Le varici del piede: come trattarle ?

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1 Le varici del piede: come trattarle ?
Guglielmo Emanuelli Responsabile U. F. CHIRURGIA VASCOLARE II Monza

2 Anatomia venosa del piede
11) vena marginale mediale 12) arco venoso dorsale cutaneo 13) vene digitali dorsali comuni 14) vene digitali dorsali proprie 15) arco venoso plantare 16) reticolo venoso digitale 17) reticolo venoso plantare 18) vena marginale laterale

3 Sistema venoso del piede
Reticolo venoso superficiale: a) plantare: arco venoso plantare cutaneo b) dorsale: - arco venoso dorsale cutaneo – vena marginale mediale …nella grande safena - vena marginale laterale …nella piccola safena Reticolo venoso profondo - vena plantare esterna …nella vena tibiale posteriore - vena plantare interna Vene perforanti del piede ( circa una dozzina ): sono anastomosi veno-venose che perforando l’aponevrosi e mettono in comunicazione le vene del sistema superficiale con il profondo. Presentano una caratteristica unica nella fisiologia dell’arto inf. e cioè dirigere il flusso ematico dalla profondità verso la superficie. Si suddividono in: - centrali interne ed esterne – dorsali esterne – interossee P1,P2,P3,P4, hanno valvole ostiali orientate per il passaggio del sangue dal profondo alla superficie -sotto-malleolare interna e retromalleolare interna La perforante P1 intermetatarsale ha un’importanza fondamentale nella genesi delle varici primitive e recidive dell’arcata dorsale del piede ( vedi indicata la sua legatura quando è insufficiente )

4 Varici del piede forme anatomo-cliniche ( sec. Parvulesco )
88% secondarie ad un reflusso sovrastante: >> origine primitiva da insufficienza venosa superficiale per varici tronculari >> origine résiduelle da safenectomia terminata a livello del malleolo con mancata interruzione dei rami di origine della safena a livello del piede, responsabili della recidiva varicosa 1% dovute ad una perforante in situ: perforante P1 sottomalleolare o retromalleolare 7% post-trombotiche 0,2% da displasie venose della pianta del piede 3,8% forme miste

5 Varici del piede: evoluzione
In assenza di un trattamento adeguato tendono verso un inevitabile peggioramento, con la possibilità di complicanze quali: emorragie trombosi venose superficiali alterazioni cutanee come l’eczema da stasi, le dermatiti ed infine le ulcere trofiche

6 Come trattare le varici del piede?
L’attitudine maggiormente diffusa da parte di molti medici e chirurghi è l’astensionismo terapeutico Ci si limita a raccomandazioni volte alle misure di igiene di vita, con l’aggiunta di un’ampia varietà di presidi medico-farmacologici +/- in associazione alla contezione elastica.

7 Come trattare le varici del piede?
Le varici del piede possono essere trattate ambulatoriamente con mini-flebectomie. Per le teleangectasie è invece indicata una micro-scleroterapia. La terapia elastocompressiva è una buona soluzione d’attesa.

8 Trattamento chirurgico (standard) delle varici del piede
Abitualmente approccio in due tempi, con intervallo di alcuni mesi tra i due interventi. In primis eliminazione di tutte le varici ed i reflussi sovramalleolari. Quando indicata la safenectomia totale: deafferentizzazione dei rami provenienti dal piede, con interruzione sotto il malleolo interno della vena grande safena (nostro atteggiamento). Dopo qualche mese di elastocompressione ( I-II classe ), per vedere l’evoluzione sul piede delle varici, si affrontano a tale livello quelle evidenti residuate.

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10 Varici del piede residue dopo il primo trattamento chirurgico
Abbastanza frequentemente si nota una regressione delle varici e/o la scomparsa di ogni sintomatologia clinica. Nel caso persistano varici e sintomi, si procede ad un nuovo bilancio strumentale con EcoColoDoppler per identificare eventuali punti di fuga residui sovrastanti Se bilancio negativo è indicato un intervento chirurgico di mini-flebectomie a livello del piede

11 Le varici e l’anatomia del piede
La particolarità anatomica del piede, quali l’assenza di grasso sottocutaneo, la prossimità di strutture nervose, tendinee ed arteriose, consigliano una gestualità tecnica minuziosa, supportata da specifico strumentario chirurgico.

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13 Come tratta Parvulesco le varici del piede ? ( 1991 )
Fleboestrazione segmentaria e per livelli Dal basso verso l’alto Dove il piede costituisce una tappa obbligatoria della terapia della varicosi

14 phlébextraction segmentaire et étagée des varices
Lors des varices du pied secondairers à un reflux sus-jacent ( la grande majorité des cas rencontrés dans la pratique ) La thérapie est basée sur une phlébextraction segmentaire et étagée des varices ( technique personelle ) et ou le pied est abordé en première étape. En cas des varices du pied résiduelles ou récidivantes postsaphénectomie, la cure chirurgicale est une étape complémentaire.

15 Le varici del piede: conclusioni
Per la loro localizzazione anatomica è preferibile che vengano affrontate chirurgicamente da un flebologo esperto. L’esplorazione preopertaoria con EcoColorDoppler dei reflussi sovrastanti è indispensabile. Il secondo tempo di trattamento di queste varici è sempre delicato. L’approccio terapeutico deve essere prudente e moderato, avendo ben chiara la loro patogenesi, così da scegliere la miglior soluzione medica e/o chirurgica.