RUOLO DEL MMG NELLA OSSERVAZIONE E DIAGNOSI

Presentazione sul tema: "RUOLO DEL MMG NELLA OSSERVAZIONE E DIAGNOSI"— Transcript della presentazione:

1 RUOLO DEL MMG NELLA OSSERVAZIONE E DIAGNOSI
Giulio Corgatelli S.I.M.G. Firenze 1

2 IL PROBLEMA DIPENDENZE IN MEDICINA GENERALE
Il ruolo della Medicina Generale nei confronti del problema delle tossicodipendenze è riassunto in un percorso formativo realizzato in collaborazione tra SIMG, ISS, Ministero del Lavoro, Salute e Politiche sociali, SEMG e Genomedics, che analizza in modo dettagliato i vari momenti dalla richiesta di aiuto fino alla prevenzione delle recidive. Considera il colloquio con il paziente un elemento chiave del percorso assistenziale, partendo dalla ricerca del contatto ed instaurando una relazione efficace che permette una identificazione dello stato neuropatologico. Valuta lo stato motivazionale e la disponibilità al cambiamento portandolo fino al counselling per la prevenzione delle complicanze. Inoltre cerca di rispondere alla necessità di come farsi carico del paziente in collaborazione con gli specialisti di riferimento. 2

3 LE “TAPPE” DEL “RUOLO POSSIBILE”
1. Incontrare il paziente 2. instaurare e strutturare una relazione efficace 3. verifica dello stato neuropatologico 4. analisi dello stato della motivazione Un atteggiamento “aperto” (empatico) non giudicante né normativo, fondato sull’ascolto attivo - cioè volto a creare un contatto, ponendo le premesse per le successive fasi conoscitive (diagnosi di stato e di motivazione) e terapeutiche – permette di comprendere se il soggetto sia ancora in una fase di uso ricreativo o se la sua dipendenza (da sostanza o non) sia più “strutturata”, favorendo la disponibilità del soggetto a farsi carico del problema con l’obiettivo di “cambiare” il suo stato di dipendenza. 3

4 1 e 2. INCONTRARE ED INSTAURARE UNA RELAZIONE EFFICACE
□ Evitare le “triangolazioni” ed i rapporti indiretti □ Atteggiamento “aperto” (empatico) □ Competenze umane e relazionali oltre che scientifiche □ Massima importanza all’ascolto □ Rispetto dei fondamenti dell’empatia Vengono riassunte alcune strategie utili per incontrare il paziente e instaurare conseguentemente una relazione efficace, partendo da un rapporto diretto, possibilmente evitando la presenza di famigliari (se non direttamente richiesti), mantenendo un approccio aperto alla relazione utilizzando competenze relazionali e scientifiche per sostenere il dialogo, ponendo però come obiettivo fondamentale l’ascolto del soggetto. 4

5 EMPATIA: UN “BUON” ASCOLTO È UN “ASCOLTO ATTIVO” DELL’ALTRO
□ Focalizzarsi sull’altro: saper guardare □ Adattarsi all’altro: ascoltare “con le orecchie e con il corpo” □ Non esprimere giudizi negativi o positivi □ Mostrare all’altro la propria comprensione □ Non limitarsi ad accogliere le parole dell’altro ma tutta la sua comunicazione interpretandola attraverso i segnali verbali e non verbali inviati □ Riuscire a stimolare l’altro a continuare il suo discorso. □ Saper rispondere (scegliere parole idonee a mantenere attivi e ben funzionanti i canali comunicativi) Sono proposti i criteri per soddisfare il concetto dell’empatia, cioè l’ascolto “attivo”. Per ottenere questo successo bisogna saper ascoltare non solo con le orecchie ma con tutti i nostri organi di senso utili per dimostrare interesse (vista, udito, tatto), bisogna inoltre saper chiedere senza interrompere il dialogo - usando ad esempio domande a “specchio” - e saper rispondere usando parole utili a mantenere aperti i canali comunicativi senza esprimere giudizi (negativi o positivi) per mostrare all’altro comprensione del problema. 5

6 3. VALUTAZIONE DELLO STATO NEUROPATOLOGICO
Uso ricreativo o dipendenza (da sostanza o non) più “strutturata”? Social use – uso ricreativo Regulated relapse – ricaduta ritmata Compulsive relapse – ricaduta incontrollabile Si distinguono tre fasi dello stato neuropatologico. La fase iniziale della malattia (social use o uso ricreativo), è caratterizzata da cambiamenti neuroplastici transitori e reversibili (della durata di alcune ore) a carico dei neuroni che generalmente si estinguono al cessare dell’uso della sostanza. Quando il comportamento additivo prosegue, cioè diventa più abituale (regulated relapse o ricaduta ritmata), i fenomeni diventano sempre più stabili e durano giorni e/o mesi, coinvolgendo il livello cellulare e l’espressione genica, substrato neuropatologico della II° fase. Segue la III° fase (compulsive relapse o ricaduta incontrollabile), caratterizzata da modificazioni neuroplastiche stabili dei circuiti cerebrali che regolano i processi cognitivi ed affettivi. Si modificano pertanto le risposte ad importanti stimoli che guidano l’interazione individuo-ambiente con importanti conseguenze. 6

7 a) SOCIAL USE - Uso ricreativo
□ Fase iniziale, ricreativa ed occasionale dell’uso di droghe Esempio tipico l’adolescente che inizia a fumare spinelli o fare binge alcolici (abbuffate) o a sniffare eroina e/o cocaina il sabato sera nel suo gruppo di pari. □ Vari fattori, genetici e ambientali, condizionano il passaggio alla fase successiva o la cessazione dell’assunzione o del comportamento additivo Nella fase iniziale, spesso occasionale, la sostanza stupefacente viene usata a “scopo ricreativo”, di solito il sabato sera insieme agli amici (gruppo tra pari). E’ frequentemente associata a bevande alcoliche che ne possono condizionare gli effetti (positivi o negativi). Questa fase, di solito, prelude le fasi successive di consumo regolare oppure di cessazione dell’assunzione, legate sia a fattori genetici che ambientali. 7

8 a) SOCIAL USE - Uso ricreativo
□ Cosa Fare? Colloquio informativo sui rischi - Ev. invito a colloquio anche presso il SERT, se non già avvenuto Se necessario impostare con il SERT competente un programma di supporto (counselling ad impronta cognitivo comportamentale) Screening clinico-laboratoristico (patologie correlate all’addiction) □ Cosa non Fare? Effettuare diagnosi senza consultare il SERT Prescrivere psicofarmaci, in particolare benzodiazepine - Ricorrere a professionisti privati (Psicologi, Psichiatri): fondamentale già in questa fase la condivisione del problema con il SERT Come si arriva la medico di MMG? Attraverso una segnalazione dei famigliari, oppure attraverso un riscontro casuale, oppure attraverso una comunicazione del Ser.T.; ciò che un MMG può fare è iniziare un colloquio informativo sui rischi, magari orientando il paziente ad effettuare un colloquio con gli specialisti del Ser.T., sensibilizzando paziente e famigliari circa l’opportunità di un monitoraggio tossicologico (matrice cheratinica ogni 4-6 mesi) e di controlli clinici di laboratorio per monitorare le patologie correlate. Vengono indicate inoltre le cose da non fare. 8

9 b) REGULATED RELAPSE- Ricaduta ritmica
Uso regolare, ricorrente ma non continuo es. tipico il consumatore di eroina o cocaina (si diceva “luna di miele”) □ Il soggetto: - Sperimenta tolleranza ed astinenza - Mantiene un relativo controllo decisionale sull’uso - Riesce ad avere un funzionamento decente nelle principali aree psicosociali □ Fattori genetici e ambientali condizionano il passaggio alla fase successiva o la cessazione dell’assunzione o del comportamento additivo □ Determinanti per la prognosi diagnosi precoce e adeguato trattamento Questo è un uso più regolare. Un esempio classico è il consumatore di cocaina o eroina che le consuma regolarmente 1 o 2 volte la settimana o il soggetto che, pur sperimentando tolleranza e astinenza, mantiene un relativo controllo sull’uso. Egli riesce ancora ad avere un discreto controllo (anche se non ottimale) nelle aree quali il lavoro, la scuola, le relazioni famigliari, le relazioni sentimentali e con gli amici. Anche in questo caso i fattori genetici ed ambientali sono determinanti per il passaggio (più o meno veloce) alla III° fase. In questa fase è determinante per la prognosi una diagnosi precoce e un adeguato trattamento. 9

10 b) REGULATED RELAPSE- Ricaduta ritmica
□ Cosa Fare? Condividere il programma terapeutico con il SERT competente e supportarne l’ attuazione Coinvolgere i familiari (se già non coinvolti) e effettuare una efficace azione di orientamento e supporto nei loro confronti Rimanere “presenti” per tutta la durata del trattamento □ Cosa non Fare? Effettuare diagnosi o/e proporre piani terapeutici (p.es. Comunità Terapeutiche), senza consultare il SERT - Prescrivere psicofarmaci, in particolare BZD, o ricorrere a professionisti privati (Psicologi, Psichiatri) senza consultare il SERT In questi casi si giunge dal MMG ancora tramite i famigliari, o attraverso la comunicazione del Ser.T., oppure il soggetto arriva spontaneamente dal MMG presentando il problema. Ciò che è corretto fare è condividere il programma terapeutico con il Ser.T. e supportarne l’attuazione, coinvolgendo i famigliari in una efficace azione di orientamento e supporto. In questa fase la collaborazione tra Ser.T., MMG, famiglia e paziente è molto importante perché determina l’efficacia della terapia e, di conseguenza, anche la possibilità di bloccare il passaggio alla III° fase, da cui è molto più difficile, se non impossibile, ottenere una remissione completa stabile. Vengono indicate inoltre le cose da non fare. 10

11 c) COMPULSIVE RELAPSE - Ricaduta incontrollabile
□ Uso continuo, compulsivo, più volte al giorno della/e sostanze o agiti continui del comportamento additivo - Ricadute anche a distanza di anni ed anni dall’ ultima assunzione □ Costante la compulsività-perdita di controllo completo sul comportamento di ricerca ed assunzione (drug seeking, drug intake) □ Scomparso il decision making (capacità di fare scelte tenendo conto di vantaggi e svantaggi futuri) Il soggetto vive per la droga o per il comportamento additivo, incurante dei danni per sé e gli altri (familiari, società) □ Funzionamento psicosociale gravemente invalidato L’uso di sostanze stupefacenti è ormai continuo, compulsivo, più volte al giorno. La regola della compulsività è la perdita di controllo completa sul comportamento della ricerca e della assunzione di sostanze. La capacità di fare scelte, considerandone vantaggi e/o svantaggi è scomparsa, il soggetto vive per la droga o per drogarsi, incurante dei danni arrecati a sé o agli altri (famigliari, amici, società) e il suo comportamento psicosociale è gravemente compromesso. 11

12 c) COMPULSIVE RELAPSE - Ricaduta incontrollabile
□ Cosa Fare? - Comportamento del MMG: centrato sulla collaborazione con il SERT (titolare del clinical management) - MMG: ruolo di vigilanza? Verifica dell’andamento della terapia? Test e controllo patologie correlate (in collaborazione con il SERT) □ Cosa non Fare? Effettuare diagnosi o/e proporre piani terapeutici (p.es. Comunità Terapeutiche), senza consultare il SERT; Prescrivere psicofarmaci, in particolare BZD, o ricorrere a professionisti privati (Psicologi, Psichiatri) senza consultare il SERT. In questa fase il paziente giunge al MMG o direttamente, con una lunga storia alle spalle, oppure attraverso comunicazioni del Ser.T. o dei famigliari. In questi casi l’atteggiamento del MMG deve essere simile a quello descritto precedentemente e cioè collaborativo nei confronti del Ser.T., a cui spetta il clinical management. Al MMG spetta invece il ruolo di vigilanza e verifica dell’andamento della terapia ed il controllo diagnostico delle malattie secondarie diffusive (HIV, Epatiti, etc.). 12

13 4. ANALISI DELLO STATO DELLA MOTIVAZIONE
□ Obiettivo: far emergere la disponibilità del soggetto dipendente a farsi carico del suo problema per “cambiare” il suo stato di addiction; □ Modello di riferimento: Ruota degli “stadi” del cambiamento (James Prochaska, Carlo Di Clemente) □ Quale utilità? Riconoscerli = scegliere l’atteggiamento migliore e la strategia di intervento più efficace a favorire nel paziente la motivazione al cambiamento desiderato. La analisi dello stato della motivazione chiarisce il “percorso” che una persona compie per arrivare a comprendere la necessità di cambiare. L’obiettivo principale è quello di far emergere la volontà a voler attuare un cambiamento. Inoltre l’analisi serve per trovare dentro il paziente le risorse per attuare il cambiamento e per mantenerlo nel tempo. Un obiettivo di grandissimo valore per un MMG, anche in collaborazione con gli specialisti del Ser.T., è quello di intercettare, mantenere i contatti e aumentare la motivazione al cambiamento nei soggetti con dipendenze, che altrimenti sfuggirebbero a qualsiasi altro contatto, se non molto raramente al contatto con i Ser.T. 13

14 LA RUOTA DEL CAMBIAMENTO
Si tratta di un modello di riferimento di facile comprensione ed applicazione nel setting della MG e non solo - quindi anche da parte di persone non particolarmente esperte nel settore della psicologia e del counselling. L’ingresso nella ruota si chiama precontemplazione ed in questa fase si trovano soggetti che sono convinti di non avere problemi e che, pertanto, non identificano motivi per cambiare comportamento. 14

15 GLI STADI DEL CAMBIAMENTO
(da Prochaska, Di Clemente) Riassunto schematico degli stadi del cambiamento. 15

16 “ Ma dove sta il problema? ”
a) PRECONTEMPLAZIONE “ Ma dove sta il problema? ” □ La situazione attuale è “tutto ok” □ Nessuna percezione del problema □ Difficile da raggiungere ed “agganciare” □ Non dare messaggi generici □ Dare informazioni per accrescere la consapevolezza □ Aiutare a prendere coscienza dei pericoli I soggetti cosiddetti in precontemplazione sono difficili da “agganciare”, soprattutto se hanno portato personalmente il MMG a conoscenza del problema, oppure se il medico - sospettato qualcosa da un esame fatto - ha avuto indirettamente notizia del problema. Essi minimizzano il rischio e fuggono da ogni proposta di cambiamento. Bisogna porre molta attenzione nel dare consigli o istruzioni operative a questi pazienti, poiché si rischia di ottenere l’effetto contrario. Essi infatti li recepiscono come una forma di coercizione, che rifuggono. Le informazioni devono essere finalizzate a far accrescere la consapevolezza del problema e a invogliare la possibilità di un cambiamento prendendo coscienza dei pericoli che corrono. 16

17 B) CONTEMPLAZIONE: PENSO AL CAMBIAMENTO “ Voglio ma non voglio ”
□ Continuo ondeggiare tra le ragioni per cambiare e quelle per far perdurare immutata la situazione □ Stadio più importante nella storia di un soggetto con comportamento a rischio □ Esistono i presupposti per accrescere la motivazione al cambiamento ed ottenere lo spostamento di idee e atteggiamenti che porta allo stadio successivo (determinazione: fase di preparazione al cambiamento) □ Mettersi in posizione di ascolto attivo □ Raccogliere con attenzione i messaggi verbali e non verbali … □ In contemplazione un colloquio efficace o un intervento di counselling anche breve può avere le migliori prospettive di raggiungere lo scopo. E’ lo stadio iniziale della ruota del cambiamento dove il paziente vive l’ambivalenza tra l’ipotesi che questo sia necessario e quella che lo rifiuta completamente. Il paziente spesso vive alternativamente momenti di preoccupazione per il suo stato di salute e momenti di auto-giustificazione che lo ancorano a rimanere com’ è. E’, di fatto, lo stadio più importante di un soggetto con comportamento a rischio in quanto esistono i presupposti per accrescere la motivazione. In questa condizione l’ascolto attivo e la raccolta dei messaggi “verbali e non verbali”, associati ad un counselling breve, permettono di raggiungere lo scopo. 17

18 INDICANO LA VOLONTÀ DI CAMBIARE
□ Atteggiamento più calmo, meno polemico □ “la cosa mi preoccupa”… “penso che la situazione sia seria”… “devo fare qualcosa”… “riuscirò a superare tutto questo” □ “in che modo potrò affrontare il problema?”… “ma come è possibile cambiare?”… “allora c’è qualcosa che funziona…” □ “in che modo cambierà la mia vita?”… “quali sono secondo Lei le ricadute più importanti del cambiamento, se riuscissi ad ottenerlo?” Emerge che il soggetto si è già mosso per “fare qualcosa” Vengono riportate situazioni e frasi che indicano, nel soggetto, la volontà del cambiamento. Il significato di queste frasi è una valutazione dei vantaggi del cambiamento e si sta spostando l’ago della bilancia a favore dell’idea di cambiare. 18

19 C) DETERMINAZIONE Cosa c’è da fare? Preparare al cambiamento
□ La bilancia dei “pro” e dei “contro” la decisione di cambiare pende stabilmente a favore dei “pro” □ Emerge la motivazione reale e la determinazione ad accettare o a trovare le strade per il cambiamento □ I segnali verbali sono inequivocabili: vanno colti per poterli opportunamente sfruttare a suo favore □ Lo stadio della determinazione è una “finestra che resta aperta solo per un certo periodo di tempo” □ Serve rafforzare l’impegno, acquisire fiducia e perfezionare le strategie. In questa fase il soggetto è determinato verso il suo cambiamento ed accetta indicazioni per trovarne le vie. Gli esperti ritengono che tale finestra resti aperta solo per poco tempo, pertanto va sfruttata per favorire il paziente nel raggiungere il cambiamento. Se non viene utilizzata la sua determinazione tale finestra si può chiudere e si ritorna nella fase della contemplazione. Bisogna pertanto fare attenzione alle situazioni descritte nella diapositiva precedente per cogliere i segnali che indicano la volontà di cambiamento. 19

20 QUALI GLI OBIETTIVI DEL COUNSELLING BREVE IN QUESTA FASE?
□ Aiutare il soggetto ad individuare la migliore strada da prendere per cambiare: - Accettabile ed accessibile - Appropriata ed efficace □ Se necessario, discutere e concordare l’opportunità e l’utilità di coinvolgere nel piano d’azione servizi specialistici e creare con essi un aggancio funzionale □ Il soggetto, motivato, ha individuato – in collaborazione con i curanti – i passi necessari per ottenere il cambiamento desiderato □ Agisce in modo coerente al progetto, in genere con l’intervento di specialisti □ Ruolo del MMG: supporto al progetto concordato con il paziente ed all’attività realizzata in collaborazione con i Servizi specialistici L’obiettivo del counselling breve è quello di creare un aggancio funzionale con i servizi specialistici, poter discutere con il paziente l’opportunità e l’utilità di lavorare con i consulenti specialisti ed aiutare il soggetto ad individuare la strada migliore da percorrere per trovare il modo di cambiare atteggiamento. Tale approccio deve avere almeno quattro caratteristiche: essere accettato dal paziente, essere di facile fruibilità, essere appropriato alla situazione personale ed essere efficace. 20

21 AZIONE (attuare il cambiamento)
Il soggetto motivato ha individuato i passi da fare per il cambiamento Agisce in modo coerente al progetto Ruolo del MMG supporto al progetto concordato Il paziente che è giunto in questa fase ha ormai sviluppato la motivazione ed ha individuato la sequenza necessaria a determinare il cambiamento. Tale percorso avviene per mezzo dei “curanti” (Specialisti e MMG) ed agisce in modo coerente al progetto. Il MMG in questa fase è di supporto all’attività degli specialisti del Ser.T. Il counselling breve del MMG ha come obiettivi: aiutare il soggetto nella realizzazione del progetto per produrre il cambiamento della dipendenza e collaborare con gli specialisti. 21

22 e) MANTENIMENTO (sostenere il cambiamento)
Ricorda: Aver iniziato un cambiamento non garantisce di per sé che esso verrà mantenuto È necessario non “abbassare la guardia” Importante che tutti i curanti (rete) mantengano una buona relazione tra loro e con il soggetto che sta attuando le strategie necessarie al cambiamento Possibilità di passi indietro “minori” (cedimenti) o “maggiori” (ricadute). Giunti a questa fase non bisogna “abbassare la guardia” perché aver iniziato il percorso non significa portarlo fino in fondo. Pertanto è importante che tutte le figure professionali coinvolte nel raggiungimento dell’obiettivo mantengano una buona relazione tra loro e con il soggetto che sta attuando le strategie di cambiamento per poter intervenire in modo adeguato nei cedimenti (passi indietro minori) o ricadute (passi indietro maggiori). E’ bene ricordare che liberarsi di una qualsiasi dipendenza è solo la fase iniziale e che la vera sfida è il mantenere tale cambiamento non solo inizialmente ma per sempre. 22

23 f) Ricaduta I “passi indietro” (cedimenti o ricadute) sono eventi “normali” che possono accadere ogni volta che una persona cerca di modificare qualunque comportamento radicato nel tempo Dopo una ricaduta il soggetto tende a restare bloccato in questo stadio Sostenere la fiducia nel “ricominciare a girare” lungo la ruota ripercorrendone tutti i gradini per trovare motivazione, determinazione e le energie per il cambiamento Se a conoscenza della ricaduta può intervenire con interventi “di opportunità” e con strategie di approccio modulate secondo le regole della “ruota” Porsi un unico obiettivo: aiutare il soggetto a riavviare i processi di contemplazione, determinazione e azione per impedire che resti impantanato o demoralizzato a causa della ricaduta I passi indietro sono eventi “normali” che possono succedere ogni volta che una persona cerca di modificare un comportamento che sia radicato in lui. E’ bene ricordare che il soggetto di fronte ad una ricaduta tende a restare bloccato in questo stadio. E’ un errore pensare di poter intervenire proponendo subito un progetto di lavoro. Egli infatti dovrà riprendere a “girare nella ruota” del cambiamento ripercorrendo i gradini della motivazione e delle determinazione affinché lo portino nuovamente al cambiamento. A questo punto ritorna in gioco il MMG che, se a conoscenza della ricaduta, può informare gli specialisti ed intervenire con interventi di “opportunità” con le regole del counselling breve espresse prima. Bisogna riavviare i processi di contemplazione, determinazione ed azione facendo capire di non rimanere “impantanato o demoralizzato” per causa della ricaduta. 23

24 CONCLUSIONI: RUOLO POSSIBILE DEL MMG NELLA RETE?
1. Incontrare il paziente 2. Instaurare e strutturare una relazione efficace 3. Verificare lo stato neuropatologico 4. Analizzare lo stato della motivazione Mantenere attiva la relazione con il paziente, la famiglia e la rete Vengono riassunti i concetti fondamentali del ruolo del MMG nei confronti del soggetto con dipendenze. 24