L'APPROCCIO BIOPSICOSOCIALE NELLA PRATICA CLINICA

L'APPROCCIO BIOPSICOSOCIALE NELLA PRATICA CLINICA
Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica Università degli Studi di Verona L'APPROCCIO BIOPSICOSOCIALE NELLA PRATICA CLINICA Prof.ssa Christa Zimmermann Dr.ssa Lidia Del Piccolo Dr.ssa Claudia Goss Tel Aula B Istituti Biologici Ore 2, 9, 16, 23, 30 marzo; 6, 13, 20 aprile 2011

I temi di oggi Le funzioni di una intervista medica
Le competenze cliniche I criteri di efficacia Il modello biomedico (disease) Il modello biopsicosociale (illness) La struttura dell’intervista

CORSO DI PSICOLOGIA MEDICA A.A 2009/2010
L'APPROCCIO BIOPSICOSOCIALE NELLA PRATICA CLINICA Obiettivi del Corso 1. Acquisire le conoscenze funzionali alla conduzione dell‘ intervista medica e all'instaurarsi di una alleanza terapeutica tra medico e paziente 2. Sviluppare le competenze comunicative necessarie (interview skills) per identificare tutti i problemi rilevanti del paziente in modo accurato ed efficace . 3. Aumentare le competenze comunicative funzionali alla creazione di una relazione con il paziente di fiducia e di collaborazione

1. Acquisire le conoscenze funzionali alla conduzione dell‘ intervista medica e all'instaurarsi di una alleanza terapeutica tra medico e paziente

1996 (ed . Ital. 1997) 1992 (ed . Ital. 2003) 2003 1995

www.psychiatry.univr.it. News
1. Smith R.C. (1997) La Storia del Paziente. Un Approccio Integrato all’Intervista Medica. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma. Capitolo 1: Intervistare il paziente Capitolo 2: Tecniche facilitanti Capitolo 3: Il processo centrato sul paziente* Capitolo 7: La relazione medico-paziente 2. Maguire P. (2000) Communication Skills for Doctors. Arnold, London. Capitolo 4: Giving information* Capitolo 5: Interviewing key relatives* Articoli: 3. Gask L. & Usherwood T. (2002) The consultation. BMJ 324, 4. Maguire P. & Pitceathly (2002) Key communication skills and how to acquire them. BMJ, 325, 5. Hull M. (2007). Getting the whole story. Building a rapport with patients The Foundation years 3, 6. Riley G. (2004) Understanding the stresses and strains of being a doctor. MJA, 181, 7. Robinson R., Beasley R.& Aldington S. (2006) From medical student to junior doctor: The difficult patient”. Student BMJ, 14, 8. Hall J.A., Jinni A.H. &, Rosenthal, R. (1995). Nonverbal behavior in clinician-patient interaction. Applied & Preventive Psychology 4:21-37. 9. Hall, J. A., Roter, D. L., Blanch, D. C., & Frankel, R. M. (2009). Observer-rated rapport in interactions between medical students and standardized patients. Patient Education & Counseling 763: 23-7.

CORSO DI PSICOLOGIA MEDICA A.A 2010/11
L'APPROCCIO BIOPSICOSOCIALE NELLA PRATICA CLINICA Obiettivi del Corso 1. Acquisire le conoscenze funzionali alla conduzione dell‘ intervista medica e all'instaurarsi di una alleanza terapeutica tra medico e paziente 2. Sviluppare le competenze comunicative necessarie (interview skills) per identificare tutti i problemi rilevanti del paziente in modo accurato ed efficace . 3. Aumentare le competenze comunicative funzionali alla creazione di una relazione con il paziente di fiducia e di collaborazione

PERCHE ’ L’INTERVISTA MEDICA?
1. Acquisire le conoscenze funzionali alla conduzione dell‘ intervista medica e all'instaurarsi di una alleanza terapeutica tra medico e paziente PERCHE ’ L’INTERVISTA MEDICA? Tramite l’intervista , il medico raccoglie dati sui sintomi e sulla persona, instaura la relazione, informa e consiglia il paziente L’intervista medica è il banco di prova per valutare la professionalità del medico Le competenze comunicative sono parti integranti della professionalità medica

2. Sviluppare le competenze comunicative necessarie (interview skills) per identificare tutti i problemi rilevanti del paziente in modo accurato ed efficace PERCHE ’ COMPETENZE COMUNICATIVE PER RACCOGLIERE INFORMAZIONI DAL PAZIENTE? Il flusso comunicativo e la relazione nel contesto dell’intervista medica sono diversi da quelli osservati in altri contesti della vita quotidiana e richiedono tecniche specifiche

IL FLUSSO COMUNICATIVO DURANTE L’INTERVISTA MEDICA (1)
Il paziente dà informazioni al medico Descrive attuali sintomi, disturbi, problemi (Ho un mal di testa fortissimo) Il medico riceve le informazioni dal paziente Ascolta facilitando il paziente (Mi dica. Mi spieghi. Cos’altro c’è che non va? ) Il medico comunica al paziente di aver ricevuto e compreso le informazioni (feedback) Sintetizza le informazioni avute dal paziente (Mi sta dicendo che da circa una settimana ha mal di testa per tutto il giorno e episodi di febbre verso sera) Il paziente conferma o corregge il medico (feedback) Sì, è proprio così, oppure, No, veramente ho mal di testa soltanto la sera

IL FLUSSO COMUNICATIVO DURANTE L’INTERVISTA MEDICA (2)
5. Il medico dà informazioni al paziente Comunica la diagnosi, propone la terapia, suggerisce accertamenti, fa educazione sanitaria 6. Il paziente riceve il messaggio Ascolta (Sì, bene ,oppure, No, dovrebbe fare anche una lastra) 7. Il paziente comunica al medico di aver ricevuto e compreso le informazioni (feedback) Alla domanda del medico (Spero di essere stato (a) chiaro (a); per essere sicuro (a) potrebbe per favore ripetere brevemente cosa ha compreso e cosa deve fare?) Il paziente risponde Il medico conferma o corregge il paziente (feedback)

Il doppio “feedback loop”
L'accuratezza della comprensione delle informazioni ricevute deve essere confermato da chi ha emesso l’informazione

2. Sviluppare le competenze comunicative necessarie (interview skills) per identificare tutti i problemi rilevanti del paziente in modo accurato ed efficace PERCHE ’ COMPETENZE COMUNICATIVE PER RACCOGLIERE INFORMAZIONI DAL PAZIENTE? Il flusso comunicativo e la relazione nel contesto dell’intervista medica sono diversi da quelli osservati in altri contesti della vita quotidiana e richiedono tecniche specifiche La “sensibilità” e la “gentilezza” da sole non garantiscono una buona comunicazione e non sono sufficienti per promuovere una relazione terapeutica di collaborazione e fiducia

L’esito delle cure dipende quindi da una RMP ottimale
3. Aumentare le competenze comunicative funzionali alla creazione di una relazione con il paziente di fiducia e di collaborazione PERCHE ’ COMPETENZE COMUNICATIVE FUNZIONALI ALLA RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE (RMP)? Tutte le cure mediche si effettuano mediante la relazione medico-paziente (RMP) Il tipo di relazione determina la misura della partecipazione del paziente RMP è la componente principale di una buona pratica clinica. Differenti modi di considerare la RMP spiegano perché alcuni medici sono più efficaci di altri. Dando maggiore attenzione alla qualità della RMP può aumentare significativamente la soddisfazione del paziente con la cura e anche la soddisfazione lavorativa del medico. L’esito delle cure dipende quindi da una RMP ottimale La RMP è la determinante principale della soddisfazione del paziente (e del medico)

LE TRE FUNZIONI DELL’INTERVISTA MEDICA
The Three Function Approach (Cohen-Cole, 1991), modificato Raccolta di informazioni precise e attendibili per comprendere tutti i problemi di salute e di vita del paziente Creare una relazione terapeutica e riconoscere e gestire le emozioni e preoccupazioni del paziente Informare e educare il paziente rispetto alla sua malattia e motivarlo a collaborare con il programma terapeutico

I CRITERI PER UN’ INTERVISTA EFFICACE
Il paziente fornisce in un minimo di tempo, in modo preciso e attendibile, il massimo delle informazioni rilevanti necessarie per comprendere i suoi problemi di salute e di vita Il paziente si sente compreso e sostenuto dal medico e libero nell’esprimere le sue preoccupazioni ed emozioni La comprensione dei problemi principali emersi è condivisa da medico e paziente Il paziente partecipa e collabora al programma terapeutico

CONSEGUENZE DI UN’ INTERVISTA MEDICA INEFFICACE (1)
Se il medico non raccoglie dal paziente tutte le informazioni e/o le raccoglie in modo poco preciso ed accurato aumenta: il rischio di sbagliare diagnosi, trattamento e prognosi Se il medico non istaura un rapporto col paziente, non rispondendo in modo adeguato alle sue emozioni aumenta: l'insoddisfazione del paziente la non-collaborazione del paziente (informazioni lacunose) l'inosservanza del paziente rispetto al programma terapeutico la probabilità che il paziente cambi medico e/o ricorra alla medicina alternativa la possibilità di denunce da parte del paziente e dei familiari

Denunce di malpractice

Nessuna relazione con le altre competenze cliniche
Tamblyn et al. (2007) Physician scores on a national skills examination as predictors of complaints to medical regulatory authorities. Journal of the American Medical Association (JAMA) 298, Canada : Valutazione nazionale standardizzata delle competenze cliniche per la licenza di praticare la professione Raccolta informazioni (anamnesi, esame obiettivo) >pazienti simulati Comunicazione medico-paziente Problem solving (diagnosi e management) > dei pazienti simulati visti prima 3424 medici : denunce tra 1993 e 1996 di cui 696 convalidate Punteggio Comunicazione basso (27%) denunce alto (17%) “ Aumento significativo di denunce con la diminuzione del punteggio Comunicazione. Nessuna relazione con le altre competenze cliniche

Levinson et al (1997) Physician-Patient comunication
Levinson et al (1997) Physician-Patient comunication. The relationship with malpractice claims among primary care physicians and surgeons. JAMA, 277, Fattori che portano alla denuncia Esito negativo della cura Insoddisfazione del paziente Cattiva comunicazione ( nel 70% dei casi) Pazienti di medici con denunce, confrontati con pazienti di medici senza denunce, riferiscono più spesso di sentirsi ignorati,di ricevere spiegazioni o consigli inadeguati e di avere delle visite di routine troppo brevi. Medici di medicina generale senza denunce precedenti, confrontati con medici con denunce,orientano il paziente durante la visita, usano facilitazioni, chiedono l’opinione del paziente, non lo interrompono e ridono più spesso col paziente.

Se il medico non raccoglie dal paziente tutte le informazioni e/o le raccoglie in modo poco preciso ed accurato aumenta: il rischio di sbagliare diagnosi, trattamento e prognosi Se il medico non istaura un rapporto col paziente, non rispondendo in modo adeguato alle sue emozioni aumenta: l'insoddisfazione del paziente la non-collaborazione del paziente l'inosservanza del paziente rispetto al programma terapeutico la probabilità che il paziente cambi medico e/o ricorra alla medicina alternativa la possibilità di denunce da parte del paziente e dei familiari

Se il medico non informa ed educa in modo efficace il paziente aumenta: la non-collaborazione e l'inosservanza del paziente rispetto al programma terapeutico la probabilità che il paziente cambi medico e/o ricorra alla medicina alternativa il rischio di ricadute, di non-guarigione o di una cronicizzazione della malattia il rischio di uno scompenso emotivo del paziente

Durante la consultazione medica, il ragionamento...
è organizzato per sintomi e categorie diagnostiche è organizzato per problemi CONTRASTO COGNITIVO

APPROCCIO BIOMEDICO Obiettivi Caratteristiche Diagnosi
Decisioni terapeutiche Caratteristiche Attenzione ai dettagli dei sintomi Le domande sono dettate dalle conoscenze del medico sui sintomi e le terapie MEDICO MALATTIA

IL MODELLO BIOMEDICO DELLE MALATTIE
Le cause di malattie sono da attribuire esclusivamente a modifiche misurabili di variabili biomediche La terapia o la cura della malattia consistono esclusivamente in interventi sulle variabili biomediche Questo modello è molto restrittivo e come unico modello di riferimento rischia di rendere tutte le consultazioni poco efficaci. Per rendersi conto guardare alla relazione che esiste tra disease e illness

Relazione tra “illness” (stato di sofferenza) e “disease” (malattia)
Sentirsi male Sentirsi bene Assenza di patologia solamente illness sano organica Presenza di patologia disease e illness solo disease Illness= stato di sofferenza: implica almeno qualche sintomo o processo (fisico o altro) , che sia vissuto come una minaccia con un particolare significato, implica inoltre paure e preoccupazioni rispetto al futuro La valutazione della gravità dello stato di sofferenza può essere fatta solamente dal paziente, è una misura soggettiva. Per misurare la gravità della sofferenza abbiamo bisogno di chiedere il parere del paziente. Il linguaggio che descrive e definisce la sofferenza del paziente è diverso dal linguaggio della medicina. Difatti spesso c’è una discrepanza tra il resoconto del caso clinico e la narrativa del paziente. Questo è uno dei motivi per cui spesso lo stato di sofferenza non trova un adeguato sollievo

LA MALATTIA (DISEASE) E IL PAZIENTE AMMALATO (ILLNESS)
Illness è uno stato soggettivo di malessere Non corrisponde sempre ad una patologia organica (disease) E’ più determinante della patologia organica per la decisione di sottoporsi ad una visita medica Ha delle componenti psicosociali complesse

Perché è importante comprendere la relazione tra disease e illness? (1)
Non tutti i pazienti con patologie organiche (disease) cercano aiuto medico Non tutti i pazienti che cercano aiuto medico hanno una patologia organica (disease) Molti problemi e disturbi presentati dai pazienti non sono di natura “biologica” In realtà non esistono malattie, ma solamente pazienti ammalati

Fattori connessi alla richiesta di cura da parte del paziente che non si sente bene
Conoscenze relative alla salute e alla malattia Credenze religiose Condizione sociale Esperienze precedenti di malattia Consultazione di familiari e conoscenti Esito Soddisfazione del paziente Adesione al trattamento Cambiamenti dello stato di salute Maggiore consapevolezza e cura della propria salute Opinioni Preoccupazioni Aspettative Eventi, problemi sociali Aspettative Il pazienti si presentano quindi alla consultazione con una loro interpretazione del problema, con dei vissuti emotivi rispetto a questa interpretazione , con delle aspettative su come il problema dovrebbe essere affrontato. Il loro approccio al problema può essere incompleto, rudimentale, poco razionale ma può essere anche coerente, ben informato e del tutto consistente con le conoscenze mediche attuali. Comunque sia , i comportamenti del paziente sono determinati e governati da come gli si presenta il problema, dai timori o preoccupazioni suscitate e dalle azioni programmate per affrontarlo. Una consultazione che non indaga questi temi rischia di essere inefficace. Decisione di consultare il medico La consultazione

L’approccio del paziente al suo problema di salute
determinato e governato da propria visione del problema timori e preoccupazioni suscitate aspettative e azioni programmate per risolvere il problema Una consultazione che non indaga questi temi rischia di essere inefficace

Perché è importante comprendere la relazione tra disease e illness? (2)
Il modello biomedico delle malattie (disease centred) e l’approccio biomedico da soli sono insufficienti per garantire una assistenza e cura medica efficace e un uso economico delle risorse disponibili

EFFETTI DI UN APPROCCIO BIOMEDICO
Solo nel 50% delle consultazioni medico e paziente concordano nell' identificazione del problema principale (Starfield et al., 1981). Il 55% dei problemi di cui i pazienti vogliono parlare non emergono durante la consultazione (Stewart et al., 1995; Tate, 1999). Quando le opinioni del paziente riguardo alla propria malattia sono in disaccordo con quelle del medico e quando tale dissonanza non viene riconosciuta, l'adesione al trattamento, la soddisfazione del paziente e l'esito della patologia sono peggiori (Tuckett et al., 1985). I pazienti ritengono importanti informazioni differenti da quelle che il medico ritiene prioritarie: notizie su eziologia, diagnosi e prognosi, mentre i medici sovrastimano il desiderio dei loro pazienti di conoscere particolari sul trattamento e i farmaci (Kindelan & Kent, 1987). I pazienti hanno difficoltà a capire e a ricordare le informazioni che ricevono (dal 10% fino ad oltre il 40%) (Ley et al., 1976; Bertakis, 1977; Fletcher et al., 1979). · Tutti questi dati sottolineano l’inefficacia di un approccio unicamente basato sull’analisi delle componenti organiche della malattia e sottolinea l’esigenza di integrare nell’interpretazione della malattia del paziente anche aspetti che riguardano la sfera psicologica e sociale del soggetto

IL MODELLO BIOPSICOSOCIALE DELLE MALATTIE
Definizione Le variabili psicologiche e sociali hanno un ruolo chiave nello sviluppo, nel decorso e nell’esito delle malattie Conclusione Un’assistenza e una cura ottimale del paziente richiedono che il medico riconosca ed indaghi contemporaneamente le dimensioni biomediche e psicosociali della malattia e sappia gestire e utilizzare queste variabili Engel GL (1977) The need for a new medical model. A challenge for biomedicine. Science 196;

APPROCCIO BIOPSICOSOCIALE
Obiettivi Raccolta di tutte le informazioni rilevanti per comprendere la malattia, il paziente, il suo contesto psicosociale e le sue risorse Riconoscimento dei segnali verbali e non verbali che suggeriscono la presenza di disagio emotivo, facilitandone l’espressione. Caratteristiche Attenzione a tutti i sintomi e problemi, comprese opinioni, preferenze e aspettative; ansie e preoccupazioni (emozioni!) Medico e paziente controllano il contenuto e la direzione del colloquio nelle specifiche aree di competenza (sintomi versus problemi) MALATTIA PAZIENTE MEDICO

IL DISAGIO EMOTIVO Emozioni negative come l’ansia o vissuti depressivi possono indicare la presenza di un disturbo emotivo La prevalenza di disturbi emotivi in pazienti della medicina di base e in pazienti ricoverati e del 25% - 30 % Disturbi emotivi non riconosciuti e non trattati interagiscono con il decorso e l’esito delle malattie somatiche attraverso una amplificazione e cronicizzazione dei sintomi somatici I medici riconoscono un disturbo emotivo in non più del 50% dei pazienti che ne soffrano effettivamente Disturbi emotivi non trattati, anche nelle loro forme subcliniche, portano a una maggiore utilizzazione delle strutture mediche e a richieste mediche non appropriate

L’importanza di poter esprimere liberamente le emozioni
L’importanza diagnostica La descrizione del vissuto emotivo da parte del paziente fornisce al medico le informazioni di base per l’eventuale diagnosi di un disturbo emotivo il quale, come ogni altro sintomo rilevato, deve essere ulteriormente indagato (con le tecniche centrate sul medico) per poter essere diagnosticato e trattato L’importanza terapeutica Poter esprimere un disagio emotivo (anche lieve) in presenza di un medico attento e interessato è terapeutico perché attraverso il supporto percepito e la libera espressione delle emozioni, l’intensità del disagio diminuisce, ristabilendo l’equilibrio psichico e favorendo un buon adattamento

EVIDENZE SCIENTIFICHE DELL’EFFICACIA DELL'APPROCCIO BIOPSICOSOCIALE
La sensazione di aver detto al medico tutto quello che preoccupa Maggiore probabilità di una completa remissione dei mal di testa (Headache Study Group, 1989).Soddisfazione e adesione al programma terapeutico maggiore (Freeman et al., 1971) Pazienti ipertesi che esprimono le preoccupazioni con le proprie parole (invece di rispondere si o no alle domande del medico) Maggiore calo pressorio e maggiore soddisfazione (Hall et al., 1988; Putnam et al., 1988) Pazienti che rispetto al medico parlano di più Meno giorni di lavoro persi per malattie e meno limitazioni funzionali (Kaplan et al., 1989)

EVIDENZE SCIENTIFICHE DELL’EFFICACIA DELL'APPROCCIO BIOPSICOSOCIALE
Pazienti che esprimono le loro emozioni Pazienti diabetici, ipertesi, e pazienti con ulcera: Migliore controllo glicemico, della pressione e meno ricadute (Kaplan et al., 1989). Pazienti della medicina di base: meno giorni di assenza per malattia (Little et al., 2001a) Pazienti che percepiscono buone competenze comunicative (in termini di partnership (interesse nel punto di vista del paziente, chiarezza, coinvolgimento del p nelle decisione) più soddisfatti, meno sintomi a distanza di un mese, migliori strategie di coping (Little et al., (2001b

Durante tutta la visita!
LA STRUTTURA DELL’INTERVISTA MEDICA 1. Introduzione Il medico: saluta il paziente, si presenta e dichiara il proprio ruolo (studente, assistente, aiuto etc.) fa in modo che il paziente si senta a proprio agio raccoglie alcuni dati di base 2. Raccolta dei sintomi dell’attuale disturbo Il medico: chiede il motivo della visita * invita il paziente a descrivere i sintomi dell'attuale malattia controlla la completezza della lista dei sintomi elencati dal paziente e stabilisce con lui le priorità 3. Significato personale dei sintomi attuali Il medico indaga: La teoria del paziente sul disturbo principale Le aspettative del paziente L’interferenza del disturbo con la qualità di vita del paziente Come il paziente ha affrontato il disturbo prima della consultazione Il “perché adesso” della consultazione Ascoltare e facilitare le esposizioni spontanee del paziente sulla vita attuale, gli eventi, la famiglia, il lavoro le malattie pregresse e la storia personale e sociale. Durante tutta la visita! Cogliere i segnali verbali e non verbali di emozioni e facilitare la loro espressione. 4. Storia della malattia attuale Il medico invita il paziente a raccontare la "storia" (narrativa) dell'attuale malattia e dei sintomi dal proprio punto di vista e stabilisce l'ordine cronologico della comparsa dei sintomi ed il contesto di vita in cui essi si sono verificati. In particolare il medico esamina per ogni sintomo dell'attuale malattia i seguenti sette aspetti: 1. Localizzazione 2. Qualità 3.Gravità 4.Esordio 5. Contesto 6. Fattori che fanno peggiorare o migliorare i sintomi 7. Fattori associati 5. Malattie del passato 6. Patologie presenti in famiglia 7. Profilo personale e sociale Il medico completa lo stile di vita, la situazione lavorativa e familiare, la eventuale presenza di stress e di una rete di supporto Per raccogliere queste informazioni (in rosa) si usa l’approccio centrato sul paziente, caratterizzato dall’indagine aperta L’ordine in cui sono elencate le varie aree è indicativo e non corrisponde necessariamente alla sequenza in cui emergono durante la consultazione. Con l’eccezione della parte introduttiva e della parte che riguarda la raccolta dei sintomi attuali e il significato personale dei sintomi attuali e della parte 8,9 e 10 che il buon senso richiederebbe localizzate all’inizio e verso la fine dell’intervista, la sequenza in cui emergeranno gli contenuti informativi,soprattutto durante l’approccio centrato sul paziente, non è prevedibile e dipende dal paziente. La presenza di forti emozioni come paura, tristezza, collera, irritazione, vergogna etc, se ignorate, non comprese o bloccate dal medico nelle loro espressione compromette la capacità del paziente di "ragionare " e di esporre in modo adeguato i suoi problemi, e di comprendere e ricordare le informazioni che il medico gli darà (diagnosi, terapia, istruzioni etc). Inoltre il non rispondere alle emozioni del paziente, come abbiamo già visto, compromette il rapporto medico-paziente, in quanto il paziente, non sentendosi compreso, sarà insoddisfatto e poco collaborante 8. Revisione degli apparati 9. Esame obiettivo 10. Conclusione Il medico: effettua una rassegna sistematica dei vari punti emersi chiede se il paziente desidera porre domande o aggiungere qualcosa informa e negozia con il paziente sul da farsi (accertamenti, terapie, ulteriori appuntamenti, consigli) e lo coinvolge nelle decisione terapeutiche (condivisione) * Riguarda le visite ambulatoriali.

Verificare la propria efficacia Pendelton et al
Verificare la propria efficacia Pendelton et al., 2003: The New Consultation Dopo la consultazione Ero curioso? Ho ascoltato? Ho indagato le preoccupazione, le attese, le opinioni del paziente (l’agenda “nascosta”)? Ho riconosciuto il punto di vista del paziente? Ho coinvolto il paziente nel processo informativo/decisionale? Il paziente si è sentito compreso e sostenuto?

Le tre funzioni del colloquio clinico
( Cohen-Cole, 1991) Racogliere informazioni Creare, mantenere o recuperare una relazione terapeutica e rispondere alle emozioni del paziente informare il paziente e concordare la gestione dei problemi

LA PRIMA FUNZIONE DELL’INTERVISTA MEDICA
Raccolta di informazioni precise e attendibili per comprendere tutti i problemi di salute e di vita del paziente (implica delle competenze necessarie anche per le funzioni due e tre) Obiettivi Fare una diagnosi o avere delle ipotesi diagnostiche, proporre ulteriori procedure diagnostiche Compiti Acquisire le conoscenze di base su malattie e disturbi (anche psichiatrici) Acquisire le conoscenze di base sui fattori psicosociali che contribuiscono all'adattamento del paziente alla malattia Facilitare il paziente a dare informazioni biomediche, psicologiche e sociali Considerare le informazioni biomediche insieme a quelle psicologiche e sociali Riconoscere e ridurre le barriere comunicative Conoscere il punto di vista del paziente Sviluppare e verificare ipotesi multipli durante l'intervista

Tecniche comunicative “centrate sul paziente”

INDAGINE “APERTA” Tecniche facilitanti non direttive
Domanda aperta non direttiva “Qual è il problema?’” “ E poi?” “Cos’altro non va?” Facilitazione Uso del silenzio Incoraggiamento non verbale Incoraggiamenti verbale “Mi dica di più di questo problema” Tecniche facilitanti non direttive (aperte, centrate sul paziente) Commento riflessivo Operatore: “L’ho visto molto preoccupato quando ho proposto il ricovero” o “Non vuole andare in ospedale” Domanda aperta direttiva “ Come mai non vuole il ricovero?” Sintesi Verifica “ Quindi l’ospedale le fa venire in mente questo episodio” Tecniche direttive (aperte, centrate sul paziente)

Sintesi L’operatore fa una breve sintesi del problema del paziente La sintesi dà al p l’occasione di specificare, correggere o aggiungere informazioni - Segnala al paziente che è stato ascoltato Commento riflessivo Ripete quello che la persona ha detto Sottolinea un contenuto particolare Risposta a un segnale non verbale - Segnala ascolto e aiuta la persona a dare ulteriori informazioni sull’argomento Domanda (richiesta) aperta (non direttiva) Apre l'intervista medica Da usare tutte le volte che il paziente introduce un nuovo argomento - Facilita la libera espressione del paziente. Consente l'individuazione delle aree problematiche.

Domanda (richiesta) aperta (non direttiva) e facilitazione
Apre l'intervista medica Da usare tutte le volte che il paziente introduce un nuovo argomento - Facilita la libera espressione del paziente. Consente l'individuazione delle aree problematiche. Domanda aperta (direttiva) Usata per indagare aree specifiche. Consente la chiarificazione di dettagli e scoraggia un'elaborazione irrilevante da parte del paziente. - Più efficace se non interrompe la fluidità dell’intervista Verifica Usata per controllare l'accuratezza dell'informazione ottenuta. - Rassicura il paziente che il medico ha colto il suo messaggio; percepisce l'interesse del medico nei suoi confronti

INDAGINE “CHIUSA” Domande chiuse con risposte si/no
Medico: avverte mancanza di respiro? (implica una risposta si/no) Paziente: no. Domande chiuse che consentono risposte brevi Medico: da quanto tempo sente questo dolore? (implica una risposta breve) Domande multiple Medico: Ha più fastidi la mattina o la sera?

L’INDAGINE CHIUSA Il medico controlla il contenuto e la direzione dell’intervista per Completare la definizione dei sintomi Testare ipotesi cliniche La revisione degli apparati e le verifiche durante l’esame obiettivo Attenzione! Limita la partecipazione del paziente all’intervista Inibisce il flusso informativo da parte del paziente Rischi! Raccolta incompleta di informazioni non attendibili Verifiche premature di ipotesi cliniche e mancanza di attenzione ad informazioni che non concordano con le ipotesi

INTEGRARE TECNICHE DI TIPO APERTO E DI TIPO CHIUSO
Durante il processo centrato sul paziente Predomina l’indagine aperta (insieme alle altre tecniche centrate sul paziente), usata ripetutamente allo scopo di raccogliere le informazioni personali sui sintomi e sulle altre preoccupazioni. Durante il processo centrato sul medico predomina l’indagine chiusa. Le domande o “richieste” aperte sono meno numerose, ma devono essere usati ogni volta che il paziente da nuovi informazioni che riguardano sintomi e problemi ("Mi dica di più")

I temi di oggi La relazione di collaborazione e le abilità cliniche richieste (2° funzione dell’intervista media) Le barriere comunicative L’integrazione di agende (medico, paziente) e l’alleanza terapeutica

I criteri per una relazione terapeutica efficace
Concetti chiave I criteri per una relazione terapeutica efficace Il paziente si sente compreso e sostenuto dal medico e libero nell’esprimere le sue preoccupazioni ed emozioni La comprensione dei problemi principali emersi è condivisa da medico e paziente Il paziente partecipa e collabora al programma terapeutico

LA SECONDA FUNZIONE DELL’INTERVISTA MEDICA
creare, mantenere e concludere una relazione terapeutica (implica delle abilità necessarie anche per le funzioni 1 e 3) e rispondere alle emozioni del paziente Obiettivi Garantire - la disponibilità del paziente di dare tutte le informazioni rilevanti - il sollievo del disagio fisico e psicologico del paziente - la soddisfazione del paziente - la soddisfazione del medico Far sentire il paziente compreso e sostenuto Compiti Comunicare professionalità Comunicare l'interesse, rispetto, sostegno e empatia Riconoscere e risolvere le barriere comunicative Conoscere il punto di vista del paziente

L’importanza di poter esprimere liberamente le emozioni
L’importanza diagnostica La descrizione del vissuto emotivo da parte del paziente fornisce al medico le informazioni di base per l’eventuale diagnosi di un disturbo emotivo il quale, come ogni altro sintomo rilevato, deve essere ulteriormente indagato (con le tecniche centrate sul medico) per poter essere diagnosticato e trattato L’importanza terapeutica Poter esprimere un disagio emotivo (anche lieve) in presenza di un medico attento e interessato è terapeutico perché attraverso il supporto percepito e la libera espressione delle emozioni, l’intensità del disagio diminuisce, ristabilendo l’equilibrio psichico e favorendo un buon adattamento

TECNICHE CENTRATE SULLE EMOZIONI
Tre funzioni Aiutare il paziente a esprimere le sue preoccupazioni ed emozioni Capire di più Gestire le emozioni espresse in modo appropriato a beneficio del paziente

Domanda aperta direttiva che indaga le emozioni (non espresse o segnalate) Cosa si prova quando per l’ennesima volta si deve raccontare la propria storia? Commento empatico Sembra veramente stufo di dover raccontare sempre le stesse cose Legittimazione Mi immagino che abbia dei buoni motivi per non aver fiducia nei medici E facile essere stufo quando si deve sempre raccontare le stesse cose a dei medici che poi sembrano di non comunicare tra di loro difatti. Commento di rispetto Nonostante che ha già raccontato la sua storia tante volte, si è reso disponibile per un’altra volta

Commento empatico Identifica le emozioni del paziente e l'evento associato,formulandole come ipotesi comunica al paziente che il medico ha colto, compreso ed accettato la situazione emotiva del paziente. Sentendosi accettato il paziente può affrontare le sue emozioni apertamente e quindi in modo più efficace. Domanda aperta (direttiva) Usata per indagare aree specifiche. Consente la chiarificazione di dettagli e scoraggia un'elaborazione irrilevante da parte del paziente - Più efficace se non interrompe la fluidità dell’intervista Legittimazione Comunica che le emozioni del paziente sono giustificabili o comprensibili dal punto di vista del paziente. Commento di rispetto Mette a fuoco le risorse le capacità del paziente e lo incoraggia ad affrontare situazioni difficili

LA SECONDA FUNZIONE DELL’INTERVISTA MEDICA
creare, mantenere e concludere una relazione terapeutica (implica delle abilità necessarie anche per le funzioni 1 e 3) e rispondere alle emozioni del paziente Obiettivi Garantire - la disponibilità del paziente di dare tutte le informazioni rilevanti - il sollievo del disagio fisico e psicologico del paziente - la soddisfazione del paziente - la soddisfazione del medico Far sentire il paziente compreso e sostenuto Compiti Comunicare professionalità Comunicare l'interesse, rispetto, sostegno e empatia Riconoscere e risolvere le barriere comunicative Conoscere le preoccupazioni e il punto di vista del paziente

Come prendere appunti durante l’intervista
Processo centrato sul paziente Pochi appunti, soprattutto le date cronologiche degli eventi e dei disturbi Avvertire il paziente Interrompere l’intervista quando si prendono appunti Leggere quello che si sta scrivendo Processo centrato sul medico Più appunti Avvertire il paziente Mantenere l’attenzione centrata sul paziente, non perdere il contatto visivo

LE BARRIERE COMUNICATIVE TRA MEDICO E PAZIENTE
BARRIERE COME RIDURRE LE BARRIERE 1. Barriere ambientali (rumori, interruzioni, mancanza di privacy, arredo, Migliorare l'ambiente distanza,comunicazione per interposta persona) 2. Barriere culturali Adottare un linguaggio comprensibile per il (linguaggio, istruz., religione, educazione, età, sesso) paziente; aumentare il feedback 3. Barriere sociali (gerarchia, status sociale, classe sociale) Non assumere comportamenti di superiorità 4. Stato emotivo del paziente (paura, timori, preoccupazioni, vergogna, colpa, Riconoscere e rispondere alle emozioni pudore depressione, ostilità, rabbia). espresse dal paziente Facilitare l'espressione delle emozioni 5. Stato emotivo del medico (irritazione, impazienza, distrazione, ansia, repulsione, Riconoscere le proprie emozioni ostilità, colpa) saperle controllare 6. Comportamento del medico (frettoloso, distaccato, autoritario, critico, prevenuto, Evitare comportamenti che invadente ) aumentano o riducono la distanza tra paziente e medico 7. Stile dell'intervista Formulare domande aperte, di verifica, di (intervista centrata sul medico) facilitazione, fare commenti empatici, riflessivi ecc.. Intervista centrata sul paziente 8. Caratteristiche del messaggio Formulare il messaggio (mancanza di chiarezza) chiarezza, logicità, precisione e concisione 9. Intonazione ed articolazione delle parole Perfezionare la pronuncia, l'articolazione, il tono ed il ritmo

LE BARRIERE COMUNICATIVE TRA MEDICO E PAZIENTE
BARRIERE COME RIDURRE LE BARRIERE 1. Barriere ambientali (rumori, interruzioni, mancanza di privacy, arredo, Migliorare l'ambiente distanza,comunicazione per interposta persona) Non è possibile ridurre le barriere? 2. Barriere culturali Adottare un linguaggio comprensibile per il (linguaggio, istruz., religione, educazione, età, sesso) paziente; aumentare il feedback 3. Barriere sociali (gerarchia, status sociale, classe sociale) Non assumere comportamenti di superiorità Esplicitarne e commentarne la loro presenza con il paziente! 4. Stato emotivo del paziente (paura, timori, preoccupazioni, vergogna, colpa, Riconoscere e rispondere alle emozioni pudore depressione, ostilità, rabbia). espresse dal paziente Facilitare l'espressione delle emozioni 5. Stato emotivo del medico (irritazione, impazienza, distrazione, ansia, repulsione, Riconoscere le proprie emozioni ostilità, colpa) saperle controllare 6. Comportamento del medico (frettoloso, distaccato, autoritario, critico, prevenuto, Evitare comportamenti che invadente ) aumentano o riducono la distanza tra paziente e medico 7. Stile dell'intervista Formulare domande aperte, di verifica, di (intervista centrata sul medico) facilitazione, fare commenti empatici, riflessivi ecc.. Intervista centrata sul paziente 8. Caratteristiche del messaggio Formulare il messaggio (mancanza di chiarezza) chiarezza, logicità, precisione e concisione 9. Intonazione ed articolazione delle parole Perfezionare la pronuncia, l'articolazione, il tono ed il ritmo

BARRIERE COMUNICATIVE
aumentano o diminuiscono la distanza “ottimale” tra medico e paziente e compromettono l’efficacia dell’intervista perché diminuiscono la rilevanza, l’accuratezza e la quantità delle informazioni ottenute, modificando il loro contenuto e il loro significato Una comunicazione medico-paziente richiede una distanza "ottimale" tra i due, né troppo lontano, né troppo vicino.

LA TERZA FUNZIONE DELL’INTERVISTA MEDICA
Informare e educare il paziente e implementare il programma terapeutico (implica delle abilità necessarie anche per le funzioni 2 e 3) Obiettivi La comprensione da parte del paziente della natura della sua malattia; delle procedure diagnostiche proposte, delle opzioni terapeutiche L’accordo tra medico e paziente rispetto ai tre obiettivi precedenti Il consenso informato Miglioramento delle strategie di coping Garantire i necessari cambiamenti dello stile di vita

LA TERZA FUNZIONE DELL’INTERVISTA MEDICA
Informare e educare il paziente e implementare il programma terapeutico (implica delle abilità necessarie anche per le funzioni 2 e 3) Compiti Identificare eventuali contrasti tra medico e paziente e negoziare la loro risoluzione Comunicare il significato diagnostico del problema Suggerire le procedure diagnostiche e le terapie appropriate Suggerire le misure preventive appropriate, inclusi i cambiamenti per migliorare lo stile di vita Coinvolgere il paziente nel progetto terapeutico Migliorare le strategie di coping mediante la comprensione delle conseguenze sociali e psicologiche della malattia e delle terapie

EPILOGO SULLE TECNICHE COMUNICATIVE CENTRATE SUL PAZIENTE
Domande aperte, facilitazioni, verifiche, chiarimenti, transizioni, sintesi, commenti centrati sulle emozioni Identificazione e riduzione di barriere comunicative Considerazione simultanea delle dimensioni mediche, psicologiche e sociali Raccolta precisa ed attendibile di dati sui sintomi e sulla persona Tempi più contenuti Identificazione corretta di pazienti con disagio emotivo Diminuzione dell'intensità del disagio del paziente Informazione e educazione sanitaria personalizzata Soddisfazione del paziente con il medico Soddisfazione del medico con il paziente Adesione al programma terapeutico e prognosi migliore

Terminologia Modello biomedico Modello biopsicosociale
Approccio centrato sul paziente e la sua malattia (illness) = Integrazione dell’approccio centrato sul medico e dell’approccio centrato sul paziente Approccio centrato sulla malattia (disease) = Approccio centrato sul medico Tecniche d’intervista centrate sul medico = Indagine chiusa Tecniche d’intervista centrate sul medico insieme a tecniche Centrate sul paziente = Indagine aperta + indagine chiusa

Il colloquio con il paziente
Fase di accoglimento Strutturare il colloquio Riassumere Orientare Esplicitare La relazione Non-verbale Ascolto attento Gestire le emozioni Sollecitare domande Coinvolgere il paziente Saluti e presentazione, motivo dell’incontro Il paziente conferma o corregge (feedback) Fase di raccolta delle informazioni L’operatore raccoglie le informazioni utili, ascolta e facilita attivamente il paziente, sintetizza e verifica la comprensione Il paziente conferma o corregge (feedback) Fase di spiegazione e informazione L’operatore spiega e informa Il paziente ascolta e comunica di aver ricevuto e compreso il messaggio (feedback) cicatrici Fase di esecuzione dell’esame o dell’intervento Fase di chiusura Saluti e congedo Saluti ed eventuali domande

INTEGRARE TECNICHE DI TIPO APERTO E DI TIPO CHIUSO
Durante il processo centrato sul paziente Predomina l’indagine aperta (insieme alle altre tecniche centrate sul paziente), usata ripetutamente allo scopo di raccogliere le informazioni personali sui sintomi e sulle altre preoccupazioni. Durante il processo centrato sul medico predomina l’indagine chiusa. Le domande o “richieste” aperte sono meno numerose, ma devono essere usati ogni volta che il paziente da nuovi informazioni che riguardano sintomi e problemi ("Mi dica di più")

IL CONCETTO DI AGENDA Tate, 1994
Ogni volta che ci si approccia al colloquio con un’altra persona si ha in mente una serie di obiettivi e di aspetti che si vogliono discutere. Alcuni elementi che fanno parte della nostra persona subentrano a modulare il modo in cui cercheremo di perseguire i nostri obiettivi (es. stato emotivo, credenze personali, precedenti eventi di vita, ecc..). Tutti questi diversi aspetti vadano a comporre una sorta di agenda mentale caratteristica per ogni individuo.

L’AGENDA DEL PAZIENTE Le quattro dimensioni
Percezione soggettiva del sintomo; idee ed interpretazioni L’impatto emotivo del disturbo sul paziente: timori, preoccupazioni (dipende dal significato personale del sintomo o della malattia) Aspettative e bisogni Le quattro categorie costituiscono una trama per il medico, sulla base della quale gestire la consultazione. Occuparsi del vissuto del malato nella visita equivale ad indagare le quattro dimensioni. Ogni paziente ha la sua agenda. La specificità dei contenuti di ciascuna dimensione, fatta salva l’universalità dei 4 contenitori, è un aspetto che non deve mai essere dimenticato e che rende necessaria l’indagine dell’agenda di quel paziente in quella situazione di malattia. Non è dunque possibile determinare a priori i contenuti dell’agenda, ma la consapevolezza delle 4 dimensioni costituisce per il m uno strumento valido per tutte le visite Il contesto psicosociale: qualità di vita; problemi sociali; eventi stressanti

Concetti chiave L’Agenda
La conoscenza reciproca delle diverse agende Collaborazione efficace: decisioni terapeutiche condivise, concordate o negoziate Premesse essenziali per una adesione ottimale al programma terapeutico

Esplicitare la propria agenda professionale
Indicare i motivi e gli obiettivi del colloquio e indicare il tempo a disposizione. “ Oggi dovremo parlare di.. per…” “ Vorrei capire meglio come… per…” “ In questo incontro dovremmo discutere…per capire come… “ “Prima di andar avanti mi può dire per favore quali sono gli argomenti che Lei invece avrebbe bisogno di discutere oggi” Sollecitare l’agenda dell’altro

L’ALLEANZA TERAPEUTICA
Una relazione di reciproca collaborazione, per il raggiungimento di un fine comune (partnership) La qualità dell’alleanza aumenta - con la fiducia che il paziente ha nei confronti del medico e della terapia - nella misura in cui si sente libero di esplicitare e discutere con il medico preoccupazioni , aspettative, dubbi, disaccordi e contrarietà

I criteri per una relazione terapeutica efficace
Concetti chiave I criteri per una relazione terapeutica efficace Il paziente si sente compreso e sostenuto dal medico e libero nell’esprimere le sue preoccupazioni ed emozioni La comprensione dei problemi principali emersi è condivisa da medico e paziente Il paziente partecipa e collabora al programma terapeutico

I temi di oggi Le espressioni non verbali e verbali di emozioni
Tecniche comunicative centrate sulle emozioni Il General Health Questionnaire Ansia e depressione Fattori psicosociali di rischio (Eventi stressanti, problemi sociali) Fattori di mediazione

Riconoscere le emozioni del paziente
Emozioni espresse verbalmente Importante imparare a captare e saper riconoscere i segnali da parte del paziente che suggeriscono la presenza di particolari emozioni 82

Sensazioni di ansia e di depressione, cosi come tutte le emozioni, si esprimono a livello somatico e psicologico. Si tratta di sensazioni soggettive e ogni persona ha il suo modo di esprimerle. Perciò ci sono infinite possibilità di descrivere le proprie emozioni. Questa lista vi offre un campione di aggettivi che le persone possono usare per descrivere come si sentono. Potete imaginarvi che non sia sempre facile intendersi sul significato delle singole espressioni usate. Per comprendere meglio di che tipo di emozioni si tratta quando ad es. un paziente dice:" Mi sento sopra sotto"il medico fa una domanda di chiarificazione, tipo: " Mi spieghi meglio"; "Cosa intende per sopra sotto?" In alternativa il medico può fare un commento facilitante :"Può dirmi di più?"; " Cos'altro prova quando si sente sopra sotto?" o un commento riflessivo : " Sopra sotto, mi dica. Se il paziente risponde che si sente anche disorientato, confuso e turbato é probabile che si tratti di vissuti di ansia. Se invece dice che è disgustato, senza speranze e rassegnato è più probabile che sia giù di morale e depresso. Non vi accontentate mai se un paziente dice "sono depresso." Chiedete una chiarificazione: "Cosa vuol dire per lei depresso?" Spesso scoprirete che in realtà il paziente soffriva invece di ansia. Nella lista troverete anche sensazioni ed emozioni piacevoli e positive che il paziente può esprimere durante l'intervista medica. Sono segnali altrettanto importanti, perché permettono al medico di fare un commento di rispetto:" vedo che in questa situazione di incertezza non ha perso il suo buon umore". Commenti di rispetto mettono a fuoco le risorse e le capacità del paziente e lo incoraggiano ad affrontare situazioni difficili. Essere capaci in situazioni difficili (dolori, diete, immobilità etc) di provare emozioni positive è un buon segno prognostico 83

PRIMO APPROCCIO ALLE EMOZIONI SEGNALATE O ESPRESSE DAL PAZIENTE
Riconoscere il segnale Domande aperte, di chiarificazione e/o commenti riflessivi Commenti facilitanti per avere più informazioni Questo fondamentale approccio del medico facilità l'espressione delle emozioni del paziente. Riduce o elimina quindi le barriere di tipo emotivo che possono ostacolare una efficace comunicazione medico-paziente. In che modo? Attraverso la possibilità di"ventilare"le sue emozioni, il paziente riduce la loro l'intensità e sta meglio. Attraverso l'interesse del medico per la sfera emotiva del paziente e la percezione di supporto che ne deriva il paziente si sente compreso ed accettato e perciò più portato ad esporre i suoi problemi ed a collaborare col medico. 84

Tecniche che aiutano il paziente ad esprimere le sue emozioni e a chiarire il significato di ciò che afferma il paziente Facilitazione Davvero! Mi dica! Domanda di chiarificazione Cosa vuol dire con “toccato il fondo”? Commento riflessivo Turbato La vedo un pò teso Domanda aperta Cos’altro prova quando si sente “per terra”? 85

Tecniche che aiutano il paziente ad esprimere le sue emozioni
Paziente affronta il compito riabilitativo di malavoglia: Faccio fatica a fare gli esercizi Operatore: fa un po’ fatica … (Commento riflessivo) Pz: tace Operatore: come mai? (Domanda aperta direttiva) Pz: difatto, sono ai limiti’… Operatore: cosa vuol dire per Lei “sono ai imiti” ? (Domanda di chiarificazione) o ..ai limiti (Commento riflessivo) ….. 86

Le tecniche che aiutano a gestire le emozioni espresse
Paziente: mi scusi, ma mi sento molto agitata… Operatore: in effetti vedo che è piuttosto tesa COMMENTO RIFLESSIVO CENTRATO SULLE EMOZIONI Paziente: eh sì… Operatore: che cosa la rende cos’ agitata? DOMANDA APERTA CHE INDAGA LA SITUAZIONE ASSOCIATA ALL’EMOZIONE Paziente: L’esame che dovrò fare mi spaventa Operatore: La spaventa COMMENTO RIFLESSIVO Paziente: non sapere qual è l’esito, ci si sente un po’così… Operatore: ….. un po’ così …. COMMENTO RIFLESSIVO Paziente: un po’ in ansia, l’idea di non sapere come finirà Operatore: non dev’essere facile affrontare una visita con esito incerto COMMENTO EMPATICO Paziente: infatti, ma ce la metto tutta, anche perché so che dura poco e che non è nulla Operatore : ha un buon modo di affrontare questa situazione di incertezza COMMENTO DI RISPETTO….. 87

Le tecniche che aiutano a gestire le emozioni espresse
Paziente: quando mi prende quest’ansia così forte, faccio così fatica a respirare che mi sembra di morire Operatore : immagino che sia proprio una sensazione angosciosa COMMENTO EMPATICO Paziente: infatti, ma i medici hanno detto di stare tranquillo, è solo l’agitazione Operatore: solo l’agitazione COMMENTO RIFLESSIVO Paziente: sì, dopo un po’ mi passa, devo solo aspettare un po’ Operatore: ora come si sente? DOMANDA APERTA Paziente: beh un po’ agitato per la visita che dovrò fare Operatore: che cosa in particolare la fa agitare? DOMANDA APERTA CHE INDAGA LA SITUAZIONE ASSOCIATA ALL’EMOZIONE Paziente: ho paura che mi dicano che non c’è più niente da fare, che resterò invalido per tutta la vita Operatore: Pensare di poter rimanere invalido dopo un incidente come il suo deve essere un brutto pensiero. LEGITTIMAZIONE ….. 5 minuti di correzione 88

INTENSITA' DELLE EMOZIONI
Intensità Rabbia Contentezza Ansia, Paura Tristezza Gioia Depressione irritato compiaciuto incerto triste Debole infastidito contento a disagio giù di corda innervosito allegro apprensivo melanconico risentito felice preoccupato afflitto Media arrabbiato eccitato ansioso rabbuiato soddisfatto turbato abbattuto infuriato entusiasta angosciato devastato fuori di me esaltato terrorizzato schiacciato Alta rabbioso estatico spaventato disperato tormentato sconvolto Riconoscere le emozioni del paziente, facilitando la loro espressione, ci permette inoltre di valutare la loro intensità. Uno dei criteri per differenziare l'ansia normale dall'ansia patologica e la tristezza normale dalla depressione patologica é l'intensità 89

ANSIA E DEPRESSIONE “NORMALI” E “ANORMALI”
ANSIA NON PATOLOGICA DEPRESSIONE NON PATOLOGICA Risposta adattiva transitoria a un evento o una situazione stressante Risposta adattiva a un evento di perdita ANSIA E DEPRESSIONE PATOLOGICHE Intensità e durata maggiore Indipendenza da stimoli esterni Interferenza disorganizzante con il funzionamento normale Comportamenti di evitamento 90

Il General Health Questionnaire (GHQ-12)
Lista di 12 sintomi indicativi di un disagio emotivo in termini di ansia e depressione. Più sintomi sono indicate più alta diventa la probabilità che chi risponde soffra di un disturbo emotivo clinicamente significativo. Il GHQ indica ai ricercatori la probabilità di una persona di avere un disturbo emotivo. Nel singolo caso la certezza dell'effettiva presenza di un disturbo nel caso singolo deve essere accertata con una intervista clinica specifica. 91

Capacità predittiva del GHQ-12 nei pazienti
della medicina generale a Verona Pazienti con un punteggio > di 2 hanno una probabilità del di avere un disturbo emotivo (sensitività) del 83% Pazienti con un punteggio uguale o < 2 hanno una probabilità di non avere un disturbo emotivo (specificità) del 66% Non sappiamo qual'é il valore soglia del GHQ per gli studenti di medicina del 4. anno a Verona, cioé il valore che separa persone con alta probabilità di avere un disturbo emotivo da persone con una bassa probabilità, perché il GHQ non é stato validato per questa popolazione. Sappiamo comunque che gli studenti di medicina a Verona tendono ad avere punteggi più alti (quindi più sintomi) rispetto a un campione della popolazione generale, confrontabile in termini di età e sesso. Piccinelli M., Bisoffi G., Bon M.G., Cunico L.. & Tansella M. (1993) Validity and test-retest reliability of the Italian version of the 12-item Genreal Health Questionnaire in general practice. Comprehensive Psychiatry 34, 92

MEDICINA DI BASE VERONA
DISTURBI EMOTIVI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI E SUBCLINICI NEI PAZIENTI DI MEDICINA MEDICINA DI BASE VERONA Ansia e/o depressione 25%-30% Ansia e/o depressione subclinica 25% OSPEDALE POLICLINICO VERONA Ansia e/o depressione 26% Ansia e/o depressione subclinica 11.6% Martucci M., Balestrieri M., Bisoffi G., Bonizzato P., Covre M.G., Cunico L., De Francesco M., Marinoni M.G.,Mosciaro C., Piccinelli P., Vaccari L. & Tansella M. (1999). Evaluating psychiatric morbidity in a general hospital. A two-phase epidemiological survey. Psychological Medicine 29, Del Piccolo L., Saltini A. & Zimmermann Ch. (1998) Which patients talk about stressful life events and social problemsto the general practitioner? Psychological Medicine 28, 93

ANSIA E DEPRESSIONE NON RICONOSCIUTE E TRATTATE
L’ansia non riconosciuta Interagisce con il decorso e l’esito delle malattie attraverso una amplificazione e cronicizzazione dei sintomi somatici o porta (in assenza di patologie organiche) a sintomi somatici (disturbi gastro-intestinali e/o respiratori, formicoli, tremori, dolori muscolari) fa aumentare le richieste inappropriate di interventi medici, di accertamenti, terapie e ospedalizzazioni predice un cattivo adattamento alla malattia e una diminuita qualità di vita La depressione non riconosciuta Amplifica o cronicizza la sintomatologia di patologie esistenti può sfociare (in loro assenza) in disturbi somatici (soprattutto dolori) è associata con esiti sfavorevoli delle malattie predice un cattivo adattamento alla malattia e una diminuita qualità di vita 94

Le emozioni Definizione: (dal latino “muovere”) reazione affettiva complessa molto intensa indotta da uno stimolo che provoca dei cambiamenti fisici e psicologici Caratteristiche: Relazione con un evento Componente fisiologica/somatica Componente psicologica Componente comportamentale Hanno un oggetto e spesso un destinatario Relazione con scopi e credenze 95

Gravi discussioni con uno stretto familiare
Rottura di una relazione stabile Gravi discussioni con il partner Fidanzamento di un figlio Pensione Termine degli studi Trasferimento ad altra nazione Inizio di una relazione extra-coniugale Nascita di un figlio per il padre Gravidanza non desiderata Modifiche orario lavorativo Fidanzamento Grave insuccesso scolastico Disaccordi sul lavoro Licenziamento Fallimento Separazione coniugale Cambiamento scuola, università Retrocessione Prigione Un figlio va a vivere per conto suo Matrimonio di un figlio Matrimonio (convivenza) non approvato di un figlio Modificazione sostanziale nelle condizioni di lavoro Promozione Problemi legali di un familiare stretto Miglioramento delle condizioni economiche Morte del coniuge Menopausa Grave malattia di un stretto familiare Divorzio Trasloco Processo con azione legale Multa Rottura di fidanzamento Cambiamento di lavoro Nascita di un figlio per la madre Aborto Gravidanza desiderata Morte di un familiare stretto Smarrimento di documenti (patente, passaporto) Nuova persona che entra in casa Sostenuto un importante esame Grave malattia fisica Morte di un figlio Perdita o furto di oggetti di valore personale 96

FATTORI PSICOSOCIALI E DI RISCHIO
Eventi di vita recenti Cambiamenti nella vita personale e sociale dell’individuo che devono essere esterni e verificabili piuttosto che interni o psicologici 97

FATTORI PSICOSOCIALI E LA VULNERABILITÀ INDIVIDUALE
ANSIA Eventi futuri con esito incerto Eventi accaduti o futuri che introducono cambiamenti ______________________________________________ Eventi di perdita accaduti o futuri (perdita reale o simbolica) DEPRESSIONE 98

FATTORI PSICOSOCIALI DI RISCHIO
Problemi sociali Circostanze, condizioni di vita avverse che perdurano nel tempo L’abitazione Lavoro Problemi legali Situazione economica Relazioni sociali Relazioni familiari Matrimonio e relazioni sentimentali Vita domestica (convivenze, divisione dei compiti, problemi con i figli Salute (malattie croniche, handicap) Vivere solo Mentre gli eventi, per definizione, hanno un inizio e una fine ben precisi nel tempo e possono essere "datati", problemi sociali non sempre possono essere collocati con precisione nel tempo. Come gli eventi anche i problemi sociali possono essere classificati in quelli che possono indurre vissuti di ANSIA (problemi economici, problemi legali), in quelli che possono indurre vissuti DEPRESSIVI (vivere solo; essere disoccupato, avere una malattia cronica) ( Perché la disoccupazione può causare vissuti depressivi?) e in quelli che possono provocare emozioni MISTE di ansia e depressione (conflitti con il partner). Wagner BM (1990) Major and daily stress and psychopathology. Stress Med 68, 99

Fig. 1 The probability of emotional distress in men as predicted by social problems and undesirable life events derived from logistic regression analysis. (Zimmermann et al., 1991) 19. Relazione tra disagio emotivo (GHQ), eventi e problemi sociali Eventi e GHQ: Più alto é il numero di eventi che una persona ha avuto nei 12 mesi precedenti, più alto risulta il suo punteggio nel GHQ. In altre parole gli eventi in generale aumentano il rischio che compaia un disturbo emotivo. In particolare, aver subito 1 o più eventi triplica il rischio rispetto a zero eventi ( da 10.8% a 34.8% negli uomini; da 23.3% a 54% nelle donne). Problemi sociali e GHQ: Più alto é il numero dei problemi sociali che una persona ha, più alto é il suo punteggio al GHQ. Avere 2 o più problemi sociali triplica il rischio di soffrire di un disturbo emotivo rispetto a uno o zero problemi sociali (da 11.8% a 38.2% negli uomini; da 24,7% a 57.4% nelle donne). Eventi, problemi sociali e GHQ. La probabilità di presentare un disturbo emotivo é maggiore in assoluto quando una persona ha avuto uno o più eventi negli ultimi mesi e ha almeno due problemi sociali (58% per gli uomini e 78% per le donne) (Zimmermann et al, 1991). 100

FATTORI PSICOSOCIALI E LA VULNERABILITÀ INDIVIDUALE
Eventi e problemi sociali Maggiore probabilità di contrarre nuove malattie, di avere esiti sfavorevoli di malattie esistenti e di incorrere in incidenti. Esempio: La maggiore probabilità di ammalarsi e/o di morire nell'anno successivo alla perdita di una persona significativa rispetto ai tassi attesi. per le popolazioni di riferimento 101

l’individuo richiedono un adattamento efficace
Eventi di vita e problemi sociali significativi per l’individuo richiedono un adattamento efficace Un mancato adattamento causa una esposizione prolungata agli ormoni di stress (catocolamine) inducendo uno stato continuativo di attivazione (arousal) Alcune conseguenze: aumento di pressione, tensione muscolare e dolori, abbassamenti dei livelli di calcio nel sangue, disturbi dell’alimentazione, amenorrhea, diminuita libido, anoressia, disturbi del sonno, disturbi della memoria e della concentrazione, ansia , invecchiamento precoce 102

MALATTIE MEDICHE CHE IN STUDI CONTROLLATI
DIMOSTRANO UN’ASSOCIAZIONE CON EVENTI E CONDIZIONI DI VITA STRESSANTI Infarto del miocardio Malattie cardiovascolari funzionali Malattie autoimmuni Cancro Malattie infettive Psoriasi,alopecie, orticaria Mal di testa Malattie cerebrovascolari Morte improvvisa Asma Diabete Malattia di Graves Malattia di Cushing Ulcera peptica Amenorrea legata a disfunzioni dell'asse ipotalamo-ipofisi Cistite Malattie gastrointestinali funzionali Winsa B. et al (1991)Stressful life events and Graves’ disease. Lancet,338, Chrousos GP & Gold PW (1992) The concept of stress and stress system disorders. JAMA, 267, Reichlin S (1993) Neuroendocrine-immune interactions.N Engl J Med 329, 103

pazienti della medicina di base sono caratterizzati da una alta prevalenza di problemi sociali (50%) e di eventi stressanti (da 35% a 65% negli vari studi), oltre che dall'alta prevalenza, già menzionata, di disturbi emotivi. Difatti la presenza di eventi e problemi sociali é associata con una maggiore probabilità di consultare il medico. Del Piccolo et al.(1998) Which patients talk about stressful life events and social problems to the general practitioner? Psychological Medicine 28, 104

La presenza di eventi e problemi sociali é associata con una maggiore probabilità di consultare il medico pazienti della medicina di base sono caratterizzati da una alta prevalenza di problemi sociali (50%) e di eventi stressanti (da 35% a 65% negli vari studi), oltre che dall'alta prevalenza, già menzionata, di disturbi emotivi. Difatti la presenza di eventi e problemi sociali é associata con una maggiore probabilità di consultare il medico. Del Piccolo et al.(1998) Which patients talk about stressful life events and social problems to the general practitioner? Psychological Medicine 28, 105

ATTENZIONE AGLI EVENTI STRESSANTI E AI PROBLEMI PSICOSOCIALI
RICORDARE Eventi della vita e problemi sociali sono fattori di rischio per la salute Nei pazienti con problemi medici eventi della vita e problemi sociali peggiorano la prognosi 106

ATTENZIONE AGLI EVENTI STRESSANTI E AI PROBLEMI PSICOSOCIALI
PERCIO’ Attenzione agli eventi della vita e ai problemi sociali (un frequente cue) Saperne di più Indagare il loro impatto emotivo sul paziente Identificare gli eventi e problemi sociali che si sono verificati nei mesi precedenti alla visita Quindi suo figlio é partito militare?"; "Mi sta dicendo che é senza lavoro?"; " Cos'é cambiato per Lei dopo quest'incidente?", "Cosa ha provato o sta provando in questa situazione?"; "Che significa la promozione per Lei?" "Cos'altro le é successo in questo periodo?", "Quali altri cambiamenti si sono verificati ultimamente?"; "Come mai ha deciso solo adesso di consultare un medico?" 107

Espressioni verbali che apparentemente non hanno relazione con
I “CUE” DEL PAZIENTE SEGNALANO L’AGENDA “NASCOSTA” DEL PAZIENTE (EMOZIONI) Introduzione spontanea di disturbi, sintomi, aspettative, idee, sensazioni, che non sono state ancora esplorate Espressioni verbali che apparentemente non hanno relazione con quanto riferito fino a quel momento. Precisazioni, tentativi di spiegazione introdotti spontaneamente dal paziente Espressioni di disagio introdotte nel contesto di informazioni riguardanti sintomi o disturbi organici Ritorno a temi già menzionati; ridondanze Segnali non verbali 108

Diversi studi hanno messo in evidenza il ruolo fondamentale della partecipazione attiva del paziente e di un approccio centrato non soltanto sul medico, ma anche sul paziente: infatti, quando i pazienti vengono coinvolti attivamente, essi percepiscono in misura inferiore il disagio determinato dalla presenza dei sintomi o della malattia, mostrano un più rapido miglioramento delle condizioni di salute (Greenfield et al., 1988; Brody et al., 1989; Kaplan et al., 1989) e meno frequentemente si rivolgono ad altri medici per ricevere ulteriori valutazioni dei problemi di salute (Kaplan et al., 1996). E' evidente che non soltanto i pazienti, ma anche i medici traggono vantaggio da un approccio più “centrato sul paziente”. Infatti, come hanno osservato Sharpe e collaboratori (1994) nel loro studio sui cosiddetti "pazienti difficili", i problemi insorgono soprattutto quando medico e paziente hanno differenti aspettative circa la quantità di informazioni da ricevere o da scambiare, circa le opinioni relative alla natura del disturbo e le alternative di trattamento. Avvicinare le relative posizioni sulla natura del problema portato dal paziente risulta dunque vantaggioso per la qualità della relazione tra medico e paziente. 109 109

Diversi studi hanno messo in evidenza il ruolo fondamentale della partecipazione attiva del paziente e di un approccio centrato non soltanto sul medico, ma anche sul paziente: infatti, quando i pazienti vengono coinvolti attivamente, essi percepiscono in misura inferiore il disagio determinato dalla presenza dei sintomi o della malattia, mostrano un più rapido miglioramento delle condizioni di salute (Greenfield et al., 1988; Brody et al., 1989; Kaplan et al., 1989) e meno frequentemente si rivolgono ad altri medici per ricevere ulteriori valutazioni dei problemi di salute (Kaplan et al., 1996). E' evidente che non soltanto i pazienti, ma anche i medici traggono vantaggio da un approccio più “centrato sul paziente”. Infatti, come hanno osservato Sharpe e collaboratori (1994) nel loro studio sui cosiddetti "pazienti difficili", i problemi insorgono soprattutto quando medico e paziente hanno differenti aspettative circa la quantità di informazioni da ricevere o da scambiare, circa le opinioni relative alla natura del disturbo e le alternative di trattamento. Avvicinare le relative posizioni sulla natura del problema portato dal paziente risulta dunque vantaggioso per la qualità della relazione tra medico e paziente. 110 110

Empathic communication
“A provider’s cognitive capacity to understand a patient’s needs, effective sensitivity to a patient’s feelings and a behavioural ability to convey empathy” (Feighny et al., 1995, p. 435) Abilità cognitive, affettive e comportamentali 111 111

Comunicazione empatica
Riconoscere e utilizzare i “cue” con i quali il paziente segnala emozioni Facilitare l’espressione di emozioni Rispondere alle emozioni e alle preoccupazioni Far sentire l’interlocutore compreso e sostenuto Ascolto attivo 112 112

Tecniche di provata efficacia
Ascolto Attivo Tecniche di provata efficacia Commenti riflessivi, Sintesi, Domande aperte centrate sulle emozioni, Commenti empatici, Legittimazioni 113 113

I FATTORI DI MEDIAZIONE

LA VULNERABILITÀ INDIVIDUALE E I FATTORI DI MEDIAZIONE
La vulnerabilità psicofisica rispetto ad eventi e circostanze stressanti varia da persona a persona Molte persone con problemi sociali notevoli e con molti eventi anche gravi non si ammalano, non hanno incidenti e non si scompensano da un punto di vista emotivo Da quali fattori può dipendere questa vulnerabilità? 115 115

Fattori che mediano gli effetti dei fattori di rischio (eventi, problemi sociali) sulla salute fisica e psichica e sul funzionamento sociale Le risorse sociali l'aiuto ed il supporto materiale e psicologico da parte della famiglia del partner e degli amici disponibilità economiche l'accesso a informazioni e servizi Le risorse personali abilità, capacità ed intelligenza, convinzioni esperienze caratteristiche di personalità l'autostima tenacia indipendenza fiducia in sé stabilità emotiva ottimismo 116 116

Il supporto sociale Un legame con persone che forniscono in occasioni di crisi un aiuto pratico materiale, un sostegno emotivo, informazioni, consigli, strategie per affrontare i problemi Caratteristiche Supporto di stima Supporto informativo Supporto strumentale Relazioni sociali Due ipotesi sull’effetto del supporto sociale Ipotesi dell’effetto principale: Ipotesi del “ stress buffering model” 117 117

Il supporto sociale Un legame con persone che forniscono in occasioni di crisi un aiuto pratico materiale, un sostegno emotivo, informazioni, consigli, strategie per affrontare i problemi Caratteristiche Supporto di stima Supporto informativo Supporto strumentale Relazioni sociali Due ipotesi sull’effetto del supporto sociale Ipotesi dell’effetto principale: Ipotesi del “ stress buffering model” 118 118

Il supporto sociale Un legame con persone che forniscono in occasioni di crisi un aiuto pratico materiale, un sostegno emotivo, informazioni, consigli, strategie per affrontare i problemi Ipotesi dell’effetto principale Supporto sociale ha un effetto positivo sulla salute fisica e psicologica indipendentemente da eventi o situazioni stressanti Caratteristiche Supporto di stima Supporto informativo Supporto strumentale Relazioni sociali Ipotesi del “ stress buffering “ model” ha più evidenze scientifiche I benefici del supporto sociale si manifestano durante i periodi di stress intenso e sono irrelevanti in periodo di poco stress Due ipotesi sull’effetto del supporto sociale Ipotesi dell’effetto principale: Ipotesi del “ stress buffering model” 119 119

Se devo ammalarmi, mi ammalo indipendentemente da quello che faccio. Quando sono ammalato, la rapidità della guarigione dipende in gran parte dalla fortuna. Se mi dovessi ammalare sarà destino. La mia buona salute è questione di fortuna. Se mi ammalo i medici sapranno fare il loro mestiere. Quando guarisco da una malattia è perché altre persone si sono prese cura di me. La mia salute risente più che altro di quello che io faccio. Riesco ad occuparmi del mio stato di salute in modo soddisfacente. Quando non sto bene consulto un medico di mia fiducia. Regolari check-up sono importanti per stare in buona salute. Se mi ammalo dipende dal mio comportamento. Sono responsabile del mio stato di salute. 120 120

Locus of Control indica il modo in cui gli eventi vengono percepiti come dipendenti o indipendenti dalla propria volontà a secondo che il “luogo di controllo” sia rispettivamente interno o esterno. Health Locus of Control indica la convinzione che la salute è determinata o non è determinata dal proprio comportamento a secondo che il “luogo di controllo” sia rispettivamente interno o esterno. 121 121

Health locus of control: riguarda i comportamenti rispetto alla salute (prevenzione) ai sintomi (illness behaviour) al periodo di cura e trattamento successivo alla diagnosi (sick role behaviour) Pazienti con un luogo di controllo interno adottano comportamenti che favoriscono il benessere fisico si attivano quando si sentono male si informano sulla loro malattia, entrano nel merito delle decisioni mediche e intendono collaborare attivamente alla cura Si tratta evidentemente di atteggiamenti che possono essere più o meno marcati e che nella stessa persona non sempre riguardano tutti i comportamenti rispetto alla malattia o rispetto ad altri eventi o situazioni ed eventi. Ad es: una persona mantiene uno stile di vita salutare (controllo interno), ma quando si ammala non prende provvedimenti, o perché nega o perché delega ad altri o perché gli sembra tutto inutile (controllo esterno). O, un paziente che si é sempre informato sulla propria malattia (controllo interno) dopo una grave ricaduta non cerca più informazioni ed evita di parlare della sua malattia (controllo esterno). Il luogo del controllo perciò può cambiare secondo il contesto, le circostanze e secondo le fasi della malattia. 122 122

HEALTH LOCUS OF CONTROL
Il luogo del controllo può cambiare secondo il contesto, le circostanze e secondo le fasi della malattia 123 123

I temi di oggi Il process model of stress and coping
Il paziente difficile

IL MODELLO BIOPSICOSOCIALE DELLE MALATTIE
Valutazione contemporanea della dimensione biomedica, psicologica e sociale della malattia o dei sintomi del paziente Gestione e utilizzazione di queste variabili a beneficio del paziente. Engel GL (1977) The need for a new medical model. A challenge for biomedicine. Science 196; 126 126

Approccio centrato sul medico
L’attenzione selettiva per dati biomedici L’ ignorare dati psicosociali Focus clinico prematuro Verifiche premature di ipotesi cliniche specifiche Il non considerare le informazioni biomediche del paziente non compatibile con l’ipotesi clinica Mancato riconoscimento di segnali verbali e non verbali del paziente di un disagio emotivo Nella pratica medica, i medici hanno sempre trovato grandissime difficoltà nel considerare la dimensione psicosociale delle malattie dei loro pazienti e nel porre le domande giuste ed appropriate. Perpetuano invece l'uso di uno stile centrato sul medico, caratterizzato da una attenzione selettiva per dati biomedici che porta ad ignorare dati psicosociali, da un focus clinico prematuro e quindi da verifiche premature di ipotesi cliniche specifiche, da domande chiuse e dal mancato riconoscimento di segnali verbali e non verbali del paziente . 127 127

Maggiore efficacia dell’intervista quando l’operatore sa
come ottenere informazioni quale informazione è rilevante e dovrà essere approfondita come procedere quando l’informazione rilevante è stata ottenuta 128 128

L’importanza di un modello di riferimento
Requisiti basato su conoscenze ed evidenze scientifiche. guida il medico nelle sue osservazioni, lo aiuta nel comprendere il loro significato, gli indica quali informazioni fornite dal paziente sono da approfondire e quali no, e gli suggerisce la direzione degli interventi successivi. L'apprendimento pratico delle tecniche d'intervista però é molto facilitato se sostenuto da una cornice di riferimento basata su conoscenze ed evidenze scientifiche rilevanti. Questa cornice guida il medico nelle sue osservazioni, lo aiuta nel comprendere il loro significato, gli indica quali informazioni fornite dal paziente sono da approfondire e quali no, e gli suggerisce la direzione degli interventi successivi. una cornice di riferimento che definisce in modo operativo l'approccio biopsicosociale all'intervista medica e che permette di riepilogare alcuni punti essenziali: 129 129

Process Model of Stress and Coping
Lazarus and Folkman 1984 130 130

Process Model of Stress and Coping
Lazarus and Folkman 1984 Malattia (illness) un evento di vita stressante che determina una crisi che deve essere affrontata e possibilmente risolta richiede dal paziente un processo di adattamento 131 131

oppressed, commands the mind to suffer with the body”
“We are not ourselves when nature, being oppressed, commands the mind to suffer with the body” King Lear, Act II 132

Minacce rappresentate dalla malattia (1)
Minacce alla vita, timore di morire Minacce all’integrità fisica e al benessere - lesioni o invalidità, deturpazioni permanenti - dolore, disagio - menomazioni Minacce alla vita, timore di morire Minacce all’immagine di sé e ai progetti per il futuro - necessità di modificare il concetto di sé o il proprio sistema di valori - incertezza circa il decorso della malattia e circa il proprio futuro - pericolo per gli obiettivi e i valori della vita - perdita di autonomia e del controllo 133 133

Minacce rappresentate dalla malattia (2)
Minacce al proprio equilibrio emotivo Minacce alla realizzazione dei normali ruoli e impegni sociali separazione dalla famiglia, dagli amici e da altri sostegno sociali - perdita di ruoli sociali - necessità di dipendere da altri Minacce implicite nel bisogno di adattarsi a un nuovo ambiente fisico o sociale - adattamento all’ambiente ospedaliero - difficoltà nel relazionarsi e comprendere il personale sanitario - necessità di prendere delle decisioni in condizioni non familiari o stressanti 134 134

ADATTAMENTO ALLA MALATTIA
Compiti di adattamento Affrontare la malattia (il dolore, l'inabilità, un futuro incerto) Affrontare il trattamento e le terapie Sviluppare rapporti soddisfacenti con l'équipe curante 2. Accettare i cambiamenti nella vita personale che la malattia ha provocato 3. Mantenere l’autostima e l’identità personale, fiducia e speranza Mantenere un ruolo (familiare, lavorativo, sociale) Mantenere rapporti interpersonali gratificanti 135 135

ADATTAMENTO ALLA MALATTIA
Funzionamento sociale Salute fisica Salute mentale 136 136

La gravosità dei compiti di adattamento è determinata dai
fattori di rischio ( gravità, caratteristiche della malattia e della cura, le loro complicazioni psicosociali, l’eventuale co-presenza di altri eventi e problemi sociali. fattori che mediano gli effetti dei fattori di rischio sull'adattamento finale, aumentandone o riducendone l'impatto. 137 137

Fattori di mediazione comprendono il significato personale della malattia per il paziente e il tipo di emozione associate; alcuni esempi di possibili significati sono indicati nella figura. Fattori di mediazione comprendono poi le risorse sanitarie, sociali e personali di cui il paziente dispone. Le risultanti delle interazioni tra variabili di malattia ed altri fattori di rischio, il significato personale della malattia e le risorse, sono le strategie che il paziente sceglie per affrontare i compiti imposti dalla malattia (o da altri eventi). La valutazione che il paziente dà dell'evento malattia in altre parole il significato personale d (valutazione iniziale) é un concetto centrale del modello perché determina, insieme con le risorse disponibili, la scelta delle strategie (valutazione successiva). 138 138

Hanno allo stesso tempo un'influenza indipendente e diretta.
I fattori di rischio e di mediazione interagiscono nel determinare l'adattamento finale. Hanno allo stesso tempo un'influenza indipendente e diretta. La direzione delle frecce nel grafico evidenziano come questi fattori di rischio e di mediazione interagiscono nel determinare l'adattamento finale. Questi fattori hanno allo stesso tempo un'influenza indipendente e diretta. 139 139

PROCESS MODEL OF STRESS AND COPING
Stress psicologico: un particolare rapporto tra la persona e l’evento, il quale è valutato dalla persona come gravoso, o superiore alle proprie risorse e minaccioso per il proprio benessere Valutazione: il processo mediante il quale si dà un significato personale ad un determinato evento valutando la minaccia per il proprio benessere e i mezzi disponibili per affrontare e temperare questo senso di pericolo. La valutazione si accompagna sempre ad uno stato emotivo. E’ influenzata da fattori situazionali e personali. 140 140

La direzione delle frecce nel grafico evidenziano come questi fattori di rischio e di mediazione interagiscono nel determinare l'adattamento finale. Questi fattori hanno allo stesso tempo un'influenza indipendente e diretta. 141 141

Tentativi che variano di continuo, sia intrapsichici che volti all’azione, per controllare gli eventi valutati come gravosi o superiore alle proprie risorse Un processo o una interazione complessa e continua tra l’individuo ed il suo ambiente La massima mobilizzazione possibile delle forze per ridurre, minimizzare, superare o tollerare quelle richieste, imposte dalla malattia, che vengono valutate penose o comunque eccessive rispetto alle risorse personali e sociali disponibili. Le strategie possono essere più o meno efficaci e quindi l'adattamento finale, in termini di salute fisica e mentale e di funzionamento sociale, sarà più o meno soddisfacente. 142 142

143 143

STRATEGIE PER AFFRONTARE EVENTI SPIACEVOLI
Tentare di cambiare la situazione cambiare il significato dell’evento o la situazione controllare lo stress controllando se stessi 144 144

“Qualunque cosa ti abbia ferito, la tua
sofferenza non è causata dalla cosa stessa, ma dalla tua valutazione di essa; perciò è nel tuo potere di revocare la tua sofferenza in ogni momento” Marc Aurelio (AD ) 145 145

Il modello é dinamico Il significato della malattia e le modalità di coping cambiano secondo i risultati ottenuti i cambiamenti rispetto a salute, eventi, disponibilità risorse Le strategie adoperate mediano gli effetti della malattia e dei suoi aspetti stressanti sulla salute Questo meccanismo spiega la notevole variabilità inter- individuale nell'esito che nelle pratica clinica si possa osservare in pazienti con patologie organiche identiche 146 146

147 147

Incide direttamente o indirettamente a livello - biomedico,
Il medico: risorsa centrale per il paziente per ottenere il miglior esito possibile della malattia Incide direttamente o indirettamente a livello - biomedico, sociale (conseguenze psicosociali della malattia, risorse sociali), emotivo e cognitivo (valutazione da parte del paziente, significato personale della malattia ed emozioni associate), - delle strategie (coping) e dell’adattamento Per sfruttare queste possibilità deve essere in possesso delle informazioni che riguardano i vari livelli del modello (approccio centrato sul paziente) 148 148

biomedico, sociale Cognitivo-emotivo strategie adattamento 149 149

biomedico, sociale Cognitivo-emotivo strategie adattamento
Narrativa del paziente Domande chiave: Cosa l’ha portato qui; quando e dove è successo? Quali sono state le conseguenze che la malattia ha avuto sulla sua vita? Quali altri problemi ha dovuto affrontare? biomedico, sociale Domande chiave: -Teoria del paziente: cosa ha pensato, perché crede Le è capitato?, -Significato del disturbo e emozioni associati: Cos’è è cambiato nella sua vita? Qual’è la cosa più difficile? Cosa la preoccupa di più? Come la fa sentire? Cognitivo-emotivo Domande chiave: Strategie di coping -Come affronterà questi problemi Cosa potrebbe fare? Cosa o chi potrebbe aiutarla? Cosa si aspetta? strategie Domande chiave: Come sta fisicamente? Com’è la morale? Come va con la sua vita sociale? adattamento 150 150

Una cornice di riferimento che facilita l’intervista centrata sul paziente, l’identificazione dei problemi e il “case management” (1) Basato su evidenze scientifiche Chiarisce i meccanismi attraverso i quali gli eventi di vita, i problemi sociali, le caratteristiche della malattia, le risorse personali e sociali, le emozioni contribuiscono alla salute del paziente aiuta a dirigere l’attenzione del medico ai cue del paziente e da essi alle informazioni psicosociali che emergono Definisce in modo operativo l’approccio biopsicosociale all’intervista medica 151 151

Una cornice di riferimento che facilita l’intervista centrata sul paziente, l’identificazione dei problemi e il “case management” (1) Definisce quali sono le informazioni psicosociali rilevanti da ottenere dal paziente Aiuta il medico a esplorare il contesto psicosociale dei sintomi, legando le domande psicosociali ai sintomi presentati Ricorda il medico di identificare le emozioni quando il paziente menziona eventi o problemi stressanti e di identificare le situazioni o eventi associati quando il paziente esprime emozioni. Facilita il riconoscimento del disagio emotivo del paziente 152 152

Una cornice di riferimento che facilita l’intervista centrata sul paziente, l’identificazione dei problemi e il “case management” (2) Il concetto di coping dirige l'attenzione del medico e del paziente a potenziali risorse e promuove nel paziente il senso di controllo. Il concetto di processo aiuta a pensare in termini longitudinali e a valutare il paziente in relazione a cambiamenti passati, presenti e futuri Aiuta il medico a riconoscere pazienti a rischio di un esito compromesso e di prendere misure preventive rintracciando eventi e situazioni critiche e esplorando le risorse disponibili. Favorisce un approccio alla cura basato sulla soluzione dei problemi Aumenta la soddisfazione del paziente e del medico e la collaborazione del paziente 153 153

Normali risposte alla crisi dovuto al cancro
(adattato da Massie & Holland, 1989) Tipo di risposta Sintomi Intervallo di tempo 1 fase Risposta iniziale Incredulità, negazione Meno di una (“diagnosi sbagliata”), settimana “hanno scambiato i campioni”) oppure Disperazione (“lo sapevo”, non serve iniziare un trattamento”) 2 fase Disforia Ansia, depressione, anoressia, insonnia, scarsa concentrazione, Da 1 a 2 interruzione delle attivita settimane giornaliere 3 fase Adattamento Disponibilità a nuove informazioni Dopo circa 2 Confronto con i problemi, settimane ricerca di motivi per essere ottimisti, ripresa, nuova attività (progetti di trattamento, altri obiettivi) 154 154

Modalità del paziente oncologico di far fronte alla malattia
Efficaci Si confronta con la realtà, cerca informazione Impara a prendersi cura di sé Continua a cercare di realizzarsi; la vita ha un obiettivo; minima disorganizzazione Mantiene una buona autostima, autocontrollo ed integrità personale, partecipa alle decisioni Considera possibili alternative per risolvere il problema Cerca e usa risorse Inefficaci Evita la realtà; uso continuo della negazione Rifiuta di prendersi cura di sé Regredisce; è insoddisfatto, ansioso, a disagio; il comportamento è rigido o imprevedibile Rinuncia al controllo; lascia decidere gli altri; autostima ridotta Resiste al cambiamento Scarso o nessun uso di risorse; si isola dagli altri Adattato da: McIntire & Cioppa (1984) Cancer Nursing: A Developmental Approach. Wiley, New York 155 155

Alcune strategie di coping
Cosa ha fatto o sta facendo rispetto al questo problema (difficoltà, cambiamento )? Cercare più informazione (approccio razionale, intellettuale) Parlare con gli altri (condividere la preoccupazione, avere interazioni sociali) Tentare di “buttarla sul ridere” (inversione di emozioni) Non pensarci, dimenticare (soppressione, negazione) Distrarsi facendo altre cose, es. aiutare gli altri (spostamento, dissipazione) Prendere dei provvedimenti positivi sulla base della comprensione attuale della malattia (confrontazione) Accettare la malattia, ma cambiare il suo significato in qualcosa di più facile da affrontare da un punto di vista psicologico (ridefinizione) Subire, cedere, arrendersi all’inevitabile (passività, fatalismo) Fare qualcosa o fare tutto in modo noncurante, impulsivo, avventato, incurante del pericolo (acting out) Esaminare le alternative possibili Mangiare, bere, prendere droghe (riduzione di tensione) Ritirarsi, andare via, cercare l'isolamento (disimpegno) Accusare o colpevolizzare qualcuno o qualcosa (proiezione, esternalizzazione) Fare quello che è stato consigliato dalle persone autorevoli (cooperazione e collaborazione) Accusarsi e colpevolizzarsi per gli errori commessi (espiare le colpe). 156 156

Risoluzione Com’è andata fino ad ora? Non affatto bene
Sollievo incerto Sollievo limitato, ma sta un po' meglio Molto meglio, problema risolto. 157 157

ESEMPIO 2 Medico: Che ne pensa dell’idea di fare più attività fisica
ESEMPIO Medico: Che ne pensa dell’idea di fare più attività fisica? Paziente: si, mi piacerebbe… Medico: Ha pensato che tipo di attività le potrebbe andare bene? Paziente: Beh, non è molto facile per me. Non sopporto gli sport e le competizioni. Non ho mai fatto questo tipo di cose… Medico: E camminare? Paziente: Dove vivo io non è un posto sicuro. Finisco il turno di lavoro quando è buio e non me la sento proprio di andare in giro tardi la sera. Medico: E un corso di ginnastica? Paziente: Non posso permettermi questo genere di cose. Medico: …

ESEMPIO 3 Paziente: le sembra giusto che si debba aspettare così tanto per essere visitato. Avevo l’appuntamento alle 9.30. Medico: Ma lei…. Paziente (interrompe): ho visto che altri pazienti sono entrati prima di me anche se sono arrivati dopo. Non si fa così! Ma che medico è? (gridando) Medico

Impotente, frustrato, irritato, imbarazzato, arrabbiato, umiliato
Schemi ricorrenti Non ascolta Protesta e obietta Provoca Verbalmente ostile Diffidente Rassegnato Sospettoso Non collabora Non prende le medicine prescritte Insoddisfatto con il trattamento Non mostra rispetto Non segue le regole Non accetta suggerimenti e consigli Ha attese irrealistiche Impotente, frustrato, irritato, imbarazzato, arrabbiato, umiliato Operatore sanitario “angry helplessness” 161

Riassumendo: quali sono i comportamenti del paziente “difficile”
Atteggiamenti di resistenza Emozioni intense: rabbia, paura, depressione e lutto. Mancanza di fiducia, sospettosità o eccesso di confidenza, seduzione. Non adesione al trattamento o insoddisfazione per gli interventi proposti Lamentele continue sul proprio malessere fisico che sembrino esagerate o eccessive

10 cose che rendono l’operatore “difficile” e provocano resistenza, irritazione e ostilità nel paziente Dare consigli se non richiesti Tentare di attribuire all’altro la colpa di un evento/situazione Rassicurazioni premature e irrealistiche Ottimismo banalizzante Atteggiamenti falsamente empatici Forzare o fare pressioni per indurre cambiamenti Dare l’impressione di voler biasimare Voler a tutti i costi vincere dimostrando l’errore dell’altro Comportarsi come una persona infallibile Usare linguaggio eccessivamente drammatico

Il paziente “difficile”
Il problema 5% dei pazienti della Medicina Generale sono ritenuti “difficili” (range 1-20%) Caratteristiche disturbo psichico (67% versus 25%) disturbi somatoformi; attacchi di panico; distimia; ansia generalizzata; depressione maggiore; abuso di alcool o altre forme di dipendenza Disabilità funzionale Alta frequenza di visite (2.4 versus 1.5) Bassa soddisfazione verso il servizio offerto (Hahn et al., 1996; J Gen Intern Med 11,1-8) 164

Il medico del paziente “difficile”
Variabili che spiegano la proporzione diversa di pazienti “difficili” tra medico e medico Carico di lavoro Soddisfazione con il lavoro Formazione nel counselling e nelle tecniche comunicative Qualificazioni post laurea Mathers et al (1995) British Journal of General Practice 45, Groves (1978) N Eng J Med 198, 165

Che cos’è “difficile”? Gli operatori sanitari tendono ad attribuire ai pazienti la responsabilità di una difficile interazione. I pazienti tendono ad accusare gli operatori sanitari. Ci possono essere operatori sanitari o pazienti “difficili”, ma più spesso sono le interazioni ad essere difficili. L’approccio Considerare la relazione come deragliata e tentare di riportarla sui binari giusti. (W. Platt &G. Gordon, Field Guide to the Difficult Patient Interview, 1999) 166

Relazioni “difficili” 1
Procedure Riconoscere la difficoltà subito Segnali: Ripetere i concetti, con la voce sempre più alta, all’infinito M: Non credo che ci siano problemi di sinusite P: Ma a me sembra di si M: No, non è la sinusite. Niente affatto Quando ci si interrompe a vicenda Quando si attuano dei comportamenti stereotipati (una sorta di copione che si ripete) Quando si percepisce disagio o si desidera essere altrove 167

Procedure 1.Riconoscere la difficoltà subito 2. Essere consapevole delle proprie emozioni e del loro significato. - Talvolta la rabbia, la noia, il fastidio emergono così rapidamente che è difficile controllarli. E’ importante conoscere il proprio modo di reagire per anticipare comportamenti inappropriati

Procedure Riconoscere la difficoltà subito Essere consapevole delle proprie emozioni e del loro significato. Attenzione! Non dare una diagnosi al paziente (ad es. disturbo di personalità, mancanza di supporto), ma diagnosticare il problema relazionale 4. L’ostacolo è dovuto a una forte emozione del paziente: - esplicitare l'emozione con commenti empatici L’ostacolo non è dovuto ad una forte emozione del paziente: - condividere il problema con il paziente e chiedergli di dare il suo aiuto nel superare l’ostacolo 169

Strategie di sopravvivenza Condividere le difficoltà con i colleghi Combattere il “ non c’è soluzione” Accettare l’impotenza. Quando il paziente non ha la voglia o la capacità di cambiare, l’accettare la proprio impotenza è una strategia cruciale Non vedersi come vittima Alcuni pazienti non mantengono la giusta distanza, cosa che i medici invece si aspettano. La distanza professionale viene diminuita nel tentativo di aiutare i pazienti (i medici con un forte orientamento sociale sono più a rischio) 170

Non perdere la propria professionalità
RIASSUMENDO… Non perdere la propria professionalità Ricordare quali sono gli obiettivi da raggiungere nel colloquio con il paziente 171

PRINCIPI L’ operatore sanitario è nella posizione migliore per poter riparare relazioni non funzionali (ruolo professionale). Interazioni disturbate richiedono attenzione. Ricordarsi che tutti gli elementi dell’interazione (operatore sanitario, paziente, malattia, ambiente) possono contribuire a rendere difficile la relazione Interazioni disfunzionali avvengono quando non si crede in un buon esito, quando le aspettative contrastano o quando manca la necessaria flessibilità Malattia: reazioni alla malattia cronica si accompagna spesso alla consapevolezza di andare perdendo la gestione autonoma del proprio corpo e del proprio futuro. La malattia cronica incide sui sentimenti di autostima e identità personale. Ambiente: ospedalizzazione: all’ingresso la persona diventa “paziente”, in un ordine sociale nuovo, in cui diventa contenitore passivo di procedure diagnostiche, terapeutiche e di assistenza infermieristica, mentre i simboli dell’identità personale, come i vestiti, vengono rimossi e la privacy violata. 172

I temi di oggi Il paziente arrabbiato Disaccordo su diagnosi e terapia
Non collaborazione

Emozioni intense: rabbia
La malattia spesso induce intense emozioni: paura, vergogna, rabbia. L’aggressività è spesso una risposta all’ansia, alla paura e in generale a necessità che la persona percepisce come insoddisfatte. Nelle relazioni quotidiane alla rabbia si risponde con la rabbia. Un operatore sanitario non se lo può permettere: deve saperla gestire… 175

Emozioni intense: rabbia
Lipp (1986) descrive tre atteggiamenti che di solito gli operatori sanitari attuano quando interagiscono con un paziente adirato: - DISCONOSCONO LA RABBIA: proseguono la loro consueta attività nella speranza che il paziente si plachi da solo; - CERCANO DI PLACARE le ire del paziente o lo rassicurano prematuramente; - RISPONDONO CON ALTRETTANTA RABBIA TUTTI questi atteggiamenti generalmente inducono un AUMENTO della rabbia 176

COSA PROVOCA OSTILITA’
Sentirsi umiliati ( il sanitario che si comporta come una persona infallibile, che mette in dubbio le capacità cognitive o personali che assume atteggiamenti agonistici). L’aggressività è la risposta per ristabilire la propria importanza personale. Sentirsi forzati (consigli non richiesti, sentirsi pressati a cambiamenti non sentiti come necessari). L’aggressività è la risposta per ristabilire la propria libertà personale. Non sentirsi capiti (rassicurazioni premature e irrealistiche, ottimismo banalizzante, atteggiamenti falsamente empatici). L’aggressività è la risposta di fronte al vissuto emotivo dell’abbandono, dell’esclusine, della percezione di essere trascurati. 177

Il paziente arrabbiato
Curva della collera 3. RAFFREDDAMENTO DELLA COLLERA 4. COMPORTAMENTO SUPPORTIVO 2. MONTA LA COLLERA 5. CADUTA DELLA COLLERA 6. SOLUZIONE DEL PROBLEMA 1. LIVELLO RAZIONALE

1.La maggior parte delle persone funziona a un livello razionale, ed è possibile ragionare con loro
2.Quando una situazione diventa irritante frustrante provocante, la persona “ decolla”, si “riscalderà” e comincerà ad essere verbalmente aggressiva e ostile. Abbandonato il livello razionale, inutile tentare di far ragionare la persona. 3.Il decollo non può durare a lungo. Se non ulteriormente provocata, la persona ostile entra nella fase di “ raffreddamento”. Può sentirsi imbarazzata per aver fatto una “scenata”. 4.Dopo una dimostrazione di empatia la persona ostile di solito si calma. Ritorna al livello razionale 5.Ritornata al livello razionale, si può iniziare a risolvere il problema (negoziazione) 6.Solo ora la controparte che ha assistito al decollo e ha ascoltato lo sfogo, può intervenire (commento supportivo e comportamento empatico non verbale).

7. ATTACCO, CRITICA, COMMENTO 4. ATTACCO, CRITICA, COMMENTO
CURVA DELLA COLLERA 2 9. RAFFREDDAMENTO DELLA COLLERA 8. MONTA LA COLLERA 7. ATTACCO, CRITICA, COMMENTO DELL’INTERLOCUTORE 6. RAFFREDDAMENTO DELLA COLLERA 5. MONTA LA COLLERA 3. RAFFREDDAMENTO DELLA COLLERA 4. ATTACCO, CRITICA, COMMENTO DELL’INTERLOCUTORE 2. MONTA LA COLLERA 1. LIVELLO RAZIONALE 180

7. ATTACCO, CRITICA, COMMENTO 4. ATTACCO, CRITICA, COMMENTO
Rischio di un errore imperdonabile a fase 4 e 7 (fase di raffreddamento) Tentare di difendere se o l’istituzione , fare appelli di ragionevolezza alla persona ostile, o argomentare su regoli, diritti o procedure Argomentare con una persona ostile in fase di raffreddamento produce un altro decollo di ostilità CURVA DELLA COLLERA 2 9. RAFFREDDAMENTO DELLA COLLERA 8. MONTA LA COLLERA 7. ATTACCO, CRITICA, COMMENTO DELL’INTERLOCUTORE 6. RAFFREDDAMENTO DELLA COLLERA 5. MONTA LA COLLERA 3. RAFFREDDAMENTO DELLA COLLERA 4. ATTACCO, CRITICA, COMMENTO DELL’INTERLOCUTORE 2. MONTA LA COLLERA 1. LIVELLO RAZIONALE 181

COME PREVENIRE E GESTIRE L’OSTILITA’ DEL NOSTRO INTERLOCUTORE
RICONOSCERE ED ESPLICITARE L’EMOZIONE DI RABBIA TRASMETTERGLI ASCOLTO 11.00 182

FARE E NON FARE Si Comprendere che l’ostilità è diretta verso quello che voi presentate, non verso di voi come persona Riconoscere la collera della persona e esplicitare che l’avete compresa. Ascoltare con attenzione cosa dice la persona ostile. Aspettare che la rabbia sia stata espressa prima di rispondere Non prendere parte pro o contro prima di aver capito il problem Aiutare la persona “salvare “ la faccia Spostarsi in un luogo privato con meno interferenze esterne Sedersi con la persona. Mantenere il tono della voce calmo Esprimere le vostre emozioni con una persona fidata dopo l’episodio No Sentirsi aggredito personalmente . Ignorare o negare la collera della persona, dire di calmarsi. Rifiutarsi di ascoltare Difendere l’istituzione, se stessi o la persona ostile prima di aver capito il problema Imbarazzare la persona sottolineando il suo comportamento inadeguato Non sgridare o litigare in un luogo pubblico Stare in piedi uno e seduto l’altro Alzare la voce a livello della voce della persona arrabbiata Non confidarsi 183

Mancanza di fiducia La fiducia è il risultato di una buona comunicazione. Se emerge sfiducia, va esplicitata e affrontata con il paziente a partire dalla sua esperienza, non pensare che sia un fatto privato o troppo imbarazzante. Focalizzarsi sul paziente e non sulla propria rabbia per non essere stati apprezzati, a volte la mancanza di fiducia non è legata a noi. Considerarla un’opportunità per capire meglio. Chiedere alla persona cosa può contribuire ad aumentare la sua fiducia. 184

Disaccordo su diagnosi e terapia (1)
Principi Importante scoprire, esplicitare e discutere le convinzioni e le teorie del paziente sulla sua malattia (cause, diagnosi e prognosi) perché ciò determina l’accettazione del paziente del vostro aiuto e la sua collaborazione Rispettare le teorie e le convinzioni del paziente. La proposta terapeutica del medico non sarà l’unico rimedio al quale il paziente ricorre La comunicazione empatica è lo strumento per scoprire le ipotesi del paziente (ascoltare, fare domande solo quando il paziente non ne parla spontaneamente) I disaccordi possono essere risolti nel tempo Annotare in cartella gli obiettivi, le intenzioni e gli sforzi fatti nell’ assicurare le cure mediche. Se il paziente dovesse rifiutare la vostra proposta, la documentazione potrà tornare utile in caso di eventuali ricorsi legali. 185

Procedure Se la vostra opinione e quella del paziente contrastano esplicitare il conflitto M: Abbiamo delle idee abbastanza diverse, vero? P: Cosa vuol dire? M: Se ho capito bene, lei ha pensato ad una sinusite, ad un’ infezione P: Si! M: Io invece sono più preoccupato per il suo dolore al torace. Si potrebbe trattare di una polmonite o addirittura di un embolo polmonare P: Ah, si? M: Allora, vista la differenze delle nostre opinioni, come andiamo avanti? P: Non potremmo prima tentare con gli antibiotici? Se è la sinusite potrebbe migliorare? M: Può darsi, ma se si tratta di un embolo polmonare e se ne aggiunge un altro, questo sarebbe veramente un guaio serio , perciò sono molto preoccupato 186

Procedure 1. Esplicitare il fatto che esiste un disaccordo e discuterlo insieme è l’inizio di una negoziazione 2. Quando il paziente insiste su un trattamento non appropriato, parlarne 3. Comunicazione empatica Essere aperti alle idee del paziente, non importa se siete d’accordo o meno, è un atto di rispetto. Imparate a comprendere le origini delle teorie del paziente. 187

M: Lei dice che avrebbe bisogno di una TAC cerebrale. Non comprendo ancora come mai è arrivato a questa idea. Mi può aiutare? P: Mi serve, e basta, non voglio neanche discutere M: Quindi lei crede di averne bisogno. Io non lo credo e lei non vuol farmi sapere perché la vuole. Questo mi rende difficile proporre una soluzione fattibile. E’ sicuro che non mi possa aiutare a capire? P: Va bene; è mia moglie che dice che o vengo a casa con i risultati della Tac o devo smettere di lamentarmi dei mal di testa. Una cosa o l’altra M: E’ in trappola. O la Tac o problemi a casa P: Proprio cosi M: Proporrei una terza via: Se provassimo le medicine che le voglio prescrivere per circa una settimana, dieci giorni. Può scaricare su di me tutta la responsabilità di questa decisione, quando parlerà con sua moglie. Poi, se la terapia non dovesse funzionare, possiamo sempre fare una Tac, anche se sono abbastanza sicuro che sarà normale P: Potrei fare così, dottore 188

Procedure 1. Esplicitare il fatto che esiste un disaccordo e discuterlo insieme è l’inizio di una negoziazione 2. Quando il paziente insiste su un trattamento non appropriato, parlarne 3. Comunicazione empatica 4. Stare dalla parte del paziente (uso di metafore) M: Bene vedo che abbiamo opinioni diverse. Vorrei spostarmi accanto a lei (spostando la sedia), cosi posso vedere meglio come le cose si presentano dal suo punto di vista P: Non ho mai vista una cosa del genere M: Me lo posso immaginare. Bene, adesso che sono qua, mi spieghi di nuovo come vede le cose, cos’è che non va e cosa dovremmo fare. Non è detto che sarò d’accordo, ma voglio essere sicuro di comprendere il suo punto di vista 5. Se la negoziazione fallisce, essere d’accordo che ci sia un disaccordo. Quando affrontate le differenze di opinione tra voi e il paziente utilizzate una comunicazione empatica (impegnatevi di comprendere, fate sapere al paziente che credete di averlo compreso) Si può concludere in modo sereno e garbato, anche se le idee sono radicalmente diverse 189

Trappole Offendersi e diventare intransigente M: Vede, sono io il suo medico. Dobbiamo trattare il suo disturbo con... per una settimana o due P: Quella roba con me non ha mai funzionato. Mi dovrebbe fare una impegnativa per il gastroenterologo M: Ah si ? Chi decide qua? La conversazione è bloccata, le due parti sostengono delle posizioni fisse. In una relazione efficace entrambi, medico e paziente, decidono. Non uno o l’altro. 190

Trappole Ripetere i concetti, con la voce sempre più alta, all’infinito M: Non credo che ci siano problemi di sinusite P: Ma a me sembra di si M: No, non è la sinusite. Niente affatto Non comprendere le idee o i valori del paziente. P: Sa dottore, qualsiasi cosa succeda voglio che mia moglie sia contenta di quello che faremo M: Va bene, va bene, tentiamo prima gli antibiotici Perdere delle buone opportunità per essere empatico P: Mia moglie dice o la Tac o la guerra M: Bene, proviamo prima gli antibiotici Quasi sempre la decisione del paziente riflette un’ analisi costi-benefici che lui ha fatto, anche se non sempre in modo consapevole 191

Comprendere il significato della malattia (1)
Principi L’intervista medica non è conclusa finché non è emerso il significato della malattia per il paziente Chiedere il paziente di spiegare cosa significano per lui la malattia e la terapia 192

Procedure Ogni paziente ha un punto di vista unica rispetto alla sua malattia: sulle cause, sugli effetti della malattia sulla sua vita, su quello che ha bisogno per stare meglio. Abbiamo bisogno di sapere come la malattia e le cure consigliate interferiscono con il ruolo del paziente (lavoratore, marito/moglie, genitore, amico/a, parente etc) Le relazioni interpersonali del paziente le preoccupazioni il significato simbolico della malattia o delle cure

Esempio M.. Abbiamo bisogno che lei si ricoveri e prenda delle medicine, per ridurre l’eccesso di acqua. In due o tre giorni starà meglio. P: Non ci penso nemmeno M: Come? P: Non vado in ospedale. Se devo morire voglio morire a casa. M: Chi dice che deve morire? P: Non importa. Non vado. Commento Quando il paziente risponde in un modo che disorienta o non ha senso, è probabile che ci manchi il significato che la malattia ha per lui. 194

M: Non capisco ancora come lei vede le cose P: Qualunque cosa lei capisca io non mi ricovero M: Si quella parte capisco. Lei non vuole ricoverarsi. Non importa come lo vedo io, lei non va in Ospedale. E’ così? P: E’ così! M: Bene. Quello che vorrei capire meglio e come lei vede la sua malattia e la faccenda dell’Ospedale. Me lo può dire? P: Cosa vorrebbe sapere? M: Lei non vuole andare in Ospedale. Mi può dire perché? P: Non posso andarci. Mia moglie è sola a casa. E’ molto depressa, non posso lasciarla sola. Commento: Non argomentare,comprendere 195

Trappole Attribuire la responsabilità al paziente , quando le cose non vanno nella direzione che vogliamo Argomentare, credendo che il proprio compito è di dover convincere il paziente. Non considerare la possibilità di altri tipi di interventi terapeutici, credendo che la nostra proposta sia l’unica fattibile. 196

ADESIONE Misura di adesione Risposta dei pazienti alla domanda
“think back to the last time a doctor prescribed you a medicine you had not had before. Which statement comes closest to what you did with the prescription?” Sette opzioni: a. I didn’t collect the medicine from the pharmacy. b. I collected the medicine but didn’t use any of it. c. I used some or all of the medicine but not exactly as prescribed. d. I used the medicine exactly as prescribed. e. Can’t remember last occasion. f. Never had prescription from doctor. g. Other answer 197 197

Non adesione Il problema Principi
- L’adesione alla terapia prescritta varia dal 30% al 70% - Il costo della non adesione, negli Stati Uniti è stimato in 100 bilioni di dollari Principi - L’ obiettivo:l’adesione del paziente al trattamento. I pazienti aderiscono spesso alle loro convinzioni e ai loro valori rispetto alla loro qualità di vita (Conflitto) - Non ci sono dei marker (sociali, razziali, educativi, di personalità) che predicono la non adesione 198

Non adesione Disturbo % di non adesione Asma 20 Artrite 55-71
Diabete Epilessia Ipertensione Adattato da: National Pharmaceutical Council (1992) Emerging issues in pharmaceutical cost containment. National Pharmaceutical Council, 2, 1-6 199

Non adesione Tipi di richieste
Adesione a breve termine con trattamenti semplici Cambiamenti positivi dello stile di vita Eliminazione di comportamenti dannosi per la salute Regime terapeutico a lungo termine Serafino (1994) Health Psychology: Biopsychosocial Interactions. New York, Wiley 200

Non adesione Fattori che determinano la non adesione non saper spiegare bene mancanza di comprensione da parte del paziente materiale illustrativo confuso o non alla portata del paziente perdurare della malattia o miglioramento costi del trattamento (tempo, denaro, sforzo, disagio) timori o presenza di effetti collaterali dannosi mancanza di fiducia nell’efficacia dei trattamenti prescritti conflitto tra le idee del paziente e quelle del medico rispetto alla malattia ed al trattamento conflitto tra la vita (famiglia, contesto) e il programma terapeutico del medico la fatica richiesta e la dimenticanza del paziente La migliore variabile predittiva dell’adesione è la relazione medico-paziente 201

Non adesione Procedure (1)
1. Comprendere il modello esplicativo del paziente Se il paziente è titubante, insistere M: Cosa pensa abbia causato i suoi problemi? P: Non lo so, è lei il dottore M: Certo, ma se lo sapesse, cosa avrebbe potuto essere? P: Qualche infezione, penso 3. Se l’idea del paziente si avvicina a quella del medico, sottolineare l’accordo; se è diversa, esplicitare e discutere. 4. Comprendere il modello esplicativo del paziente 5. Solo dopo aver fatto emergere il conflitto si può pensare di iniziare ad arrivare a un programma terapeutico mediante la negoziazione 202

6. Chiedere al paziente cosa pensa del vostro programma terapeutico. M: Come è andata con le medicine per la pressione? P: Bene, dottore M: Bene. Comunque, nessuno di noi riesce a prendere tutte le pillole che dovremmo prendere. Tutti ci dimentichiamo ogni tanto. Quante volte non ha preso le medicine? P. Pochissime volte. Forse la pillola della sera; è difficile qualche volta ricordare M. Allora quante volte? P: Oh, forse una o due volte la settimana M: Si dimentica le medicine una o due volte la settimana? P: No, dottore, prendo solamente una o due volte la settimana la pillola della sera. Ma le pillole della mattina le prendo quasi sempre 7. Chiedere ai pazienti dei suggerimenti su come migliorare il programma terapeutico 203

6. Chiedere al paziente cosa pensa del vostro programma terapeutico. 7. Chiedere ai pazienti dei suggerimenti su come migliorare il programma terapeutico Quali sono i gusti, le abitudini e le limitazioni che interferiscono con l’adesione? Alla visita di controllo chiedere come va il programma e fare le necessarie modifiche con l’aiuto del paziente 204

Mantenere il contatto con il paziente. Se il paziente ha una malattia grave, non basta aver fissato una visita di controllo dopo un mese. Controllare o far controllare il paziente periodicamente per telefono 9. Assicurarsi che il paziente abbia compreso 10. Anticipare soluzioni di eventuali problemi (cosa potrebbe ostacolare il fatto di seguire il programma?) 11. Descrivere i possibili effetti collaterali

NON ADESIONE Trappole da evitare
Credere che il vostro compito consista nel dire al paziente cosa fare e che quello del paziente di fare quello che dite Credere che il vostro compito sia di registrare le richieste e soddisfarle Non indagare le idee del paziente su diagnosi, cause e terapie Privilegiare l’assistenza ospedaliera e trascurare il follow-up Accusare il paziente e definirlo non collaborativo Tentare di risolvere troppi problemi contemporaneamente Venire alle visite di controllo non significa adesione. Tentate di coinvolgere il paziente nella propria cura

Parlare con i familiari
Condividere informazioni con i familiari Procedure Ottenere il consenso del paziente “ Chi vuole che sia presente?” Identificare i nomi e i ruoli dei partecipanti ed il membro “chiave” Seguire lo stesso protocollo che si usa con il paziente: Indagare le conoscenze già in possesso, le teorie e le aspettative e le informazioni che vorrebbero ottenere Aggiornare le loro informazioni partendo dal loro punto di vista (allinearsi) Rispondere alle loro reazioni Spiegare il programma terapeutico e la prognosi e accordarsi sugli obiettivi (contratto) Quando i membri della famiglia sono in disaccordo esplicitare i punti di vista diversi e chiedere come si potrebbero risolvere i conflitti emersi

Parlare con i familiari Familiari che chiedono un colloquio senza la presenza del paziente
Procedure Chiedere il permesso del paziente (annotare il permesso nella cartella clinica) Identificare e accettare i sentimenti e le motivazioni dei familiari, anche se i loro desideri non possono essere esauditi; considerare eventuali differenze culturali Invito di parlare insieme al paziente per chiedergli se , e/o quanto vorrebbe essere informato sui risultati degli accertamenti Seguire lo stesso protocollo che si usa con il paziente Problema: La famiglia vuole proteggere il paziente dalle cattive notizie Perseguire due obiettivi contemporaneamente: Rispettare il diritto del paziente ad essere informato, anche se la famiglia non è d’accordo (sottolineare che il medico è tenuto a dare le informazioni che il paziente desidera avere) 2. Identificare e accettare i sentimenti e le motivazioni dei familiari, anche se i loro desideri non possono essere esauditi; considerare eventuali differenze culturali (rispondere in modo empatico alle emozioni espresse dei famigliari: legittimazioni, commenti di rispetto, commenti empatici)

Il caso: Una paziente di 66 anni con un carcinoma gastrico. La figlia (unica) di 35 anni, in lacrime, implora il medico di non comunicare questa diagnosi alla madre “Lo shock la distruggerebbe” Medico: Mi rendo conto che questa situazione debba essere difficile. Apprezzo che non voglia aumentare il disagio e la sofferenza della mamma. Però io dovrò prima di tutto considerare cosa vorrebbe la mia paziente. Se lei non fa domande o non vuole sapere, per me va bene. Ma se vuole sapere cosa sta succedendo, la dovrò informare. Sapere cosa sta succedendo può causarle meno angoscia che non saperlo.

Trappole Andare all’incontro senza un piano Andare all’incontro senza le informazioni rilevanti sul paziente parlare troppo e ascoltare e comprendere troppo poco Non aver identificato il membro “chiave” Farsi coinvolgere nei conflitti famigliari e diventare “di parte”

I temi di oggi I sistemi motivazionale e i meccanismi di difesa
Il burn out L’ assertività

I Sistemi Motivazionali Interpersonali (Liotti, 2001)
Sono disposizioni innate universalmente presenti negli esseri umani Sono i principi organizzatori delle interazioni sociali, ovvero rappresentano insiemi di regole interne che guidano il comportamento del soggetto Sono orientati ad una meta Sono attivati da specifici segnali 213

I Sistemi Motivazionali Interpersonali (Liotti, 2001)
SISTEMA DELL’ATTACCAMENTO SISTEMA DELL’ACCUDIMENTO SISTEMA ANTAGONISTA SISTEMA COOPERATIVO SISTEMA SESSUALE 214

IL SISTEMA DELL’ATTACCAMENTO
I sistemi motivazionali - DEFINIZIONE IL SISTEMA DELL’ATTACCAMENTO META DEL SISTEMA: conseguimento della vicinanza protettiva di una persona, possibilmente disponibile a fornire conforto e protezione. VALORE BIOLOGICO: le popolazioni in cui gli individui rimangono vicini e sanno chiedere aiuto (per la difesa ed il sostentamento) hanno migliori probabilità di sopravvivenza. È ATTIVATO DA: 1. fatica, dolore fisico e/o emozionale, solitudine; 2. generale percezione di essere vulnerabile a pericoli ambientali, o di non poter soddisfare da soli i bisogni necessari alla sopravvivenza (alimentarsi, proteggersi dal clima sfavorevole, dormire). È DISATTIVATO DA: 1. conseguimento della vicinanza protettiva ad una persona 2. protratta impossibilità di conseguire la meta (diventa distacco emozionale, forma patogena). 215 215

IL SISTEMA DELL’ACCUDIMENTO
I sistemi motivazionali - DEFINIZIONE IL SISTEMA DELL’ACCUDIMENTO META DEL SISTEMA: Offrire vicinanza protettiva, tutelare il soggetto più debole VALORE BIOLOGICO: Favorire le possibilità di difesa e sostentamento degli altri individui della propria popolazione. È ATTIVATO DA: 1) segnali di richiesta di protezione provenienti da un conspecifico (attaccamento); 2). Percezione di difficoltà, fragilità di un conspecifico È DISATTIVATO DA: 1) segnali di sollievo e sicurezza provenienti dal conspecifico 216 216

IL SISTEMA ANTAGONISTA
I sistemi motivazionali - DEFINIZIONE IL SISTEMA ANTAGONISTA META DEL SISTEMA: Definire il rango di dominanza e sottomissione, proteggere le proprie risorse VALORE BIOLOGICO: in un gruppo con ranghi sociali definiti e mantenuti nel tempo i litigi e le lotte sono meno frequenti l’efficienza generale del gruppo è superiore e quindi la sua sopravvivenza È ATTIVATO DA: 1) percezione che una risorsa è limitata; 2) segnali mimici di sfida provenienti da un conspecifico (o interpretati come tali) È DISATTIVATO DA: 1. segnali di resa e sottomissione da parte dell’antagonista; 2. attivazione di altro sistema motivazionale (ad es. trasformazione dell’agonismo in cooperazione o accudimento). 217 217

IL SISTEMA COOPERATIVO
I sistemi motivazionali - DEFINIZIONE IL SISTEMA COOPERATIVO META DEL SISTEMA: Raggiungere un obiettivo comune e condiviso VALORE BIOLOGICO: Talvolta la collaborazione tra conspecifici permette una efficienza superiore rispetto all’impegno scoordinato dei singoli È ATTIVATO DA: 1) percezione di un obiettivo comune 2) segnali di non minaccia agonistica (sorriso) È DISATTIVATO DA: 1) euforia o rilassamento per il conseguimento dell’obiettivo 2) attivazione di altri sistemi motivazionali (es. agonistico) 218 218

IL SISTEMA SESSUALE META DEL SISTEMA:
I sistemi motivazionali - DEFINIZIONE IL SISTEMA SESSUALE META DEL SISTEMA: Raggiungimento del piacere sessuale VALORE BIOLOGICO: Assicura la prosecuzione della specie È ATTIVATO DA: 1) livelli periodicamente variabili di ormoni; 2) segnali comportamentali (seduzione) provenienti da un conspecifico; 3) stimolazioni sensoriali (immagini, fotografie , profumi, etc.) È DISATTIVATO DA: raggiungimento dell’orgasmo 2. attivazione di altri sistemi motivazionali in forme incompatibili con la sessualità 219 219

I sistemi motivazionali - DEFINIZIONE
SISTEMI MOTIVAZIONALI NORMALMENTE ATTIVI NELLA RELAZIONE MEDICO PAZIENTE MEDICO SM ACCUDIMENTO SM COOPERATIVO PAZIENTE SM ATTACCAMENTO SM COOPERATIVO SM SESSUALE SM ANTAGONISTA 220 220

SISTEMI MOTIVAZIONALI NORMALMENTE ATTIVI NELLA RELAZIONE TRA COLLEGHI
SM COOPERATIVO SM ATTACCAMENTO SM ACCUDIMENTO SM SESSUALE SM ANTAGONISTA 221

Emozioni e sistemi motivazionali
I sistemi motivazionali - DEFINIZIONE Le funzioni delle emozioni … • ci danno informazioni su come stiamo nelle diverse situazioni • ci orientano/muovono all’azione • danno informazione agli altri sulle nostre intenzioni danno informazione sugli altri nelle nostre • danno il senso alle cose 222 222

Emozioni e sistemi motivazionali
I sistemi motivazionali - DEFINIZIONE Emozioni e sistemi motivazionali Emozioni che segnalano ostacoli Emozioni dentro al SM SM accudimento Ansiosa sollecitudine Compassione Colpa Tenerezza protettiva Gioia SM attaccamento Paura (da separazione) Collera (protesta) Tristezza (da perdita) Disperazione Distacco emozionale Fiducia Conforto Sicurezza SM antagonista Paura (da giudizio) Vergogna Umiliazione Tristezza (da sconfitta) Invidia Collera (da sfida) Trionfo Potenza Orgoglio Disprezzo Superiorità SM cooperativo Rimorso Isolamento Sfiducia Odio Empatia Lealtà reciproca Condivisione 223 223

Se non gestite appropriatamente in che modo le emozioni dell’operatore possono condizionare la sua pratica? 224

Potenziale compromissione:
della qualità delle informazioni raccolte e fornite  esecuzione imprecisa del colloquio, diagnosi non corretta, ulteriori indagini o interventi poco efficaci della relazione terapeutica  riduzione della soddisfazione e della collaborazione dell’utente del benessere psicologico dell’operatore  BURN OUT 225

Alcuni esempi di gestione inappropriata delle proprie emozioni…
226 226

I MECCANISMI DI DIFESA 227 227

I meccanismi di difesa - DEFINIZIONE
I meccanismi di difesa sono fenomeni psicologici protettivi per lo più inconsci deputati al mantenimento di un equilibrio intrapsichico attraverso la riduzione di conflitti interni ed esterni. Regolano l’autostima e modulano l’angoscia Sono evolutivamente necessari e possono essere considerati come delle strategie di coping. Tutti abbiamo delle difese preferenziali che corrispondono al nostro modo abituale di confrontarci con le situazioni problematiche. 228 228

I meccanismi di difesa - DEFINIZIONE
I meccanismi di difesa divengono disfunzionali quando applicati: Pervasivamente Rigidamente Indistintamente 229 229

I meccanismi di difesa - ESEMPI
AGGRESSIVITA' PASSIVA MECCANISMO ATTRAVERSO IL QUALE UN SOGGETTO, ESERCITA UNA FORMA DI AGGRESSIVITA' CELATA, CHE NON SI ESPRIME CON UN ATTEGGIAMENTO DI APERTO CONTRASTO, BENSI' CON COMPORTAMENTI CHE PRODUCONO UN DANNO INDIRETTO (NON COLLABORAZIONE, RILUTTANZA NELL'ESEGUIRE LE RICHIESTE ALTRUI, SCARSA DISPONIBILITA’CC…). ESEMPIO: Un medico sottoposto ad uno stress eccessivo o ad aspettative irrealistiche da parte di pazienti o colleghi, che invece che verbalizzare o affrontare questo disagio in modo aperto e assertivo metta in atto (anche inconsapevolmente) degli atteggiamenti celatamente ostili o non collaborativi. Es. essere sistematicamente in ritardo, non fornire indicazioni chiare a pazienti o colleghi, utilizzare terminologie complesse o troppo tecniche, ecc… 230 230

NEGAZIONE MECCANISMO ATTRAVERSO IL QUALE UN SOGGETTO, NEGA L'ESISTENZA DI UNA EMOZIONE, EVENTO O STATO D’ANIMO NEGATIVO. ESEMPIO: Estreme minimizzazioni o banalizzazione della condizione psicosociale/emotiva di un utente (es. bhè, ma cosa si abbatte per un problemini così!) 231 231

ONNIPOTENZA MECCANISMO ATTRAVERSO IL QUALE UN SOGGETTO, PER DIFENDERE LA PROPRIA AUTOSTIMA E' PORTATO A NEGARE I PROPRI LIMITI E A SENTIRSI POTENZIALMENTE IN GRADO DI RAGGIUNGERE QUALSIASI OBIETTIVO. ESEMPIO: Un operatore che: Non sia in grado di rivedere le sue scelte alla luce di fallimenti Assuma atteggiamenti superbi o usi termini volutamente tecnici e specializzati nel parlare coll’utente al fine di sottolineare la propria superiorità. sia incapace di delegare ad altri le responsabilità confidando nella loro capacità sia incapace di condividere fallimenti e successi con i colleghi 232 232

INTELLETTUALIZZAZIONE MECCANISMO IN CUI IL SOGGETTO SI SOFFERMA NEL DESCRIVERE UN EVENTO TRAUMATICO SOLO SUL PIANO COGNITIVO, L’EMOZIONE NON E’ RIMOSSA O NEGATA, MA VIENE IGNORATA IL PIÙ POSSIBILE. IL SOGGETTO DISCUTE, ASTRATTIZZA, RIFLETTE SUL PROBLEMA MA NON SI PERMETTE DI VIVERLO EMOTIVAMENTE PERCHÉ CIÒ LO FAREBBE STARE TROPPO IN ANSIA. ESEMPIO: Un operatore che raccontando del suicidio di un proprio utente non faccia trasparire il minimo trasporto emotivo per l’evento (es. rammarico, cordoglio, colpa, rabbia, impotenza, ecc…) 233 233

RAZIONALIZZAZIONE MECCANISMO ATTRAVERSO CUI IL SOGGETTO SOSTITUISCE ALLA REALE MOTIVAZIONE CHE LO HA SPINTO A TENERE UN CERTO COMPORTAMENTO UNA MOTIVAZIONE PIÙ ACCETTABILE. ESEMPIO: Un medico che nel giustificare la sua decisione di non informare gli utenti della loro diagnosi quando infausta o invalidante, appongano come giustificazione il fare questo per il bene del paziente (senza ammettere mai che invece a volte tale scelta è più rivolta a tutelare se stessi nell’affrontare una situazione emotivamente stressante). 234 234

IDEALIZZAZIONE MECCANISMO ATTRAVERSO CUI IL SOGGETTO RIPONE ASPETTATIVE IRREALISTICHE IN SE’, NEI COLLEGHI E NELLA STRUTTURA DOVE OPERA AL FINE DI SOSTENERE LA PROPRIA AUTOSTIMA E SENSO DI EFFICACIA. SPESSO QUESTO MECCANISMO E’ SEGUITO DAL PROCESSO OPPOSTO DI SVALUTAZIONE. ESEMPIO: Un operatore che non accetti di non poter aiutare tutti gli utenti bisognosi di aiuto, o che non riesca a tollerare le disfunzioni che inevitabilmente troverà nell’ambiente di lavoro in cui è inserito ad operare. 235 235

Cosa accade quando le proprie emozioni non vengono gestite appropriatamente in modo sistematico?
236

BURN OUT 237

Definizione Deriva dal gergo sportivo: atleta che dopo molti successi si esaurisce, si brucia, non ottiene più risultati “Progressiva perdita di idealismo, energia, motivazione ed interesse come risultato delle condizioni di lavoro” (Edelwich & Brodsky, 1980) “Uno stato di fatica o frustrazione nato dalla devozione ad una causa, da uno stile di vita o da una relazione che ha mancato di produrre la ricompensa attesa” (Freudenberger & Richelson, 1980) “Disturbo caratterizzato da esaurimento fisico, sentimenti d’impotenza e disperazione, svuotamento emotivo, e dallo sviluppo di un concetto di sé negativo e di atteggiamenti negativi verso il lavoro, la vita e gli altri(…) un senso d’afflizione, scontentezza e fallimento nella ricerca di un ideale” (Pines, Aronson & Kafry, 1981) 238

Sindrome costituita da tre componenti
esaurimento emotivo (svuotamento di risorse emotive personali e sensazione di non avere più nulla da offrire sul piano personale) Ridotta realizzazione personale (percezione di essere inadeguati al lavoro, cui segue un calo dell’autostima e dell’ambizione) Depersonalizzazione (atteggiamento di distacco, assenza di partecipazione emotiva, cinismo, ostilità nei confronti di pazienti e loro familiari) (Maslach, 1982) Maslach bournout inventory 239

Categorie a rischio di burn-out
PROFESSIONI SOCIO-SANITARIE medici infermieri assistenti sociali psicologi operatori sanitari PROFESSIONI EDUCATIVE E DIDATTICHE insegnanti educatori/operatori ALTRE PROFESSIONI poliziotti amministratori e dirigenti sacerdoti e parroci controllori di volo operatori informatici operai catena di montaggio 240

SINTOMI del BURN-OUT Sintomi individuali Aumentata pressione arteriosa
Umore depresso Abuso d’alcool Irritabilità dolori toracici insonnia disturbi gastrointestinali senso d’impotenza negativismo isolamento senso di colpa paranoia rigidità di pensiero scarsa fiducia in sé scarsa empatia e disponibilità all’ascolto cinismo apatia Malattie individuo Maggiore vulnerabilità per: Patologie coronarie Patologie gastrointestinali Malattie mentali Dolori 241

SINTOMI del BURN-OUT Sintomi dell’organizzazione
difficoltà a livello dell’organizzazione assenteismo alti turnover scarso controllo di qualità ritardi frequenti chiusura al dialogo tendenza ad evitare contatti telefonici tendenza a rinviare gli appuntamenti scarsa creatività uso di procedure stereotipate Malattie organizzazione Scioperi Incidenti frequenti e gravi Perdita di clienti 242

Come si arriva al burn-out
Fase dello stress lavorativo Squilibrio tra richieste ambientali e risorse personali Fase della conclusione difensiva Perdita di entusiasmo, interesse e senso di responsabilità. Si lavora in maniera rigida Fase dell’esaurimento Tensione emotiva, ansia, irritabilità, oppure noia, disinteresse, apatia Il burn out è una strategia difensiva che però si rivela molto disfunzionale 243

Gli stadi del burn-out Entusiasmo idealistico: profondamente collegato alle motivazioni (più o meno consapevoli), fase spesso accompagnata da un senso di onnipotenza, di aspettative magiche (es successo immediato, gratificazioni, apprezzamenti) Stagnazione: graduale disimpegno, scarsa soddisfazione, cala l’entusiasmo, le prestazioni lavorative diminuiscono Frustrazione: senso diffuso di impotenza, peso della burocrazia e delle dinamiche tra colleghi o istituzionale Apatia: l’operatore si chiude in sé e sperimenta un senso di noia, e fastidio fino all’apatia Intervento: può avvenire ad ogni fase e comporta un cambiamento. Può essere una ristrutturazione cognitiva o il cambiamento di situazioni esterne. Il burn-out insorge improvviso, ma porta con sé una lunga storia di stanchezza e sovraccarico emozionale Approccio la lavoro: centrato sul compito (predispone al burn-out) o sulla relazione (maggiore flessibilità) Locus of control esterno predispone al burn out: attribuzione all’esterno dei proprio successi/insuccessi Strategie: quelle che vedono la difficoltà come un problema da risolvere proteggono, mentre quelle dll’evitamento o del ritiro emotivo favoriscono Donne: più facile l’esaurimento emotivo; uomini più spesso sperimentano la depersonalizzazione 244

TOLLERANZA ALLA FRUSTRAZIONE
Mi arrendo facilmente alle difficoltà Tendo a rimandare le cose che non mi piace fare Spesso cerco di evitare le attività impegnative Quando ho da fare qualcosa di difficile cerco sempre di farmi aiutare Mi arrabbio molto quando le cose non vanno come vorrei Dico spesso bugie per evitare critiche, rimproveri o punizioni Preferisco che sia qualcun altro a fare le cose al mio posto Durante le lezioni chiedo spesso di poter uscire Mi danno molto fastidio i cambiamenti di programma Non accetto di rinunciare a qualcosa che mi piace.

TOLLERANZA ALLA FRUSTRAZIONE
Mi arrendo facilmente alle difficoltà Tendo a rimandare le cose che non mi piace fare Spesso cerco di evitare le attività impegnative Quando ho da fare qualcosa di difficile cerco sempre di farmi aiutare Mi arrabbio molto quando le cose non vanno come vorrei Dico spesso bugie per evitare critiche, rimproveri o punizioni Preferisco che sia qualcun altro a fare le cose al mio posto Durante le lezioni chiedo spesso di poter uscire Mi danno molto fastidio i cambiamenti di programma Non accetto di rinunciare a qualcosa che mi piace. Virus dell’ingigantire: il fastidio, la fatica, la noia che si potrebbero provare nell’affrontare determinate situazioni. Pensieri: Non sopporto di dover fare.. E’ troppo difficile (fastidioso).. Virus della pretesa: Le cose devono essere sempre facili Devono farmi fare solo cose divertenti o piacevoli.

Fattori protettivi Supporto del gruppo
Riflessioni sulla propria esperienza Riduzione degli aspetti routinari Formazione Vita esterna al lavoro 247

FATTORI INDIVIDUALI PREDISPONENTI
caratteristiche demografiche soggetti di età superiore ai anni, non sposati e con livello culturale più elevato tratti psicosomatici soggetti che affrontano le difficoltà in maniera passiva e con atteggiamenti difensivi oppure soggetti nel cui tratto caratteriale predominano ansia, ostilità, depressione, vulnerabilità attitudine verso il lavoro le persone che lavorano molto e duramente, perché hanno grosse aspettative nella loro professione, sia per la possibilità di successo e guadagno sia perché vogliono rendere il loro lavoro sempre entusiasmante e soddisfacente 248

Approccio al lavoro Ambizione e motivazione al successo, con massiccio coinvolgimento nel lavoro e forte competitività sociale; Tendenza a trascurare gli aspetti piacevoli della vita, come quelli affettivi e familiari. Tendenza a disperdere le proprie energie (forte impulso ad impegnarsi, in assenza tuttavia di scopi chiari e definiti) Anche se sono raggiunti buoni risultati, la persona è spesso insoddisfatta, poco gratificata dai giudizi positivi, ma ipersensibile anche alle più piccole critiche. Continuo senso di impazienza, con urgenza di fare più cose in breve tempo. 249

FATTORI SOCIO ORGANIZZATIVI
RUOLI lavorativi COMPITI Struttura di POTERE CONFLITTI (sovraccarico, incompatibilità, non consenso) AMBIGUITA’ INCERTEZZA SENTIMENTO DI INADEGUATEZZA NEL RAPPORTO PERSONA-RUOLO SCARSA COMUNICAZIONE E SUPPORTO DAL GRUPPO R I D U Z O N E T S A M S T A G N Z I O E F R U A P T I D EMO V Z ON E BURN OUT COMPITI POCO INTERESSANTI, MONOTONI SOTTO - SOVRACCARICO LAVORATIVO NON E’ PERMESSA UNA CRESCITA PROFESSIONALE, SCARSA FORMAZIONE NON VIENE FORNITO FEED-BACK SULLA RIUSCITA SCARSA AUTONOMIA SCARSA POSSIBILITA’ DI PARTECIPARE ALLE DECISIONI LEADERSHIP INEFFICACE 250

Strategie di gestione dello stress da lavoro
Strategie individuali Stile di vita Accettazione dei propri limiti Chiarificazione degli obiettivi personali e professionali Identificazione dei fattori di stress Riconoscimento dei sintomi di esaurimento delle risorse Miglioramento della competenza comunicative Utilizzazione delle risorse personali Rete di supporto Sviluppo della creatività Strategie istituzionali Selezione del personale Formazione del personale Promozione della comunicazione interna Valorizzazione finanziaria Riconoscimento dei progetti e del contributo personale Organizzazione del lavoro 251

Well being 9 strategie per “stare bene” nelle professioni sanitarie
Society for Professional Well-Being, 1993 Essere in contatto con se stessi Essere qualcosa d’altro oltre che medico Prendersi cura del proprio corpo Volersi bene Essere flessibili Creare e coltivare relazioni soddisfacenti con le altre persone Ascoltare e comunicare Non farsi spaventare dal cambiamento Coltivare il senso dell’umorismo 252 252

L’ASSERTIVITÀ Essere assertivi
Significa saper esprimere i propri bisogni , desideri o aspettative in modo chiaro e conciso, rispettando allo stesso tempo il punto di vista dell’altra persona

Una persona è assertiva quando:
Riesce ad avere ben chiaro cosa desidera Agisce per ottenerlo Rispetta i diritti degli altri Non si sente in colpa Mantiene una buona opinione di sé anche nel caso sia difficile raggiungere ciò che desidera

Cos’è l’assertivita’ AGGRESSIVITA’ ASSERTIVITÀ PASSIVITÀ
Imporre il proprio obiettivo su quello dell’altro Compromesso tra i miei e altrui obiettivi Incapacità di preservare e sostenere il proprio obiettivo AGGRESSIVITA’ ASSERTIVITÀ PASSIVITÀ Comportamenti ostili, aggressività verbale, assenza di interesse per scopi e bisogni altrui, tendenza ad imporsi, competitività. Capacità di sostenere e valorizzare le proprie idee nel confronto e nel rispetto di quelle altrui, scegliendo sempre attivamente di rinunciare o sostenere un obiettivo a seconda dalla situazione e dell’utilità e valore che esso riveste. Comportamenti passivi, tendenza ad evitare il conflitto, frustrazione, rancore, senso di sopraffazione, aggress. passiva

Situazioni in cui sono richieste abilità sociali di assertività
Fare richieste Rifiutare richieste Esprimere lamentele Rispondere alle lamentele Esprimere emozioni spiacevoli Esprimere emozioni di rabbia Chiedere informazioni Porgere delle scuse Rifiutare alcool o droghe Gestire i conflitti Fare richieste Rifiutare richieste Esprimere lamentele Rispondere alle lamentele Esprimere emozioni spiacevoli Esprimere emozioni di rabbia Gestire i conflitti

Capacità di autaffermazione (assertiveness)
riguarda un problema esistenziale di base In quale misura faccio quello che desidero fare e in quale misura faccio quello che altri vogliono che faccia? Definizione di “assertiveness”: Essere capace di esprimersi e di agire in accordo con i propri diritti come persona, rispettando allo stesso tempo gli stessi diritti nelle altre persone.

Diritti assertivi (Bond 1986)
1. Ho il diritto di essere trattato con rispetto 2. Ho il diritto di esprimere i miei pensieri, 3. Ho il diritto di esprimere i miei sentimenti 4. Ho il diritto di dire “No” senza dovermi sentire in colpa 5. Ho il diritto di avere successo 6. Ho il diritto di sbagliare 7. Ho il diritto di cambiare idea 8. Ho il diritto di dire che non ho capito 9. Ho il diritto di chiedere quello che desidero 10. Ho il diritto di decidere per me se sono responsabile per il problema di una persona o no 11. Ho il diritto di scegliere di non essere assertivo 1. Altri hanno il diritto di essere trattato con rispetto 2. Altri hanno il diritto di esprimere i opinioni e valori 3. Altri hanno il diritto di esprimere i loro sentimenti 4. Altri hanno il diritto di dire “No” senza sentirsi in colpa 5. Altri hanno il diritto di avere successo 6. Altri hanno il diritto di sbagliare 7. Altri hanno il diritto di cambiare idea 8. Altri hanno il diritto di dire che non hanno capito 9. Altri hanno il diritto di chiedere quello che desiderano 10. Altri hanno il diritto di decidere per loro se sono responsabili per il problema di una persona o no 11. Altri hanno il diritto di scegliere di non essere assertivi

Comportamenti non assertivi
Comportamenti aggressivi o accusanti: Vengono ignorati in modo aperto uno o più diritti di altre persone, usando minacce o violenza verbale o fisica. Comportamenti manipolativi: I diritti di altri sono ignorati indirettamente, attraverso ricatti emotivi Comportamenti passivi: I propri diritti sono ignorati Comportamenti assertivi Dire No Fare richieste e esprimere i propri bisogni rispetto all’altro Fare e ricevere complimenti Fare e ricevere critiche Sviluppare e mantenere l’autostima

L’abilità di dire No Essere breve, possibilmente con una frase chiave. La frase chiave può essere ripetuta se necessario, con calma. Ti potrà sembrare stupido, ma non lo voglio fare Parlare chiaramente, direttamente e con sicurezza (attento a sorrisi e apologie inappropriati) Essere consapevole della tua prima reazione Se non ti senti sicuro, chiedere tempo per decidere o chiedere più informazioni Una ripetizione, fatta con calma, della frase chiave può essere utile Offrire un’alternativa: Non vorrei fare X, ma mi piacerebbe fare Y Essere empatico Mi immagino che tu sia deluso, ma non sono d’accordo

L’abilità di fare richieste
Essere chiaro e diretto (Vorrei che non toccasse il mio braccio) ma, in più, usare la propria consapevolezza dei pensieri, delle sensazioni, emozioni e dei desideri: Posso dirti qualcosa che per me è importante? Mi sento a disagio quando mi tocci il braccio e vorrei che smettessi di farlo Più diventiamo consapevole di noi stessi, più ampia diventa la scelta delle cose da dire

Autoconsapevolezza Autoconsapevolezza Poiché l’operatore utilizza anche sé stesso come strumento è essenziale che sia consapevole del proprio funzionamento. (Novack, 1997) L’autoconsapevolezza può essere definita come la conoscenza del modo in cui la persona sta esperendo la realtà e di come tale evento condizioni la sua relazione con il paziente. (Novack, 1997) 262 262

PRINCIPALI AREE SU CUI SVILUPPARE L’AUTOCONSAPEVOLEZZA
punti di forza e debolezza a livello psicologico e relazionale e loro influenza nelle interazioni con gli utenti Riconoscimento dei propri vissuti emotivi di base e nel corso delle interazioni con gli utenti Tratti di personalità e loro effetto sulla relazione con gli altri (es. ricerca approvazione, tendenza al controllo, ecc…) Credenze e teorie personali sulla vita, malattia, medicina, salute, cura.. Influenza delle variabili socio/demografiche (genere, cultura, livello economico, grado d’istruzione) 263 263

Come riconoscere e gestire appropriatamente le proprie emozioni?
5 min insieme 264

Il modello ABC Cognitivo (Ellis 1962)
Pensieri Emozioni Un possibile strumento per migliorare l’autoconsapevolezza 265

Il modello ABC Cognitivo
Evento attivante B Pensieri C Conseguenze Emozioni (0-10) Comportamenti Aspetti biologici/neuroveg. Che cosa è successo? Cosa stava facendo? Dov’era?Con chi? Che cosa pensava in quel momento? Che cosa le passava per la mente? Che cosa si è immaginato? Che cosa ha provato? Come si sentiva? Come ha reagito alla situazione? Che cosa ha osservato? Cosa ha fatto? 266

Il modello ABC Cognitivo Esempi
Evento attivante B Pensieri C Conseguenze Emozioni (0-10) Comportamenti Aspetti biologici/neuroveg. Parlare in pubblico Farò una brutta figura Penseranno che sono stupido Ansia (8) Mi sudano le mani balbetto, me ne vado Ho ricevuto un rimprovero dal mio superiore Tristezza (6) Piango, mi faccio consolare da un collega Rabbia (5) Cuore che batte forte, rossore, sbatto la porta e me ne vado 267

Il modello ABC Cognitivo Esempi
Evento attivante B Pensieri C Conseguenze Emozioni (0-10) Comportamenti Aspetti biologici/neuroveg. Ho ricevuto un rimprovero dl mio superiore Non ne combino una giusta Ho sbagliato tutto Sono un fallito Tristezza (6) Piango, mi faccio consolare da un collega Ho ricevuto un rimprovero dal mio superiore Ma come si permette Non è giusto Non è colpa mia Rabbia (5) Cuore che batte forte, rossore, sbatto la porta e me ne vado 268

Convinzioni irrazionali
Chi si fa guidare da uno o più di queste convinzioni , secondo Ellis (1962), ha come risultato una alta probabilità di essere infelice o a disagio Devo piacere a tutti Devo essere perfetto in tutto quello che faccio Quando sbaglio sono cattivo e devo essere punito E’ terribile per me se le cose non vanno come voglio io, Abbiamo poco controllo su quello che ci succede Se qualcosa può essere pericoloso, dannoso o angosciante, è importante pensarci costantemente E’ più facile evitare le difficoltà che affrontarle Siamo i prodotti della nostra educazione e non possiamo far niente per cambiare quello che siamo Dobbiamo preoccuparci e sentirci male per i problemi di altre persone Per ogni problema c’è sempre una risposta corretta La collera e la rabbia sono emozioni cattive e distruttive e dovrebbero essere sempre frenate E’ meglio dare che ricevere Chi si fa guidare da uno o più di queste convinzioni , secondo Ellis (1962), ha come risultato una alta probabilità di essere infelice o a disagio

Pensieri e convinzioni irrazionali
Pensiero assolutistico (“devo assolutamente"; "bisogna sempre”) Pensiero catastrofico (Esagerare oltremodo l’aspetto spiacevole o doloroso di certi eventi) Intolleranza, Insopportabilità (Ritenere che certi eventi, obiettivamente spiacevole, non possano essere sopportati) Svalutazione globale di sè o degli altri (Ritenere che, poiché non si è riuscita far bene, si è un fallimento totale, o ritenere che, poiché uno o più aspetti di una persona sono negativi, allora l’intera persona è negativa Indispensabilità, bisogni assoluti (Considerare indispensabile ciò che in realtà è solo desiderabile, auspicabile , utile, ma di cui possiamo anche fare a meno) Generalizzare (Pensare in termini di “sempre”, “mai”, “tutti”, “nessuno”)

Come cambiare convinzioni irrazionali
1. Esaminare la convinzione. Metterla in discussione (" Perché è così terribile?"). Su quali evidenze si basa? Quali evidenze dicono il contrario? Quanto buone sono le evidenze? Che effetto ha questa convinzione su di me? Voglio veramente che questo effetto su di me continui? 2. Scrivere una versione più realistica 3. Ripetere la nuova convinzione a se stesso quanto è necessario e comportarsi come fosse vera

L'APPROCCIO BIOPSICOSOCIALE NELLA PRATICA CLINICA

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