ASCITE Se piccolo può essere asintomatico

Presentazione sul tema: "ASCITE Se piccolo può essere asintomatico"— Transcript della presentazione:

1 ASCITE Se piccolo può essere asintomatico
Distensione addominale, nausea, distress respiratorio Dati obiettivi Cause più frequenti Cirrosi Scompenso VS Sindrome nefrosica con ipoalbuminemia TBC Neoplasie (HCC, carcinosi peritoneale) RX mostra solo ascite massivo ECO piccolo ascite (ca. 100 cc) in decubito supino, sotto a emidiaframma dx e lobo dx fegato, doccia paracolica, scavo pelvico, tasca di Morrison, recesso epato-renale. Cercare anche versamento pleurico e pericardico. Eco non ottimale per diagnosi etiologica. TC Più frequentemente mostra la causa; può d.d. tra sangue, linfa, ascite neoplastico, TBC Istituto di Radiologia – Università di Parma

2 DISFAGIA Difficoltà a iniziare la deglutizione Bolo in sede cervicale
Dolore alla deglutizione (odinofagia) Rigurgito, aspirazione Neoplasia Stenosi peptica Acalasia SSP Plica (web) esofago-cervicale Schatzki ring Spasmo esofageo diffuso Disordini neuromuscolari (geriatria) Cause RX esofago con studio dinamico ( bario) Non MDC idrosolubile se c’è rischio di aspirazione Istituto di Radiologia – Università di Parma

3 EMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA
Clinica: Anemia sideropenica Sangue occulto fecale + Cause: Ulcera peptica, gastrite erosiva, neoplasie, Diverticolo di Meckel in bambini (mucosa gastrica ectopica) Angiodisplasia del colon in anziani Gli esami radiologici sono usati in prima linea CLISMA OPACO T D CLISMA DEL TENUE (non il pasto frazionato) Gastroscopia; colonscopia sono usati in seconda linea Angiografia e scintigrafia sono poco utili Istituto di Radiologia – Università di Parma

4 In particolare, la scintigrafia con G R autologhi marcati ha poche
probabilità di identificare sede e causa dell’emorragia, in genere inferiore alla soglia di 0.5 cc/min. Può però essere utile la scinti con Tc 99m pertecnetato per identificare il diverticolo di Meckel nei bambini (sensibilità 75%; mucosa gastrica ectopica) L’arteriografia del tripode celiaco, dell’arteria mesenterica superiore e inferiore può essere usata nel bilancio di tumori e angiodisplasia del colon Istituto di Radiologia – Università di Parma

5 EMORRAGIA DIGESTIVA ACUTA BASSA
Emorragia rettale con aspirato gastrico negativo Clinica Cause: Diverticoli, angiodisplasia, colite ischemica, emorroidi, diverticoli di Meckel in bambini. Al contrario, cancri, leiomiomi, polipi danno in genere emorragia cronica. SE MASSIVA, CHIRURGIA D’URGENZA! MEDICINA NUCLEARE Tc 99m pertecnetato per diverticolo di Meckel (bimbi) Per dimostrare sede dell’emorragia, se essa è intensa ( > ,5cc/min) utile scintigrafia con Tc99m - solfuro colloide (più sensibile) o con GR autologhi marcati (meno sensibile ma più accurata se l’emorragia è intermittente). Se la scinti sequenziale mostra movimento delle emazie marcate nel lume intestinale, ciò indica emorragia attiva; se no, è più probabile la diagnosi di malformazioni AV, angiodisplasia, neoplasie. Se la scintigrafia indica emorragia, si passa all’arteriografia. Istituto di Radiologia – Università di Parma

6 COLONSCOPIA (accuratezza 50-90%) o CLISMA OPACO
ARTERIOGRAFIA Mostra emorragie > 1 cc/min, quindi è meno sensibile della scintigrafia; indica la sede e talora la causa (come nella angiodisplasia). Possibilità di iniezione di vasocostrittori o di embolizzazione selettiva per evitare o dilazionare la chirurgia (specie in caso di diverticoli del colon). Molti pazienti hanno scintigrafia positiva ma angio negativa. In questo caso spesso si ricorre alla chirurgia COLONSCOPIA (accuratezza 50-90%) o CLISMA OPACO Utili in caso di emorragia di modica entità o già risoltasi spontaneamente, per cercare sede e causa del sanguinamento. Non utili se l’emorragia è abbondante. Medicina nucleare e arteriografia sono le metodiche più utilizzate. Evitare il clisma opaco prima dell’angiografia. Istituto di Radiologia – Università di Parma

7 EMORRAGIA DIGESTIVA ACUTA ALTA
Clinica Ematemesi, melena sangue nell’aspirato gastrico con SNG Cause: Ulcera peptica (stomaco, duodeno, esofago) gastrite erosiva varici esofagee rottura dell’esofago tumori (leiomioma) fistola aorto-enterica pseudoaneurismi da pancreatite SE MASSIVA, CHIRURGIA D’URGENZA! ENDOSCOPIA (per sede, causa e terapia) Accuratezza = 90% Possibili falsi negativi se l’emorragia è massiva Istituto di Radiologia – Università di Parma

8 Possibilità terapeutiche (vasocostrittori; embolizzazione) specie per
ARTERIOGRAFIA Se endoscopia non possibile o non risolutiva e se l’emorragia è >1cc/min. Possibilità terapeutiche (vasocostrittori; embolizzazione) specie per gastrite erosiva. In caso di varici esofagee sanguinanti, utile infusione di vasopressina nell’ arteria mesenterica superiore. L’accurateza dell’arteriografia nella diagnosi non è elevata (50-75%, ma giunge al 90% in caso di emorragia intensa e attiva). T D Si impiega in caso di emorragia di modesta entità o già esaurita. Da notare che – spesso- l’endoscopia deve essere comunque eseguita e che il bario ostacola l’esecuzione della successiva endoscopia. Istituto di Radiologia – Università di Parma

9 ITTERO Clinica ittero, urine scure, feci chiare, enzimi epatici
Mediche ( ittero epatocellulare): epatite, alcoolismo…. Cause Chirurgiche: calcolo del coledoco, tumore del pancreas, metastasi epatiche, colangiocarcinoma, colangite sclerosante Il primo esame è l’ecografia ECO: dimostra la presenza e talora sede e causa dell’ ostruzione delle vie biliari ma la diagnosi di sede e causa è più difficile. In particolare, lo studio del coledoco distale e del pancreas è spesso insufficiente. Può mostrare calcoli e tumori. Limitata da gas intestinale e taglia fisica. L’eco (come la TC) nella diagnosi di calcolo del coledoco è specifica ma non molto sensibile (circa 80%). Dunque l’eco non può escludere la litiasi biliare. Istituto di Radiologia – Università di Parma

10 COLANGIO RM ; è utile, specie se ERCP difficile o controindicata
TAC superiore all’eco per la dimostrazione di sede e causa; mostra bene anche fegato, ilo epatico, pancreas, retroperitoneo L’ ASSENZA DI DILATAZIONE DELLE VIE BILIARI NON ESCLUDE LA POSSIBILITA’ DELL’OSTRUZIONE MECCANICA (ostruzione recente o intermittente;colangite sclerosante) COLANGIOSCINTI con Tc99m HIDA (ac.iminodiacetico) oppure PIPIDA o DISIDA; è utile per capire se c’è o meno ostruzione anche quando la bilirubina è alta(10-15 e persino mg/dl) COLANGIO RM ; è utile, specie se ERCP difficile o controindicata (pazienti operati; pancreatite acuta). Può determinare sede e causa dell’ostruzione. Istituto di Radiologia – Università di Parma

11 ERCP invasiva; fallisce nel 10%; complicanze 7%; mortalità 1%;
richiede anestesia. Utile in caso di ostruzione bassa o vie biliari poco dilatate(es: colangite sclerosante). Possibilità terapeutiche Pericolosa in caso di pancreatite acuta e diatesi emorragica PTC Invasiva. Utile in caso di ostruzione alta e vie biliari dilatate. Possibilità terapeutiche. Possibili complicazioni (sepsi, emorragia, peritonite, PNX) Istituto di Radiologia – Università di Parma

12 COLECISTITE ACUTA litiasica alitiasica Clinica:
Dolore, febbre, nausea, vomito, ittero lieve, leucocitosi; aumento bilirubina, fosfatasi alcalina e SGOT SCINTIGRAFIA è il primo esame e serve a rispondere al quesito: il dotto cistico è pervio? Si impiega TC99m –HIDA. Se si vede la colecisti, la diagnosi di colecistite si può escludere e il dotto cistico è pervio (specificità 95%). Se la colecisti non si vede dopo 4 ore (2 con morfina), la diagnosi di colecistite è stabilita con sensibilità 98% Qualche falso positivo: alcoolisti, pancreatite, nutrizione parenterale. La specificità migliora se 20’ prima della scinti si inietta CCK Istituto di Radiologia – Università di Parma

13 ECO Mostra calcoli della colecisti (radio-opachi solo nel 20%), ma da soli questi non bastano per la diagnosi di colecistite Altri segni: ispessimento della parete, edema colecistico, fluido pericolecistico, contenuto ecogeno, dolorabilità elettiva (Murphy) Mostra patologia alternativa di fegato, pancreas, rene e dunque è utile per la diagnosi differenziale Solo 1/3 dei pazienti con sospetto clinico di colecistite l’ha davvero ! Istituto di Radiologia – Università di Parma

14 Utile dopo l’ecografia, se l’eco non è stata risolutiva.
TAC Utile dopo l’ecografia, se l’eco non è stata risolutiva. Utile per valutare il dotto cistico e diagnosticare calcoli nel colletto della colecisti Colangio RM Istituto di Radiologia – Università di Parma

15 Sospetto ascesso addominale (sede incerta)
Febbre con brivido, leucocitosi, dolore addominale, alvo irregolare, occlusione o subocclusione. Nel paziente immunodepresso, spesso decorso meno acuto. Esame urine; urinocoltura; emocoltura Clinica Cause Diverticoli, trauma, chirurgia, appendicite, malattia biliare, renale, malattie ginecologiche… Fattori favorenti: alcoolismo, tossicodipendenza, patologie croniche, steroidi, immunodepressione Utile per escludere polmonite RX TORACE: TAC ADDOME-PELVI: Utile per localizzazione e diagnosi etiologica (Leucociti marcati con In 111). Utile per localizzazione nei casi dubbi o sedi multiple (lettura dopo 24 ore) Non utile Ga 67 citrato perché si accumula in milza, fegato, colon e viene fissato da carcinomi e linfomi. Possibile utile impiego della FDG-PET. SCINTI : Istituto di Radiologia – Università di Parma

16 Eco e TAC consentono il drenaggio guidato e la terapia percutanea
Possibile anche al letto; utile se c’è controindicazione TAC con uso del MDC iodato. Preferita in bambini e donne incinte ma limitata da gas, ferite,bendaggi, obesità, strutture ossee…. ECOGRAFIA Eco e TAC consentono il drenaggio guidato e la terapia percutanea Sedi peculiari: fegato, spazio periepatico e subfrenico rene, spazio peri- o para- renale pancreas, milza appendice ascesso peridiverticolare del colon (sigma) ascesso pelvico Istituto di Radiologia – Università di Parma

17 Ascesso renale - perirenale
Clinica Dolore,disuria, piuria, febbre, brividi, leucocitosi, ileo paralitico Cause Litiasi, chirurgia, neoplasia, pielonefrite TAC anche segni minori come ispessimento fasciale; gas, calcoli, masse fluide con parete vascolarizzata, idropionefrosi… ECO SCINTI Ascesso pelvico Clinica Dolore, massa, febbre, leucocitosi Cause Appendicite, diverticolite, infezioni annessiali ECO endovaginale /transrettale TAC SCINTI RM Istituto di Radiologia – Università di Parma

18 CARCINOMA ESOFAGEO SQUAMOSO: 80 % ADENOCARCINOMA ( BARRETT) Clinica : disfagia ( a solidi, poi a liquidi), dolore retrosternale o infrascapolare, cachessia, aspirazione Cause : alcool, fumo, stenosi da caustici, esofago di Barrett, megaesofago, radioterapia, acalasia Sopravvivenza a 5 anni post-intervento: 5-20 % DIAGNOSI: Esofagografia a doppio contrasto – Primo esame Non svela il carcinoma in situ. Esofagoscopia con biopsia Istituto di Radiologia – Università di Parma

19 TAC torace/addome : utile per dimostrare
STAGING (TNM): EUS: dimostra invasione longitudinale e adenopatie; permette la biopsia guidata. Accuratezza 85% (per N = 70%) TAC torace/addome : utile per dimostrare T ( invasione tracheobronchiale, aorta, pericardio) con accuratezza circa del 90 % N ( linfonodi mediastinici o sottofrenici, ma spesso meta in linfonodi normali ) (per N, accuratezza 65%) M (fegato) ( accuratezza 70% ) Accuratezza globale della TAC nello staging : 50% circa Istituto di Radiologia – Università di Parma

20 PET : accuratezza 80% ( per N = 50 % , a causa della scarsa risoluzione spaziale ), con sensibilità e specificità circa dell’ 80% circa Entro 1 anno dall’intervento, 2/3 dei pazienti presentano recidive (più spesso M), per la diagnosi delle quali la TAC ha sens. 80% e spec. 80%; la PET ha sens. 90% e spec 80%. Istituto di Radiologia – Università di Parma

21 CA. STOMACO Clinica: dispepsia, anoressia, dolore, dimagramento, nausea e vomito, sarcofobia, emorragia digestiva Cause e fattori favorenti: gastrite atrofica, fumo, polipi adenomatosi Diagnosi: TD a doppio contrasto Endoscopia. Più sensibile e specifica (>95%). Meno accurata per il ca. scirroso. Conferma bioptica. Staging: TC accurata per definire i fattori T e M; meno per N.

22 ULCERA PEPTICA GASTRICA
Clinica : Dolore epigastrico circa 2 ore dopo il pasto; dolore notturno, ridotto dal cibo; dolore cronico, ricorrente, stagionale. Emorragia digestiva Addome acuto , se perforazione Ostruzione fibrotica piloro-duodenale ( 5 %) TD doppio contrasto: mostra presenza, numero, sede delle ulcere, profondità e caratteristiche morfologiche. Non facile la dd tra ulcere gastriche benigne e maligne (endoscopia!); quelle del cardias sono quasi sempre maligne. Sono probabilmente benigne se hanno margini e colletto regolari, bordi edematosi; se l’ulcera si proietta oltre il lume (non è “incastrata”), se pliche sottili a raggiera si estendono fino al margine del cratere.TD utile nel follow-up. Istituto di Radiologia – Università di Parma

23 La endoscopia ha sensibilità del 90-95% (5- 10% falsi negativi)
Endoscopia con biopsia; sempre necessaria nell’ulcera gastrica (il TD può diagnosticare erroneamente come benigne ulcere maligne -1% circa delle ulcere gastriche); non per ulcere duodenali. Superiore al TD per mostrare ulcera attiva in periduodenite cicatriziale . La endoscopia ha sensibilità del 90-95% (5- 10% falsi negativi) Sindrome di Zollinger-Ellison: gastrinoma del pancreas ulcere peptiche multiple, ricorrenti e anche in sedi atipiche; ipersecrezione gastrica, diarrea, gastrinemia TD doppio contrasto: ulcere multiple gastroduodenali; ulcere distali rispetto al bulbo nel 50%; pliche ispessite, ipersecrezione 2. TC con MDC: 1 o più piccoli tumori (endocrini) del pancreas, con intenso enhancement dopo iniezione del contrasto ev. Istituto di Radiologia – Università di Parma

24 OCCLUSIONE TENUE (meccanica)
Clinica: dolori crampiformi, nausea e vomito, dolorabilità, peritonismo, distensione addominale, alvo chiuso Cause: aderenze, ernie strozzate, invaginazione, tumori, compressione estrinseca Rx diretto in più proiezioni e decubiti: livelli idroaerei, “string of beads”, brusco cambio di calibro (dilatazione a monte, collasso a valle); colon vuoto di rado diagnosi etiologica( es: ileo biliare) TC : per confermare l’occlusione, se Rx dubbio. Diagnosi di sede e natura. Più accurata dell’eco e del pasto frazionato, che è obsoleto e poco accurato. 3. Entero- RM Istituto di Radiologia – Università di Parma

25 Se, dopo la TC, la causa non è ancora chiara , dopo aver escluso l’ostruzione del colon destro (clisma opaco; colonscopia) si può eseguire il Clisma del tenue con bario. Non usare il MDC idrosolubile che, richiamando acqua, dilata ulteriormemte le anse, rendendo la diagnosi impossibile Istituto di Radiologia – Università di Parma

26 OCCLUSIONE o SUBOCCLUSIONE
DEL COLON Clinica : cambio dell’alvo, costipazione, distensione addominale ; dolori crampiformi, vomito (se valvola ileocecale incontinente) Cause : Tumore del colon; diverticolite, volvolo; ernie; compressione ab extrinseco Rx diretto : distensione gassosa; ampi livelli idroaerei; cambio di calibro nella sede dell’ostruzione Clisma opaco: diagnosi di sede e causa dell’ostruzione. Usare MDC idrosolubiole in caso di ostruzione acuta. Nei pz. con volvolo o invaginazione il clisma può essere terapeutico Se si fa l’endoscopia, questa deve precedere il clisma opaco TC: Utile in caso di tumori; infezione, infarto intestinale, diverticolite, appendicite etc. Oggi si tende ad impiegare la TC come esame iniziale Istituto di Radiologia – Università di Parma

27 APPENDICITE Dolore epigastrico o periombelicale, dolorabilità, febbre, leucocitosi Rx : appendicoliti nel 15% ; segni locali che però sono poco sensibili e specifici TC Spirale : Gold Standard (pre e post MDC) - appendice dilatata, ispessita, parete con enhancement appendicoliti nel 30 % , ascesso, flogosi pericecale - se la TC mostra appendice completamente normale : stop - diagnosi alternative - drenaggio ascessi ECO: bimbi e donne incinte ma limiti in obesi, gas, appendice retrocecale, peritonismo \ Istituto di Radiologia – Università di Parma

28 CARCINOMA del COLON Clinica: alterazione dell’alvo, perdite ematiche, dolore addominale , anemia sideropenica, sangue occulto + , calo ponderale poliposi familiare adenomatosa storia personale o familiare di polipi o carcinoma CUC, Crohn ipercolesterolemia CLISMA DC TC PANCOLONSCOPIA ECO TRANSRETTALE - COLONSCOPIA VIRTUALE TC SCREENING STAGING Istituto di Radiologia – Università di Parma

29 CARCINOMA della VESCICA
Clinica Ematuria, disuria, piuria, ostruzione dell’uretere Cause Anilina, plastica e gomma, tabacco, calcoli vescicali, estrofia vescicale, schistosomiasi . ECO Poco sensibile (circa 40% falsi negativi); non sufficiente per staging. Migliore sensibilità della eco transrettale . CISTOSCOPIA Inferiore alla cistoscopia,ma utile per vedere lesioni multiple delle vie urinarie superiori .UEV Work-up:1,2,3 Istituto di Radiologia – Università di Parma

30 Esame più globale (fegato, torace)
STAGING MR : Superiore alla TAC per invasione parete. In T2w, la parete è normalmente ipointensa. Estensione nel grasso perivescicale, che normalmente è iperintenso in T1w; adenopatie locali e retroperitoneali; invasione prostata e vescicole seminali TAC + M.D.C.: Se MR non disponibile Esame più globale (fegato, torace) RX TORACE: SCINTIGRAFIA OSSEA 1+3+(4) Istituto di Radiologia – Università di Parma

31 MASSE SURRENALICHE All’autopsia, 2-9% adulti (1% alla TAC),
spesso asintomatiche (incidentalomi), di scoperta casuale. Per lo più sono adenomi non iperfunzionanti + - Non iperfunzionanti storia neoplastica Iperfunzionanti Conn Cushing S.adrenogenitale Per le iperfunzionanti, diagnosi con clinica e laboratorio. Imaging utile per localizzazione. Gli incidentalomi sono più spesso adenomi non iperfunzionanti; Istituto di Radiologia – Università di Parma

32 altre cause di massa surrenalica sono: - carcinoma surrene - cisti
- emorragia - mielolipoma (grasso, calcio, tessuti molli,emorragia) - angioma - tumori della midollare surrenalica Diagnosi TAC agevole per cisti, emorragia, mielolipoma, molti casi di adenoma e ca. surrene Istituto di Radiologia – Università di Parma

33 Adenomi non iperfunzionanti o iperplasia macronodulare
1 % circa delle TAC in adulti Nel 50% sono < 3 cm di diametro - captazione alla scintigrafia con colesterolo marcato - negativi alla PET-FDG - TAC: densità para-idrica a vuoto. Dopo MDC, captazione < alle metastasi e wash out più rapido - MR: ipointense in T2 (ma lo sono anche il 25% delle meta) Utile imaging con chemical shift Istituto di Radiologia – Università di Parma

34 Clinica: debolezza, ipotensione, dimagrimento, disidratazione,
ADDISON Clinica: debolezza, ipotensione, dimagrimento, disidratazione, pigmentazione cutanea, cuore piccolo, anoressia, vomito, diarrea, ridotta tolleranza al freddo Cause: atrofia idiopatica (autoimmune) TBC, micosi Infarto, emorragia Metastasi, linfoma RX: calcificazioni (TBC) TAC: masse (linfoma, metastasi) atrofia surrenalica Istituto di Radiologia – Università di Parma

35 Clinica: debolezza, ipertensione, ipokalemia, bassa renina sierica,
CONN Clinica: debolezza, ipertensione, ipokalemia, bassa renina sierica, aldosterone siero e urina Cause: adenoma (80%) iperplasia bilaterale (20%) TAC a vuoto: adenomi piccoli (diametro < 2 cm); densità paraidrica SCINTIGRAFIA con iodocolesterolo (+ test soppressione al desametasone per provare che il nodulo è funzionalmente autonomo): sens. e spec. circa 90% Sampling venoso: 100% specif. ma invasivo. Fallimento tecnico nel 10-30% Istituto di Radiologia – Università di Parma

36 Facies lunare, obesità “buffalo hump”
CUSHING Clinica: Facies lunare, obesità “buffalo hump” atrofia muscolare, ipertensione, osteoporosi, diabete, frequenti infezioni, lenta guarigione delle ferite Microadenoma ipofisario(ACTH) Cause: iperplasia surrenalica (70%) adenoma surrenalico (20%) carcinoma surrenalico (10%) Produz.ectopica ACTH (neo.polmonare) TAC: a vuoto accuratezza circa 95% MR: studio ipofisi Rx Torace + TAC: tumori polmonari (Microcitomi) Scintigrafia con iodocolesterolo Sampling venoso Istituto di Radiologia – Università di Parma

37 CARCINOMA del SURRENE Nel 50% iperfunzionante (Cushing, Conn, S. adreno-genitale) Nel 10% bilaterale Diametro spesso > 5cm, irregolare, con calcificazioni nel 20% TAC: enhancement eterogeneo; necrosi invasione vena renale e VCI MR: iperT1 e T2 (necrosi ed emorragia) LINFOMA 4% delle masse surrenaliche. In genere non Hodgkin; spesso masse bilaterali (50%). Frequente coinvolgimento secondario da adenopatie retroperitoniali Istituto di Radiologia – Università di Parma

38 10% extrasurrenalico (torace, retroperitoneo, pelvi)
FEOCROMOCITOMA Tumore maligno della midollare surrenalica (nei bambini, neuroblastoma; forma benigna: ganglioneuroma) 10% asintomatico 10% bilaterale 10% extrasurrenalico (torace, retroperitoneo, pelvi) Il F.,composto da cellule cromaffini, produce catecolamine CLINICA: Ipertensione stabile o parossistica Tachicardia, sudorazione, ipotensione posturale, tachipnea, cefalea, tremori Frequente + con sindromi MEN Aumento catecolamine sieriche e dei metaboliti Istituto di Radiologia – Università di Parma

39 Individuazione clinica ma localizzazione radiologica;
- Scintigrafia MIBG I - PET-FDG può essere positiva anche se MIBG negativa - TAC facile diagnosi se il F. ha sede surrenalica diametro generalmente > 2cm altrimenti, TAC addome, torace, pelvi dopo MDC (enhancement eterogeneo, necrosi, emorragia). Rischio da MDC per crisi ipertensive (Regitin) - MR iperintenso in T2w; enhancement disomogeneo. Istituto di Radiologia – Università di Parma

40 METASTASI SURRENE 1/3 dei pazienti con neoplasie solide (polmone, mammella, reni, melanoma…) spesso bilaterali; spesso asintomatiche >50% delle meta. surrenaliche sono da microcitoma polmonare TAC: piccole meta sono simili ad adenomi anche in pazienti con neoplasia nota, >50% delle piccole masse surrenaliche solo adenomi incidentali. E’ giusto perseguire la diagnosi differenziale solo se non ci sono altre lesioni metastatiche e se si ipotizzano possibili effetti su terapia. a vuoto: se massa piccola e regolare con densità paraidrica (soglia = o < 10 HU) diagnosi di adenoma (sensib.75%, spec. 100%) dopo MDC: ? 1/3 degli adenomi sono poveri di contenuto lipidico. In tal caso, utile valutare la curva di wash-out: gli adenomi a 15’ hanno densità < 30 HU e calo di densità = o > 50% rispetto alle immagini ottenute ad 1’(sens. 88%; spec. 96%) Istituto di Radiologia – Università di Parma

41 Attenzione ad escludere dalle misure le zone necrotiche ed emorragiche
Nel complesso, la TAC a vuoto e + MDC caratterizza correttamente le masse surrenaliche in > 90% (circa 95%) Attenzione ad escludere dalle misure le zone necrotiche ed emorragiche Scinti colesterolo NP 59 PET - FDG NAB (needle aspiration biopsy) guidata ( accur. 90%, con 3% complicanze) MR: meta iperintense in T2; captano Gd chemical shift (adenomi ipointensi; meta intermedie) sens. e spec. > 90% Istituto di Radiologia – Università di Parma

42 DOLORE ACUTO MONOARTICOLARE
SCHELETRO DOLORE ACUTO MONOARTICOLARE Cause: gotta pseudogotta (CPPD: calcio pirofosfato) artrite settica tendinite; borsite trauma emartro (diatesi emorragica) S.di Reiter Psoriasi Rx: tumefazione tessuti molli, erosioni, calcificazioni, riduzione spazio articolare, fratture Istituto di Radiologia – Università di Parma

43 DOLORE POLIARTICOLARE
Cause: artrite reumatoide spondilite anchilosante S.Reiter psoriasi artrosi LES osteop.ipertrofizzante pneumica (Sindrome di Pierre Marie- Bamberger) polimialgia reumatica gotta, CPPD, artrite settica Istituto di Radiologia – Università di Parma

44 ARTROSI ( OSTEOARTRITE )
Clinica: dolore articolare che aumenta con lo sforzo, di notte o al freddo rigidità mattutina una o poche articolazioni col tempo, tumefazione articolare, limitazione al movimento, sublussazioni contrattura in flessione, dolorabilità scrosci articolari Primaria: anche, ginocchia, mani da usura meccanica; carico Secondaria: trauma, forme dismetaboliche, malformazioni congenite; anche monolaterale, in giovani ed in varie sedi Istituto di Radiologia – Università di Parma

45 Rx: riduzione asimmetrica o irregolare dello spazio articolare,
osteofiti alla periferia articolare, sclerosi subcondrale, geoidi (pseudocisti) subcondrali nelle mani, articolazioni distali e prossimali interfalangee (noduli di Heberden e Bouchard) nel polso, rizoartrosi trapezio-metacarpale del primo dito nel ginocchio, parete mediale articolazione Istituto di Radiologia – Università di Parma

46 Primaria (post-menopausa, senile) > 95%
OSTEOPOROSI Primaria (post-menopausa, senile) > 95% Secondaria < 5% da: mal.endocrine steroidi immobilizzazione prolungata post-traumi (ATROFIA DI SUDEK) IRC leucemia osteogenisi imperfetta Clinica: spesso asintomatica dolore ( rachide dorso-lombare) cifosi dorsale fratture da compressione vertebrale con minimo o nessun trauma fratture di anca e polso per piccoli traumi Istituto di Radiologia – Università di Parma

47 Rx colonna: schiacciamento corpi vertebrali da compressione ( D10-L3)
Misure: spessore vertebre TC quantitativa assorbiometria fotonica Energia singola isotopo I 125 su osso compatto (corticale) nella radio. Sens. per la perdita BMC (massa ossea) > a 10% ma non c’è stretta correlazione tra osso centrale e periferico e la misurazione dovrebbe essere fatta su osso spongioso trabecolare ( vertebre) Doppia energia (Gd 153 con radiazione gamma da 44 e 100 KeV) per colonna e femore Istituto di Radiologia – Università di Parma

48 Noduli reumatoidi (1/3 dei casi; segno di attività)
ARTRITE REUMATOIDE Poliartrite simmetrica, articolazioni periferiche ( mani, piedi, polsi) con dolore, dolorabilità e tumefazione; S. del tunnel carpale( sinovite) Progressiva, Rigidità mattutina Noduli reumatoidi (1/3 dei casi; segno di attività) Aumento fattore reumatoide sierico Più comune nelle donne (3:1); anni Deformità (contrattura in flessione, deviazione ulnare dita mani) Rx : tumefazione tessuti molli, osteoporosi (carpale) periarticolare, riduzione spazio articolare erosioni marginali simmetriche(+ spesso metacarpo-falangee e interfalangee prossimali, metatarso-falangee) Possibile coinvolgimento viscerale Le varianti (Psoriasica; Reiter) sono + frequentemente asimmetriche e colpiscono le interfalangee distali Istituto di Radiologia – Università di Parma

49 Clinica: spesso asintomatiche (scoperte allo staging del tumore)
METASTASI OSSEE Origine: polmone, mammella, tiroide, rene,melanoma, linfoma (osteolitiche) prostata (osteosclerotiche) Clinica: spesso asintomatiche (scoperte allo staging del tumore) dolore (specie vertebre, fratture vertebrali) Scintigrafia ossea: Tc 99m MDP. Aree calde. Se clinica e scinti tipiche Stop. La scinti però è sensibile ma non specifica. Proseguire le indagini (Rx, TAC, RM; follow-up) Falsi negativi: 2-8% specie da mieloma e ca midollare tiroide (utile scinti total body con I 131) e superscan da prostata (però manca la captazione renale) Falsi positivi (molto frequenti): fratture anche > 1 anno, neoplasie primitive, osteomielite, artrite, displasia fibrosa, Paget Istituto di Radiologia – Università di Parma

50 (ridurre i falsi positivi) Non iniziare con Rx perché poco sensibile
Rx: dopo la scinti nelle zone ipercaptanti per aumentare la specificità (ridurre i falsi positivi) Non iniziare con Rx perché poco sensibile (30% falsi negativi) Il 50% o più dell’osso spongioso deve essere distrutto prima che la meta si veda sul Rx Fratture patologiche In genere meta centrate nell’osso spongioso o compatto, di rado subperiostale(ca polmonare; anche arti) Se il dubbio persiste dopo Scinti + Rx: controllo a 2 mesi PET TAC/ RM (MDC) NAB (biopsia) Istituto di Radiologia – Università di Parma

51 Clinica: dolore, specie schiena e torace
MIELOMA Clinica: dolore, specie schiena e torace fratture patologiche vertebrali IRA o IRC ricorrenti infezioni (specie polmoniti batteriche) anemia, debolezza, fatica ipercalcemia aumento immunoglobuline con tipica elettroforesi e positività Bence-Jones Rx: lesioni osteolitiche a “foro di biglietto” fratture patologiche o collasso vertebrale lesioni diffuse tipo osteoporosi Scinti ossea: inutile, molti falsi negativi (possibile ruolo PET-FDG) MR: sostituzione del midollo giallo con tessuto patologico (bassa intensità in T1w). Fratture vertebrali- Uso del MDC per dd tra fratture vertebrali osteoporotiche e da mieloma NAB guidata Istituto di Radiologia – Università di Parma