EMOTTISI Cause più comuni: Polmonite infettiva Bronchite cronica

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1 EMOTTISI Cause più comuni: Polmonite infettiva Bronchite cronica
NON MASSIVA MASSIVA Cause più comuni: Polmonite infettiva Bronchite cronica Tumore broncogeno Bronchiectasie Scompenso ventricolo sinistro TBC Infarto post-embolico Micetoma endocavitario da arterie bronchiali - più frequente da vasi polmonari (es. necrosi tumorale) - meno frequente Istituto di Radiologia – Università di Parma

2 DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Rx torace Se normale non esclude del tutto il carcinoma broncogeno, bronchiectasie, bronchite cronica TAC torace ad alta risoluzione + MDC ev diagnosi bronchiectasie sospetta neoplasia periferica, non localizzabile con FBS Rx normale con sospetto clinico di carcinoma o bronchiectasie; cause rare ( malf AV etc) FBS Se Rx patologico e/o sospetto clinico di ca. polmonare. Relativamente invasiva; possibili complicanze NOTE Visita ORL La decisione se fare prima TAC o FBS dipende dal quadro clinico, età del paziente, storia di fumo, quadro Rx Emottisi massiva (se da AA bronchiali, embolizzazione) L’emottisi resta idiopatica nel 30-40% Istituto di Radiologia – Università di Parma

3 METASTASI POLMONARI 1/3 dei pazienti con neoplasie solide
Nel 50% dei casi di tumori extratoracici metastatizzati al polmone le meta polmonari sono isolate Per lo più asintomatiche; scoperta casuale in corso di staging o follow-up Se si tratta di un nodulo unico, valutare la possibilità di meta vs nodulo benigno o ca. broncogeno (ca.br. più probabile se si tratta di fumatore, di età media o avanzata e se concomita ca. collo, faringe o esofago). Neoplasie primitive che più spesso danno metastasi polmonari: - mammella melanoma - rene testicolo - polmone stesso osteosarcoma - tiroide corioncarcinoma Meno frequenti: colon, prostata, utero Istituto di Radiologia – Università di Parma

4 TC spirale vede noduli > 3 mm di diametro circa.
Rx torace primo esame, tuttavia ci sono falsi negativi per noduli < 1 cm di diametro e in certe aree (apici, basi, ilo) TC spirale vede noduli > 3 mm di diametro circa. E’ la metodica più sensibile ed è la più utilizzata nel follow-up post-chemioterapia Meta singola o multiple? La decisione di fare la TAC nello staging iniziale quando il Rx è negativo dipende dal sospetto clinico e dalla probabilità pre-test (Bayes) Alcune meta hanno aspetto caratteristico (es. meta calcificate da osteosarcoma in giovani) Il problema principale è quello dei falsi positivi (specificità): granulomi calcificati, linfonodi intrapolmonari, etc… nel follow-up post-chemio le meta possono scomparire ma si possono osservare noduli persistenti, cavitati o cistici (lacune) che possono essere anche compatibili con tumore sterilizzato (seminoma, rene, corioncarcinoma, etc) Istituto di Radiologia – Università di Parma

5 Indicazioni per TAC spirale :
Rx negativo in pz con tumore primitivo che ha alta propensione a dare meta polmonari, se il trattamento e la prognosi possono essere modificati dal riscontro di meta polmonari. Se è disponibile una terapia efficace per le eventuali metastasi. L’accanimento diagnostico è inutile se ci sono altrove altre metastasi ematogene, se il tumore primitivo non è controllato o se non esiste terapia efficace Scintigrafia Talora utile, esempio: Scinti ossea per osteosarcoma, Scinti tiroide total body PET Istituto di Radiologia – Università di Parma

6 PNX SPONTANEO IN ADULTO
Causa: bolle; enfisema parasettale Diagnosi Rx: utili espirazione, manovra di Hessen TAC: aumento sensibilità 50% dei PNX si vedono solo con TAC Dimostrazione bolle e altra patologia. Corretto posizionamento del drenaggio pleurico Eco in Terapia Intensiva: sensibil. simile alla TAC ma non quantifica il PNX né mostra bene patologia associata, salvo il versamento pleurico. Scomparsa del segno dello scivolamento dell’eco “pleurico” e degli artefatti a coda di cometa Istituto di Radiologia – Università di Parma

7 VERSAMENTO PLEURICO Clinica: dolore pleuritico dispnea
ridotto o assente MV; ottusità percussiva ridotto movimento emitorace spesso scoperta casuale sul Rx Cause più comuni : Scompenso Vsn o biventricolare(versamento dx o bilaterale) Neoplasia (ca br., meta mammella, TD, ovaio, linfoma,MM) Polmonite infettiva (essudato; empiema) TBC Ascite (versamento pleurico dx) Pancreatite acuta (vp sx) embolia fratture costali (emotorace) LES, RA Istituto di Radiologia – Università di Parma

8 Rx torace: esame iniziale.
Segno del menisco, variabile aspetto in relazione a quantità e sede. Versamento pleurico libero o saccato; decubito, manovra di Hessen. Versamento massivo e infrapolmonare V. pl. maligno Noduli e masse, split pleura sign (TC) TAC Spessore pleura > 1 cm eco Ispessimento pleura mediast., meta fegato/ossee Massa toracica, linfonodi Nel 10% vers. pl.massivo non dislocazione controlaterale mediastino Toracentesi per cell.maligne: sensibilità 50% Toracentesi: essudato o trasudato, libero o saccato setti e frustoli Istituto di Radiologia – Università di Parma

9 Eco : conferma, esame al letto, detection e quantificazione
versamento pleurico libero o saccato, echi interni setti, masse, etc toracentesi eco guidata TAC + MDC : vedi segni di versamento pleurico maligno polmone sottostante, mediastino, addome etc causa del v p: cancro, ascesso, polmonite, TBC Con imaging, limitata possibilità di caratterizzare il v p (trasudato/ essudato, empiema, emotorace, neoplasie, etc) e di stabilirne la causa Istituto di Radiologia – Università di Parma

10 POLMONITE Tosse, espettorazione, febbre, dolore toracico, dispnea
reperti obiettivi +/- versamento pleurico Condizioni predisponenti precedenti virosi fumo BPCO alcoolismo coma, disfagia, aspirazione ricovero, istituzionalizzazione chirurgia, trauma scompenso cardiaco immunodepressione mucoviscidosi, etc Farmacologica Aids ….. Istituto di Radiologia – Università di Parma

11 Per identificare presenza, numero, sede dei focolai
Rx Per identificare presenza, numero, sede dei focolai +/- versamento pleurico Quadro Rx compatibile con infezione Follow-up Complicanze: empiema, FBP, ascesso, pnx, disseminazione, ARDS, embolia settica, atelettasia TAC Per complicanze sospette ma non evidenti su Rx - diagnosi precoce di infezione in immunodepressi (PID) - diagnosi etiologica (solo in certi casi) – PCP, IPA - incompleta regressione (escludere ca broncogeno) o diagnosi differenziale (infarto postembolico…) - guida FBS NB la sola presenza di opacità parenchimale in pz con febbre non indica con sicurezza la polmonite (dd: cancro,atelettasia, infarto, edema polmonare atipico) di rado infezioni polmonari (nel PID) con Rx negativo (es: PCP o CMV iniziali oppure TBC in AIDS) Istituto di Radiologia – Università di Parma

12 Nel follow-up dei soggetti non PID, non è necessario eseguire molti
controlli Rx. La guarigione Rx può essere più lenta di quella clinica. Nel PID invece utili controlli più ravvicinati ed eventuale HRCT Polmoniti in AIDS Batteri, PCP, CMV, TBC, miceti, mycoplasma, Nel PID è possibile anche trovare un quadro Rx grave con pochi segni clinici DD: Linfoma, Kaposi sarcoma, Ca.broncogeno Istituto di Radiologia – Università di Parma

13 NODULO ISOLATO (Coin Lesion)
Asintomatico Scoperta casuale o per screening (?) Diametro < 3 cm Tipiche calcificazioni o grasso Criteri di benignità Rx 2 years rule (cercare i precedenti) Se no, analisi morfologica, diametro, valutazione bayesiana della probabilità clinica: Bayes: - se pz < 30 anni, probabilità di ca br < 1% - “ 30 – 45 anni = 15 % - “ > 50 anni e fumatori > 50% Istituto di Radiologia – Università di Parma

14 TAC: può mostrare altri noduli (meta, BAC, IAA, Granulomi
cause: Granuloma (TBC) FAV Amartocondroma Carcinoma broncogeno Meta. unica Nodulo non tumorale Nodulo tumorale benigno Nodulo tumorale maligno Rx basso Kv e scopia (falsi + da noduli cutanei, fratture costali) Bassa detection rate PET TAC: può mostrare altri noduli (meta, BAC, IAA, Granulomi “ adenopatie ilo/mediastiniche “ caratterizzare (Swensen; Angiogenesi) “ guidare NAB pnx 25%, tubo 5% falsi negativ in pz con cb=10% Istituto di Radiologia – Università di Parma

15 2 mediastino omolater o sottocarenali
1 ilo 2 mediastino omolater o sottocarenali 3 “ controlaterale, scaleni, sovraclaveari 1 e noduli satelliti in altro lobo o polmone N laterocervicali N M T x T in situ T diametro < 3 cm / FBS: libero il bronco principale T diametro > 3 cm / FBS: liberi i 2 cm distali alla carena invasione pleura viscerale atelettasia o polmonite ostruttiva che non coinvolge tutto il polm. T 3 invasione della parete toracica, pleura mediastinica, diaframma, pericardio parietale FBS: entro 2 cm dalla carena che però è risparmiata, atelettasia o polmonite ostruttiva di un intero polmone T 4 invasione mediastino, cuore, grandi vasi, carena, trachea, esofago, vertebre; versamento pleurico o pericardico maligno, noduli satelliti nel lobo del ca. primario Istituto di Radiologia – Università di Parma

16 Staging ca. broncogeno (istol. NSCLC)
TAC total body Stadio I- II- -III A PET T 4 e/o M 1 evidenrti o prova bioptica Ter. radio/chemio sosp N 2- N 3 non M 1 non N 2- N 3 intervento agobiopsia mediastinoscopia conferma operabile Istituto di Radiologia – Università di Parma

17 Stadi TNM ; 1997 0 (T x) I A T 1 N 0 M 0 I B T 2 “ “ II A T 1 N 1 “
Staging ca. broncogeno Stadi (T x) I A T N M 0 I B T “ “ II A T 1 N “ II B T 2 N 1/ T “ III A T 3 N 1/T 1 N 2/T2 N 2/ T 3 N “ III B T 4 N 0/T 4 N 1/T 4 N 2/T 1 N 3/T 2 N 3/T 3 N 3/T4 N3 “ IV M1 TNM ; Istituto di Radiologia – Università di Parma

18 TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP)
mal. cronica, parto, surgery, ortopedia, gravidanza, pillola ipercoagulabilità (anche da neoplasia) trauma les.endotelio (es. cateterismo) immobilizzazione (anche viaggi aerei) Cause: stasi + coagulazione lesioni endotelio Clinica: Dolore, edema, D-dimero +, infarcimento venoso, gangrena (flegmasia caerulea dolens) Color doppler : non invasivo; ripetibile; anche al letto - vene non comprimibili - accur > 95% se coscia e sintomatica; minore per pelvi e polpaccio - caratteristiche di trombi recenti e vecchi; sindrome post-flebitica(varici, edema,insuff.venosa) d.d.: ematoma; cisti di Baker Istituto di Radiologia – Università di Parma

19 Flebo TC e flebo-RM : studio one-stop shop in Embolia Polmonare Acuta.
Scinti: TC 99m apcitide Flebo TC e flebo-RM : studio one-stop shop in Embolia Polmonare Acuta. Con RM, possibile visualizzazione diretta del trombo fresco per T1w; iperdenso con TC a vuoto Venografia: vecchio gold-standard (difetto di riempimento; tramlines, collaterali) ma invasiva, rischiosa (dolore; tromboflebite) DVT ed EPA : una sola malattia Istituto di Radiologia – Università di Parma

20 EMBOLIA POLMONARE ACUTA
Dispnea, tachipnea, emottisi, sincope Precedente chirurgia, immobilizzazione, scompenso cardiaco, CVC, pillola, obesità falsi + e negativi della clinica . Utilità D-dimero DVT e EPA: una sola malattia Rx : spesso patologico ma non specifico opacità polmonare, sollevamento diaframma, versamento pleurico, infarto (gobba di Hampton, melting ice sign) - Dilatazione AP centrale (Fleischner) - oligoemia (Westermark) - Rx utile per interpretare scinti V/P Istituto di Radiologia – Università di Parma

21 Scinti P o V/P : se normale esclude EPA alta probabilità (mismatch)
Eco Doppler: DVT Scinti P o V/P : se normale esclude EPA alta probabilità (mismatch) molti casi indeterminati (specie se Rx patologico e in pz con BPCO) Angio TAC: ha sostituito la scinti occlusione o difetti di riempimento ridotta accuratezza nella EPA isolata delle AA subsegmentali DVT (one stop shop) Angio RM + DVT Angiopneumo: invasiva. Accuratezza simile alla TC spirale Istituto di Radiologia – Università di Parma

22 TRAUMA TORACICO CHIUSO
Rx torace: fratture, pnx (pnx iperteso) emotorace, contusione Il Rx può suggerire altre lesioni clinicamente difficili da diagnosticare come: emorragia mediast, rottura Aorta, rottura diaframma, lacerazione polmonare, rottura tracheobronchiale o esofagea TAC spirale + MDC: più sensibile del Rx per PNX. utili scansioni sul torace anche per traumi addome-cranio specie se il pz è in ventilazione assistita. Emorragia polmonare o mediastinica, lacerazione polmonare, rottura diaframma Efficace per rottura Aorta. Se TC normale, non indicata la Aortografia Istituto di Radiologia – Università di Parma

23 Aortografia: Se sospetto clinico di rottura Aorta (Ao)
e/o Rx sospetto in pz emodinamicamente stabile con emorragia mediastinica in TAC o storia di trauma con brusca decelerazione Eco Transesofagea + color Doppler: può mostrare rottura Ao RM: non eseguibile in fase acuta Istituto di Radiologia – Università di Parma

24 Sospetta infezione batterica acuta
Rx torace: focolaio bronco-pneumonico +/- versamento pleurico può essere presente anche senza segni o sintomi clinici Nel PID può essere utile TAC torace in caso di mancata risposta alla terapia. Embolia settica TAC addome/pelvi: ascessi infezioni renali, calcoli diverticolite; ascessi del sigma patologia vie biliari, calcoli appendicite neoplasie Eco: bimbi, donne incinte ascesso subfrenico patologia pelvica e ginecologica Istituto di Radiologia – Università di Parma

25 Sospetta infezione batterica acuta
ecocardio: endocardite settica Emocoltura – (sepsi; endocardite batterica) Urinocoltura Scinti con GB autologhi marcati con In111 Captazione specifica nelle infezioni Diversamente dal Gallio 67 citrato, non viene captato da neoplasie Imaging dopo 24 ore. Inutile se c’è agranulocitosi (teoricamente, trasfusione GB compatibili) Istituto di Radiologia – Università di Parma

26 CUORE e VASI DOLORE TORACICO Angina o infarto del miocardio (10 –30 %)
Acuto (30% ricoveri) Cronico (più comune causa di valutaz.cardiologica) DOLORE TORACICO Angina o infarto del miocardio (10 –30 %) Irradiazione tipica, ECG, enzimi di necrosi Ecocardio, scintigrafia Patologia Ao (Sindrome aortica acuta) Aneurisma in rottura Dissezione Ulcera penetrante Ematoma intramurale Causa non cardiaca in 2/3 acuti e 1/ 2 cronici Istituto di Radiologia – Università di Parma

27 PNX- Pneumomediastino Patologia esofagea
Embolia polmonare PNX- Pneumomediastino Patologia esofagea Ipertensione arteriosa polmonare primitiva Focolaio bronco-pneumonico con pleurite Pericardite Fratture costali o altre patologie gabbia toracica (costocondrite) Anemia a cellule falciformi Attacchi panico, depressioine Storia clinica, valutazione rischio coronarico (es.:uomo fumatore, età media-avanzata) Utile vedere il paziente Paragone con Rx precedenti Rx utile per PNX, pneumomediastino,fratture, focolaio con pleurite, aneurisma Aorta Poco utile per EPA, dissezione, infarto, angina… Se rischio coronarico elevato, valutazione cardiologica(con ECG, laboratorio.) Istituto di Radiologia – Università di Parma

28 SINDROME AORTICA ACUTA
ANEURISMA (in rottura) DISSEZIONE ULCERA PENETRANTE EMATOMA INTRAMURALE 60% tipo A - Ascendente 40% tipo B - Discendente acuta cronica EMATOMA INTRAMURALE Tipo A (con Aorta ascendente dilatata, diametro > 5 cm) Se tipo A e persistente nel follow-up =intervento) Tipo B Spessore parete > 7 mm TAC a vuoto: ematoma a semiluna RM TAC, RM, TEE: sens e spec = 95% Istituto di Radiologia – Università di Parma

29 Nel 40% associata ad Aneurisma Aortico Aorta discendente
ULCERA ATEROMASICA PENETRANTE Nel 40% associata ad Aneurisma Aortico Aorta discendente Singole o multiple Spesso asintomatiche, variabile evoluzione A B Acuta cronica DISSEZIONE AORTICA TORACICA Cause: Aterosclerosi Ipertensione Marfan Valvola aortica bicuspide Trauma, intervento su aorta o cateterismo Coartazione Aorta Gravidanza (50% delle dissezioni in donne <40 anni) Istituto di Radiologia – Università di Parma

30 Dolore, collasso, segni di ipoperfusione locale
Clinica: Dolore, collasso, segni di ipoperfusione locale Rx: allargamento rapido del mediastino (50-70%) bozzellatura del contorno Ao _ arco Ao sfumato versamento pleurico sinistro left pleural cap spostamento a destra della trachea calcificazione intimali spostate > 5 mm nel “lume” Eco + TEE e color Doppler: Flap dissezione, insufficienza valvolare Ao, versamento pericardico Aortografia: ormai superata da TC/RM ma ancora considerata gold standard per insuff.Ao e studio dei vasi collaterali. Possibili errori in caso di trombosi completa del falso lume (sens. 80%) Angio MR (T1, gating; 3D + MDC): nel follow-up, specie del tipo B e insufficienza valvolare Aorta Istituto di Radiologia – Università di Parma

31 TC a vuoto + angio TCms + mdc tecnica di base
sensib e specif.circa 100% Definisce: vero e falso lume (doppio lume) flap intimale compressione vero lume; ispessimento parete tipo A e B spostamento calcificazioni intimali punto di rientro insufficienza valvolare aortica stato delle AA collaterali (coronarie, AA epiaortiche, mesenteriche , renali) estensione nell’Aorta addominale emopericardio emotorace; ematoma mediastinico trombosi falso lume (se completa, semiluna attorno al vero lume) Istituto di Radiologia – Università di Parma

32 Identificazione del falso lume con angio TAC, angio RM, eco:
In effetti, complicanze – come ostruzione di AA sistemiche, emo-pericardio, insufficienza valvolare Aortica – sono presenti nel 90% delle dissezioni tipo A. Identificazione del falso lume con angio TAC, angio RM, eco: falso: - più largo del vero lume - discontinuità col resto dell’Aorta - trombosi, oppure flusso lento e turbolento - cobwebs - segno del becco vero falso Istituto di Radiologia – Università di Parma

33 ARTERIOPATIA OCCLUSIVA PERIFERICA
Causa: arteriosclerosi, arterite, embolia sedi: biforcazione aorto-iliaca(s. Leriche) arterie femorali superficiali “ poplitee “ della triforcazione Clinica: claudicatio intermittens; arti freddi, ipostenia, ulcere croniche, gangrena, polsi periferici ridotti o assenti Eco doppler e color-Doppler con eco addome per vedere aneurismi dell’aorta addominale danni renali etc negli arti : placche; tipo placche, stenosi e grado di stenosi, embolia, occlusioni Istituto di Radiologia – Università di Parma

34 Angio-RM + MDC (run- off)
Angio-TC Angio-RM + MDC (run- off) Aortografia digitale di Aorta, Arterie femorali e arti inferiori; in previsione di interventi o angioplastica Angioplastica come alternativa alla chirurgia specie nelle AA iliache (successo > 90%), ma solo 50% di successo in AA femorali e del polpaccio. Ostruzione acuta trombolisi; embolectomia “ cronica by-pass PTA: per stenosi > 50% e sintomatiche, lunghe fino a 7 cm nelle AA iliache e15 cm nelle AA femorali o poplitee. Successo 85%. Pervietà a 5 anni nel 70% Rischi: embolia; rottura Istituto di Radiologia – Università di Parma