IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA RINITE

Presentazione sul tema: "IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA RINITE"— Transcript della presentazione:

1 IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA RINITE
"2° Corso ECM per Farmacisti” MODULO 4 IL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELLA RINITE E DELLE PATOLOGIE RESPIRATORIE CORRELATE

2 PROTOCOLLI TERAPEUTICI NELLA RINITE ALLERGICA
I farmaci per la Rinite PROTOCOLLI TERAPEUTICI NELLA RINITE ALLERGICA Le Linee Guida ARIA suggeriscono un approccio terapeutico “a gradini”, che presuppone quindi un controllo medico a distanza di tempo. Viene evidenziata la complessità dell’approccio terapeutico al paziente allergico: 1) prevenzione 2) terapia farmacologica 3) immunoterapia

3 costi Allontanamento dell’allergene Immunoterapia Farmacoterapia
I farmaci per la Rinite Allontanamento dell’allergene indicato quando possibile Immunoterapia efficacia prescrizione specialistica può modificare la storia naturale Farmacoterapia sicurezza efficacia facilità di somministrazione costi Educazione del paziente Sempre indicata

4 Intermittente Persistente Lieve Moderato/Grave
I farmaci per la Rinite LE LINEE GUIDA “ARIA” NUOVA CLASSIFICAZIONE DELLA RINITE Intermittente Sintomi < 4 giorni/settimana e < 4 settimane Persistente Sintomi > 4 giorni/settimana o > 4 settimane Lieve Sonno conservato Normali attività quotidiane, sport e tempo libero Normale lavoro e scuola Assenza di sintomi fastidiosi Moderato/Grave Sonno disturbato Alterazione delle attività quotidiane, sport e tempo libero Problemi al lavoro e scuola Presenza di sintomi fastidiosi

5 Allontanamento di allergeni e irritanti
I farmaci per la Rinite TRATTAMENTO DELLA RINITE ALLERGICA ARIA -ALLERGIC RHINITIS AND ITS IMPACT ON ASTHMA Moderata- grave persistente Moderata- grave intermittente Lieve persistente Lieve intermittente Steroide nasale cromone nasale Antistaminico non sedativo orale o locale Decongestionante nasale (<10 giorni) o decongestionante orale Allontanamento di allergeni e irritanti Immunoterapia

6 GRADO DI EVIDENZA DEI TRATTAMENTI PER LA RINITE ALLERGICA
I farmaci per la Rinite GRADO DI EVIDENZA DEI TRATTAMENTI PER LA RINITE ALLERGICA TRATTAMENTO RINITE STAGIONALE RINITE PERENNE ADULTO BAMBINO ADULTO BAMBINO ANTISTAMINICI ORALI A A A A ANTISTAMINICI NASALI A A A A STEROIDI NASALI A A A A CROMONI NASALI A A A A ANTILEUKOTRIENI A IMMUNOTERAPIA S.C A A A A IMMUNOTERAPIA S.L. A A A IMMUNOTERAPIA NASALE A A A ALLONTANAM. ALLERGENE D D D D

7 EFFETTI FARMACI PER LA RINITE -ARIA
Starnuti Rinorrea Ostruzione Prurito Congiuntivite Antistaminici orali +++ 0 a + ++ nasali + collirio Steroidi nasali Cromoni Decongestionanti Anticolinergici Antileucotrieni

8 STEP 1: RINITE LIEVE INTERMITTENTE
I farmaci per la Rinite STEP 1: RINITE LIEVE INTERMITTENTE Scelta opzionale fra: - Antistaminici orali o intranasali - Decongestionanti nasali (per meno di 10 giorni, da non ripetere piu’ di 2 volte/mese) - Decongestionanti orali (non al di sotto dei 12 anni)

9 STEP 2-3: RINITE INTERMITTENTE MODERATO/GRAVE E LIEVE PERSISTENTE
I farmaci per la Rinite STEP 2-3: RINITE INTERMITTENTE MODERATO/GRAVE E LIEVE PERSISTENTE Scelta opzionale fra: -Antistaminici orali o intranasali -antistaminici orali + decongestionante -Steroidi nasali -(Cromoni) I pazienti devono essere rivalutati dopo 2-4 settimane: Se persistono i sintomi aggiungere: Antistaminici orali (+/- decongestionanti) Ipratropio Aumentare la dose di steroidi inalatori Se migliorati continuare per almeno 1 mese

10 STEP 4: RINITE PERSISTENTE MODERATO/GRAVE
I farmaci per la Rinite STEP 4: RINITE PERSISTENTE MODERATO/GRAVE Approccio graduale (step-wise approach) - Steroidi nasali come prima linea di trattamento; In caso di ostruzione nasale aggiungere un breve ciclo di steroidi orali o decongestionanti Rivalutare il paziente dopo 2-4 settimane: se persistono i sintomi: A. Antistaminici orali(± decongestionanti) B. Ipratropio C. Aumentare la dose di steroidi inalatori - Se migliorato step-down. La durata minima del trattamento dovrebbe essere di 3 mesi o comunque tutta la durata della stagione pollinica

11 CONGIUNTIVITE Scelta opzionale fra: - Antistaminico orale o collirio
I farmaci per la Rinite CONGIUNTIVITE Scelta opzionale fra: - Antistaminico orale o collirio - Cromone collirio - Salina Non usare steroidi senza un’attenta valutazione e visita oculistica

12 I farmaci per la Rinite RACCOMANDAZIONI 1- I pazienti con rinite persistente dovrebbero essere sempre studiati dal punto di vista asma 2- Nei pazienti con asma persistente dovrebbe essere valutata la eventuale rinite concomitante 3- La strategia ottimale dovrebbe associare il trattamento delle vie aeree superiori e inferiori anche in termini di efficacia e sicurezza

13 I farmaci per la rinite GLI ANTISTAMINICI Gli antistaminici furono scoperti da Bovet e Staub nel 1937: i primi composti erano poco potenti e troppo tossici per un impiego clinico. Oggi si distinguono gli antistaminici di I e II generazione.

14 I farmaci per la rinite GLI ANTISTAMINICI Gli antistaminici di I generazione hanno un rapporto rischio/beneficio sfavorevole: spiccati effetti sedativi, anticolinergici e scarsa selettività per i recettori. Se possibile, non dovrebbero essere più utilizzati nella rinite allergica.

15 ANTISTAMINICI DI I° GENERAZIONE
I farmaci per la rinite ANTISTAMINICI DI I° GENERAZIONE Assorbimento gastroenterico rapido: riscontrabili nel plasma già dopo min. Il tmax (=picco massimo nel siero) avviene in 1-3 ore. L’azione tissutale dura 1-3 ore, poiché hanno legame tardivo. Agiscono con un meccanismo competitivo con i recettori per l’istamina. Il metabolismo è epatico e l’escrezione è urinaria. Inducono tachifilassi (= progressiva riduzione dell’efficacia con l’impiego prolungato, poiché si riduce il n° di recettori H1 e si riduce la specificità di legame al rec) Tipici effetti collaterali: sedazione, effetti anticolinergici (poiché’ il recettore h1 è’ simile al 40% al recettore per l’ach), aumento dell’appetito.

16 ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE
I farmaci per la rinite ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE Negli ultimi 15 anni sono stati sviluppati antistaminici di II generazione: -Elevata potenza -Lunga durata d’azione -Minimo effetto sedativo

17 ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE
I farmaci per la rinite ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE Non agiscono in modo competitivo con i rec H1, quindi anche in presenza di alte concentrazioni di istamina, si legano ugualmente ai rec H1. Vantaggi : Effetti sicuri sul blocco dei rec H1 Rapidità d’azione Raggiungimento del Tmax rapido Assenza di metabolismo epatico Lipofobici (non passano la barriera emato-encefalica) pertanto non danno sedazione Non mostrano affinità per altri rec. Elevato legame con le sieroproteine Impiegabili in monosomministrazione, eccetto l’acrivastina Attività antiallergica basata su: blocco delle lipossigenasi, blocco dei rec. Per l’istamina, blocco del rilascio dei mediatori, inibizione della degranulazione mastocitaria.

18 VANTAGGI CLINICI DEGLI ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE
I farmaci per la rinite VANTAGGI CLINICI DEGLI ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE Poco o nulla sedativi Monosomministrazione giornaliera Altamente selettivi per il rec H1 Somministrazione continuativa è più efficace di quella al bisogno Il trattamento precoce nei bambini rinitici previene l’evoluzione di asma Rapida insorgenza d’azione: 1-2 ore Durata d’azione: fino a 24 h

19 EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI
I farmaci per la rinite EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI 1) SNC: solo quelli di I generazione! agiscono sui 3 recettori cerebrali potenziati dall’alcool nell’anziano c’è maggiore effetto sedativo CUORE: Terfenadina e Astemizolo sono cardiotossici, prolungano il tratto QT > torsione di punta > tachicardia ventricolare > blocco A-V > arresto cardiaco. 3) EFFETTO ANTICOLINERGICO: dose-dipendente > xerostomia e ritenzione urinaria. 4) AUMENTO DELL’APPETITO E DEL PESO: ciproeptadina e ketotifene.

20 EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE
I farmaci per la rinite EFFETTI COLLATERALI DEGLI ANTISTAMINICI DI II GENERAZIONE MENO NUMEROSI: modesta sonnolenza (PRECAUZIONI: attenzione alla guida di autoveicoli) potenziati dall’alcool nell’anziano c’è maggiore effetto sedativo

21 ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE
I farmaci per la rinite ANTISTAMINICI DI II° GENERAZIONE . Farmaco Caratteristiche ASTEMIZOLO: Alta selettività per rec H1. Lunga emivita > quindi monosomministrazione. Lunga durata del blocco H1. CETIRIZINA: Selettiva per H1. Notevole rapidità d’azione. T ½= 11 ore > monosomministrazione LORATADINA: Alta affinità H1. Rapido inizio d’azione. T ½= 18 ore > monosomministrazione. Riduce l’iperreattivita bronchiale specifica e aspecifica. ACRIVASTINA: Selettivo anti-H1. Escreta a livello renale (al 90% immodificata e al 10% come metabolita). Inizia ad agire in 30 min. T ½=1- 4 ore > quindi 3 somministrazioni/die (8 mg/3 vv/die).

22 I farmaci per la rinite Farmaco Caratteristiche MIZOLASTINA: Attivo già dopo 1 ora. T ½= 14 ore e agisce per 24 ore (10 mg/die). FEXOFENADINA: È il metabolita attivo della terfenadina (dopo il passaggio dal citocromo P450) Dosaggi disponibili: 120 mg o 180 mg. Riduce l’espressione delle ICAM1 e il rilascio di IL6 e IL8. Assorbimento intestinale inibito dalla concomitante assunzione di cibo, succhi di frutta, antiacidi a base di magnesio e alluminio. LEVOCETIRIZINA Enantiomero attivo della cetirizina, impiegato alla dose di 5 mg/die, rapido assorbimento, scarsa metabolizzazione, non soggetto a racemizzazione, basso volume di distribuzione e quindi ridotto rischio di tossicità dose-dipendente. DESLORATADINA: Metabolita attivo della loratadina, rapido assorbimento, nessuna interferenza con cibo o altri farmaci, grande affinità di legame con i rec H1 e lunghi tempi di dissociazione dai rec, emivita per 6 ore, grande solubilità in acqua, farmacocinetica prevedibile. .

23 REQUISITI IDEALI DEI FARMACI ANTISTAMINICI USATI COME ANTI ALLERGICI
Potente attività anti-istaminica Stabilizzazione dei mastociti Inibizione del rilascio di prodotti mastocitari (e.g. Prostaglandine, leucotrieni, istamina, triptasi, citochina) Inibizione del rilascio dei mediatori basofili (e.g. leucotrieni, istamina, citochina) Inibizione di aderenza e migrazione degli eosinofili

24 CETIRIZINA: FARMACO ANTISTAMINICO DI II° GENERAZIONE
Esercita un effetto antagonista sui recettori H1 per l’istamina. Trova indicazione nel trattamento sintomatico delle riniti e delle congiuntiviti stagionali, della rinite cronica allergica e dell’orticaria allergica. Presenta un ridotto effetto sedativo sul sistema nervoso centrale. Cetirizina inibisce l’espressione dell’ICAM-1 nella mucosa nasale, congiuntivale, durante l’infiammazione allergica ed è in grado di ridurre il richiamo degli eosinofili nella mucosa nasale, congiuntivale, nelle vie respiratorie, nella pelle.

25 DESLORATADINA Efficacia anti-istaminica e anti-allergica
Miglioramento dei sintomi nella rinite allergica stagionale Efficacia nella rinite allergica stagionale e contribuisce al controllo dell’asma stagionale concomitante Efficacia nell’orticaria cronica idiopatica

26 LEVOCITIRIZINA Farmaco antistaminico di nuova generazione, enantiomero attivo della cetirizina utilizzato in pazienti con rinite allergica stagionale e perenne con dosaggi di 5 mg-dì che equivalgono a 10 mg di cetirizina Ha dimostrato significativa superiorità rispetto a placebo nel ridurre la severità dei sintomi ( starnuti, lacrimazione, rinorrea) (Leynadier F. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2001;55(4): ) E’efficace e ben tollerata, nel trattamento della rinite allergica perenne in pazienti sensibilizzati a dermatophagoides si è dimostrata in grado di ridurre la congestione nasale (Potter PC. Allergy Sep;58(9):893-9 )

27 ANTISTAMINICI: CONCLUSIONI
I farmaci per la rinite ANTISTAMINICI: CONCLUSIONI Gli antistaminici di II° generazione dovrebbero essere di prima scelta Somministrazione continua e non solo sintomatica Nella rinite con blocco nasale è consigliabile associare un cortisonico topico

28 GAZZETTA UFFICIALE N.49 DEL 28 FEBBRAIO 2004 MINISTERO DELLA SALUTE
I farmaci per la rinite ANTISTAMINICI: CONCLUSIONI GAZZETTA UFFICIALE N.49 DEL 28 FEBBRAIO 2004 MINISTERO DELLA SALUTE ORDINANZA 24 Febbraio 2004 Rimborsabilita' e modalita' di prescrizione dei medicinali antistaminici Art. 1. I medicinali antistaminici ammessi al rimborso sono quelli elencati nell'allegato 1 della presente ordinanza, di cui costituisce parte integrante ad ogni effetto. 2. La prescrizione, in base alla nota CUF n. 89, e' limitata alla seguente condizione: .pazienti affetti da patologie su base allergica di grado medio e grave (rinocongiuntivite allergica stagionale, orticaria persistente non vasculitica) per trattamenti prolungati (superiori a sessanta giorni). Art. 2. 1. La presente ordinanza entra in vigore all'atto della sua pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana ed ha la durata di quattro mesi.

29 E GLI ANTISTAMINICI TOPICI?
I farmaci per la rinite E GLI ANTISTAMINICI TOPICI? Gli anti-H topici hanno il vantaggio di raggiungere elevate concentrazioni nelle mucose nasali/congiuntivali Profilo di efficacia sovrapponibile a quelli per os, ma con minore rapidità d’azione (15 minuti) Ma agiscono solo nel sito di somministrazione 2 applicazioni/die

30 FARMACI ANTISTAMINICI OTC I farmaci per la rinite ACTIFED
Pseudoephedrine-triprolidine POLARAMIN AR Dexchlorpheniramine FIENAMINA Chlorphenamine-ephedrine NARISTAR Cetirizine-pseudoephedrine FENISTIL Dimentindene TRIAMINIC Caffeine-mepyramine-pheniramine-phenylpropanolamine NARIXAN Pseudoephedrine TAVEGIL Clemastine TEMPO RINOLO Chlorphenamine-phenylpropanolamine TONAMIL Thonzylamine DURAZINA INHISTON Pheniramine RONDEC Carbinoxamine-pseudoephedrine REACTINE

31 CORTISONICI TOPICI EFFETTI COLLATERALI:
I farmaci per la rinite CORTISONICI TOPICI EFFETTI COLLATERALI: Occasionalmente croste, secchezza della mucosa nasale e lieve epistassi, transitori e lievi Scarso assorbimento sistemico

32 CROMONI DISODIO CROMOGLICATO (DSCG) e SODIO NEDOCROMILE (SN)
I farmaci per la rinite CROMONI DISODIO CROMOGLICATO (DSCG) e SODIO NEDOCROMILE (SN) Stabilizzano la parete cellulare dei mastociti Efficaci su rinorrea e prurito. Non efficaci sull’ostruzione nasale. Non indicati nella rinite non allergica e infettiva. Il DSCG va somministrato 4 volte/die. Sono raccomandati in gravidanza per l’ottimo profilo di sicurezza.

33 DECONGESTIONANTI TOPICI
I farmaci per la rinite DECONGESTIONANTI TOPICI Agiscono sui recettori alfa-adrenergici. Molto efficaci sull’ostruzione nasale, sia nella rinite allergica, sia non allergica. Scarso effetto sul prurito e rinorrea. Agiscono in 10 minuti e durano 1 ora. Possono essere impiegati solo per 10 giorni. Possono essere somministrati prima di altri farmaci per migliorare la pervietà nasale. L’uso prolungato causa: tachifilassi, ostruzione di “rimbalzo”, e rinite medicamentosa.

34 DECONGESTIONANTI ORALI
I farmaci per la rinite DECONGESTIONANTI ORALI I più usati sono: efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina e pseudoefedrina Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno effetto di rimbalzo Non agiscono sugli altri sintomi della rinite Inizio d’azione in 30 min, durata d’azione:6 ore Impiegati sia nella rinite allergica sia nella rinite infettiva.

35 DECONGESTIONANTI ORALI
I farmaci per la rinite DECONGESTIONANTI ORALI Le controindicazioni della pseudoefedrina sono le cardiopatie, l’ipertensione e il glaucoma. Effetti collaterali più comuni: secchezza delle fauci, insonnia, cefalea, sonnolenza, astenia e nervosismo. La pseudoefedrina e’ in uso terapeutico da oltre 50 anni; pertanto la sua efficacia e sicurezza e’ sostenuta da numerosi studi clinici

36 STEP 1: RINITE LIEVE INTERMITTENTE
ASSOCIAZIONE DECONGESTIONANTI ORALI E ANTISTAMINICO Impiegabili sia a breve, sia a lungo termine Effetto inferiore ai decongestionanti topici, ma non hanno effetto di rimbalzo I decongestionanti agiscono sull’ostruzione nasale mentre l’antistaminico sugli altri sintomi della rinite. Inizio d’azione del decongestionante: 30 min, durata d’azione:6 ore Prediligere le formulazioni a lento rilascio

37 ASSOCIAZIONE CETIRIZINA-PSEUDOEFEDRINA
I farmaci per la rinite ASSOCIAZIONE CETIRIZINA-PSEUDOEFEDRINA La cetirizina è un metabolita attivo dell’idrossizina, con alta specificità di legame per i rec h1, la pseudoefedrina è un simpaticomimetico che agisce direttamente sui recettori alfa-adrenergici. Dosaggio: cetirizina/pseudoefedrina 5/120 mg: 2 vv/die/2-3 settimane max. Migliora l’ostruzione nasale più dello steroide topico, riduce le secrezioni nasali e riduce la flogosi dopo challenge con allergene specifico. Inizia ad agire dopo 30 min. Wellington K, Jarvis B. Drug 2001; 61 (15); Grosclaude M et al Rhinology Rhinology 1997 jun, 35 (2): Horak F Allergy 1998 sep; 53(9):

38 I farmaci per la rinite LA PSEUDOEFEDRINA L’associazione pseudoefedrina-cetirizina può essere impiegata anche in ambito sportivo agonistico (non fa parte dei farmaci “dopanti”) Il Ministero della Salute - Dipartimento per l'Innovazione ha comunicato che è stata aggiornata la lista dei farmaci, sostanze biologicamente o farmacologicamente attive il cui impiego è considerato doping (L n.376). In particolare il Ministero ha precisato che i seguenti principi attivi - e relative specialità medicinali - non sono più contemplati dalla citata lista e, pertanto, non soggiacciono alle disposizioni di cui al decreto ministeriale 24 settembre 2003: - Anestetici locali e relativi principi attivi e specialità medicinali - Caffeina - Pseudoefedrina - Fenilefrina - Fenilpropanolamina - Pipradrolo Il decreto ministeriale di aggiornamento della lista è stato firmato dai Ministri competenti il 16 gennaio 2004 ed è attualmente presso la Corte dei Conti.

39 STEP 1: RINITE LIEVE INTERMITTENTE
I farmaci per la rinite STEP 1: RINITE LIEVE INTERMITTENTE Scelta opzionale fra: - Antistaminici orali o intranasali - Decongestionanti nasali (per meno di 10 giorni da non ripetere piu’ di 2 volte/mese) - Decongestionanti orali (non nei bambini)

40 I farmaci per la rinite CORTISONICI TOPICI 1973: fu commercializzato il beclometasone dipropionato (bdp), che presenta elevata affinità per il rec (gr) e viene inattivato dal primo passaggio epatico. Negli anni successivi: budesonide (bud), flunisolide (flu), fluticasone propionato (fp), mometasone furoato (mf) e triamcinolone acetonide (ta). Sono i farmaci più potenti nel trattamento della rinite. Effetto strettamente locale. Agiscono su molti stadi e componenti cellulari dell’infiammazione. Più efficaci degli antistaminici topici e orali. Agiscono soprattutto sull’ostruzione nasale. Maggiore rapidità d’azione

41 ANTICOLINERGICI TOPICI: IPRATROPIO BROMURO
I farmaci per la rinite ANTICOLINERGICI TOPICI: IPRATROPIO BROMURO Bloccano i rec. Muscarinici, con riduzione della rinorrea. 3-6 somministrazioni/die. Agiscono in min e durano 3 ore. Non c’è tachifilassi. Effetti collaterali: Infrequenti, dose-dipendenti: secchezza delle mucose, bruciore e irritazione.

42 ACIDO N-ACETIL-ASPARTIL-GLUTAMICO
I farmaci per la rinite ACIDO N-ACETIL-ASPARTIL-GLUTAMICO Riduce il reclutamento delle cellule infiammatorie e i mediatori della fase tardiva Più efficace del dscg Meno tollerato

43 Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Jan;92(1):73-9.
I farmaci per la rinite ANTILEUCOTRIENI Comparison of the combinations of fexofenadine-pseudoephedrine and loratadine-montelukast in the treatment of seasonal allergic rhinitis. L’associazione fexofenadina-pseudoefedrina e l’associazione loratadina-montelukast hanno uguale efficacia nel migliorare i sintomi, la qualità di vita, e l’ostruzione nasale nella rinite “stagionale” . Ann Allergy Asthma Immunol Jan;92(1):73-9.

44 Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003
"2° Corso ECM per Farmacisti” G IN A lobal itiative for Sthma – 2002 Linee-Guida Italiane – Aggiornamento 2003

45 STABILIRE PIANI PER IL TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE DELL’ASMA NELL’ADULTO
Un approccio progressivo a “step” alla terapia farmacologica è consigliato Lo scopo è di raggiungere gli obiettivi della terapia con la minore quantità possibile di farmaci La terapia regolare dovrebbe essere iniziata al più presto dalla comparsa dei sintomi per prevenire o limitare il rimodellamento

46 APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA
La scelta del trattamento dovrebbe essere guidata da: Gravità dell’asma nel singolo paziente Attuale livello di trattamento del singolo paziente Propietà farmacologiche e disponibilità delle varie formulazioni dei farmaci antiasmatici Considerazioni di costo-efficacia

47 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
FARMACI PER IL CONTROLLO DELL’ASMA: GLUCOCORTICOSTEROIDI INALATORI ß-AGONISTI A LUNGA DURATA D’AZIONE ANTAGONISTI RECETTORIALI DEI LEUCOTRIENI GLUCOCORTICOSTEROIDI ORALI METILXANTINE A LENTO RILASCIO CROMONI

48 TERAPIA FARMACOLOGICA
FARMACI PER IL SOLLIEVO DEI SINTOMI: ß2-AGONISTI INALATORI A RAPIDA AZIONE GLUCOCORTICOSTEROIDI SISTEMICI ANTICOLINERGICI METILXANTINE AD AZIONE RAPIDA

49 CLASSIFICAZIONE DELLA SEVERITÀ DELL’ASMA
Caratteristiche Cliniche prima del Trattamento Sintomi Notturni FEV1 o PEF LIVELLO 4 Severo Persistente LIVELLO 3 Moderato Persistente LIVELLO 2 Lieve Persistente LIVELLO 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Le crisi limitano l’attività > 1 volta a settimana, ma < 1 volta al giorno < 1 volta settiman Asintomatici, PEF normali tra le crisi Frequenti > 1 volta settimana > 2 volte al mese  2 volte al mese  60% predetto Variabilità > 30% % predetto Variabilità > 30%  80% predetto Variabilità % Variabilità < 20% Trattamento Intensità del trattamento La presenza di una caratteristica di severità è sufficiente per classificare il paziente in quella categoria.

50 APPROCCIO PROGRESSIVO ALLA TERAPIA DELL’ASMA NELL’ADULTO
Obiettivo: il miglior risultato possibile Obiettivo: controllo dell’asma Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori regolari ß2-agonisti a lunga durata d’azione regolari più (se occorre) Quando l’asma è controllata, redurre la terapia Monitoraggio Farmaci di controllo: Corticosteroidi inalatori giornalieri ß2-agonisti a lunga durata d’azione giornalieri Farmaci di controllo: Corticosteroidi Inalatori giornalieri Farmaci di controllo: Nessuno -Teofillina-LR -Antileucotrieni -ß2- agonisti orali a lunga durata d’azione -Corticosteroidi orali Al bisogno: : ß2-agonisti a rapida azione q.o. STEP 1: Intermittente STEP 2: Lieve Persistente STEP 3: Moderato Persistente STEP 4: Grave Persistente Riduzione Farmaci alternativi per il controllo ed il sollievo dei sintomi possono essere considerati (vedi testo).

51 OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO
Miglioramento (idealmente scomparsa) dei sintomi Riduzione (idealmente scomparsa) della frequenza delle riacutizzazioni Riduzione (idealmente assenza) dei ricoveri Minimo (idealmente assente) utilizzo di b2-agonisti Nessuna limitazione all’attività fisica Variazioni circadiane del pef inferiori al 20% Idealmente pef nella norma Minimi effetti collaterali da farmaci Prevenire o ridurre il rimodellamento

52 GLUCOCORTICOSTEROIDI INALATORI
Al momento attuale sono i più efficaci antinfiammatori nel trattamento dell’asma in quanto (evidenza a): migliorano la funzione polmonare riducono l’ipereattività delle vie aeree riducono i sintomi riducono la frequenza e la severità delle riacutizzazioni migliorano la qualità di vita

53 CROMONI Negli adulti con asma si è osservato che il sodio nedocromile (evidenza b): Migliora i sintomi e la funzione polmonare Riduce l’ipereattivita aspecifica della vie aeree sebbene meno efficacemente dei glucocorticosteroidi inalatori

54 B2-AGONISTI INALATORI A LUNGA DURATA D’AZIONE (I)
Da introdurre quando le dosi standard di glucocorticosteroidi inalatori non sono più in grado di controllare l’asma (evidenza a) Da utilizzare sempre in associazione ai glucocorticosteroidi inalatori (evidenza a) poichè da soli non sono in grado di ridurre la componente antinfiammatoria In associazione a steroidi inalatori determinano: miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare; Riduzione dell’asma notturno, dell’utilizzo dei b2-agonisti rapidi e del numero di riacutizzazioni (evidenza a)

55 B2-AGONISTI INALATORI A LUNGA DURATA D’AZIONE (II)
L’associazione ai glucocorticosteroidi determina risultati migliori rispetto ad un aumento di dose degli steroidi da soli (evidenza a) L’associazione dei due farmaci in un unico erogatore è efficace quanto somministrarli separatamente (evidenza b)

56 I farmaci per la Rinite ANTILEUCOTRIENI In associazione ai glucocorticosteroidi inalatori riducono il fabbisogno di questi ultimi nell’asma moderato/grave (evidenza b) Come terapia di associazione sono però meno efficaci dei b2-agonisti a lunga durata d’azione (evidenza b)