PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO

Presentazione sul tema: "PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO"— Transcript della presentazione:

1 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO
Pirosi e rigurgito sono presenti nel 70% dei pazienti con reflusso gastroesofageo (RGE); eruttazioni, nausea e ripienezza postprandiale sono correlati alla contemporanea presenza di un reflusso duodenogastrico. Il 40% dei pazienti con sintomi di reflusso non ha lesioni endoscopiche, mentre il 30% ha sintomi non correlati con il reflusso (laringiti, asma) PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO

2 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO
NO Coesistenza malattie respiratorie SI Rx transito Endoscopia + Biopsia pHmetria 24h Colescintigrafia Dolore laringeo, raucedine Asma Valutazione correzione Laringoscopia NO SI NO SI Flogosi REFLUSSO GASTROESOFAGEO Quadro polmonare non correlato

3 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO
Coesistenza malattie respiratorie Il dolore laringeo, soprattutto se mattutino o correlato al decubito, può essere sintomo di una laringite peptica da reflusso esofagofaringeo, caratterizzata dal quadro laringoscopico di eritema delle corde vocali ed alterazioni distrofiche o granulomatose della parete posteriore della laringe. Dolore laringeo, raucedine Asma Valutazione correzione Laringoscopia NO SI NO SI Flogosi Quadro polmonare non correlato

4 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO
Coesistenza malattie respiratorie Circa 2/3 dei pazienti con asma bronchiale hanno un RGE associato; la correlazione tra le due patologie deve essere sospettata in caso di dispnea o broncospasmo prevalentemente notturni, irritazione laringea, RGE precedente l’asma, miglioramento dei sintomi respiratori in corso di terapia antireflusso. La diagnosi è clinica (la scintigrafia con pasto marcato è poco sensibile). Dolore laringeo, raucedine Asma Valutazione correzione Laringoscopia NO SI NO SI Flogosi Quadro polmonare non correlato

5 PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO
L’ Rx transito in posizione di Trendelemburg evidenzia ernie anatomiche, stenosi organiche o funzionali e, in via indiretta, alterazioni della motilità. L’ endoscopia con biopsia e la cromoendoscopia (eseguita sulla guida di colorazione vitale con blu di toluidina 1%) segnalano displasie mucose o stenosi e permettono di classificare le esofagiti in 4 stadi a seconda della gravità; l’assenza di alterazioni flogistiche non esclude tuttavia la diagnosi di RGE. La pH metria-24 ore registra i reflussi acidi e permette di correlarli con la sintomatologia. La sensibilità è del 90% e la specificità è prossima al 100%; un secondo elettrodo gastrico permette di diagnosticare un reflusso alcalino. La colescintigrafia con Tc99-HIDA evidenzia la risalita della bile a livello esofageo PIROSI, RIGURGITO, ERUTTAZIONI, DOLORE TORACICO Coesistenza malattie respiratorie NO Rx transito Endoscopia + Biopsia pHmetria 24h Colescintigrafia REFLUSSO GASTROESOFAGEO

6 REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Esofagite IV Esofagite I - II - III

7 REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Lo stadio I comprende erosioni eritematose ed essudative isolate; nello stadio II le lesioni sono confluenti, nello stadio III circonferenziali. Esofagite I - II - III

8 REFLUSSO GASTROESOFAGEO
La terapia medica comprende norme igieniche (elevare la testata del letto; evitare cibi che deprimono la pressione del LES quali alcool, grassi, cioccolata, menta; abolire farmaci ad azione analoga quali la nicotina, teofillinici, calcioantagonisti, progesterone, anticolinergici) e farmaci antisecretivi. Gli H2-bloccanti sono efficaci sui sintomi nel 50-75% dei casi, ma solo il 30-50% delle lesioni esofagitiche guarisce: sono indicati nei pazienti sintomatici senza esofagite o nello stadio I, eventualmente in associazione con farmaci procinetici (cisapride). In caso di fallimento o nelle esofagiti di grado II e III il farmaco di scelta è l’omeprazolo per 12 settimane: la cicatrizzazione delle lesioni viene raggiunta nell’80% dei casi. REFLUSSO GASTROESOFAGEO Esofagite I - II - III Terapia medica

9 Peristalsi inefficace Terapia di mantenimento FUNDOPLICATIO PARZIALI
Esofagite I - II - III Terapia medica Dopo settimane Risposta - Risposta + Manometria Peristalsi efficace Peristalsi inefficace Terapia di mantenimento FUNDOPLICATIO TOTALI FUNDOPLICATIO PARZIALI

10 Terapia di mantenimento
Esofagite I - II - III La terapia di mantenimento si rende necessaria in quanto la sintomatologia recidiva entro 4-6 mesi per la persistenza del reflusso; i farmaci consigliati sono gli H2-bloccanti a dosi piene. L’impiego dell’omeprazolo è tuttora in corso di valutazione per il rischio potenziale di sviluppo a lungo termine di carcinoidi gastrici indotti dall’ipergastrinemia secondaria al blocco secretorio. Terapia medica Dopo settimane Risposta + Terapia di mantenimento

11 Peristalsi inefficace FUNDOPLICATIO PARZIALI
Esofagite I - II - III In previsione di un intervento chirurgico, la manometria guida la scelta della tecnica evidenziando alterazioni della motilità esofagea (peristalsi primaria di intensità ridotta e presenza di onde terziarie) secondarie o meno al reflusso, presenti nel 25-50% dei pazienti con RGE. I valori pressori dello sfintere esofageo inferiore sono irrilevanti per la scelta della terapia in quanto non correlati con la gravità del RGE. Terapia medica Dopo settimane Risposta - Manometria Peristalsi efficace Peristalsi inefficace FUNDOPLICATIO TOTALI FUNDOPLICATIO PARZIALI

12 La terapia chirurgica del reflusso gastroesofageo si basa sulla confezione di un neo-sfintere esofago-gastrico ottenuto avvolgendo il fondo gastrico intorno all’esofago (fundoplicatio); il decadimento nel tempo della continenza gastroesofagea ottenuta è inversamente proporzionale al grado di avvolgimento, essendo minimo nelle fundoplicatio totali (360°: intervento di Nissen o Nissen-Rossetti). creare una valvola ipercalibrata per prevenire le recidive espone al rischio (amplificato dalla presenza di turbe della motilità esofagea e gastrica) di disfagia e di gastrectasia gassosa (“gas-bloat syndrome”). Se la peristalsi esofagea è efficace la tecnica di scelta è la fundoplicatio totale secondo Nissen, calibrata con un dilatatore endoaddominale o endoesofageo (floppy) o con manometria intraoperatoria. Se la peristalsi è inefficace sono indicate le fundoplicatio posteriori parziali (> 200°: Toupet, Lind), gravate da una maggior percentuale di recidive (15-20%) ma virtualmente prive di importante morbilità specifica. I risultati della tecnica possono essere migliorati dalla calibrazione manometrica intraoperatoria.

13 REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Nello stadio IV sono comprese le stenosi cicatriziali e le lesioni croniche (ulcere; brachiesofago; metaplasia colonnare tipo Barrett). Le ulcere sono indirizzate alla terapia medica come le esofagiti di minor grado. Il trattamento di scelta delle stenosi peptiche consiste nella dilatazione e nella terapia antisecretiva aggressiva (omeprazolo). In caso di fallimento, o in caso di brachiesofago cicatriziale, è indicata la resezione del segmento interessato. Esofagite IV

14 REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Esofagite IV BARRETT STENOSI BRACHI- ESOFAGO Ulcere Terapia medica Dilatazione Terapia medica RESEZIONE

15 REFLUSSO GASTROESOFAGEO
Esofagite IV Esofagite I - II - III BARRETT STENOSI BRACHI- ESOFAGO Terapia medica Ulcere Dilatazione Terapia medica RESEZIONE

16 Terapia di mantenimento
STENOSI BRACHI- ESOFAGO Dilatazione Terapia medica SI NO Successo Terapia di mantenimento RESEZIONE