Corso di Formazione Azienda USL 6 Il Triage

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1 Corso di Formazione Azienda USL 6 Il Triage
Aspetti giuridici e normativi Aula formazione Ospedale Ingrassia 23-24 Giugno 2006 Dott. Carlo Li Castri Dirigente medico MCAU Ospedale Ingrassia

2 IL TRIAGE INFERMIERISTICO IN PRONTO SOCCORSO
UN LAVORO...DI SQUADRA

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Fondamenti normativi DPR 27/3/1992: “ Atto di indirizzo e coordinamento delle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza D.M. SANITA’ ( g.u.17/5/1996): “atto di intesa stato-regioni di approvazione linee guida sul sistema emergenza-urgenza in applicazione DPR 27/3/1992 D.A. sanità regione Sicilia 27/3/2001: “Linee guida generali sul funzionamento del servizio di emergenza sanitaria regionale "S.U.E.S ".

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Fondamenti normativi D.A. sanità regione Sicilia 25/3/2004: “Linee guida relative alla formazione del personale medico operante nel Servizio urgenza emergenza sanitaria - S.U.E.S. 118. Legge regione Piemonte 12/12/1997 n. 61: “ Norme per la programmazione sanitaria e per il Piano sanitario regionale triennio 97/99- Regione Piemonte

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Fondamenti normativi Il DPR 27/3/1992: “ Atto di indirizzo e coordinamento delle regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza” assicura e definisce il livello essenziale di assistenza sanitaria con uniformità su tutto il territorio nazionale. In Particolare : 1. Disciplina e definisce il sistema di allarme sanitario, attraverso il numero telefonico nazionale 118, collegato , su base provinciale , alla Centrale operativa ( CO); 2. Disciplina e definisce il Sistema di accettazione e di emergenza sanitaria, articolandolo nel : Servizio di Pronto Soccorso Dipartimento di Emergenza

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Fondamenti normativi DPR 27/3/1992 Art. 7 Le funzioni di Pronto Soccorso, sono svolte nell’Ospedale sede di P.S.: - interventi diagnostico-terapeutici di urgenza compatibili con le specialità presenti - primi accertamenti diagnostici, clinici, strumentali, di laboratorio - interventi necessari alla stabilizzazione del paziente - trasporto protetto

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Fondamenti normativi DPR 27/3/1992 Art. 8 Le Funzioni del Dipartimento di Emergenza assicura nell’arco delle 24 ore, attraverso le UU.OO. Specialistiche ospedaliere: Le funzioni di Pronto soccorso Interventi diagnostico- terapeuTici di emergenza medici, chirurgici, ortopedici, ostetrici e pediatrici Osservazione breve Assistenza Cardiologica Assistenza rianimatoria

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Fondamenti normativi D.M.sanità G.U. 17/5/96:” Atto intesa Stato-Regioni di approvazione linee guida sul sistema di emergenza-urgenza” Definisce gli obiettivi del Dipartimento d’Emergenza Accettazione, DEA: Assicurare adeguati livelli assistenziali, anche attraverso protocolli diagnostico-terapeutici verificati e aggiornati Assicurare i collegamenti tecnico-organizzarivi con gli altri ospedali, siti nel territorio di riferimento Organizzare un sistema per la valutazione e la promozione della qualità dell’assistenza e dell’appropriatezza dell’utilizzo delle risorse Favorire il più alto livello di aggiornamento del personale Contribuire alla educazione alla salute dei cittadini per un corretto uso del sistema delle emergenze

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D.M.sanità G.U. 17/5/96:” Atto intesa Stato-Regioni di approvazione linee guida sul sistema di emergenza-urgenza” 2. Definisce le Funzioni di Triage … All’interno del DEA deve essere prevista la funzione di Triage, come primo momento di accoglienza e valutazione dei pazienti in base a criteri definiti che consentano di stabilire le priorità di intervento. Tale funzione è svolta da personale infermieristico adeguatamente formato che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio

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D.A. sanità regione Sicilia 27/3/2001: “Linee guida generali sul funzionamento del servizio di emergenza sanitaria regionale "S.U.E.S ". Definisce struttura e personale S.U.E.S. Sicilia Centrale operativa Sistema territoriale di emergenza Rete ospedaliera e territoriale Importante è la definizione di: Risorse tecnologiche: sistema radio, sistema informatico Rete dei trasporti: tra cui ambulanze rianimatorie, eliambulanze

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D.A. sanità regione Sicilia 25/3/2004: “Linee guida relative alla formazione del personale medico operante nel Servizio urgenza emergenza sanitaria - S.U.E.S. 118. Definisce i programmi di formazione ed aggiornamento del personale afferente al SUES( medici dei PTE, medici del 118, infermieri, soccorritori, personale laico ) attraverso un Percorso formativo uniforme stabilisce come obiettivo generale l’uniformità terapeutica in ogni settore del sistema emergenza Formazione di accesso medici del SUES 118 Formazione permanente ed aggiornamentole altre figure

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Evoluzione storica del Servizio di Pronto soccorso I Presidi di Pronto soccorso hanno avuto fino alla fine degli anni 70 molteplici dislocazioni: 1. territoriale, per lo più sotto l’egida di associazioni e di corporazioni, “in primis” la CRI 2. aziendale, “ sensu lato”, cioè pensiamo ai pronto soccorso siti all’interno di enti o istituzioni dello stato quali ,ad es. Ferrovie, Poste, istituzioni militari e civili, ed altro 3. ospedaliera, ove assumevano una connotazione di “zona di transito o smistamento”, nell’attesa che il malato venisse spostato in uno specifico reparto ospedaliero

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Un Nuovo Concetto di Pronto soccorso La continua evoluzione delle conoscenze e delle tecnologie correlate all’Emergenza, l’aumento di incidenza di patologie soprattutto cardiiovascolare e l’esigenza di adattamento della rete ospedaliera alle diverse realtà territoriali hanno portato all’individuazione di una tipologia nuova di presidio di Pronto Soccorso, in cui potere instaurare un “approccio di tipo multidisciplinare” al paziente per : migliorare l’efficienza del servizio nella logica del “Problem solving”, ovverossia nella gestione delle urgenze; incentivare lo sviluppo di un modello lavorativo d’Equipe, in termini di assistenza e distribuzione razionale dell’organico                                                                                                                                                                                                                                     

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Un Nuovo Concetto di Pronto soccorso Esso trova fondamento negli enunciati degli artt. 10 del D.P.R. n.128 del 27/03/69 e art.55 della legge 18/04/75 n.148 , secondo cui alle regioni è demandato il compito di promuovere “l’attuazione, presso gli ospedali che ne presentino i requisiti, delle strutture organizzative a tipo dipartimentale tra le divisioni, sezioni e servizi affini e complementari, al fine della loro migliore efficienza operativa, dell’economia di gestione e del progresso tecnico e scientifico”. Si delinea una nuova concezione del Servizio di Pronto Soccorso, che riconosce nel Dipartimento il suo modulo organizzativo

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Dipartimento Emergenza Accettazione D.E.A. E’ la risposta concreta alle necessità di cambiamento della vecchia struttura dell’emergenza. Non più vari reparti di competenza a struttura piramidale, ma unica struttura Organizzativa-gestionale E’ dotato di struttura organizzativa multidisciplinare, che comporta l’integrazione funzionale di divisioni e servizi, Costituisce il collegamento funzionale tra i presidi territoriali e i servizi e le Divisioni dell’ospedale di riferimento impegnati nell’urgenza. E’ collegato alla rete dell’emergenza attraverso la Centrale operativa , alla quale fa riferimento il numero telefonico 118

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Dipartimento Emergenza Accettazione D.E.A. La competenza dell’organizzazione dei DEA è delle Regioni Promuove il decentramento dell’assistenza attraverso la creazione dei Presidi di Pronto soccorso adeguati alle diverse realtà territoriali, attraverso: L’istituzione di nuove unità nelle zone sprovviste Il potenziamento delle unità operative esistenti L’integrazione dei Presidi di P.S. con le strutture limitrofe( ospedaliere e territoriali, come i PTE, la continuità assistenziale, la medicina di base) In una parola: LA RETE DELL’EMERGENZA

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Dipartimento Emergenza Accettazione D.E.A. Figura chiave : IL MEDICO D’URGENZA Compiti del medico d’urgenza ( già normati dal DPR 128/69): Accettazione sanitaria del malato Valutazione clinica : sussistono i caratteri di urgenza? Destinazione del malato: ricovero, dimissione, osservazione breve intensiva QUALI I CRITERI PER LA VALUTAZIONE CLINICA IN URGENZA? TRIAGE

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OBIETTIVI Operare una selezione delle priorità di intervento Discernere sull’effettivo bisogno di ospedalizzazione Selezionare in base a determinati parametri in caso di Maxiemergenze Effettuare opera di “contenimento emotivo” dei bisogni Iniziare manovre di salvaguardia delle funzioni vitali BLS DUE TIPOLOGIE DI TRIAGE TRIAGE EXTROSPEDALIERO TRIAGE OSPEDALIERO

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EXTRAOSPEDALIERO: Viene svolto generalmente nel territorio nell’ambito delle attività dei Team del 118, da personale medico e/o infermieristico, sulla base della tipologia di richiesta di intervento, della decisione presa dalla centrale operativa, in relazione alle risorse umane e tecnologiche dislocate sul territorio( ambulanze “medicalizzate, con infermiere, solo con operatore di trasporto ecc..) OSPEDALIERO: Viene svolto all’ingresso dell’Ospedale, all’interno di una zona individuata, cd. TRIAGE AREA, da personale infermieristico, dotato di competenze nel settore e formato all’uopo, e che opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente del servizio, codificando e semplificando le priorità di intervento attraverso l’uso dei cosiddetti “ codici colore”, largamente in uso, anche se con differenziazioni tra le diverse realtà ospedaliere

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TRIAGE area Area individuata all’interno del D.E.A. ove svolgere le funzioni di Triage, dotata di strumenti diagnostici di base: Sfigmomanometro Fonendoscopio Termometro Pulsoossimetro portatile Glucorefrattometro Presidi per una prima disinfezione e bendaggio Maschere per la ventilazione e/o ossigenazione artificiale ( qualora nell’area siano disponibili i gas medicali centralizzati o semoventi Ogni eventuale altro presidio è a discrezione della direzione del servizio, sulla base delle caratteristiche dello stesso, ad es. Elettrocardiografo in caso di personale medico “in loco”,…

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L’INFERMIERE DI TRIAGE Una nuova figura professionale– QUALI FUNZIONI? STABILITE DAL DPR E DAL DM SANITA’ INFERMIERE DI CENTRALE OPERATIVA : Ha la responsabilità operativa della centrale, nell’ambito dei protocolli stabiliti dal responsabile della CO; “svolge funzioni di ricezione, registrazione, selezione delle chiamate , secondo un sistema di codifiche stabilito dal DM sanita’ del 15 maggio 1992 “ TRIAGE TELEMATICO INFERMIERE EXTRAOSPEDALIERO : Generalmente coadiuva il personale medico nelle Ambulanze medicalizzate, ma può svolgere funzioni di ricezione , e di triage extraospedaliero vero e proprio nel caso delle cd. MAXIEMERGENZE TEAM SUL POSTO 2 infermieri 1 medico

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L’INFERMIERE DI TRIAGE Una nuova figura professionale

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L’INFERMIERE DI TRIAGE MAXIEMERGENZE La squadra di intervento, costituita da 1 medico e 2 infermieri: garantisce i collegamenti con la CO; svolge funzioni di triage “in loco”, con criteri diversi dall’attribuzione dei codici in condizioni normali; Mantiene i contatti con la rete ospedaliera al fine di censire i pazienti ricoverati dimissibili, per l’accoglienza delle vittime provenienti dall’area del disastro Molto importante è in questi casi il ruolo di coordinamento svolto dal Comitato provinciale della Protezione Civile, che raccorda tra loro il sistema del 118 e gli altri Enti deputati ad intervenire ( vigili del fuoco, carabinieri, esercito, CRI, Polizia di stato, ecc.), mentre le funzioni di coordinamento delle attività di soccorso, per quanto attiene al servizio Sanitario Nazionale, sonoattribuite alla CO del 118

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L’INFERMIERE DI TRIAGE INFERMIERE DI TRIAGE OSPEDALIERO Ai sensi dell’art.10 del DPR 27/03/92, “ l’infermiere professionale , nello svolgimento del servizio di emergenza, può praticare iniezioni per via venosa e fleboclisi, oltre a le attività e manovre atte a salvaguardare le funzioni vitali, previste dai protocolli decisi dal medico responsabile del servizio. FUNZIONE DI MANAGER DEI BISOGNI DI SALUTE Individuali e collettivi Nursing assessment

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L’INFERMIERE DI TRIAGE INFERMIERE DI TRIAGE OSPEDALIERO è dunque una… FIGURA CHIAVE NELLA VALUTAZIONE CLINICA Tale ruolo , giudicare cioè lo stato di salute di un soggetto, non può essere svolto solo con l’approccio clinico obbiettivo, ma necessita di un percorso guidato, i protocolli di selezione Preparati con particolare cura da personale esperto Controllati e aggiornati costantemente I CODICI DEL TRIAGE

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SISTEMA DI CODIFICA IN TRIAGE E’ un sistema di classificazione delle priorità in emergenzane esistono diverse tipologie: Sec. Alberti esistono 4 situazioni di urgenza: Urgenza estrema  grave pericolo di morte imminente Urgenza primaria  pazienti da visitare al più presto , giunti in ambulanza Urgenza secondaria  paz. da visitare entro poche ore , spesso venuti da soli Non urgenza  paz. Che non necessitano di trattamento acuto, deambulano, lucidi, spesso venuti da soli

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SISTEMA DI CODIFICA IN TRIAGE CLASSIFICAZIONE A 5 PRIORITA’ in uso in alcuni paesi europei EMERGENZA: BLS-d ACLS URGENZA : visita immediata o entro pochi minuti SITUAZIONE NON URGENTE o urgenza differibile SITUAZIONE IN CUI SI PUO’ INVIARE IN ALTRO SERVIZIO SITUAZIONE IN CUI SI PUO’ FISSARE UN APPUNTAMENTO

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SISTEMA DI CODIFICA IN TRIAGE SISTEMA A 4 CODICI COLORE CODICE ROSSO IMMINENTE PERICOLO DI VITA CEDIMENTO DI UN PARAMETRO VITALE (CIRCOLO, RESPIRATORIO, COSCIENZA) ACCESSO IMMEDIATO IN SALA ROSSA CODICE GIALLO POTENZIALE PERICOLO DI VITA POSSIBILE CEDIMENTO DI UNA FUNZIONE VITALE ACCESSO IMMEDIATO, SE POSSIBILE, TEMPO MEDIO DI ATTESA < 10 MIN. CODICE VERDE PRESTAZIONE DIFFERIBILE NESSUNA COMPROMISSIONE DEI PARAMETRI VITALI ACCESSO DOPO I CODICI ROSSI E GIALLI, POSSIBILMENTE < 2 ORE CODICE BIANCO NESSUNA URGENZA POSSIBILI PERCORSI ALTERNATIVI ( curante, ambulatori ,…)  ACCESSO DOPO GLI ALTRI CODICI

29 Corso di Formazione Azienda USL 6 Il Triage SALA D’ATTESA DI UN EFFICIENTE P.S.

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SCHEDA DI TRIAGE STRUMENTO IN GRADO DI PERMETTERE LA VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA

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ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO PERCHE’ CONOSCERLI?  PER EVITARE DI passare questo… … testimone ai colleghi

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ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO Cos’è IL TRIAGE per la medicina legale? E’ un processo formale di valutazione e classificazione di soggetti che accedono a un DEA Non modifica quantitativamente il carico di lavoro dei medici, MA MODIFICA L’ORDINE DEL LAVORO MEDICO: RAZIONALIZZA Non riduce i tempi medi di attesa,anzi : I CODICI MENO GRAVI AUMENTANO I TEMPI MEDI PER L’ACCETTAZIONE

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ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO L’Infermiere di triage E’ stretto tra 2 fuochi: Aumento del numero di accessi ospedalieri Contrazione disponibilità dei posti letto Per cui… BISOGNA DISPORRE DI UN SISTEMA FLESSIBILE, MA NON VULNERABILE

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ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO SISTEMA TRIAGE UN SISTEMA FLESSIBILE, MA NON VULNERABILE SISTEMA RAZIONALE REQUISITI LOGISTICO- ORGANIZZATIVI LOCALE, ACCESSIBILITà, ATTREZZATURE… REQUISITI NON STRUTTURALI DOTAZIONE DEL PERSONALE DOTATO DI SPECIFICA COMPETENZA PROFESSIONALE

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ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO IDENTITA’ giuridica DELL’INFERMIERE Si fonda su 2 cardini 1 2 Abolizione del mansionario Legge 42/99 Figura e profilo professionale D.M.sanità 739/94

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ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO Autonomia decisionale dell’infermiere di Triage E’ stabilita dalle Linee guida sul sistema di emergenza sanitaria n.1/96, che alla voce “ Funzioni di Triage” esplicita che la “…funzione di triage venga svolta dall’infermiere, adeguatamente FORMATO…” Viene altresì limitata dalle stesse linee guida, ove viene ricordato che…” opera secondo protocolli prestabiliti dal dirigente di servizio”

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ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO Autonomia decisionale dell’infermiere di Triage in cosa consiste? R. CARATTERIZZARE IL GRADO DI URGENZA  cioè DARE UN PRIMO GIUDIZIO DI GRAVITA’ In cosa non consiste? R NON E’ FARE DIAGNOSI fin dove arriva? ARRIVA FIN DOVE INIZIA L’ATTO MEDICO, CHE CONSISTE NEL FARE DIAGNOSI E NELL’IMPOSTARE LA SCELTA TERAPEUTICA CORRETTA Può comprendere manovre terapeutiche? R. SI, SOPRATTUTTO IN CASI DI “STATO DI NECESSITA’”                        

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ASPETTI MEDICO-LEGALI DEL TRIAGE INFERMIERISTICO LA COLPA PROFESSIONALE NON DERIVA , COME QUELLA MEDICA,… ..DALL’OPERARE MALE (IMPERIZIA) O DAL NON FARE (NEGLIGENZA)

39 Corso di Formazione Azienda USL 6 Il Triage
LA COLPA PROFESSIONALE NEGLI ERRORI DI ATTRIBUZIONE DEL CODICE DI GRAVITA’,…” OVE SI DIMOSTRI CHE CIO’ E’ AVVENUTO PER DIFETTO DI INTERPRETAZIONE DELL’ ELEMENTO SINTOMATOLOGICO OBIETTIVO E SOGGETTIVO, PROCRASTINANDO L’INTERVENTO MEDICO IN TEMPI E MODI CUSALMENTE RILEVANTI NEL DETERMINISMO DEL DANNO…” (Norelli, Magliona, Dipartimento medicina Legale, Università di Firenze) DOVE SI ... ANNIDA?

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LA COLPA PROFESSIONALE NELLA SCORRETTA APPLICAZIONE DEI PROTOCOLLI , definiti da altri, SU CUI SI FONDA IL LAVORO DEL TRIAGISTA, con conseguente “ sottostima”delle condizioni cliniche (Norelli, Magliona, Dipartimento medicina Legale, Università di Firenze) DOVE SI ... ANNIDA?

41 Corso di Formazione Azienda USL 6 Il Triage
RIFLESSIONI MEDICO-LEGALI MANCA ALLO STATO ATTUALE UNA CASISTICA GIURISPRUDENZIALE SU COLPA PROFESSIONALE INFERMIERISTICA Tuttavia in alcuni casi le conseguenze della sottovalutazione iniziale dello “ status” clinico del soggetto possono causare fattispecie penalmente rilevanti, come LESIONI PERSONALI COLPOSE, OMICIDIO COLPOSO

42 Corso di Formazione Azienda USL 6 Il Triage
COSA PUO’ FARE L’INFERMIERE PER DIFENDERSI? RICHIEDERE PROTOCOLLI CHIARI E REVISIONABILI PRETENDERE LA PROPRIA …FORMAZIONE SPECIFICA AGGIORNARSI DI CONTINUO

43 Corso di Formazione Azienda USL 6 Il Triage
REGISTRARE I DATI SANITARI SU SUPPORTO  SCHEDA DI TRIAGE, DA ALLEGARE A REFERTO O CARTELLA CLINICA FACILITARE L’ARCHIVIAZIONE DELLA SCHEDA DI TRIAGE, in quanto atto pubblico INFORMARE CHIARAMENTE SULLE ATTIVITA’ DA SVOLGERE SUL PAZIENTE FACILITARE L’ACQUISIZIONE DEL CONSENSO DA PARTE DELL’ UTENTE RAPPORTO INFERMIERE-UTENTE: ASPETTI MEDICO-LEGALI

44 Corso di Formazione Azienda USL 6 Il Triage
CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE IL TRIAGE INFERMIERISTICO RAPPRESENTA L’ESPRESSIONE PIU’ PROPRIA DELLA AUTONOMIA PROFESSIONALE DELL’INFERMIERE TUTTAVIA BISOGNA AFFRONTARE LE PROSPETTIVE EMERGENTI DA UNA NORMATIVA NEBULOSA , CARENTE E PASSIBILE DI INTERPRETAZIONI NON UNIVOCHE

45 Corso di Formazione Azienda USL 6 Il Triage
APPARE LACUNOSA LA DEFINIZIONE DI UNA NON PRECISATA “ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO”( definizione carente di compiti e funzioni per qualità e modi) PROSPETTIVE SFUMATE CIRCA L’OBBLIGATORIETA’ E LA SPECIALIZZAZIONE DEI CORSI DI FORMAZIONE CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

46 Corso di Formazione Azienda USL 6 Il Triage
OGGI PIU’ CHE MAI L’INFERMIERE DI EMERGENZA GIOCA UN RUOLO CHIAVE SIA NELLA “OFFERTA” CHE NELLA “PRODUZIONE” DEL BENE SALUTE CONCLUSIONI

47 Corso di Formazione Azienda USL 6 Il Triage
CONCLUSIONI E’ DOVERE DELL’INFERMIERE STESSO E COMPITO DELLA ISTITUZIONE SANITARIA FACILITARNE L’ATTIVITA’ ATTRAVERSO LA FORMAZIONE

48 Corso di Formazione Azienda USL 6 Il Triage
NOI … AUSPICHIAMO CHE QUESTO CORSO ABBIA CONTRIBUITO AL VOSTRO MOMENTO FORMATIVO GRAZIE CONCLUSIONI