Progetto Terapeutico Individualizzato & Budget Individuale di Salute

Progetto Terapeutico Individualizzato & Budget Individuale di Salute
Simone Bruschetta e Raffaele Barone Siracusa, 26/03/2013

“Non c‘è salute senza salute mentale”
Conferenza di Helsinki del 2005 Il Parlamento Europeo con la risoluzione del 19/02/09, ha affermato l‘esigenza di utilizzare al meglio le risorse disponibili e organizzare programmi di sensibilizzazione e formazione, sostenendo: che il lavoro ha un ruolo centrale nell‘integrazione sociale delle persone affette da disagio mentale; il rafforzamento del ruolo delle organizzazioni delle persone affette da disagio mentale e delle famiglie; la destigmatizzazione della malattia mentale, abbandonando l’uso di pratiche invasive ed inumane; la promozione delle attività di riabilitazione psicosociale realizzate attraverso strutture abitative-riabilitative pubbliche di piccole dimensioni, caratterizzate dal modello familiare ed inserite all‘interno di contesti urbani favorenti l’integrazione dei residenti durante tutte le fasi del processo terapeutico-riabilitativo.

Salute Mentale come promozione di percorsi di ripresa
I problemi relativi alla Salute Mentale hanno assunto un‘importanza crescente a seguito del trend in aumento delle patologie psichiatriche, nonché ai costi diretti ed indiretti associati alle disabilità conseguenti.

L’Integrazione Istituzionale e la Partecipazione Sociale
La risposta a bisogni così complessi caratterizzati dalla dimensione multifattoriale, non può essere definita in ambito esclusivamente sanitario, ma necessita del collegamento e dell’integrazione, in regime di sussidiarietà, dei soggetti interessati, istituzionali e non, coinvolti nel rispetto dei reciproci ruoli e funzioni, con l’assunzione di precisi compiti e responsabilità: Azienda Sanitaria Provinciale, Enti Locali, Associazioni di volontariato e terzo settore, Scuola, Medici di medicina generale, Associazioni di familiari e pazienti.

La Progettazione Terapeutica Personalizzata
In tal modo si porranno le condizioni per l’attivazione di una salute mentale di comunità capace di sviluppare, d’intesa con la rete informale e la società civile nonché la famiglia, progetti terapeutico-riabilitativi individuali dei quali i soggetti portatori del disagio siano protagonisti e non già destinatari passivi. Tale impostazione presuppone la capacità di promuovere servizi di Salute Mentale capaci di ridefinire modelli clinico-organizzativi, in grado di procedere ad un riconoscimento precoce dei disturbi gravi, alla presa in carico globale del paziente, alla stesura di un Progetto Terapeutico Individualizzato (PTI) condiviso.

La Progettazione Terapeutica Personalizzata
Il PTI prevede tutti gli interventi integrati possibili e tende al mantenimento e/o ri-acquisizione del diritto di cittadinanza attraverso l’inserimento abitativo, lavorativo e sociale. In questo caso va anche ripensata l’offerta della residenzialità psichiatrica, che va vista sempre più quale offerta abitativo- riabilitativa e quindi sempre più verso il “modello-casa”. Tale progetto presuppone sul piano gestionale l‘introduzione di una flessibilità nei percorsi assistenziali, anche attraverso un modello integrato pubblico-privato sociale, per le attività socio-riabilitative (formazione/lavoro, residenzialità) nel quale il pubblico continui a mantenere la responsabilità e la titolarità del servizio. In tal senso, al fine di definire una partnership di qualità, è possibile istituire, presso ogni Azienda Sanitaria Provinciale, un Albo delle imprese sociali per la realizzazione dei PTI.

Verso una integrazione «PTI-budget di salute»
Sul piano operativo, negli interventi che verranno coordinati sia con la Neuropsichiatria Infantile (NPI) sia con i Ser.T. , si dovrà adottare una metodologia di lavoro di rete basata sulla individuazione del case management e disegnando collaborazioni e rapporti che garantiscano una presa in carico globale utilizzando lo strumento del PTI-budget di salute.

Piano Strategico Regionale sulla Salute Mentale
Attraverso la costituzione di un Coordinamento Regionale verrà definita l’elaborazione del Piano Strategico Regionale per attivare politiche sociali e di salute mentale che abbiano carattere di universalità e di esigibilità, che siano partecipative, sistemiche e fortemente emancipatorie, diversificate rispetto ai contesti territoriali e finalizzate alla restituzione del potere alle persone ed alle comunità locali, coerentemente con i principi della legge 328/00 e con gli articoli 2, 3, 38 della Costituzione.

Piano Strategico Regionale sulla Salute Mentale
Il Piano Strategico dovrà definire linee guida integrate in materia di interventi sociali, ambiente, sanità, istruzione, lavoro, trasporti, comunicazione. Inoltre promuoverà e sosterrà attraverso azioni di ricerca, formazione ed accompagnamento, approcci alla programmazione locale tipici dei territori socialmente responsabili, basati sulla coerenza di tutte le politiche locali e su metodologie verificabili di governance partecipata, finalizzati al benessere di tutti i cittadini, a partire da quelli più deboli.

Il Coordinamento Regionale per l’integrazione delle politiche sociali e di salute mentale
Le azioni del Coordinamento avranno come obiettivo principale l’organizzazione di un sistema di welfare capace di promuovere la comunità nel suo complesso attraverso: il potenziamento della capacità di trasferimento di innovazione scientifico-tecnologica, il potenziamento dello scambio con sistemi territoriali esterni di risorse e di conoscenza, l‘acquisizione della sostenibilità ambientale e sociale come bagaglio metodologico, la promozione di sistemi socio-economici eticamente orientati, la regolamentazione e il monitoraggio dell’applicazione uniforme dei LEA; l’implementazione della metodologia dei progetti individualizzati di inclusione (budget di salute) destinando risorse finalizzate a sostenere i diritti fondamentali all'abitare, all’affettività/socializzazione, alla creatività, alla formazione permanente, all’inserimento lavorativo e all’autoimprenditorialità, anche attraverso le pratiche di microcredito.

Il Coordinamento Regionale per l’integrazione delle politiche sociali e di salute mentale
A tale scopo il Coordinamento produrrà strumenti di accompagnamento (documentazione, ricerca, formazione e trasferibilità di buone prassi) per sostenere le azioni di programmazione e valutazione dei distretti socio-sanitari dell‘Isola. Si adopererà, inoltre, allo sviluppo di partnership con l’economia sociale (welfare mix) finalizzata all’infrastrutturazione sociale, sanitaria e ambientale della Regione. Il Coordinamento avrà il compito di organizzare con cadenza biennale la Conferenza Regionale sulla Salute Mentale per: 1. definire le priorità operative dei DD.SS.MM; 2. monitorare e verificare il raggiungimento degli Obiettivi previsti dal Piano Sanitario Regionale; 3. favorire lo sviluppo di progetti innovativi.

Definizione e realizzazione di una Salute Mentale di Comunità
Ogni Azienda Sanitaria Provinciale si doterà di un proprio Piano di Azione Locale per la Salute Mentale, elaborato attraverso pratiche di concertazione con tutte le Agenzie del proprio territorio (Distretti, Enti Locali, Imprese sociali e imprenditoriali, Associazioni dei familiari e degli utenti, organizzazioni del mondo del lavoro sindacali, volontariato e organizzazioni culturali e ricreative, del mondo della formazione). Nell’individuare gli obiettivi dovrà indicare anche le priorità a medio e breve termine compatibili ed adeguate con le dotazioni finanziarie disponibili e dovrà integrarsi con i Piani di Zona previsti dalla legge 328/00.

Definizione e realizzazione di una Salute Mentale di Comunità
A tale scopo ogni Dipartimento deve promuovere un Tavolo di Concertazione Locale per l’attuazione delle politiche di salute mentale di cui è competente. Il tavolo individuerà gli obiettivi prioritari di salute e le conseguenti scelte, nell’ambito delle politiche di integrazione socio-sanitaria e della governance clinica dei Progetti Terapeutici Individualizzati (PTI), definendo così un’ampia base di partecipazione e condivisione.

Interventi prioritari
Le azioni volte ad affrontare i problemi inerenti ad alcune specifiche patologie per l’alto costo personale e sociale che le stesse comportano (es. psicosi gravi, comportamenti suicidari, disturbi di personalità, disturbi dell’adolescenza con particolare riguardo ai disturbi del comportamento alimentare, demenze) sono quelle di seguito individuate:

Garantire l’applicazione di interventi precoci sugli esordi psicotici attraverso programmi di intervento integrati tra le varie figure professionali secondo modelli operativi secondo evidenze scientifiche consolidate;

Favorire le aggregazioni di genitori e pazienti stimolando la formazione di associazioni e gruppi auto-mutuo-aiuto al fine di garantire al meglio la partecipazione alle scelte di salute mentale;

Favorire l’accesso ai servizi, attuando misure di flessibilità affinché gli stessi si proiettino all’esterno cessando di essere servizi di attesa e si trasformino in servizi attivi che vadano a farsi carico del problema laddove si produce, intensificando l’attività domiciliare, in collaborazione con i familiari, i M.M.G. e altre istituzioni, consentendo quanto più è possibile la permanenza dell’utente al proprio domicilio;

Implementare direttamente o in mix pubblico–privato sociale le strutture semiresidenziali con finalità sia di socializzazione, sia di orientamento professionale;

Garantire la partecipazione attiva del paziente alla stesura del Progetto Terapeutico Individualizzato (P.T.I.) che lo riguarda, e la possibile condivisione della famiglia;

Partecipare alla programmazione ed attuazione degli interventi integrati previsti dalla Legge 328/00 per le problematiche di competenza;

Sviluppare “il gruppo di lavoro” al fine di monitorare e migliorare il lavoro di équipe multi-professionale;

Strumenti e modalità operative
Il Progetto Terapeutico Individualizzato (PTI) è uno strumento operativo col quale viene riaffermata la centralità della persona e il valore del legame nella comunità. Riaffermare il valore della persona, anche quando disabile o demente o apparentemente improduttiva, vuol dire fare di tutto per non relegarla alle istituzioni assistenziali, sostenendo con più forza la famiglia e ricercando nuove forme di mutualità comunitaria al fine di aumentare la “capacità di presa in carico”.

Progetto Terapeutico Individualizzato (PTI)
Il PTI si colloca all‘interno di un intervento più ampio che ha come obiettivo finale la costruzione di un sistema di sostegno e cura ad alta integrazione socio-sanitaria alle persone con bisogni, fondata sul rafforzamento delle reti di comunità, sulla qualificazione degli interventi di volontariato e di economia sociale e sulla migliore integrazione con i servizi socio-sanitari, divenuti capaci di fare comunità, del terzo settore e delle organizzazioni produttive. In questo senso si vuole sviluppare un programma di passaggio progressivo da forme prevalentemente sanitarie di risposta al bisogno socio-sanitario a forme partecipate ed organiche al tessuto sociale, radicando le persone con disabilità nel tessuto di vita normale, sia dal punto di vista abitativo che lavorativo e sociale, contribuendo in tal modo al miglioramento della qualità della vita discendente dall’inserimento in un‘attività lavorativa soddisfacente, dal vivere in un luogo dignitoso liberamente scelto, dall‘avere amici, relazioni, vita sociale.

Progetto Terapeutico Individualizzato
Il PTI prevede interventi volti a : ridefinire l’organizzazione dei servizi territoriali per renderla più coerente con l‘approccio di cura comunitario; ri-orientare le professionalità degli operatori in genere che si occupano del territorio verso la cultura della community-care; valorizzare l’informale nelle attività riabilitative; approfondire le conoscenze della comunità attraverso la definizione di profili che ne rappresentano le aree-risorse e le aree problematiche; coinvolgere il terzo settore ed il privato imprenditoriale, divenuto soggetto attivo capace di esprimere l’utilità sociale del proprio lavoro, in collaborazione con altri soggetti del territorio e secondo logiche di partenariato con il sistema pubblico; promuovere, nelle realtà locali, nuove forme di mutualità con strumenti innovativi di espansione del sistema di protezione ed integrazione sociale legata al territorio, in grado di fornire nuove opportunità occupazionali e relazionali per le fasce deboli; valorizzare l’identità sociale, l’habitat ed il lavoro quali alternative necessarie ai percorsi di istituzionalizzazione o abbandono di persone con disabilità sociale; realizzare, in accordo con il privato sociale, forme di habitat sociale e formazione/lavoro alternativi alla istituzionalizzazione, favorendo il sostegno abitativo di tipo domiciliare; individuare, per ogni PTI, il case manager che avrà la funzione di integrazione di tutti gli interventi multi-professionali e multi-istituzionali.

Presa in carico globale del paziente grave
Il PTI garantisce al soggetto un sostegno ed un punto di riferimento stabili che ne impediscono la deriva sociale. Una presa in carico così globale consente una risposta reale ai bisogni della persona con disagio, da svolgersi nei luoghi propri del soggetto, riducendo anche i costi di gestione diretti e indiretti conseguenti ad un eventuale ricovero. Tale modello operativo è una “buona pratica clinica” specialmente nei confronti di pazienti con gravi disturbi psichici e notevole deficit del funzionamento psicosociale. Con i soggetti che spesso negano il bisogno e vivono l’approccio come intrusivo e minaccioso, vanno adottate tutte le strategie necessarie per costruire un rapporto di collaborazione in seno al loro contesto familiare e sociale e ciò in quanto la relazione di fiducia tra le persone e gli operatori è la conditio sine qua non per poter realizzare un trattamento efficace.

Integrazione pubblico-privato
Le attività d’integrazione socio-sanitaria in salute mentale hanno come obiettivo la trasformazione dei bisogni a prevalenza sanitaria e rilevanza sociale in bisogni a prevalenza sociale e rilevanza sanitaria, con restituzione delle persone affette da situazioni di grave rischio/vulnerabilità al corpo sociale. Il rapporto con il privato sociale e imprenditoriale trova senso e reciproca utilità quando è vincolato fortemente a strategie terapeutiche uniche e sempre governate dal servizio pubblico e soprattutto finalizzato alla costruzione di un prodotto di concreti diritti.

Il pubblico si confronta con il privato co-progettando e costruendo cogestione sui Progetti Terapeutici Individualizzati, che prevedono la corresponsabilità anche della Municipalità, con la partecipazione diretta dei protagonisti, destinatari dei servizi, e della famiglia. Spetta al DSM elaborare metodologie che siano di sostegno allo sviluppo ed alla fornitura di servizi sociosanitari integrati ed alla creazione di una rete di connessione. Il DSM inoltre favorirà la messa a punto di un sistema di relazioni, di prevenzione, di assistenza, di consulenza e formazione per il miglioramento, l’accessibilità, la qualità e la diffusione dei servizi sanitari.

L’interazione e l’integrazione che s’intende sviluppare fra il pubblico ed il privato sociale all’interno del percorso ha l’obiettivo di determinare una modalità innovativa nella gestione dei servizi, delle relazioni, della formazione per la promozione attiva dei diritti di cittadinanza, rappresentati da un habitat riabilitativo dignitoso, da attività di relazioni e socializzazione, da formazione permanente, da attività lavorative. La partnership di qualità può essere identificata con la costituzione di un Albo aziendale delle imprese sociali disponibili a co-gestire PTI. Il mix gestionale riabilitativo può essere realizzato limitatamente alle attività abitativo- riabilitative, formative e/o lavorative.

Inclusione Socio-Lavorativa delle persone affette da disagio psichico
Nell’affermazione del diritto di cittadinanza è unanimemente riconosciuta la centralità dei processi di inclusione sociale e lavorativa, quali elementi che possono determinare un reale cambiamento della condizione della persona affetta da disagio psichico. L’inclusione sociale non può prescindere dalla implementazione del PTI, coprogettato e cofinanziato dall’Ente Locale, in linea con i Piani di Zona, nonché dalla collaborazione con il privato sociale.

Inclusione Socio-Lavorativa delle persone affette da disagio psichico
In questi ambiti i DD.SS.MM.: opereranno affinché il diritto al lavoro venga garantito a tutti i fruitori del servizio, attivando percorsi di formazione-lavoro, ricercando opportunità lavorative e promuovendo, quindi, una reale autonomia degli utenti; contribuiranno a valorizzare il ruolo svolto dalla cooperazione sociale ed a promuovere la realizzazione di vere e proprie imprese sociali, delle quali gli utenti siano soggetti attivi, protagonisti della propria vita, costruendo progetti lavorativi che coniughino il diritto al lavoro con i principi di mutualità, solidarietà e sviluppo dell‘individuo e del contesto sociale.

Sostegno Abitativo per le persone con disagio psichico
Le residenze debbono consentire alle persone che esprimono un disagio e una sofferenza psichica, di evitare la separazione dalla vita sociale che spinge verso esiti di invalidazione, di deprivazione e di riappropiarsi della propria dignità e della propria autonomia; fermo restando che non possono essere concepite come soluzione abitativa permanente. L’esperienza, già in più parti maturata, evidenzia l’esigenza di utilizzare lo strumento del PTI per la promozione del sostegno abitativo-riabilitativo e la piccola dimensione della casa quale elemento favorente le relazioni interpersonali. Tali strutture inserite nel contesto urbano, devono essere organizzate con un grado di protezione non definito aprioristicamente in maniera rigida al fine di poter andare incontro alle esigenze degli utenti ed ai loro bisogni.

Sarà compito dei DD.SS.MM., fermo restando il limite massimo di 20 posti letto, incentivare e promuovere le residenze di piccole dimensioni con caratteristiche di civile abitazione, in modo da favorire un clima che valorizzi relazioni personalizzate, emotivamente investite da pazienti e operatori, facilitando percorsi di uscita dal circuito psichiatrico. A tal fine e nell’intento di prevenire e ridurre il ricorso alla residenzialità, va potenziata l’attività domiciliare negli abituali contesti abitativi degli utenti.

Le strutture abitativo-riabilitative sono gestite direttamente dai DD.SS.MM. o cogestite con il privato sociale, in un mix pubblico-privato sociale o dal privato convenzionato accreditato. Le stesse avranno un numero complessivo per ASP tendenziale di 3 posti letto per abitanti. Con specifico provvedimento verrà rivisitato il modello organizzativo della residenzialità psichiatrica tenuto conto di peculiari bisogni assistenziali.

Completano il panorama della residenzialità le Comunità Alloggio ed i Gruppi Appartamento: tali strutture, con caratteristiche sociali e socio-assistenziali, non direttamente gestite dai DD.SS.MM., sono destinate, sulla base di quanto previsto dalla normativa vigente, a pazienti psichiatrici stabilizzati, ma in situazioni sociali precarie sotto l’aspetto relazionale, familiare ed ambientale, che non si adattano ad un domicilio proprio.

Piano Strategico per la salute mentale Uno strumento per cambiare
Verso un lavoro di rete per la Salute Mentale di comunità in Sicilia, sviluppare politiche di partecipazione e processi di ripresa

Principi metodologici
1. Distrettualizzazione dipartimentale 2. Concertazione locale 3. Presa in carico comunitaria della grave patologia mentale 4. Monitoraggio e Gruppo di Coordinamento Regionale 5. Pianificazione Finanziaria

Costruire una rete contro l’esclusione sociale
Missione e Principi Costruire una rete contro l’esclusione sociale 1. Transizioni verso un lavoro di rete per la salute mentale di comunità I. Da servizi aziendali frammentati ed in competizione con le altre agenzie sociali, ad un DSM integrato e comunitario, in rete con tutti gli altri servizi territoriali. II. Dal pagamento della retta per posto letto, al finanziamento del progetto terapeutico individualizzato attraverso il budget di salute ed il mix di gestione. 2. Lotta allo stigma ed all’esclusione sociale I. La salute mentale è un settore di lavoro ed un’area culturale centrale per lo sviluppo della comunità e come tale ha una mission di collaborazione diretta con le Istituzioni e le varie Agenzie della società locale. II. Compito prioritario di tutti gli operatori coinvolti nel settore della salute mentale è quello di lottare contro lo stigma e la discriminazione dei gruppi sociali vulnerabili e della categorie sociali a rischio disagio psico-sociale. 3. Partecipazione, Formazione e Progettazione I. La governance clinica della Progettazione Terapeutica Personalizzata e della relativa documentazione del PTI, rappresenta la pratica clinica di base che ogni paziente ha diritto a ricevere ed a cui si impegna a partecipare II. La concertazione comunitaria, la ricerca scientifica, la partecipazione consapevole al Sistema Informativo Sanitario (NSIS), la Formazione Continua, costituiscono le attività di base che la gestione economica ed organizzativa delle aziende sanitarie deve garantire.

Vision Verso un Dipartimento di Salute Mentale Integrato e Comunitario Entro sei mesi dalla data di pubblicazione nella GURS del presente piano strategico regionale, i Direttori Generali delle Aziende Sanitarie Provinciali devono adottare il Piano d’Azione Locale per la Salute Mentale (PAL) coerentemente con gli indirizzi e gli obiettivi di tale piano strategico e definendo il piano economico-finanziario di attuazione per i singoli distretti socio-sanitari.

Vision Ogni Dipartimento deve promuovere un tavolo di concertazione locale per l‘attuazione delle politiche di salute mentale di cui è competente. Il tavolo individuerà gli obiettivi prioritari di salute e le conseguenti scelte, nell‘ambito delle politiche di integrazione socio-sanitaria e della governance clinica dei Progetti Terapeutici Individualizzati (PTI), definendo così un‘ampia base di partecipazione e condivisione per la costruzione del Piano d’Azione Locale (PAL). Il PAL, nell‘individuare gli obiettivi, dovrà integrare come sotto-programmazioni, l’Area della Salute Mentale degli Adulti, l’Area della Neuropsichiatria Infantile e l’Area delle Dipendenze Patologiche; dovrà sviluppare Servizi di Alta Integrazione dedicata all’Adolescenza e Servizi di Integrazione Sperimentale per le patologie connesse alle migrazioni ed alle dinamiche psichiche Transculturali; e dovrà infine integrarsi con i Piani di Zona (PdZ) dei Distretti Socio-Sanitari.

Il Piano d’Azione Locale
Vision Il Piano d’Azione Locale L’Azienda Sanitaria Provinciale si doterà di un proprio Piano di Azione Locale per la Salute Mentale di Comunità (PAL), elaborato attraverso pratiche di concertazione con tutte le Agenzie del proprio territorio (Distretti, Enti Locali, Imprese sociali e imprenditoriali, Associazioni dei familiari e degli utenti, organizzazioni del mondo del lavoro e sindacali, volontariato e organizzazioni culturali, ricreative e del mondo della formazione e dell’istruzione). Nell‘individuare gli obiettivi dovrà indicare anche le priorità a medio e breve termine compatibili ed adeguate con le dotazioni finanziarie disponibili.

Vision Nell‘ambito del PAL sarà assicurata grande attenzione agli interventi diretti alla salute mentale della adolescenza e delle popolazioni migranti, definendo ed adottando protocolli condivisi tra i Servizi di Salute Mentale, di Neuropsichiatria Infantile e dell’Adolescenza, i Ser.T., i Servizi di Psicologia e Servizio Sociale e gli altri Servizi sanitari e sociali presenti nell’azienda e nel territorio, al fine di migliorarne l‘integrazione e la collaborazione. Il PAL troverà specifica attuazione a livello distrettuale integrandosi in maniera coerente con i PdZ.

Presa in carico comunitaria della grave patologia mentale
Negli interventi che verranno coordinati in un’ottica di Dipartimento Integrato di Salute Mentale, si dovrà adottare una metodologia di lavoro di rete basata sulla individuazione di case manager, all’interno di staff multidisciplinari e multi-istituzionali, il cui lavoro di gruppo verrà coordinato dagli stessi in conformità alla realizzazione, monitoraggio e valutazione dei Progetti Terapeutici Individualizzati (PTI) dei pazienti, la cui titolarità ricade sulla figura del medico istituzionalmente responsabile all’avvio della presa in carico, in integrazione con quelli che successivamente vi subentreranno. La metodologia del PTI si fonda su collaborazioni e rapporti che garantiscono una presa in carico globale utilizzando lo strumento del budget di salute, condiviso con il paziente, i familiari, i servizi pubblici e le agenzie del privato sociale, in un’ottica di presa in carico globale-comunitaria e di terapia lungo tutto il ciclo di vita.

Presa in carico comunitaria della grave patologia mentale
Il PTI presuppone sul piano gestionale l‘introduzione di una flessibilità nei percorsi assistenziali, anche attraverso un modello integrato pubblico-privato sociale, per le attività terapeutiche domiciliari e residenziali, di sostegno socio-familiare e scolastico, di inclusione socio-lavorativa, nel quale il servizio pubblico continui a mantenere la responsabilità e la titolarità del servizio. In tal senso , al fine di definire una partnership di qualità, è auspicabile che ogni Azienda Sanitaria Provinciale disponga di Albi distrettuali delle imprese sociali e dei professionisti privati accreditati con gli Enti locali, per la realizzazione dei PTI, attraverso il Budget di Salute come previsto dal Piano Sanitario Regionale.

Obiettivi e Indicatori per la valutazione
1. L’integrazione pubblico-privato per la presa in carico comunitaria 5. La doppia diagnosi e le aree di confine I. Presa in carico dei pazienti con Doppia Diagnosi I. PTI e Mix Gestionale II. Presa in carico dei pazienti con problematiche alcologiche II. Sostegno Abitativo: Domiciliarità e Residenzialità III. Servizi Nuove Dipendenze 2. Aspetti giuridici e sociali della presa in carico istituzionale 6. La salute mentale della popolazione migrante I. Integrazione con la Sanità Penitenziaria II. Amministrazione di Sostegno III. Psichiatria di Collegamento e Consultazione e Psicologia di Base 7. Qualità della Governance Clinica 8. Servizi di Inclusione Socio-Lavorativa 3. Servizi per l’Adolescenza nelle fasi del ciclo di vita 9. Formazione per i sistemi di cura I. La patologia mentale in età evolutiva II. L’Area Integrata per l’Adolescenza 10. La Ricerca ed il Sistema Informativo 4. Lavorare con le emergenze e con i disagi quotidiani I. Istituzione del Sistema Informativo Dipartimentale II. Convenzione e Accordi Quadro di Ricerca Scientifica I. Gestione delle Urgenze/Emergenze II. La Prevenzione del Suicidio III. Il Coinvolgimento della famiglia IV. La Terapia delle patologie comuni

1. L’integrazione pubblico-privato per la presa in carico comunitaria
I. PTI e Mix Gestionale II. Sostegno Abitativo: Domiciliarità e Residenzialità Spetta al DSM elaborare metodologie che siano di sostegno allo sviluppo ed alla fornitura di servizi sanitari e socio-sanitari integrati ed alla creazione di una rete di connessione distrettuale. Il Servizio pubblico si confronta con il privato sociale e imprenditoriale costruendo cogestione sui Progetti Terapeutici Individualizzati e sui Servizi Socio-Sanitari Distrettuali, che prevedono la corresponsabilità anche della municipalità, con la partecipazione diretta dei protagonisti destinatari dei servizi, delle famiglie e del mondo associativo e del volontariato. La partnership di qualità si fonda sulla co-progettazione del Piano d’Azione Locale e può essere identificata con la costituzione di albi aziendali delle imprese sociali disponibili a co-gestire PTI attraverso il budget di salute ed con il mix gestionale, che può essere realizzato distrettualmente per le attività abitative, formative e lavorative previste. Il PTI garantisce un modello operativo di buona pratica clinica fondata sulla metodologia del Case Management (CM) e dell’ Assertive Community Treatment (ACT).

1. Obiettivi Strategici PTI e Mix Gestionale Rappresenta una missione specifica del DSM Integrato e Comunitario e deve essere orientata allo sviluppo di una proficua alleanza di lavoro tra tutti i componenti del sistema territoriale di rete a partire dai tavoli di lavoro e dai Piani di Zona (PdZ) dei Distretti Socio-Sanitari previsti dalla Legge 328/2000. Ciò comporta un forte investimento della équipe multi-professionale del DSM Integrato che, per prima e/o per competenza territoriale, prende istituzionalmente in carico il paziente, al fine di garantire una progettualità terapeutico-assistenziale, con la collaborazione multi-istituzionale dei parteners della rete locale e della sua famiglia. L’integrazione tra il servizio pubblico e il privato sociale e imprenditoriale trova senso e reciproca utilità quando è vincolata fortemente a strategie terapeutiche governate dal servizio pubblico e attivi la partecipazione dei soggetti privati alla Progettazione Terapeutico-Riabilitativa Personalizzata e alla Programmazione Socio-Sanitaria Distrettuale.

Sostegno abitativo: Residenzialità e domiciliarità
La qualificazione del settore deve partire da una visione unitaria delle funzioni che la residenzialità svolge all’interno del PTI: a) alternativa alle ospedalizzazioni in acuto; b) residenzialità con finalità terapeutico-riabilitative e socio-riabilitative; c) residenzialità supportata alternativa alla abitazione personale.

Sostegno Abitativo: Domiciliarità e Residenzialità
È necessario utilizzare lo strumento del PTI per la promozione della cura attraverso il trattamento residenziale, il sostegno abitativo e la clinica comunitaria. Vanno privilegiate la piccola dimensione della casa di civile abitazione quale elemento favorente le relazioni terapeutiche interpersonali nelle strutture residenziali per pazienti psichiatrici, ed i contesti sociali di partecipazione comunitaria quali luoghi in cui progettare e costruire dispositivi terapeutici di sostegno all’abitare e realizzare il coinvolgimento dei familiari anche attraverso la terapia multifamiliare e di comunità. La residenzialità terapeutica domiciliare, come quella espressa dal modello del gruppo-appartamento, delle case protette e delle comunità alloggio rappresenta un modello di integrazione socio-sanitaria altamente efficace.

Sostegno abitativo: Residenzialità e domiciliarità
Le strutture residenziali devono essere inserite nel contesto urbano ed essere organizzate con un grado di protezione non definito aprioristicamente in maniera rigida al fine di poter andare incontro alle esigenze degli utenti ed ai loro bisogni e di facilitare i processi di ripresa ed i percorsi di uscita dal circuito psichiatrico. Le strutture residenziali (a gestione pubblica, privata o mista) partecipano alla costituzione della rete dei servizi che concorrono alla realizzazione del PTI, la cui titolarità è necessariamente demandata al DSM. La rete dei servizi residenziali sarà utilizzata nei percorsi di presa in carico in maniera dinamica a seconda delle condizione cliniche di base del paziente e della fase evolutiva dei sintomi, evitando gli inserimenti a tempo indeterminato che rischiano di configurare nuove forme di istituzionalizzazione. La residenzialità terapeutica extra-domiciliare deve garantire un lavoro clinico altamente specializzato e deve essere orientata al raggiungimento dei migliori livelli possibili di adattamento e alla restituzione del paziente ai suoi abituali contesti di vita. Per i casi particolarmente gravi, con tendenza alla cronicizzazione e al deterioramento, la residenzialità terapeutica dovrà avere l’obiettivo di rendere possibile una convivenza terapeutica in un contesto abitativo civile, con differenti livelli di protezione.

Indicatori per la valutazione
I. Il PTI e il Mix Gestionale a. Costruire in ciascun dipartimento di un Piano d’Azione Locale, in concertazione con il PdZ Distrettuale, entro sei mesi dalla pubblicazione nella GURS del presente piano, in cui vengono definite le risorse finanziarie per i servizi a gestione privata ed i centri di costo per i servizi pubblici. b. Istituire a livello Aziendale e Distrettuale un fondo unico di integrazione socio-sanitaria per il finanziamento, anche attraverso il mix-gestionale, dei servizi sanitari e socio-sanitari, pubblici e privati, attraverso la pianificazione finanziaria comune con gli Enti Locali. c. Definire a livello distrettuale il fabbisogno di servizi sanitari e socio-sanitari, di tipo residenziale, semiresidenziale, ambulatoriale e domiciliare. d. Istituire gli Albi (Distrettuali, Aziendali e degli Enti Locali) delle imprese del privato sociale, imprenditoriale e delle associazioni di volontariato, che hanno i requisiti di legge previsti per l’erogazione dei servizi sanitari e socio-sanitari, al fine di garantire all’utenza la libera scelta di accesso ai servizi. e. Il PAL deve integrare, in concertazione con gli Enti locali distrettuali, gli Albi Distrettuali per operatori di sostegno domiciliare, ove attivati. f. Integrazione della metodologia della Programmazione Socio-Sanitaria Distrettuale con quella del Mix di Gestione. g. Il Progetto Terapeutico Individualizzato (PTI) si realizza attraverso il Budget di Salute, sarà finanziato dall’Azienda Sanitaria per la componente sanitaria e dagli Enti Locali per la componente socio-sanitaria, con la compartecipazione dell’utenza come previsto dalla normativa vigente. h. Accordi di programma distrettuali tra ASP ed Enti Locali per il finanziamento ed il coordinamento delle Comunità Alloggio, dei Gruppi-Appartamento, dei Centri Diurni, dei Servizi di Sostegno Domiciliare, Servizi a Bassa Soglia e di Strada. i. Accordi di programma distrettuali tra ASP, Istituti Scolastici ed Enti Locali per il finanziamento ed il coordinamento dei Servizi di Sostegno e Inclusione Scolastica e di Prevenzione del Disagio Psichico.

II. Integrazione nei PTI dei servizi residenziali a. Gli ingressi e le dimissioni dei pazienti, effettuati dai DSM Integrati, avvengono con la partecipazione della persona assistita, della famiglia e di eventuali altri soggetti interessati (come il Curatore, il Tutore o l’Amministratore di Sostegno), in conformità al PTI ed alle periodiche verifiche in esso previste. b. Gli inserimenti nelle CTAP sono disposti dal DSM di competenza territoriale, che elabora il programma terapeutico nel rispetto del PTI. La CTAP riporta in cartella clinica tutti gli elementi che identificano il programma erogato, relativi alla tipologia quali-quantitativa degli interventi e al mix di attività previsto. I programmi terapeutici ad alta intensità realizzati all’interno delle CTAP avranno una durata ordinariamente di 30 giorni, prorogabili a 60 giorni. c. I pazienti ricoverati nelle strutture residenziali con finalità terapeutico-riabilitative e socio-riabilitative effettueranno uno o più dei programmi riabilitativi previsti. I programmi terapeutico-riabilitativi intensivi avranno durata variabile, in ogni caso non superiore a 18 mesi. I programmi terapeutico-riabilitativi estensivi e quelli socio-riabilitativi avranno durata variabile, di norma non superiore a 36 mesi, eventualmente prorogabili da parte del DSM inviante, 18 per particolari esigenze di cura. Nei casi in cui il paziente, concluso il trattamento residenziale intensivo (massimo 18 mesi) inizi un trattamento residenziale di tipologia meno intensiva (terapeutico-riabilitativo estensivo o socio-riabilitativo), la durata del trattamento residenziale totale non può comunque superare il 30 mesi, eventualmente prorogabili per altri 6 mesi, da parte del DSM inviante, per particolari esigenze di cura. La proposta della tipologia di programma residenziale sarà effettuata dal DSM inviante, nel rispetto del percorso di recupero individuato nel PTI. Le aree di intervento e le tipologie di attività dei programmi terapeutici e riabilitativi saranno dettagliati nel progetto terapeutico che la struttura residenziale elaborerà per ciascun paziente. d. All’interno del PTI dei pazienti dimessi dalle strutture residenziali può essere previsto un intervento di sostegno alle dimissioni e inclusione sociale, da svolgere con le risorse della stessa struttura da cui è stato dimesso il paziente, in integrazione con le risorse del DSM e delle agenzie sociali locali. La remunerazione economica di questi interventi scaturirà dalle economie di spesa derivanti dalla diversa remunerazione dei programmi terapeutici e riabilitativi di più bassa intensità rispetto a quelli ad alta intensità e rientrerà comunque all’interno del budget assegnato alla singola struttura.

II. Integrazione nei PTI dei servizi residenziali e. Le attività effettuate in regime di semiresidenzialità dovranno trovare coerente collocazione all’interno del PTI, prevedendo la durata del trattamento nonché i tempi e le modalità delle verifiche f. I soggetti ultrasessantenni con residualità psichiatrica e morbilità multifattoriale geriatrica-internistica, devono trovare allocazione, in comunità residenziali protette in base alla normativa vigente ed alle indicazioni di programmazione sanitaria. g. Le strutture residenziali vengono valutate sulla base delle dimissioni, degli esiti dei loro programmi terapeutici e dell’inclusione sociale e lavorativa dei pazienti h. Va definito a livello regionale, aziendale e distrettuale il rapporto ottimale tra le necessità dei pazienti che usufruiscono delle Comunità Alloggio, il numero di comunità accreditate e la disponibilità finanziaria. A tal fine può essere creato un fondo di integrazione socio-sanitaria, in concertazione, a livello regionale, tra l’Assessorato alla Salute e quello alla Famiglia, e a livello locale tra l’ASP e gli Enti Locali. i. A livello locale vanno attivati protocolli di integrazione socio-sanitaria, tra l’ASP e gli Enti Locali, al fine definire e garantire modalità di funzionamento dei progetti di sostegno abitativo domiciliare e di gruppo-appartamento, e individuando le forme di coinvolgimento del privato-sociale, dei familiari, degli utenti e del volontariato. j. Il privato sociale ed imprenditoriale che gestisce servizi di salute mentale in integrazione con il DSM deve garantire programmi di formazione continua a tutto il personale, mirati allo sviluppo professionale ed alla supervisione istituzionale della pratica clinica.

Mattoni SSN – Mattone 12 Prestazioni residenziali e semiresidenziali Progetto Mattone
I Servizi di salute mentale con finalità riabilitative, anche se alternativi al ricovero residenziale fanno riferimento alle prestazioni residenziali previste dal progetto ministeriale “Progetto Mattone 12” e dalla Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA); secondo le quali sono differenziate a seconda del livello di assistenza erogata dal personale sanitario, nell’arco delle 24 ore, in: a) Servizio ad alta intensità con presenza continua di personale sanitario lungo l’arco delle 24 ore; b) Servizio a media intensità con presenza di personale sanitario nelle 12 ore diurne nei giorni feriali, mentre nei giorni festivi questa presenza può essere ridotta; c) Servizio a bassa intensità con presenza di personale sanitario per fasce orarie nei giorni feriali o al bisogno. Nei giorni festivi questa presenza può essere assente.

Alternative al ricovero residenziale per la Grave Patologia Mentale
Si considera malattia mentale grave o meglio “Patologia Mentale Grave e Persistente” (Severe Mental Illness – SMI), una patologia mentale che ottiene una indice di Valutazione Globale del Funzionamento – VGF – inferiore ai 50 punti, ed la necessità di una presa in carico da parte dei servizi di salute mentale di almeno 2 anni. La letteratura internazionale, in linea con le direttive della WHO (2001; 2005), si riferisce con questo termine principalmente ai disturbi psicotici, ai disturbi dell’umore ed alle dipendenze patologiche.

Alternative al ricovero residenziale per la Grave Patologia Mentale
Anche se è difficile stimare i potenziali risparmi che potrebbero essere realizzati, è una osservazione comune che, anche dopo 5 decenni di politiche di deistituzionalizzazione, ricoveri psichiatrici costosi possono spesso essere evitati e, quando si verificano, risultano spesso inutilmente lunghi. Staff di presa in carico clinico-comunitaria intensiva sul territorio (Assertive Community Treatment -ACT- in the Community Mental Health Teams - CMHTs), possono essere indirizzati a quelle persone che sono inclini a ricoveri ripetuti, e sono in grado di ridurre significativamente i ricoveri ospedalieri e la durata del loro soggiorno.

Servizi di presa in carico comunitaria
Gli Enti pubblici stanno progressivamente sostituendo la gestione diretta dei servizi con un diffuso sistema di terziarizzazione, passando dal ruolo di produttore principale a quello di garante e promotore dei servizi. In tal senso, la gestione dei B.I.S. costituisce uno strumento e al contempo una metodologia flessibile, rispetto ai bisogni della singola persona, in quanto prevede forme miste di realizzazione di attività di sostegno e abilitative. La ridefinizione del welfare è attualmente centrata sulla necessità di sviluppare la funzione di promozione di salute delle organizzazioni di un ampio settore della società. Si tratta di dare ruolo e funzioni alle associazioni di volontariato, auto - aiuto, di difesa del malato, di utenti, alle cooperative sociali, di tipo a) e b), nonché alla famiglia, nella gestione integrata di programmi a favore delle categorie svantaggiate.

Per esprimere operativamente questa esigenza di coinvolgimento e di responsabilizzazione dei soggetti comunitari è necessario definire e sperimentare nuove soluzioni gestionali tra pubblico e privato, in particolare sostenendo attivamente le proposte che realizzano partenariati tra pubblico e “privato sociale accreditato” (cooperazione sociale, associazionismo e volontariato) finalizzati alla “valorizzazione delle iniziative delle persone, dei nuclei familiari, delle forme di auto - aiuto e di reciprocità e della solidarietà organizzata” (Legge n. 328/2000), anche rivedendo e innovando le attuali forme di rapporto con il terzo settore, ancora troppo spesso improntate secondo una logica cliente / fornitore.

Al fine di promuovere effettivi percorsi abilitativi sugli assi (diritti) “casa”, “lavoro” ed “affettività”, si intende avviare, con i partner che saranno ritenuti idonei, una cogestione dei B.I.S. a favore di utenti del D.S.M., individuando in ciò una metodologia che mira prioritariamente alla prevenzione di nuove forme di istituzionalizzazione potenziando al tempo stesso pratiche innovative nelle seguenti aree di intervento: supporto di carattere riabilitativo all’interno di nuclei di coabitazione sostegno alla quotidianità all’interno di gruppi di convivenza assistiti; supporto flessibile alla domiciliarità; ri-costruzione e mediazione all’interno della rete familiare e sociale; accesso supportato all’inserimento lavorativo ed alle attività formative; accesso supportato alle attività di aggregazione e socializzazione.

I percorsi strettamente terapeutici come la farmacoterapia e la psicoterapia vengono garantiti dal DSM, così come il coordinamento e la titolarità sanitaria del PTI attraverso la figura del Medico Responsabile e del Case Manager, membri effettivi e conduttori delle Equipe Multidisciplinari che hanno in carico il caso.

Il Case Manager Il case manager è una figura interna al DSM che:
svolge il ruolo di coordinamento delle azioni terapeutico-riabilitative, riunisce periodicamente in un gruppo di lavoro le persone che ruotano attorno al paziente, porta le istanze del paziente nelle equipe multidisciplinari distrettuali.

Il Case Manager Il Case Manager può occuparsi con questo ruolo di non più di una decina di pazienti. Ma se i pazienti sono inseriti i servizi strutturati può essere identificato un responsabile del servizio che porti le loro istanze al case manager che in questo caso può seguire fino ad un centinaio di utenti, attraverso una decina di responsabili. Quando i Servizi sono di tipo residenziale-continuativo il gruppo dei referenti degli utenti è composto dai responsabili di max 10 Comunità Alloggio o da due responsabili per ogni modulo di Comunità Terapeutica (max. 5 moduli) Quando i Servizi sono di tipo comunitario-territoriale il gruppo dei referenti degli utenti prende il nome di CMHTs o Staff ACT.

CMHTs – Staff ACT Ogni referente del servizi di presa in carico comunitaria può seguire fino a 5 utenti, che costituiscono un modulo base che può essere moltiplicato massimo per due dallo stesso referente. Il referente partecipa come membro del gruppo CMHTs coordinato dal Case Manager e coordina il le attività riabilitative previste dal BIS secondo quanto indicato dal PTI del paziente

Il BIS Ciascun Progetto riabilitativo previsto nel BIS può essere organizzato il un Servizio ad altissima, alta, media e bassa intensità, al quale partecipano oltre al privato-sociale che organizza le attività riabilitative anche le altre agenzie del territorio, prima fra tutte il Comune di residenza, la famiglia e gli altri nodi della rete formale ed informale.

BIS ad altissima intensità
Utente: Paziente con SMI in acuta crisi psichiatrica (alternativa o post TSO) Setting: The Crisis Resolutions and Home Treatment Team (CRHTT) Servizio: Domiciliare (ove esiste l’abitazione) o in Gruppo Appatamento (max. 4 persone). Durata: 30 gg. prorogabili per altri 30 gg.

BIS ad alta intensità Utente: Paziente con SMI in fase post-acuta
Setting: Struttura Abitativa Supportata Servizio: Domicilio o Comunità Alloggio (max. 8/10 persone) Durata: 18 mesi.

BIS a media intensità Utente: Paziente con SMI a rischio cronicizzazione (necessita di 2 anni di trattamento e VGA > 50) Setting: Gruppo di Convivenza ( Servizio: Domiciliare o Gruppo Appartamento (max. 4 persone) Durata: max 36 mesi (di cui max 30 se diventa necassario attivare un servizio a bassa intensità -min 6 mesi- prima delle dimissioni).

BIS a bassa intensità Utente: Paziente con SMI in dimissione dal servizio di presa in carico comunitaria Setting: Sostego all’abitare Servizio: Domiciliare Durata: max 36 mesi (di cui max 30 se ha già usufruto di un servizio a media intensità -min 6 mesi).

SCHEDA A: intensità altissima; supporto fortemente individualizzato a domicilio.
SCHEDA BoC: intensità alta; supporto fino a 24 h/die presso nuclei di coabitazione in struttura abitativa supportata (pagata dal privato-sociale o dal servizio pubblico) SCHEDA D: intensità media: sostegno da 12 a 24 ore giornaliere in gruppi di convivenza, in alloggi di carattere transitorio o finalizzati all’acquisizione di una dimensione abitativa definitiva con un piccolissimo gruppo di conviventi. SCHEDA F: intensità bassa; supporto individualizzato, anche a domicilio, secondo progetti specifici; sostegno alla frequenza e avvio di attività strutturate di carattere formativo e aggregativo finalizzate al consolidamento della rete informale di riferimento (centri diurni, club aggregativi, domiciliarità, ecc.); supporto a percorsi di inserimento lavorativo e di frequenza a corsi di formazione.

BIS per PTI di presa in carico comunitaria
Servizi / Durata Attività Giornaliere a persona Attività Riabilitative Assistenza Infermieristica Assistenza Socio-Sanitaria Sostegno Psico-Sociale – Coordinatore referente Il responsabile può coordinare fino ad un massimo di 5 BIS (1 modulo che può essere raddoppiato una volta completato il primo) Insieme agli altri responsabili parteciperà ai CMHTs coordinati dal Case Manager dei pazienti che segue Altissima Intensità 8 h 6 h + reperibilità 24 h 12 h 2 h Alta Intensità 4 h 3 h + reperibilità 12 h diurne 1 h Media Intensità ½ h Bassa Intensità

Supporto giornaliero: attività riabilitative e socio-sanitarie
Supporto fortemente personalizzato e domiciliare. L’entità del sostegno è da intendersi in relazione alla progettualità concordata per le singole persone e in rapporto a specifiche esigenze individuate e tese alla ri-acquisizione di autonomie legate alle sfere dell’abitare della formazione-lavoro e dell’ affettività socialità.

PTI di presa in carico comunitaria
I soggetti che contribuiscono alla definizione delle attività che compongono il PTI comunitario: Il paziente con delle attività autodeterminate o con attività svolte da associazioni di pazienti Il DSM con le attività farmacoterapeutiche e psicoterapeutiche Il privato-sociale con le attività riabilitative previste dal BIS (eventualmente con integrazione comunale) Il Comune di residenza con attività volte all’inclusione socio-lavorativa La famiglia con attività concordate in assetto di gruppo di lavoro sul caso ecc. ecc. Tutti questi soggetti sono coinvolti nella redazione e valutazione del PTI come partecipanti di un Gruppo Operativo Vitale coordinato dal Case Manager, il quale nella sua conduzione può avvalersi di uno psicoterapeuta di gruppo esperto in psicodinamiche familiari, istituzionali e comunitarie

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