I fattori di rischio per uno stato protrombotico sono dovuti alla stasi del circolo ed alla ipercoagulabilitàlegata sia a fattori congeniti che acquisiti.

Presentazione sul tema: "I fattori di rischio per uno stato protrombotico sono dovuti alla stasi del circolo ed alla ipercoagulabilitàlegata sia a fattori congeniti che acquisiti."— Transcript della presentazione:

1 I fattori di rischio per uno stato protrombotico sono dovuti alla stasi del circolo ed alla ipercoagulabilitàlegata sia a fattori congeniti che acquisiti.

2 La tromboflebite è un processo di ostruzione del circolo venoso superficiale accompagnato da flogosi; le vene interessate possono essere la SAFENA o i suoi rami (in tal caso il processo è autolimitantesi per obliterazione flogistica del vaso e non ricliiede terapia anticoagulante) o le VENE MUSCOLARI o PROFONDE DEL POLPACCIO. I segni clinici in quest'ultimo caso sono un lieve rialzo termico resistente alla terapia antibiotica; i segni soggettivi (crampi, tensione, dolori sordi evocati dall' immobilità) compaiono nel 60% dei casi. Segni obiettivi tipici sono: il dolore alla compressione dei tronchi venosi profondi, alla dorsiflessione del piede (segno di Homans) ed alla palpazione della cresta tibiale e della pianta del piede (segno di Rosenthal). Nel 40% dei casi un'embolia polmonare è il primo sintomo di una tromboflebite delle vene del polpaccio, punto di origine pi× frequente delle trombosi venose profonde postoperatone.

3 Nella trombosi venosa profonda (TVP) i trombi originano nei seni venosi dei muscoli surali da dove possono estendersi nelle vene profonde maggiori (tibiale posteriore e vene peronee). Da queste il 20% circa si propaga nei di stretti poplitei, femorali e iliaci. I segni clinici di una TVP sono aspecifici e possono essere assenti pur in presenza di una trombosi estesa. Le modificazioni di colore dell'arto sono infrequenti ed aspecifiche, essendo legate in fase acuta ad uno spasmo arterioso (pallore) od a difettoso ritorno venoso da sindrome ostruttiva delle vene iliofemorali (cianosi). L'ostruzione venosa iliofemorale acuta ischemizzante (Phlegmasia cerulea dolens) è legata all'ostruzione del circolo superficiale e profondo; l'edema è ditale grado da compromettere la circolazione arteriosa. Il quadro descritto richiede una immediata trombectomia chirurgica.

4 La pletismografia (nelle sue varianti ad impedenza per la diagnosi di trombosi acute e fleboreografica per le ostruzioni prossimali al ginocchio), la velocimetria doppler e l'eco(color)doppler consentono di rilevare la presenza di trombi dell'albero venoso al di sopra del ginocchio; il valore predittivo negativo può raggiungere il 100%, mentre quello positivo non raggiunge il 60%.

5 Il test di captazione con il fibrinogeno marcato con I125 (che si incorpora nei trombi in formazione) ha un'alta specificità (95-100%) per le localizzazioni alla sura ed al poplite, mentre non è in grado di diagnosticare trombi iliofemorali (artefatti da masse muscolari e tracciante in vescica). Traumi, flogosi (flebiti), emorragie e ferite operatorie producono falsi positivi; la metodica non èinoltre utilizzabile per la diagnosi di trombi di vecchia formazione. La flebografia isotopica con Tc99 è specifica al 95% per trombosi iliofemorali, mentre è poco utile per piccoli trombi isolati distali o non occludenti.

6 La flebografia è l'esame invasivo più sensibile e specifico, nonostante richieda tempo ed esperienza specifica; rappresenta l'indagine di prima scelta nelle condizioni in cui le metodiche non invasive possono fallire (emorragia, intervento recente, trauma, fenomeni flogistici).

7 La terapia medica della malattia tromboembolica si basa sulla rimozione degli stimoli trombogenici (flogosi, stasi) e sull' antagonismo della coagulazione: - TROMBOLITICI (streptokinasi, U di attacco e U/h di mantenimento; urokinasi, 3500 U di attacco e 2500 UIKgIh di mantenimento), sono indicati se i trombi non risalgono a più di 7 giorni; la durata della terapia, monitorizzata con il tempo di trombina (prolungato), dosaggio del fibrinogeno (diminuito) e dosaggio del D-dimero (aumentato), varia da 72 ore a 7 giorni. La lisi è completa nel 50-70% dei casi; alla fine del trattamento è prudente istituire una terapia eparinica associata e sostituita dopo 5 giorni da un anticoagulante orale. I rischi emorragici sono simili per frequenza e gravitàsia col trattamento trombolitico che con quello eparinico. Controindicazioni alla terapia trombolitica sono il periodo postoperatorio antecedente alla 7a giornata, le lesioni peptiche in atto, le neoplasie sanguinanti, le epatopatie e le trombocitopenie.

8 - EPARINA (ev, alla dose di UIKg/die sino all'incremento del PTT di 2-3 volte), impedisce l'estensione e la formazione di nuovi trombi, ma è totalmente inefficace sul processo di lisi; è indicata in caso di impossibilitàdi impiego dei trombolitici. In caso di emorragia indotta da eparina è indicato il plasma fresco congelato (20 mlIkg/die); la protamina è sconsigliata per il rischio di fenomeni di rebound. ANTICOAGULANTI ORALI: sono indicati nel mantenimento della terapia in sostituzione dell'eparina; vanno associati a quest'ultima per almeno 5 giorni per raggiungere i livelli terapeutici; la massima attività anticoagulante si ha dopo 72 ore.

9 Quando la terapia anticoagulante è controindicata o non dà sufficienti garanzie si ricorre alla terapia chirurgica. La LEGATURA DELLA VENA TROMBIZZATA è indicata nel grave rischio emorragico e nella trombosi settica; negli altri casi, quando possibile, è indicata la TROMBECTOMIA. I FILTRI CAVALI sono indicati nel tromboembolismo polmonare ricorrente; i trombi settici non rappresentano una controindicazione in quanto è stata dimostrata la possibilitàdi sterilizzare il filtro con adeguata terapia antibiotica