IPERTENSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA INTERNA Giancarlo Landini Medicina Interna SMN Firenze.

Presentazione sul tema: "IPERTENSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA INTERNA Giancarlo Landini Medicina Interna SMN Firenze."— Transcript della presentazione:

1 IPERTENSIONE ARTERIOSA IN MEDICINA INTERNA Giancarlo Landini Medicina Interna SMN Firenze

2 Progetto MINERVA: analisi statistiche anno 2002 degenza ordinaria Distribuzione DRG per numerosità superiore allo 0,1% DRGDescrizione Casi % casi 1 127 INSUFFICIENZA CARDIACA E SHOCK 54017.09 2 88MALATTIA POLMONARE CRONICA OSTRUTTIVA33655.00 3 14 MALATTIE CEREBROVASCOLARI SPECIFICHE ECCETTO A.I.T. 22063.02 4 89POLMONITE SEMPLICE E PLEURITE, ETA` > 17 CON CC19842.09 5 134IPERTENSIONE 17972.06 6 202 CIRROSI E EPATITE ALCOOLICA 17702.06 7 395ANOMALIE DEI GLOBULI ROSSI, ETA` > 1716972.05 8 15 ATTACCO ISCHEMICO TRANSITORIO E OCCLUSIONI PRECEREBRALI 15862.03 9 87EDEMA POLMONARE E INSUFFICIENZA RESPIRATORIA15732.03 10 183ESOFAGITE, GASTROENTERITE E MISCELLANEA DI MALATTIE DELL'AP15182.02

3 Definizione di ipertensione arteriosa

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5 Ipertensione arteriosa ad alto rischio

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10 PERCORSI IN OSPEDALE DELLIPERTENSIONE MEDICINA DURGENZA DEGENZA AREA MEDICA DAY- SERVICE CENTRO IPERTENSIONE

11 DEA: -Crisi Ipertensive vere da non confondere con i rialzi pressori contingenti. -Non e il luogo delle nuove diagnosi (nel sospetto istruisce il paziente e lo rinvia ad altra sede= MMG- Day Service- Centro Ipertensione).

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13 AREA MEDICA -Evento Clinico -Ipertensione Resistente -Ipertensione Secondaria

14 Ipertensione e Stroke: dilemma terapeutico A) lipertensione può essere un meccanismo di compenso per lischemia B) Una riduzione della pressione può aumentare l ischemia nelle zone perilesionali ed aumentare larea necrotica

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18 Farmaci EV nella fase iperacuta LABETALOLO URAPIDIL NITROGLICERINA NITROPRUSSIATO

19 LABETALOLO Antagonista adrenergico ad azione mista alfa/beta bloccante. Induce vasodilazione periferica non provocando tachicardia riflessa, Dose di 0.05-0.5 mg/kg ev in bolo ripetibile e seguita poi da perfusione di 0,5- 2mg/kg/ora Ha le controindicazioni dei beta-bloccanti

20 URAPIDIL Bloccante periferico e centrale dei recettori alfa adrenergici provoca dilatazione arteriosa meno venosa senza modificazione della frequenza e gittata cardiaca DOSI 1-2 mg/min in infusione continua Tachifilassi nella somministrazione prolungata

21 NITROGLICERINA Nitrato organico vasodilatante per interferenza con il metabolismo del NO. La brevissima emivita plasmatica consiglia limpiego in infusione endovenosa continua. DOSI: 5-10 micg/min. 1 Stroke 2002 2 Cerebrov, Dis 2001

22 NITROPRUSSIATO Vasodilatatore venoso e arterioso. Somministrato per ev alla dose di 0,5-10 micg/Kg/min. Il suo impiego nello stroke è però rischioso per la notevole vasodilatazione cerebrale associata

23 Farmaci orali nella fase acuta ACE Inbitori: Perindopril,effetti positivi nelo studio PROGRESS. Sartani: Candesartan,effetti positivi studio ACCESS( Stroke 2003) Alfa bloccanti: non dati,rischio vasodilatazione intracerebrale Beta Bloccanti: risultati negativi Ca Antagoniti: risultati contrastanti.

24 Ipertensione e Stroke conclusioni

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26 IPERTENSIONE ARTERIOSA SECONDARIA Nel 15 % dei casi circa lipertensione arteriosa riconosce una causa definibile(secondaria) La mortalità e la morbilità dellipertensione secondaria sono generalmente maggiori Non è possibile praticare uno screening sistematico dellipertensione arteriosa secondaria

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29 INCIDENZA DELLIPERTENSIONE ARTERIOSA ENDOCRINA Molto variabile nelle varie casistiche, con percentuali che oscillano dall1 al 5 % sul numero totale di pazienti ipertesi. Nei casi di ipertensione arteriosa severa o refrattaria, sono riportate frequenze anche del 20 %. Negli ultimi anni sono in particolare aumentate le diagnosi di iperaldosteronismo primario (Sindrome di Conn)

30 SINDROMI DA ECCESSO DI MINERALCORTICOIDI Iperaldosteronismo primario Ipertensione a bassa renina a trasmissione genetica (pseudoiperaldosteronismo congenito) –Iperplasia surrenalica congenita (deficit di 11-beta, deficit di 17- alfa) –Sindrome AME= apparente ecceso di mineralcotiocoidi (forma classica, forma tardiva), sindrome di Gordon, sindrome di Liddle

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32 IPERALDOSTERONISMO PRIMARIO La più frequente causa di ipertensione endocrina: 2-3 % tra gli ipertesi di grado 1, fino al 20 % in quelli severi. Lipopotassiemia non sempre è presente e può essere solo provocata da diuretici.

33 ECCESSO APPARENTE DI MINERALCORTICOIDI Acido glicirizinico Farmaci: carbenoxolone, fluoroidrocortisone, spray nasali o creme dermatologiche

34 QUADRO CLINICO DELLIPERALDOSTERONISMO Ipertensione arteriosa di grado variabile Assenza di edemi Ipokaliemia Astenia muscolare, facile stancabilità Alcalosi ipokaliemica Nefropatia ipokaliemica Segni ECG di ipokaliemia (alterazioni onda T, comparsa onda U, extrasistoli, fibrillazione ventricolare) T, comparsa onda U, extrasistoli, fibrillazione ventricolare)

35 INDAGINI DIAGNOSTICHE Indagini di laboratorio –Elettroliti (Na, K) plasmatici ed urinari –Dosaggio aldosterone plasmatico e attività reninica plasmatica con calcolo rapporto aldosterone/PRA –Test di infusione salina Indagini strumentali –Ecografia surrenalica –TC o RM surrenalica –Scintigrafia con 131-I colesterolo –Cateterismo venoso vene surrenaliche

36 PRIMO APPROCCIO DIAGNOSTICO NEL SOSPETTO IPERALDOSTERONISMO PRIMITIVO Escludere assunzione di sostanza ad azione mineralcorticoide (liquirizia, farmaci) Determinazione in clino ed ortostatismo di aldosterone e PRA –Rapporto aldosterone (ng/dl)/PRA (ng/ml/ora): Inferiore a 25: normale Tra 25 e 50: suggestivo per adenoma aldosterone secernente Maggiore di 50: diagnostico

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39 Terapia iperaldosteronismo Surrenalectomia Spironolattone, amiloride Desametasone nella forma familiare

40 DAY- SERVICE: Rischio CV Globale possibilmente con 1-2 accessi e Ticket unico.

41 DAY SERVICE VASCOLARE ECO-COLOR-DOPPLER VASCOLARE ECOCARDIOGRAMMA ECO-ADDOME- RX TORACE HOLTER PRESSORIO ESAMI EMATICI di I° e II° LIVELLO FUNDUS OCULI VISITA NEFROLOGIA

42 FUNZIONECENTRO IPERTENSIONE -Gestisce metodiche -E una funzione del Day-Service -Accede al Ricovero. E una attività non isolata ma parte di un percorso assistenziale che coinvolge i Moduli di CCM della Medicina Generale