IL TRATTAMENTO PRESSO I SERT

Presentazione sul tema: "IL TRATTAMENTO PRESSO I SERT"— Transcript della presentazione:

1 IL TRATTAMENTO PRESSO I SERT
Claudio Leonardi U.O.C. Prevenzione e Cura Tossicodipendenze ed Alcolismo Ser.T. D/11 ASL RMC Reparto Farmacodipendenza, Tossicodipendenza e Doping Dipartimento del farmaco Istituto Superiore di Sanità

2 FINALITÀ GENERALI DEL TRATTAMENTO
□ Eliminare i sintomi dell’astinenza □ Ridurre il rischio di contrarre malattie □ Rendere possibile il trattamento delle patologie correlate comprese quelle psichiatriche □ Ridurre il rischio di overdose □ Ridurre i comportamenti a rischio □ Ridurre i comportamenti illegali □ Rendere possibile l’attività lavorativa La tossicodipendenza da eroina è un disordine comportamentale appreso, indotto dall’uso cronico delle sostanze ad azione oppiacea e alla cui base sono presenti precise alterazioni di specifici meccanismi omeostatici che giustificano l’alterazione dei sistemi della gratificazione e della motivazione che noi osserviamo nei nostri pazienti. L’efficacia del trattamento di mantenimento con farmaci agonisti degli oppioidi della tossicodipendenza da eroina, in consumatori con comprovata dipendenza stabilizzata, è stata già ampiamente dimostrata. Sia diversi trial clinici randomizzati e controllati con placebo o con altri farmaci, che studi di coorte retrospettivi e prospettici, hanno chiaramente dimostrato che i pazienti che accedono ai trattamenti di mantenimento con farmaci “sostitutivi”, ottengono significativi miglioramenti in termini di ritenzione in terapia, riduzione/cessazione dell’uso di oppiacei, riduzione del craving, riduzione dei comportamenti delinquenziali, benessere psicofisico e adattamento sociale.

3 ATTIVITÀ NEUROBIOLOGICA DEI RECETTORI DEGLI OPPIOIDI E RUOLO DELLA DOPAMINA
SOSTANZA AFFINITA’ DA MODULAZIONE EROINA AGONISTA TOTALE BASSO METADONE MEDIO BUPRENORFINA AGONISTA PARZIALE ALTO Livelli Dopamina (DA) Per un tossicodipendente la percezione della vita è differente a seconda della percezione degli effetti degli oppiacei: la vigilanza, la libido e gli stati emotivi variano sensibilmente nel corso di una giornata, a seconda se usa eroina o farmaci sostitutivi. Questo perché le sostanze oppiacee sostitutive non riescono mai a scatenare la liberazione di quantità notevoli di dopamina, pari a quella determinata da qualsiasi sostanza stupefacente, e quindi non riescono mai a ricreare quelle condizioni neurobiologiche indotte dal solo uso di sostanze. Metadone e buprenorfina non sono quindi delle “droghe”: agiscono sugli stessi recettori degli oppiacei dove si lega l’eroina ma, per le loro caratteristiche farmacologiche, curano il paziente e non lo “drogano”, modulando la liberazione di dopamina in modo simil-fisiologico. Tempi

4 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELL’EROINO DIPENDENZA
□ Metadone (1965 – USA) □ LAAM (l-alpha-acetil-metadolo) (1993 – USA) □ Buprenorfina (2000 – I; 2002 – USA) □ Eroina (1926 – UK) □ Codeina (1997 – UK) □ Naltrexone (1985 – USA) Metadone e buprenorfina sono i farmaci maggiormente utilizzati per la cura della tossicodipendenza da eroina. Essi sono efficaci per via orale, presentano una lunga durata d’azione e minimi effetti avversi anche dopo lunghi periodi di somministrazione. Sono efficaci per la maggior parte dei pazienti se utilizzati a dosaggi corretti. In virtù di questa efficacia, sono i due farmaci che, rispetto agli altri, assicurano la più alta ritenzione in trattamento, prevenendo astinenza e desiderio compulsivo della sostanza e bloccando contestualmente gli effetti euforici dopamino-indotti nel momento in cui il soggetto usi eroina in corso di terapia con metadone o buprenorfina. Infine, normalizzano l’attivazione del sistema neuroendocrino e dell’asse dello stress indotti dall’eroina, la cui alterazione risulta essere alla base del mantenimento della dipendenza.

5 ATTIVITA’ INTRINSECA DEI FARMACI SOSTITUTIVI
Efficacy% Da un punto di vista farmacodinamico metadone e buprenorfina interagiscono con i recettori degli oppiacei occupandoli ed attivandoli in maniera differente. Il metadone è un agonista “full” dei recettori mu e kappa degli oppiacei. Li occupa totalmente e li attiva completamente. Questa capacità è alla base del cosiddetto effetto oppiaceo (eroina-like) proprio del metadone e non della buprenorfina. La buprenorfina è un agonista parziale dei recettori mu e un antagonista dei recettori kappa. Il legame con i recettori mu è più forte rispetto al metadone e questo rende più efficace l’effetto “anti-reward” che questa molecola ha quando il soggetto usa eroina contestualmente alla buprenorfina. L’effetto sui recettori kappa sviluppa un’azione anti-disforica. L’associazione dei due effetti favorisce una migliore condizione generale del soggetto che appare più vigile e meno depresso. Log Dose of Opioid

6 METADONE: DOSI INIZIALI
In un soggetto che non ha mai effettuato un trattamento con metadone è necessario iniziare il trattamento con lo stesso utilizzando dosi non superiori ai 10mg, con incrementi ogni due/tre ore circa non superiori ai 5mg per volta sino ad un massimo di 20mg nella prima giornata di trattamento. Nei giorni successivi questi dosaggi possono essere anche raddoppiati con incrementi di 5mg per volta. In un soggetto tollerante che ha, invece, già utilizzato recentemente metadone, gli incrementi di dosaggio dello stesso possono essere più rapidi e più consistenti.

7 BUPRENORFINA: DOSI INIZIALI
Per le sue caratteristiche farmacodinamiche la buprenorfina è più sicura rispetto al metadone e per questo non è necessario conoscere i livelli di tolleranza del soggetto per iniziare il trattamento e, soprattutto, per incrementare il dosaggio della stessa. E’ soltanto necessario iniziare il trattamento con un intervallo di almeno 6 ore dall’ultima dose di eroina o di 24 ore dall’ultima di metadone assunti per evitare lo scatenamento di una sindrome astinenziale acuta da spiazzamento di queste due molecole da parte della buprenorfina. Le stesse modalità di induzione al trattamento debbono essere usate se si utilizza buprenorfina da sola o nella sua associazione con il naloxone.

8 METADONE: INTERAZIONI
FARMACOLOGICHE Il metadone maggiormente rispetto alla buprenorfina può interferire con diversi farmaci utilizzabili in concomitanza. Quest’interferenza è sostenuta dal fatto che il processo di metabolizzazione epatica di queste sostanze si sviluppa analogamente a livello dello stesso gruppo citocromosomiale, specificatamente del CYP3A4. In tal caso sarà necessario aumentare o ridurre il dosaggio del farmaco agonista per ottenere la stessa copertura metabolica.

9 10 RAGIONI PER ASSUMERE NALTREXONE
1. Efficace per via orale 2. Rapidità di azione 3. Lunga durata di azione 4. Sicurezza 5. Scarsi effetti collaterali 6. Completo blocco dei recettori cerebrali per l’eroina 7. Non è additivo 8. Assenza di tolleranza 9. Assenza di dipendenza 10. Assenza di sindrome di astinenza all’interruzione 1 ragione per non assumere naltrexone Totale incapacità a sviluppare piacere e gratificazione mediante i normali rapporti di relazione e/o di contatto personale !!!!! Il naltrexone è antagonista totale dei recettori mu e kappa degli oppioidi. Farmacodinamicamente occupa totalmente i recettori ma non li attiva, bloccandoli. Ha un’affinità per i recettori maggiore a quella dell’eroina e, per questo motivo, può essere utilizzato sia come farmaco di pronto soccorso in caso di overdose da eroina nella sua formulazione “naloxone” che per cicli di terapia di disuassefazione nella sua formulazione “naltrexone”. Disgraziatamente sviluppa un’azione anti-oppioide molto elevata e per questo è scarsamente appetibile tra i pazienti che lo utilizzano a scopo terapeutico non in acuto.

10 CARETTERISTICHE FARMACOLOGICHE BUPRENORFINA VS BUPRENORFINA/NALOXONE
▪ Profilo multirecettoriale (agonista parziale mu, antagonista k, agonista ORL1) ▪ Elevata costante di affinità recettoriale ▪ Effetto “ceiling” previene rischi di depressione respiratoria fatale ▪ Rapidità di stabilizzazione del paziente ▪ Biotrasformazione CYP 3A4 ▪ Poche interazioni farmacologiche ▪ Assenza di effetti sull’attività elettrica cardiaca ▪ Buona efficienza e tollerabilità ▪ Efficacia clinica sovrapponibile a Subutex ▪ Ridotta possibilità di misuso ▪ Maggiore sicurezza di affidamento domiciliare della terapia ▪ Migliore palatabilità Subutex Al fine di evitare il misuso (uso per via endovenosa) e la diversione (vendita al mercato nero delle sostanze stupefacenti) dei farmaci utilizzabili per la terapia dell’eroinismo, è stata creata la combinazione buprenorfina/naloxone in un rapporto di 4/1. Questa combinazione, se utilizzata per via sublinguale, è in grado di esplicare un effetto terapeutico sovrapponibile a quello che si ottiene con la sola buprenorfina. Mentre, se la combinazione viene utilizzata per via endovenosa, il primo farmaco a funzionare è il naloxone con lo scatenamento di una sindrome “simil astinenziale” che fa star male i soggetti che utilizzano la combinazione attraverso questa via di somministrazione impropria. La combinazione buprenorfina/naloxone, quindi, è utile per ridurre l’uso improprio del farmaco (misuso) ed il suo mercato clandestino (diversione). Suboxone

11 FARMACOTERAPIA DEL COCAINISMO
□ Antidepressivi: Desipramina (NA inibitore) (150 – 300 mg/die) Imipramina (NA inibitore) (75 – 300 mg/die) Fluoxetina (SSRI) (20 mg/die) □ Agenti Dopaminergici: Bromocriptina (D2 agonista) (2-10 mg/die) Amantadina (agonista dopaminergico indiretto) ( mg/die) Pergolide (DA agonista) ( mg/die) Disulfiram (aldeide-deidrogenasi) (250 mg/die) Flupentixolo (D1 - D2 antagonista) (1-3 mg) Buproprione (DA e NE inibitore della ricaptazione) □ Altri Agenti: GBR –12909 (DAT inibitore) Baclofen (GABAB agonista) Vaccino Topiramato (GABA stimolante e AMPA inibente) Modafinil (glutammato attivatore) Olanzapina (D2 – D3 agonista) Aripiprazole (D2 – D3 agonista) Nessun trattamento a tutt’oggi si è dimostrato totalmente efficace nel trattamento del cocainismo e, pertanto, non esiste nessun “gold standard” di riferimento. Tutti i successi terapeutici, riportati in letteratura, ottenuti utilizzando singoli farmaci e/o associazioni di questi non sono stati confermati dai trials di controllo. E’ per questo che esistono diversi farmaci per il trattamento del cocainismo e, tra questi, quelli che sembrano garantire un miglior effetto generalizzato sono i neurolettici di seconda generazione.

12 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO A LUNGO TERMINE
□ Disulfiram □ Naltrexone □ Gamma-idrossibutirrato □ Ansiolitici □ SSRI e altri serotoninergici □ Stabilizzanti dell’umore (litio, valproato, ecc.) □ Neurolettici □ Acamprosato TRATTAMENTO FARMACOLOGICO A LUNGO TERMINE L’alcolismo è una dipendenza da sostanza sovrapponibile a quella dell’eroina e della cocaina. Il suo trattamento prevede l’utilizzazione singola e/o in associazione di farmaci a diversa modalità d’azione. Il Disulfiram è un avversivante, ovvero un farmaco che blocca il metabolismo dell’alcol determinando la comparsa di sgradevoli sensazioni nel momento in cui questo venga assunto. Il gamma-idrossibutirrato (GHB) è un alcol-mimetico, ovvero una sostanza che “mima” gli effetti dell’alcol ma non lo sostituisce. E’ a tutt’oggi la terapia maggiormente utilizzata per le sue capacità di controllare il craving e l’astinenza. Effetti sovrapponibili sono ottenibili anche con l’acamprosato, attualmente utilizzabile anche in Italia.

13 Il “corpo-soggetto”: Psicopatologia
IL PROBLEMA DELLA DOPPIA DIAGNOSI Desiderio compulsivo Disregolazione affettiva Perdita di controllo Ricadute Il “corpo-soggetto”: Psicopatologia Il “corpo oggetto”: Fisiopatologia L’uso acuto o cronico delle sostanze psicoattive può provocare sintomi psicopatologici che possono simulare quasi tutti i disturbi psichiatrici Il disturbo psichiatrico può essere conseguenza della sospensione dell’uso delle sostanze psicoattive Le sostanze psicoattive illegali possono accelerare lo sviluppo, riacutizzare o peggiorare un disturbo psichiatrico e/o di personalità L’uso delle sostanze psicoattive può essere motivato dal desiderio di attenuare gli effetti indesiderati degli psicofarmaci usati per combattere il disturbo psicopatologico L’uso delle sostanze psicoattive può essere conseguenza di un disturbo psichiatrico e/o di personalità (autoterapia) Il decorso dell’uso delle sostanze psicoattive e del disturbo psichiatrico possono essere paralleli e la causalità del tutto indipendente

14 Prima stabilizziamo la dipendenza da sostanze ANTIPSICOTICI ATIPICI
SCELTA DEGLI PSICOFARMACI NEL TRATTAMENTO DELLA DOPPIA DIAGNOSI Prima stabilizziamo la dipendenza da sostanze SSR I/SNRI Farmaci di prima scelta Efficacia terapeutica Scarsi effetti indesiderati Sicurezza da overdose * Interazioni farmacologiche IMAO Farmaci improponibili Rischio di abuso Restrizioni dietetiche e farmacologiche Interazioni con oppiacei cocaina e alcool STABILIZZATORI UMORE Farmaci con cautele * Interazioni farmacologiche(prima scelta Acido Valproico, olanzapina) B D Z Farmaci con cautela *interazioni farmacologiche(prima scelta Clonazepam, Clordemetildiazepam) ANTIPSICOTICI TIPICI Notevoli effetti collaterali Necessità di motivazione all’assunzione ANTIPSICOTICI ATIPICI TRICICLICI Notevoli effetti individuati Rischio di overdose Pur possedendo degli effetti antipsicotici, gli agonisti degli oppioidi non sono agenti farmacologici che possiedono effetti psicotropi tali da essere indicati per il trattamento di prima scelta dei disturbi d’ansia, dell’umore e psicotici, quando questi disturbi appaiano “non dipendenti” dal disturbo correlato a sostanze. E’ importante ribadire, comunque, che il metadone possiede effetti sedativi in soggetti che presentano una significativa sindrome astinenziale ed effetti antipsicotici in soggetti con disturbi generalizzati o non ancora diagnosticati. La buprenorfina ha effetti “antidepressivi” in grado di ridurre sensibilmente il quadro depressivo nei pazienti addicted (effetto anti-disforico). Sebbene entrambi i farmaci agonisti possano essere associati con qualsiasi psicofarmaco è necessario tuttavia tenere conto di eventuali interferenze farmacologiche a livello epatico che, in genere, impongono l’aggiustamento del dosaggio dei farmaci sostitutivi degli oppioidi.

15 SOSTANZE SINTETICHE DI ATTUALE INTERESSE in U.E.
MDMA Matilen Diossi Metil Amfetamina BMC Benzil Metil Chetone MDE(A) Metilen Diossi Etil Amfetamina MBDB Metilen Diossifenil Butamina GHB Gamma Hidrossi Butirrato GBL Gamma Butirro Lattone DOB Dimet Ossi Bromoamfetamina 2-CB Bromo Dimetossifenetilamina (nexus) 4-MTA 4-Metil Tio Amfetamina PMA Para Metossi Amfetamina PMMA Para Metossi Met Amfetamina TMA-2 2,4,5,-Tri Metossi Amfetamina 2C-I (NSD) 2,5-Dimetossi-4-Iodofenetilamina 2C-T-7 (2000) 2,5-Dimetossi-4-(n)-propiltiofenetilamina 2C-T-2 2,5-Dimetossi-4-etiltiofenetilamina Le “nuove droghe” , meglio definite come droghe di sintesi, sono delle sostanze stimolanti ad azione psicotropa. Sono prodotte in laboratorio in diverse forme molecolari per essere inalate, ingerite, iniettate o fumate. In qualsiasi forma vengano assunte una volta raggiunto il cervello favoriscono la liberazione di grandi quantità di dopamina e, contestualmente, ne bloccano il rientro nelle cellule nervose dagli spazi intersinaptici. Questa combinazione di effetti è alla base della loro azione psicostimolante e devastante l’architettura e la funzione cerebrale.

16 Trattamento di pronto soccorso
DROGHE DI SINTESI Trattamento di pronto soccorso □ Rianimazione cardiopolmonare □ Soluzioni idroelettrolitiche □ Diuresi forzata □ Benzodiazepine □ Antipsicotici atipici Quando il soggetto giunge in PS in stato di intossicazione acuta da psicostimolanti è in genere privo di conoscenza, fortemente disidratato e in ipertermia (spesso oltre i 42°C). Oltre la rianimazione cardiopolmonare d’urgenza è necessario abbassare la temperatura corporea anche con mezzi fisici (immersione nel ghiaccio) e forzare la diuresi per permettere un rapido “wash-out”. In caso di agitazione psico-motoria è consigliato l’uso di benzodiazepine ed eventualmente antipsicotici atipici.

17 Trattamento di medio-lungo termine
DROGHE DI SINTESI Trattamento di medio-lungo termine □ Triptofano (?) □ SSRI (?) □ Buspirone (?) □ Sumatripan – Naratripam – Zolmitripan (?) □ Neurolettici atipici (?) Le droghe di sintesi sono senz’altro le sostanze stupefacenti che più di tutte determinano dei gravi ed irreversibili danni alla anatomia e alla funzionalità cerebrale. La terapia a medio e lungo termine di questa dipendenza si fonda innanzitutto sulla correzione di quelle condizioni di disagio psichico che hanno determinato l’inizio dell’uso di sostanze e, compatibilmente con la funzionalità cerebrale residua, sulla correzione dei disturbi psichici indotti dall’azione psicostimolante. Attualmente non esistono terapie che abbiano dimostrato una efficacia evidente.

18 TERAPIE NON FARMACOLOGICHE
□ Si ritengono indicate ed efficaci “nonostante il risultato degli studi” □ Non costituiscono mai da sole l’unico intervento □ Gli interventi specifici sono estremamente eterogenei (individuali, di gruppo, ad orientamenti vari, ecc..) I cambiamenti indotti dalle sostanze sulla funzionalità e sulla architettura dei centri integratori delle sensazioni e delle emozioni e sul funzionamento cognitivo ed affettivo del soggetto costituiscono una esperienza radicale, profonda e irreversibile. E’ un’esperienza che coinvolge l’essere nella sua totalità, con fusione degli aspetti biologici e psicologici: condizione patologica propriamente detta, alterazione del sistema della gratificazione, coartazione delle modalità e dei mezzi con i quali l’individuo si procura piacere, presenza di desiderio compulsivo verso la sostanza e piacere da essa indotto, relazione con un oggetto (sostanza, situazione, comportamento) connotata da reiterazione e marcata difficoltà alla rinuncia. Bignamini, 2007

19 L’ALLEANZA TERAPEUTICA
Le componenti chiave: 1. Legame terapeuta/paziente 2. Accordo sugli obiettivi terapeutici 3. Accordo sui metodi impiegati per raggiungerli Per alleanza terapeutica si intende quella dimensione interattiva tra paziente e terapeuta riferita alla capacità di sviluppare una relazione reale, basata sulla collaborazione nel lavoro comune, al fine di affrontare i problemi e le difficoltà del paziente. Rappresenta un costrutto comune a tutte le relazioni terapeutiche, rappresentando probabilmente uno dei principali fattori curativi nella psicoterapia in genere. I dati della letteratura dimostrano importanti correlazioni tra alleanza terapeutica, outcome della psicoterapia e markers di miglioramento del paziente.

20 TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE E DEPRESSIONE: UN’INDICAZIONE ANCHE PER L’ADDICTION ?
Studi effettuati nell’ultimo decennio con fRMN in pazienti depressi, hanno dimostrato una ipofunzionalità della corteccia prefrontale (CPF) e di aree limbiche associate all’iperattività di una zona profonda della CPF stessa, l’area 25, un’area di convergenza fra i circuiti della cognitività e quelli dell’emotività/affettività, ritenuta una sorta di regolatore del traffico fra cognitività ed affettività, un meccanismo di balance importante per l’omeostasi dell’umore. Ulteriori studi hanno dimostrato che i trattamenti efficaci sulla depressione, sia con farmaci antidepressivi che con stimolazione elettrica a bassa frequenza dell’area 25 e psicoterapia, finivano per ristabilire una normale attività (dimostrata con la neuroimaging), sia delle aree corticali che limbiche e soprattutto dell’area 25. I pazienti depressi trattati con successo con Terapia Cognitiva Comportamentale (TCC), mostravano una differenza alla fRMN, cioè alti livelli di attività nella CPF, bassi livelli nelle cortecce paralimbiche e iperattività dell’area 25. Dopo il trattamento, con il miglioramento del tono dell’ umore, la fRMN mostrava normalizzazione dell’attività nelle cortecce paralimbiche e nell’area 25 e un mantenimento dei livelli di attività della CPF. Il dato è stato interpretato con la capacità della TCC di realizzare una ristrutturazione cognitiva in individui depressi per alterazioni degli schemi cognitivi.

21 ASSESSMENT BIO-PSICO-SOCIALE DELLE DIPENDENZE DA SOSTANZE
Anamnesi Medica + esame obiettivo + es. di laboratorio e strumentali Valutazione motivazionale Storia Tossicologica Esame psichiatrico e livelli di funzionamento Esame psicosociale ed intervista con i familiari I servizi che offrono delle cure e/o sostegno psicologici producono un incremento della ritenzione in trattamento dei pazienti in terapia farmacologica. Il counselling appare importante nel migliorare la risposta al trattamento ma non appare efficace, da solo, nel determinare modificazioni comportamentali. Psicodiagnosi Valutazione Outcome

22 “Medicus Curat, Natura Sanat” CONCLUSIONI Proverbio latino
È largamente documentato che l’impiego di farmaci possa determinare miglioramenti dello stato di salute nei soggetti affetti da dipendenza da sostanze. Tuttavia, progettare un trattamento con tali farmaci significa andare oltre l’azione prescrittiva: senza una attenta gestione organizzativa e multidisciplinare dei trattamenti, la strutturazione di un’alleanza terapeutica staff/paziente, la comprensione degli aspetti psicosociali che emergono in tutte le interazioni terapeutiche, l’accettazione di protocolli terapeutici improntati su una visione più razionale e scientifica, l’efficacia di tali trattamenti è messa fortemente a rischio.