NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO Trattamento possibile in laparoscopia ?

Presentazione sul tema: "NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO Trattamento possibile in laparoscopia ?"— Transcript della presentazione:

1 NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO Trattamento possibile in laparoscopia ?
COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO Anziani Giovani Trattamento possibile in laparoscopia ? ERCP

2 NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO
Calcoli nel coledoco sono presenti nel 5-20 % dei pazienti portatori di colelitiasi, specie se anziani; oltre al quadro clinico della colelitiasi, possono essere asintomatici oppure determinare un aggravamento della sintomatologia dolorosa e la comparsa di ittero, di colangite e di pancreatite. La comparsa di colelitiasi con coledocolitiasi è comunque un’indicazione al trattamento. COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO

3 Se la diagnosi è posta preoperatoria, alcuni Autori sostengono l’esecuzione di una ERCP con sfinterotomia (specie in pazienti anziani), per procedere all’estrazione del calcolo e poter attuare così un intervento chirurgico più semplice (colecistectomia laparoscopica); eccezionalmente, in anziani e/o pazienti a rischio in cui l’ERCP abbia avuto successo, è possibile soprassedere alla colecistectomia. L’aggressione chirurgica della via biliare sarebbe così limitata ai casi limitata ai casi di insuccesso della ERCP. ERCP

4 ERCP Rimozione Non rimozione COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Anziani a rischio Altri pazienti Sorveglianza COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

5 COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO Giovani
Trattamento possibile in laparoscopia ? COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB LAPAROSCOPICA COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA Bonifica VB Non bonifica VB ERCP DRENAGGIO TRANSPAPILLARE

6 COLEDOCOLITIASI NOTA PRIMA DELL’INTERVENTO
Giovani Per altri invece la litiasi coledocica va comunque trattata chirurgicamente assieme alla colelitiasi (in particolare nei pazienti giovani), per via laparoscopica se si possiede l’attrezzatura e l’esperienza richieste, per via laparotomica negli altri casi. Trattamento possibile in laparoscopia ?

7 PAPILLOSFINTEROPLASTICA TRANSDUODENALE
COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA Coledoco dilatato Papilla pervia Calcolo > 2 cm, calcoli numerosi, anziani Calcolo incuneato in papilla + COLEDOCOTOMIA CON TUBO DI KEHR ANASTOMOSI BILIO-DIGESTIVA ERCP PAPILLOSFINTEROPLASTICA TRANSDUODENALE

8 RISCONTRATA ALL’INTERVENTO
La coledocolitiasi, nel 7 % dei casi, può essere una sorpresa intraoperatoria (va ricordato che la sensibilità dell’ecografia è molto minore per la coledocolitiasi che per la colelitiasi, 50 vs 95%), diagnosticata con la semplice palliazione della via biliare o con una Rx colangiografia intraoperatoria; una coledoscopia (se il calibro del coledoco lo consente) può fornire un’ulteriore conferma. COLEDOCOLITIASI RISCONTRATA ALL’INTERVENTO

9 RISCONTRATA ALL’INTERVENTO COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB
COLEDOCOLITIASI RISCONTRATA ALL’INTERVENTO Laparotomico Laparoscopico COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB LAPAROSCOPICA COLECISTECTOMIA LAPAROTOMICA

10 COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB
Se durante un intervento laparoscopico non si riesce o non è possibile trattare la coledocolitiasi, si può cercare di inserire un drenaggio transpapillare ed attuare una ERCP sulla guida di esso (intra- o postoperatoria); oppure, in particolare se l’ERCP intraoperatoria è fallita, convertire in laparotomia. COLECISTECTOMIA + ESPLORAZIONE VB LAPAROSCOPICA

11 Se la coledocolitiasi deve essere trattata in corso di Intervento laparotomico :
- se il coledoco è dilatato e la papilla è pervia si procede ad una COLEDOCOTOMIA e all’estrazione dei calcoli (con cestello o sonde di Fogarty; con apposite pinze; con irrigazione con soluzione fisiologica); quindi si termina l’intervento inserendo un tubo di Kehr che consentirà un drenaggio della via biliare, farà da tutore alla sutura, permetterà l’esecuzione di una colangiografia di controllo e di eventuali manovre per rimuovere calcoli residui - se il calcolo è incuneato in una papilla stenotica, occorre procedere, previa manovra di Kocher, ad una PAPILLOSFINTEROPLASTICA PER VIA TRANSDUODENALE (generalmente associata a coledocotomia). Alcuni Autori preferiscono rinviare il trattamento ad una ERCP (con sfinterotomia) eseguita nel postoperatorio, che eviterebbe la morbilità legata alla duodenotomia. - infine se il coledoco è molto dilatato (> 2 cm) e contiane molti calcoli, difficili da estrarre, la soluzione migliore (specie nei pazienti anziani) è di confezionare un’ ANASTOMOSI BILIODIGESTIVA (coledoco-duodeno-anastomosi o, molto meglio, coledoco-digiuno- anastomosi su ansa alla Roux).

12 Calcoli nel coledoco possono residuare (nell’1-4% dei casi) dopo un intervento sulla colecisti e/o sulle vie biliari, nonostante l’esecuzione di una Rx colangiografia o di una coledocoscopia intraoperatorie o di un’esplorazione chirurgica della via biliare. COLEDOCOLITIASI RESIDUA

13 ERCP COLEDOCOLITIASI RESIDUA Con tubo di Kehr Senza tubo di Kehr
Rimozione Non rimozione ERCP

14 COLEDOCOLITIASI RESIDUA
Se è presente un tubo di Kehr e il calcolo è < mm, possono essere condotte delle manovre attraverso il Kehr che permettono di estrarre o di sospingere il calcolo nel duodeno (successo nel 95% dei casi; morbilità 5%) COLEDOCOLITIASI RESIDUA Con tubo di Kehr

15 Se le manovre falliscono o se non è presente il tubo di Kehr (e questo è comunque il caso di molte coledocolitiasi che si rivelano a distanza di tempo della colecistectomia), si eseguirà una ERCP con sfinereotomia la cui morbilità (5%: sanguinamento, pancreatite, sepsi) è minore di quella di un reintervento; nell’80-90% dei casi è possibile procedere all’asportazione dei calcoli residui. ERCP

16 Valutazione del rischio
ERCP Rimozione Non rimozione PTC Monoctanoina ESWL Valutazione del rischio Accettabile Alto REINTERVENTO Litolisi orale

17 Se l’ERCP fallisce, è possibile un approccio percutaneo transepatico, oppure tentare una perfusione con monoctamina, potente solvente del colesterolo (solo in pazienti con tubo di Kehr e se i calcoli sono radiotrasparenti; o ancora tentare di dissolvere i calcoli con la litotrisia (ESWL; 85 % di successo) PTC Monoctanoina ESWL

18 Valutazione del rischio
Se no è possibile in alcun modo estrarre i calcoli conviene programmare un reintervento (nel 60% dei pazienti non trattati compaioni complicanze entro 18 mesi; coliche, colangiti, pancreatite). Solo i pazienti in cui l’intervento è improponibile si ripiegherà su una terapia litolitica orale (ursodesossicolico, 10 mg/kg/die; cheno-e ursodesossicolico, mg/Kg/die), le cui percentuali di successo sono comunque basse. Valutazione del rischio Accettabile Alto REINTERVENTO Litolisi orale