LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEL PAZIENTE

Presentazione sul tema: "LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEL PAZIENTE"— Transcript della presentazione:

1 LA VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO NEL PAZIENTE ONCOLOGICO E NON, A DOMICILIO L.Maggi A.Molisso Firenze 24 aprile 2010

2 È una diagnosi difficile…
il 75% di TVP può essere asintomatico e il sintomo di esordio può essere una EP

3 Mortalità per TEV in Europa − studio VITAE (Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia, UK)
Extra-ospedalieri Intra-ospedalieri Decessi per TEV Il 12% del numero totale dei decessi/anno nei 6 Paesi studiati è rappresentato da decessi a causa del TEV (n= ), di cui il 70% in ospedale Nel 59% dei casi il TEV non era stato diagnosticato Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:

4 Incidenza di EP in Italia
Le incidenze di EP sono diverse nei vari studi per i differenti criteri applicati nella raccolta dei dati: 20 nuovi casi per anno/ abitanti (analisi su popolazione del Veneto, abitanti) questionari da reparti ospedalieri con indicazione delle tecniche utilizzate prevalentemente (ECG, RX torace, emogasanalisi arteriosa) 30 nuovi casi per anno/ abitanti (elaborazione dati ISTAT) 80 nuovi casi per anno/ abitanti (analisi su popolazione del Friuli Venezia Giulia) questionari su tutti i pazienti accolti in ospedale con diagnosi di EP e dimessi 100 nuovi casi per anno/ abitanti (analisi su popolazione della zona pisana presso unità di terapia intensiva) tecnica utilizzata per la conferma diagnostica di EP = scintigrafia polmonare perfusiva Zonzin P et al. Ital Heart J Suppl 2001;2(12): Roncon L et al. Crd 1999;107(44); Tropeano PF Minerva Cardioangiologica 2001;49(1suppl): Giuntini C et al. Chest 1995;107:3S-9S

5 COMPLICANZE A LUNGO TERMINE DEL TEV
Stasi venosa cronica Sindrome Post-Tromboflebitica (SPT): frequenza globale dopo TVP pari a 20-50% edemi cronici agli arti inferiori dermatite da stasi ulcere venose Ipertensione Polmonare Cronica (IPC) incidenza cumulativa di IPC dopo EP 1,0% a 6 mesi; 3,1% a 1 anno; 3,8% a 2 anni. Kahn S, Ginsberg J. Arch Intern Med 2004;164:17-26 Prandoni P et al. Ann Intern Med 1996;125(1):1-7 Pengo V et al. N Engl J Med 2004;350:

6 DIMENSIONI DEL PROBLEMA
INCIDENZA: 1,6 – 1,8 % popolazione generale 1000 assistiti sospetti/anno 2 casi/anno (Lensing 1999) Recidiva a 5 anni % Rischio EP fatale ,6% (Hansson 2000)

7 DIMENSIONI DEL PROBLEMA
solo il 25 – 30% dei pazienti con sintomatologia compatibile hanno una TVP confermata all’esame strumentale segni e sintomi non sono né SPECIFICI né SENSIBILI

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10 Se non sai dove stai andando
finirai da qualche altra parte P.S. Wells Jama ‘98

11 PHILIP S. WELLS Lancet 1995 Lancet 1997 Jama 1998 Ann Intern Med 2001
New Engl J Med

12 SCALA DI WELLS ALTA PROBABILITA’ >2 “likely”
Paralisi, immobilizzazione Degenza a letto > 3 giorni Neoplasia Dolorabilità sist.venoso prof Edema di tutto l’arto Edema polpaccio <3 cm controlaterale Edema improntabile Circolo superficiale ectasico Diagnosi alternativa verosimile ALTA PROBABILITA’ > “likely” BASSA PROBABILITA’ < “unlikely” (Wells P. N Engl Med J 2003)

13 D - DIMERI Prodotti di degradazione della fibrina Nel sospetto di TVP hanno alto valore predittivo negativo

14 Negli ultimi anni l’esame ECODOPPLER (US) è diventato il
“gold standard” nella diagnosi di TVP per la sua accuratezza diagnostica (tecnologia, operatori) che arriva ad una sensibilità del 93% e ad una specificità del 98 %

15 CARATTERISTICHE US TVP
Non comprimibilità del vaso Presenza di echi intraluminali Assenza di segnale Doppler

16 Ecocolordoppler FASI STORICHE Flebografia Doppler C.W. Pletismografia
Ecodoppler Ecocolordoppler

17 TVP - DEA Nov '03 27/03/2017

18 TVP - DEA Nov '03 27/03/2017

19 TVP - DEA Nov '03 27/03/2017

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24 La PROBLEMA…in letteratura
“Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi” “Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi” Elliott CG, Goldh376 Elliott Chest 2005 Ravenna, 14 Maggio 2008

25 IL MMG… Proseguimento della prevenzione nel paziente operato per artroprotesi d’anca o chirurgia addominale maggiore (oncologica); e nel paziente dimesso da un reparto internistico con persistenza dei fattori di rischio per TEV Instaurazione della prevenzione nel paziente con malattie mediche acute o croniche per il quale non venga posta l’indicazione del ricovero Instaurazione della prevenzione in circostanze strettamente ambulatoriali

26 ASPETTI DI PREVENZIONE AMBULATORIALE
Paziente oncologico candidato a chemioterapia Donna in gravidanza con trombofilia nota e/o pregressa MTV Traumatologia maggiore dell’arto inferiore Fattori di rischio “minori” in pazienti con trombofilia nota e/o pregressa MTV e/o terapia ormonale (in corso od interrotta di recente)

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28 LE EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE !!!

29 EBPM: caratteristiche farmacologiche e vantaggi clinici rispetto all’ENF
Migliore rapporto anti-Xa/anti-IIa Superiore efficacia e ridotti sanguinamenti Elevata biodisponibilità, lunga emivita e clearance dose-indipendente Prevedibile effetto anticoagulante Possibilità di monosomministrazione domiciliare Prevedibile farmacocinetica Ridotta necessità di monitoraggio e di costi di laboratorio Minor potenziale immunogeno Incidenza significativamente minore di trombocitopenia Hirsh J et al. Chest 1998;114:489S-510S 29

30 EBPM: effetti anticoagulanti
L’inattivazione del fattore Xa può essere ottenuta da piccoli frammenti della lunga catena di eparina purché contengano una “sequenza minima critica” (13 monosaccardi e un pentasaccaride) per legarsi all’antitrombina III Le Eparine a Basso Peso Molecolare inattivano di preferenza il fattore Xa ed esercitano un’azione minore sul fattore IIa (trombina), proprio perché formate (in misura diversa fra loro) da catene più corte rispetto all’eparina non frazionata Hirsh J et al. Chest 1998;114:489S-510S 30

31 Le EBPM sono clinicamente intercambiabili? (LINEE GUIDA ACCP 2008)
Poiché sono prodotte con metodiche differenti di depolimerizzazione, le EBPM differiscono una dall’altra, almeno per quel che riguarda le proprietà farmacocinetiche e il profilo anticoagulante. Quindi, questi farmaci non sono clinicamente intercambiabili Hirsh J et al. Chest 2008,133;141S-159S 31

32 Unicità di ciascuna EBPM
Sebbene le EBPM abbiano profili molecolari simili, la composizione chimica può variare: queste variazioni possono influire sulle proprietà biologiche. Ogni EBPM è da considerarsi un farmaco a sé stante. Fareed J et al. Hematol Oncol Clin North Am 2005;19:53-68 32

33 Profilassi tromboembolica Indicazioni, posologie e schemi di somministrazione delle EBPM attualmente in commercio in Italia Nome commerciale Clexane® Fraxiparina® Seleparina® Fragmin® Clivarina® Fluxum® Ivor® Principio attivo Enoxaparina Nadroparina Dalteparina Reviparina Parnaparina Bemiparina Profilassi in chirurgia ortopedica 4.000 UI Pazienti con peso corporeo <50kg: 0,2 ml fino al 3° g 0,3 ml dal 4° g Pazienti con peso corporeo >50kg e <70 kg: 0,3 mL fino a 3° g 0,4 mL dal 4° g Pazienti con peso corporeo >70 kg: 0,4 mL fino al 3° g 0,6 mL dal 4° g (0,3 mL = UI; 0,4 mL = UI; 0,6 mL UI) 5.000 UI o 2.500 UI seguite da 4.200 UI* 4.250 UI* 3.500 UI Profilassi in chirurgia generale 2.000 UI 2.850 UI 1.750 UI 3.200 UI Profilassi nel paziente non chirurgico Non indicata * 33

34 7.000 UI bolo seguito da 10.500 UI in 24 h
Trattamento Indicazioni, posologie e schemi di somministrazione delle EBPM attualmente in commercio in Italia Nome commerciale Clexane® Fraxiparina® Seleparina® Fragmin® Clivarina® Fluxum® Ivor® Principio attivo Enoxaparina Nadroparina Dalteparina Reviparina Parnaparina Bemiparina Trattamento di angina instabile e infarto non-Q 100 UI/kg  2 86 UI/kg  2 120 UI/kg  2 PTCA* 7.000 UI bolo seguito da UI in 24 h Non indicata Trattamento TVP 92,7 UI/kg  2** 200 UI/kg  1 87,5 UI/kg  2 6.400 UI  2 115 UI/kg  1 Trattamento TVP con o senza EP Prevenzione della coagulazione in corso di emodialisi 100 UI/kg 64,6 UI/kg 5.000 UI Pazienti con peso corporeo <60 kg: 2.500 UI corporeo >60 kg 3.500 UI * 34

35 PRESCRIZIONE “OFF LABEL”
REGOLAMENTATA DA: . Legge “Di Bella” N°94/1998 . Legge N°296/2006 . Delibera Reg. Toscana N°148/2007

36 LE EBPM HANNO RADICALMENTE
MODIFICATO IL PRIMO APPROCCIO TERAPEUTICO ALLA TVP E HANNO RESO POSSIBILE, IN CASI SELEZIONATI IL TRATTAMENTO A DOMICILIO AFFIDANDO AL MMG UN COMPITO NUOVO

37 PROBLEMA DI LIVELLO MINIMO DI RISCHIO CHE GIUSTIFICA L’INVIO
AGLI ACCERTAMENTI DI SOLITO OSPEDALIERI, RISPETTO ALLA SEMPLICE SORVEGLIANZA CLINICA PUNTEGGIO WELLS > o = 0 Gruppo di lavoro SIAPAV, SISET SIMEU, SIMG, CIF

38 La definizione del RISCHIO è
fondamentale per il processo decisionale

39 La diagnosi in letteratura
Gli EVENTI AVVERSI sono eventi inattesi correlati al processo assistenziale che comportano un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. “Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi” Elliott CG, Goldhab005; 128: Ravenna, 14 Maggio 2008

40 APPROPRIATEZZA Una prestazione è appropriata quando comporta un corretto uso delle risorse e consente di rispondere in modo adeguato ad una specifica domanda di assistenza

41 APPROPRIATEZZA CLINICA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA 27/03/2017
TVP - DEA Nov '03

42 PERCORSI CONDIVISI le modalità ed i criteri di valutazione devono
fra i MMG e la strutture ospedaliere e devovo essere ben noti a tutti gli operatori sanitari coinvolti CHIRURGIA VASCOLARE SGD “AGENDA DELLE URGENZE” dal 2006

43 27/03/2017 TVP - DEA Nov '03

44 27/03/2017 TVP - DEA Nov '03

45 PER CHI VUOL SAPERNE DI PIU’…
eventi sentinella Linee guida SIAPAV, SISET, SIMG Minerva Cardioangiologica

46 GRAZIE !