LA COMUNICAZIONE DEL GINECOLOGO

Presentazione sul tema: "LA COMUNICAZIONE DEL GINECOLOGO"— Transcript della presentazione:

1 LA COMUNICAZIONE DEL GINECOLOGO
Torino 18 Ottobre 2008 Corso su infezioni da HPV e carcinoma della cervice uterina” LA COMUNICAZIONE DEL GINECOLOGO Dr.ssa Cecilia Tibaldi SSI Patologia Infettiva in Ostetricia e Ginecologia A.S.O. O.I.R.M. S. Anna - Torino Centro di Riferimento Regionale

2 Vaccino per HPV ? RUOLO DEL GINECOLOGO
In USA un’indagine nazionale ha evidenziato che sono informati sulla storia naturale e sull’epidemiologia dell’infezione da HPV: 97% dei ginecologi vs 47% dei medici di famiglia ? Irwin et all. Obstet Gynecol 2006 e in Italia Rispetto alle coorti con offerta attiva gratuita Rispetto al percorso formativo degli operatori sanitari coinvolti Rispetto alle donne adulte Collaborazione con i servizi vaccinali: -

3 LE DOMANDE AL GINECOLOGO
Infezione da HPV ? Modalità di contagio Timing infezione Durata infezione Rischio di progressione neoplastica Cura e prevenzione PRESA IN CURA GLOBALE

4 LA DONNA CON PAPILLOMAVIRUS
Virus oncogeno Virus a trasmissione sessuale Impatto emotivo personale Ansia Impatto nella coppia Paura - infezione percepita come “punizione”: senso di colpa , timore di essere abbandonate Preoccupazione - sospetto verso il partner, rabbia e disagio Impatto sociale Rifiuto - vergogna e timore di stigmatizzazione sociale

5 Popolazione USA di e di età compresa tra 15 e 49 anni
PREVALENZA Infezione da HPV Popolazione USA di e di età compresa tra 15 e 49 anni 1% Infezione clinica 4% Infezione subclinica (colposcopia) 10% Infezione latente (sonde virali) 60% Infezione pregressa (Ab) 25% Nessuna infezione attuale o pregressa Mod. da Koutsky L, Am J Med 1997

6 1/400 parti in pz. con condilomatosi florida
HPV Ceppi LR CONDILOMI GENITALI 90% dei casi 6 e 11 10% di e nel corso della vita LESIONI CERVICALI CIN 1 (4 - 25%) PAPILLOMATOSI RICORRENTE DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE (JORRP) / nati 1/400 parti in pz. con condilomatosi florida

7 L’infezione da HPV risente dei fattori di rischio tipici delle IST
FATTORI di RISCHIO IST Rapporti NON protetti da condom Numero di partners Partners nuovi e/o occasionali Tipo di rapporto Presenza di altre IST facilitanti (HSV, HIV…)

8 La più prevalenza di condilomi genitali è compresa tra 20 e 29 anni
Prevalenza correlata all’età Condilomi genitali: Prevalenza di condilomi genitali in un ambito privato negli Stati Uniti % aggiustate per l’età della popolazione assicurata privatamente nel 2000 Maschi Femmine % per persone Negli USA, le stime della prevalenza età-specifica di verruche genitali sono state determinate in un gruppo di pazienti inserito nei piani di sanità privata, mostrando dati simili a quelli di incidenza in UK della diapositiva precedente. Le verruche genitali sono state osservate meno frequentemente in soggetti di età inferiore a 15 anni, con percentuali simili tra maschi e femmine. Ciò è quanto ci si aspetta, dal momento che pochi pazienti di questo gruppo di età (confrontati con quelli più vecchi) sono sessualmente attivi, fattore che rappresenta la principale via di trasmissione dell’infezione. Per quanto riguarda i pazienti di età superiore a 15 anni, la prevalenza delle verruche nei soggetti maschi è inferiore rispetto alle femmine e rimane tale per alcuni anni. Sebbene la prevalenza tra i soggetti maschi tra i 15 e i 19 anni fosse piuttosto bassa, la percentuale nei soggetti di sesso femminile aumentava di 16 volte tra i gruppi di 10 – 14 anni e di 15 – 19 anni. Un simile incremento della prevalenza delle verruche genitali è ancora probabilmente legato all’età dell’esordio sessuale a alla selezione di partner più adulti da parte delle donne. La prevalenza era più elevata negli uomini di età compresa tra 20 e 24 anni, mentre le percentuali di picco assoluto sono state osservate tra i 25 ed i 29 anni di età. La prevalenza di verruche genitali nelle femmine e nei maschi iniziava a diminuire rispettivamente dopo i 24 e i 29 anni di età. Età (anni) La più prevalenza di condilomi genitali è compresa tra 20 e 29 anni prevalenza in donne tra 20 e 24 anni Adapted from Insinga RP, Dasback EJ and Myers ER. Clin Infect Dis 2003.

9 Condilomi genitali: Incidenza correlata all’età
Cliniche Mediche Genitourinarie in Inghilterra e Galles (2000) % di diagnosi di condilomi anogenitali (primo episodio) Maschi Femmine % per persone La diagnosi di verruche genitali è la più comune nelle cliniche Mediche Genito-Urinarie (GUM) in UK. Nel 2000, si sono verificati e casi di verruche anogenitali (compresi i primi episodi, le recidive ed i casi ri-registrati) rispettivamente negli uomini e nelle donne. Circa il 50% di questi casi era rappresentato da primi episodi. In UK, la più alta incidenza di verruche genitali è stata riscontrata nei soggetti di età compresa tra 16 e 24 anni. Come può essere osservato nel grafico, un numero di donne superiore di 2.5 volte quello degli uomini nel gruppo di età anni è affetto da verruche genitali. Esistono due possibili fattori che potrebbero spiegare questa differenza: L’età dell’esordio sessuale – cioè l’età in cui gli adolescenti iniziano ad avere rapporti sessuali La selezione dei partner – ad esempio, le donne possono avere la tendenza a scegliere partner maggiori di età. La più bassa incidenza di verruche genitali viene osservata in uomini e donne con età superiore o uguale a 45 anni e in donne di età compresa tra 13 e 15 anni. 13-15 16-19 20-24 25-34 35-44 45-64 65 Età (anni) La più incidenza di condilomi genitali è compresa tra 16 e 24 anni incidenza in donne tra 16 e 19 anni  età di esordio della vita sessuale e scelta del partner maschile (solitamente di età più avanzata) PHLS. CDR Weekly 2001. Bozon M. A. Population et Sociétés 2003.

10 Sistema di Sorveglianza Nazionale IST (aa 1991-2001)
Epidemiologia 28% Condilomi Acum. 4.779 13.227 Herpes genitale 1.067 3.613 Sifilide latente 1.683 3.157 Inf. da Chlamydia 1.284 2.901 Gonorrea 186 2.748 Sifilide I-II 1.177 1.328 Inf. Trichomonas 0.373 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 30% 37% <24aa 83% pz italiani Sistema di Sorveglianza regionale IST / HIV (aa ) 2223 condilomi/10166 IST diagnosticate 21% 17480 visite % IST diagnosticate

11 Distribuzione delle IST per sesso
Sistema di Sorveglianza nazionale delle IST prevalenza su 1757 adolescenti Infezioni NG-NC 166 337 31.4% 29.4% Condilomi Acum. 275 258 Herpes genitale 71 37 Inf. da Chlamydia 45 55 88 15 Gonorrea donne uomini CT % % NG: % % : Sifilide 75 32 Inf. Trichomonas 43 500 400 300 200 100 100 200 300 400 500 Maschi Femmine Giuliani M. e coll. Minerva Ginecologica, vol 52 n. 12: 14-8, 2000

12 HPV Causa necessaria ma non sufficiente della patologia oncologica
del basso tratto genitale femminile

13 HPV Ceppi HR 16 18 100% 64-91% 40% 88-94% % attribuibile a HPV
, ,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 55, 56, 58, 59, 66 HPV Ceppi HR 16 18 % attribuibile a HPV Carcinoma cervicale 100% Carcinoma vagina 64-91% Carcinoma vulva 40% Carcinoma ano 88-94%

14 HPV e carcinoma della cervice INFEZIONE PERSISTENTE (10%)
STORIA NATURALE HPV e carcinoma della cervice INFEZIONE PERSISTENTE (10%) 5 anni Displasia / CIN CIN 2-3 Scompare spontaneamente nel 30% dei casi 40% CIN 1 20 anni Scompare spontaneamente nel 60% dei casi 1% carcinoma Età media donne con carcinoma cervice  48 aa

15 Percorso diagnostico Lesioni Cervicali Esame I livello:
citologico cervicale L-SIL (Lesione Squamosa Intraepiteliale di Basso grado) H-SIL (Lesione Squamosa Intraepiteliale di Alto Grado) US Preventive Services Task Force definisce il Pap test come principale test di screening per il carcinoma della cervice uterina. I programmi di Screening si suddividono in Screening organizzato ed Screening opportunistico. Le finalità di uno Screening organizzato sono: riduzione mortalità per tumore diagnosi delle lesioni precancerose o della patologia in uno stadio più facilmente curabile rapporto costo-beneficio di tipo sociale L’organizzazione dei programmi di screening (Linee Guida Europee): Inviti personali alle donne in età anni per eseguire un pap test ogni tre anni; Sistemi di monitoraggio e di quality assurance per ogni fase dell’attività Esame II livello: Colposcopia Biopsia mirata

16 Lesioni Cervicali Diagnosi precoce lesioni HPV correlate
Raccomandare screening citologico per intercettare precocemente l’infezione persistente da HPV-HR Individuare precocemente lesioni vulvari sospette Trattamento conservativo delle forme non invasive Follow-up della paziente trattata

17 EFFICACIA e DURATA della PROTEZIONE
Vaccino HPV EFFICACIA e DURATA della PROTEZIONE Immunogenicità dimostrata per soggetti di età compresa tra 9 e 26 anni. Dimostrazione di efficacia del vaccino in donne adulte di età tra 16 e 26 anni. L’efficacia protettiva non è stata valutata nei maschi La durata della protezione conferita non è ancora definitivamente nota: follow-up di ~ 5 anni

18 Vaccino HPV Vaccino quadrivalente (6 – 11 - 16 – 18) Popolazione:
Studio fase III randomizzato,multicentrico, 2007 Popolazione: 16–23 aa,  4 partners, Follow-up 3 aa - Popolazione naive: HPV negative e PAP normale - Popolazione mista: con o senza HPV e/o PAP anomalo Efficacia: Popolazione naive  100% CIN 2/3 da HPV 16/18 Popolazione mista  44% CIN 2/3 da HPV 16/18 Popolazione mista  17% CIN 2/3 da qualsiasi HPV

19 Vaccino HPV Vaccino bivalente (16 – 18) Popolazione:
Studio fase III randomizzato,multicentrico, 2007 Popolazione: 15–25 aa,  4 partners, Follow-up 15 mesi - Popolazione naive: HPV negative e PAP normale - Popolazione mista: HPV negative con o senza PAP anomalo Efficacia: Popolazione naive  100% CIN 2/3 da HPV 16/18 Popolazione naive  68% CIN 2/3 da qualsiasi HPV Popolazione mista  90% CIN 2/3 da HPV 16/18

20 Vaccinazione oltre i 12 anni
Ruolo dei test HPV I test per HPV dimostrano la presenza di DNA virale ALL’ATTO dell’esame Non sono in grado di valutare la situazione “epidemiologica” anamnestica della donna (infezione pregressa, recente, cronica) e quindi di identificare, nella POPOLAZIONE POST-ESPOSIZIONE, le donne che sono già venute in contatto con l’HPV e che quindi NON avranno il PIENO beneficio dalla vaccinazione.

21 Età media al 1° rapporto sessuale
in Italia: 2007 16-17 anni Dati SIGO 19-20 anni Dati ISTAT

22 Rischio cumulativo di infezione da HPV (%) Mesi dal primo rapporto
Rischio cumulativo di infezione da HPV dal momento del primo rapporto sessuale Studio su studentesse di college (USA, 1990–2000) 70 60 L’infezione da HPV si acquisisce nel tempo dopo la prima esperienza sessuale 40 Rischio cumulativo di infezione da HPV (%) 20 12 24 36 48 Mesi dal primo rapporto Winer RL. et al. Am J Epidemiol. 2003

23 Vaccino HPV L’opportunità di vaccinare donne adulte sessualmente attive va valutata caso per caso sulla base di: - N° totale di partners (>4) - Anni dall’inizio dell’attività sessuale (>4) - Precedenti anomalie citologiche - Irregolarità nello screening del cervico-carcinoma L’impatto della vaccinazione su questa popolazione è ridotto ACS Guideline. CA Cancer J clin 2007

24 Contraccettivi ormonali
Vaccino HPV Contraccettivi ormonali Nel corso degli studi clinici, il 57,5% delle donne vaccinate (di età compresa tra 16 e 26 anni) faceva uso di contraccettivi ormonali. L’uso di contraccettivi ormonali non sembra abbia influenzato la risposta immunitaria al vaccino.

25 Gravidanza e allattamento
Vaccino HPV Gravidanza e allattamento Non sono stati effettuati studi specifici sul vaccino in donne in stato di gravidanza. I dati sulla somministrazione del vaccino durante la gravidanza sono insufficienti per raccomandarne l’uso La vaccinazione deve essere rimandata dopo il completamento della gravidanza Il vaccino può essere somministrato a donne in allattamento

26 Vaccino HPV Rischi da evitare:
False attese sugli effetti “terapeutici” del vaccino Falsa sicurezza verso altre infezioni sessualmente trasmesse Minore adesione alla screening oncologico

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