27 marzo 20091 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli AUTODETERMINAZIONE.

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1 27 marzo 20091 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli AUTODETERMINAZIONE E CONSENSO INFORMATO: LE SITUAZIONI CRITICHE: IL PAZIENTE COSCIENTE E CAPACE (- IL CASO WELBY -Il consenso nei trapianti -I test genetici -Le terapie geniche )

2 27 marzo 20092 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Il 20 dicembre 2006 Piergiorgio Welby ha ottenuto il rispetto del suo diritto a non essere tenuto in vita da presidi medici.Il 20 dicembre 2006 Piergiorgio Welby ha ottenuto il rispetto del suo diritto a non essere tenuto in vita da presidi medici. E stato necessario lintervento di un coraggioso anestesista rianimatore che, convinto della liceità giuridica, deontologica e morale di un tale comportamento, lo ha sedato e staccato dal ventilatore.E stato necessario lintervento di un coraggioso anestesista rianimatore che, convinto della liceità giuridica, deontologica e morale di un tale comportamento, lo ha sedato e staccato dal ventilatore. Pochi giorni prima un giudice romano, con un provvedimento palesemente contraddittorio (che prima riconosce il diritto costituzionale di Welby e poi lo considera non tutelabile in concreto), era giunto a un inammissibile non liquet*, dichiarando il ricorso inammissibile. La decisione è stata depositata il 16 dicembre.Pochi giorni prima un giudice romano, con un provvedimento palesemente contraddittorio (che prima riconosce il diritto costituzionale di Welby e poi lo considera non tutelabile in concreto), era giunto a un inammissibile non liquet*, dichiarando il ricorso inammissibile. La decisione è stata depositata il 16 dicembre. * * Sono i termini che usa la Procura della Repubblica di Roma nel reclamo (depositato il 19 dicembre) contro il provvedimento.

3 27 marzo 20093 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli E stato commesso un reato? E stato commesso un reato? È necessaria una legge che regoli situazioni del genere? È necessaria una legge che regoli situazioni del genere? O è necessario abrogare qualche legge o articolo del codice penale che impedisce o vieta di accogliere richieste come quelle di Welby o di assecondare i desideri di soggetti in condizioni terminali di porre fine alle loro sofferenze? O è necessario abrogare qualche legge o articolo del codice penale che impedisce o vieta di accogliere richieste come quelle di Welby o di assecondare i desideri di soggetti in condizioni terminali di porre fine alle loro sofferenze? Si tratta di eutanasia e se sì, in cosa va cambiato il sistema normativo italiano per rendere possibile la realizzazione di atti come quelli compiuti nel caso Welby? Si tratta di eutanasia e se sì, in cosa va cambiato il sistema normativo italiano per rendere possibile la realizzazione di atti come quelli compiuti nel caso Welby?

4 27 marzo 20094 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli AUTODETERMINAZIONEDELPAZIENTE ART. 40 C.P.ART. 54 C.P. (POSIZIONE DI GARANZIA)(STATO DI NECESSITA) EUTANASIA SPAZIO DI VALUTAZIONE MEDICA CONTESTO CULTURALE

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7 7 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli IL SUPERDIRITTO ALLA VITA… IL MAGGIOR PESO DEL DIRITTO ALLA VITA SAREBBE DEDUCIBILE -DALLA SUA POSIZIONE NELLA CARTA COSTITUZIONALE (lart. 2 viene prima degli artt. 13 e 32) -DAL SEDIMENTO GIURIDICO E CULTURALE EVIDENZIATO DALLE NORME DEL CODICE SULLOMICIDIO, SULLA POSIZIONE DI GARANZIA DEL MEDICO E SUL DIVIETO DI ATTI DI DISPOSIZIONE DEL PROPRIO CORPO 1.IMPRESCINDIBILITA TEORICA DEL DIRITTO ALLA VITA SENZA DEL QUALE GLI ALTRI DIRITTI SONO INCONCEBILI ? 2.IL DIRITTO ALLA VITA E IL SUO OPPOSTO DIRITTO ALLA MORTEDOVERE DI VIVERE DIRITTO ALLA VITA: DIRITTO ALLA PROTEZIONE CONTRO GLI ATTENTATI PROVENIENTI DA SOGGETTI TERZI.

8 27 marzo 20098 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli RECLAMO DELLA PROCURA DI ROMA L'ordinanza è affetta da una palese contraddizione. Il ragionamento del giudice di prime cure muove dalla ricostruzione - corretta ed esauriente - del quadro giuridico relativo al principio dell' autodeterminazione e del consenso informato, a ragione definito come "grande conquista civile delle società culturalmente evolute" L'ordinanza è affetta da una palese contraddizione. Il ragionamento del giudice di prime cure muove dalla ricostruzione - corretta ed esauriente - del quadro giuridico relativo al principio dell' autodeterminazione e del consenso informato, a ragione definito come "grande conquista civile delle società culturalmente evolute" In altre parole, il giudice conclude sostenendo che il paziente ha sì il diritto di richiedere la interruzione della respirazione assistita e del distacco del respiratore artificiale, previa somministrazione della sedazione terminale, ma questo diritto non è tutelato dall'ordinamento e pertanto la richiesta di farlo valere in sede giudiziaria è inammissibile Sul piano della teoria generale non può esistere un diritto soggettivo perfetto (come quello riconosciuto in capo al ricorrente) insuscettibile di tutela, perché è proprio la possibilità di azionare la pretesa in un giudizio a qualificare la posizione di diritto soggettivo.

9 27 marzo 20099 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli RECLAMO DELLA PROCURA DI ROMA Dispone in tal senso l'art. 24 Cost. "(tutti possono agire in giudizio per la tutela dei diritti e degli interessi legittimi), che dalla giurisprudenza costituzionale è costantemente inteso nel senso che il processo deve garantire la tutela di tutte quelle utilità e beni della vita riconosciuti dal diritto sostanziale, secondo un legame messo chiaramente in luce dalla fondamentale sentenza C. cost. 14 luglio 1986, n. 184 (sul risarcimento del danno biologico). sovente è lo stesso legislatore a lasciare alla giurisprudenza la specificazione del diritto, soprattutto con riguardo alla protezione di beni soggetti a cambiamenti dipendenti da fattori esterni Dispone in tal senso l'art. 24 Cost. "(tutti possono agire in giudizio per la tutela dei diritti e degli interessi legittimi), che dalla giurisprudenza costituzionale è costantemente inteso nel senso che il processo deve garantire la tutela di tutte quelle utilità e beni della vita riconosciuti dal diritto sostanziale, secondo un legame messo chiaramente in luce dalla fondamentale sentenza C. cost. 14 luglio 1986, n. 184 (sul risarcimento del danno biologico). sovente è lo stesso legislatore a lasciare alla giurisprudenza la specificazione del diritto, soprattutto con riguardo alla protezione di beni soggetti a cambiamenti dipendenti da fattori esterni

10 27 marzo 200910 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli ORDINANZA GIP ROMA 28.5.07 il diritto alla vita, nella sua sacralità, inviolabilità e indisponibilità, costituisce un limite per tutti gli altri diritti che, come quello affermato dallart. 32 Cost., siano posti a tutela della dignità umana. In ambito penale, espressioni di tale principio si rinvengono nei reati di omicidio del consenziente e di istigazione o aiuto al suicidio; è vero che non è possibile impedire al titolare di tale diritto scelte o comportamenti che mettano a sicuro rischio la propria incolumità personale (si pensi a casi di rifiuto delle cure per motivi religiosi o per ragioni altruistiche o a gesti di disperazione); diverso, però, è il caso in cui in tali decisioni sinserisca, con un ruolo attivo o con unazione, un altro soggetto, tanto più se medico. Ritiene, al contrario, questo giudice che, per le considerazioni sopra esposte, il diritto di rifiuto delle cure trovi un limite insuperabile nel diritto alla vita, quale diritto inviolabile della persona; interrompere una terapia di sostegno vitale, come nel caso di distacco del respiratore artificiale, acquisito il consenso del paziente, integra lelemento materiale del reato ipotizzato. Art. 579 c.p. OMICIDIO DEL CONSENZIENTE

11 27 marzo 200911 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli SENTENZA GUP ROMA 1.Il fatto che il medico sia stato incriminato per omicidio del consenziente conferma che, anche secondo il primo giudice, si è trattato di interruzione di terapia salvavita SECONDO le volontà del paziente (non contro o in assenza di esse e, quindi, non secondo discrezionalità del medico). 2.Non è la questione dellaccanimento terapeutico che rende legittimo lintervento del medico, ma IL CONSENSO DEL PAZIENTE 3.Concetti come la SACRALITA DELLA VITA non devono entrare nelle argomentazioni giuridiche DIRITTO ALLA VITA INVIOLABILITAINDISPONIBILITA Verso lesterno verso linterno ART. 5 C.C. ART. 5 C.C. AUTODETERMINAZIONE NEI TRATTAMENTI SANITARI ART. 32 COST.

12 27 marzo 200912 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli EUTANASIA OMICIDIO VOLONTARIO (ART. 575 C.P.)OMICIDIO VOLONTARIO (ART. 575 C.P.) OMICIDIO DEL CONSENZIENTE (ART. 579 C.P.)OMICIDIO DEL CONSENZIENTE (ART. 579 C.P.) AIUTO AL SUCIDIO (ART. 580 C.P.)AIUTO AL SUCIDIO (ART. 580 C.P.) LA DIFFERENZA STA NELLA PRESENZA O MENO DEL CONSENSO DELLINTERESSATO

13 27 marzo 200913 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli AUTODETERMINAZIONEDELPAZIENTEEUTANASIA IN CHE MISURA LAFFERMARSI DELLAUTODETERMINAZIONE DEL PAZIENTE HA EROSO QUESTI SEMPLICISTICI CONFINI DEL CONCETTO DI EUTANASIA?

14 27 marzo 200914 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli SALUTE/PATOLOGIA IN SENSO ORGANICO VS PROGRESSIVO RILIEVO DELLA DIMENSIONE PSICHICA DELLA SALUTE INTERVENTI MEDICI: ATTI TERAPEUTICI IN SENSO STRETTOATTI TERAPEUTICI IN SENSO STRETTO ATTI TERAPEUTICI IN SENSO LATO (rispondenti al concetto di salute come benessere psicofisico)ATTI TERAPEUTICI IN SENSO LATO (rispondenti al concetto di salute come benessere psicofisico) ATTI MEDICI TESI ALLA SODDISFAZIONE DI DESIDERI PER LO PIU ESTETICIATTI MEDICI TESI ALLA SODDISFAZIONE DI DESIDERI PER LO PIU ESTETICI

15 27 marzo 200915 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli SOTTO IL PROFILO DELLA VOLONTA DEL TITOLARE DEL DIRITTO VANNO DISTINTI I SEGUENTI CASI: PAZIENTE COSCIENTEleutanasia senza volontà espressa dal titolare del diritto alla vita è obiettivamente ingiustificabilePAZIENTE COSCIENTEleutanasia senza volontà espressa dal titolare del diritto alla vita è obiettivamente ingiustificabile PAZIENTE NON COSCIENTEvolontà pregressaPAZIENTE NON COSCIENTEvolontà pregressa no volontà pregressa

16 27 marzo 200916 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli SUICIDIO DIRITTO COSTITUZIONALE ?DIRITTO COSTITUZIONALE ? LIBERTA DI FATTO ?LIBERTA DI FATTO ? – COMPRIMIBILE ? – FONTE DI OBBLIGHI VERSO TERZI ?

17 27 marzo 200917 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli AIUTO AL SUICIDIO PAZIENTE COSCIENTE E COMPETENTE E NON IMPEDITO FISICAMENTE ALLATTUAZIONE DELLA SUA VOLONTAPAZIENTE COSCIENTE E COMPETENTE E NON IMPEDITO FISICAMENTE ALLATTUAZIONE DELLA SUA VOLONTA PAZIENTE COSCIENTE E COMPETENTE MA IMPEDITO FISICAMENTE ALLATTUAZIONE DELLA SUA VOLONTAPAZIENTE COSCIENTE E COMPETENTE MA IMPEDITO FISICAMENTE ALLATTUAZIONE DELLA SUA VOLONTA EFFETTO FINALEEVENTO MORTE MA RIFIUTO DI INTRAPRENDERE NUOVI TRATTAMENTI OVVERO DI PROSEGUIRE QUELLI IN ATTO SUICIDIO

18 27 marzo 200918 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli AIUTO AL SUICIDIO RIFIUTO DI INTRAPRENDERE TRATTAMENTI O PROSEGUIRE QUELLI GIA IN CORSO SUICIDIOPerché AUTODETERMINAZIONE (norma costituzionale) NORMA PENALISTICA CHE INCRIMINA LAIUTO AL SUICIDIO (norma primaria non costituzionale)

19 27 marzo 200919 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli A conferma… IPOTESI AGGRAVATE DELLART. 580 C.P.IPOTESI AGGRAVATE DELLART. 580 C.P. (si preoccupano di garantire leffettiva libertà di scelta e autodeterminazione che soggetto che viene aiutato al suicidio) LA DIFFERENZA STA NELLA PRESENZA O MENO DEL CONSENSO DELLINTERESSATO

20 27 marzo 200920 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli AIUTO AL SUICIDIO PAZIENTE COSCIENTE E COMPETENTE MA IMPEDITO FISICAMENTE ALLATTUAZIONE DELLA SUA VOLONTAPAZIENTE COSCIENTE E COMPETENTE MA IMPEDITO FISICAMENTE ALLATTUAZIONE DELLA SUA VOLONTA - Rientra nella fattispecie penale questo tipo di paziente ? (soggetto che commette suicidio?) -Rientra nella fattispecie penale il medico che accoglie la sua richiesta di aiuto ? (chiunque agevola?) Ed anzi…può questo diventare un atto medico vero e proprio e perciò doveroso ?

21 27 marzo 200921 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli AIUTO AL SUICIDIO DOVERE DEL MEDICO DI FARSI CARICO DELLA SOFFERENZA DEL PZ VS NORME CHE PUNISCONO LAGEVOLAZIONE DEL SUICIDIO E LOMICIDIO DEL CONSENZIENTE Art. 51 c.p. (adempimento di un dovere) ?

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23 27 marzo 200923 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli MAGGIOR RILIEVO ASSUNTO DALLA DIMENSIONE PSICOLOGICA DELLA SALUTE 1.SI AMPLIANO I PROFILI DI INTERVENTO DEL MEDICO 2.LA PROFESSIONE MEDICA SI APRE AD ASPETTI DI DOVEROSITA LEGATI AL VISSUTO SOGGETTIVO DEL PZ CIRCA LA QUALITA DELLA SUA VITA 3.LA PROFESSIONE MEDICA SI SVINCOLA DALLA MERA CONCEZIONE ORGANICA DELLA PATOLOGIA

24 27 marzo 200924 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Percorso decisionale Il medico propone e informa Il pazienta accetta Il pz rifiuta Il medico esegueIl medico desiste (codice deont.)

25 27 marzo 200925 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli LAIUTO PRESTATO DAL MEDICO AL PZ COSCIENTE E LIBERO DI AUTODETERMINARSI MA IMPOSSIBILITATO A DAR SEGUITO ALLE SUE VOLONTA E/NON E ATTO MEDICO DOVEROSO? DIRITTO ALLA SALUTE FISICA E PSICHICA

26 27 marzo 200926 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli SENTENZA GUP ROMA Il medico nel caso in questione va prosciolto perché ha agito in adempimento di un dovere Art. 51 c.p.

27 27 marzo 200927 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli SENTENZA GUP ROMA QUALE E IL LIMITE? ART. 32 CO. 2 COST. Nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario… linterruzione di una terapia consentita dalla norma costituzionale è quella che si pone allinterno di un rapporto terapeutico o comunque in stretta relazione con una terapia Laccanimento terapeutico è una categoria a sè … Non rileva nei casi in cui vi sia una libera e cosciente volontà espressa dal paziente, bensì nei casi in cui il paziente non sia più in grado di decidere…

28 27 marzo 200928 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli il caso Welby non è un caso di eutanasia, ma di legittimo rifiuto di trattamenti salvavita con connessa richiesta di (doverosi) trattamenti di sedazione onde evitare il sintomo della dispnea. Lo stato di necessità (art. 54 c.p.) non prescrive al medico di intervenire per salvare la vita al paziente (anche contro la sua volontà) Si limita IN ALCUNI CASI a scriminare il suo intervento

29 27 marzo 200929 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Legge 26 giugno 1967, N° 458 (sul trapianto del rene) In deroga al divieto di cui all art. 5 Codice Civile è ammesso disporre a titolo gratuito del rene al fine del trapianto tra persone viventi …

30 27 marzo 200930 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Convenzione di Oviedo (1997) il corpo umano e le sue parti non devono essere, in quanto tali, oggetto di profitto (art.21) qualsiasi parte del corpo umano, che sia prelevata nel corso di un intervento chirurgico, non può essere conservata e utilizzata per scopo diverso da quello per cui è stata prelevata, secondo le procedure di informazione e consenso (art.22)

31 27 marzo 200931 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli IL CONSENSO INFORMATO NEI TRAPIANTI: I SOGGETTI E LA QUALITA DELLA VITA MEDICO CONSENSO INFORMATO PAZIENTE MEDICO MEDICO RICEVENTEDONATORE (donatore vivente, familiari) familiari)

32 27 marzo 200932 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TEST GENETICI Test genetici a fini di ricerca: effettuati nellambito di una ricerca o di uno studio genetico, con lo scopo di individuare una correlazione genotipo- fenotipo: genera uninformazione che di per sé non è di utilità clinica immediata, ma serve a fini di ricerca statistica o scientifica Test diagnostici: finalizzati alla conferma di una diagnosi clinica o alla caratterizzazione di un quadro patologico sospettato ma non definitivamente inquadrato dalla obiettività clinica Test presintomatici o preclinici: identificano una mutazione che inevitabilmente porta alla comparsa di una malattia nel corso della vita. Per definizione lo sono i test applicati nella diagnosi prenatale Test prognostici: identificano le caratterizzazioni delle varie mutazioni al fine di attribuire a determinati genotipi quadri clinici con caratteristiche di gravità clinica e di decorso prognostico diversi Test predittivi di suscettibilità genetica: individuano genotipi che comportano un aumentato rischio di sviluppare una determinata patologia Test per lidentificazione degli eterozigoti: per identificare i portatori eterozigoti di determinate malattie genetiche frequenti, come talassemia, fibrosi cistica, etc… Indagini medico-legali: per laccertamento della paternità (o della maternità) e lattribuzione di tracce biologiche a determinati individui

33 27 marzo 200933 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli test genetici predittivi e presintomatici Le questioni in campo –Tutela della privacy –Tutela della salute –Queste prime due questioni devono tener conto delle caratteristiche di familiarità e condivisione dei dati estrapolabili dai test genetici –Rischio di discriminazione –Nel campo del lavoro, delle assicurazioni, della vita di relazione, della stessa tutela della salute –Autodeterminazione e consenso informato –Come si pone la questione nei confronti dei minori (o degli incapaci)? –Rischio di fraintendimenti e sovrainvestimento emotivo quanto a pericolosità e/o potenzialità –Diritti di proprietà sui campioni biologici, tessuti, etc?...

34 27 marzo 200934 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli test genetici predittivi e presintomatici test presintomatici: identificano, in un soggetto non ammalato, una condizione relativa a una malattia che inevitabilmente si svilupperà nel corso della vita (le cd. Malattie ad esordio tardivo come la corea di Huntington); test predittivi: identificano un aumento o una diminuzione del rischio di contrarre in futuro una data malattia o suscettibilità (BRCA1, BRCA2, gene APC) CARATTERISTICHE PECULIARI E PROBLEMATICHE rischio certezza non sempre è facile o possibile avere conferma al risultato di probabilità attraverso altri segni clinici o altri test i risultati del test possono porre gli individui di fronte a scelte riproduttive, o altre opzioni (diagnosi prenatale, inseminazione eterologa, interruzione di gravidanza per molte malattie genetiche non vi sono terapie efficaci e risolutive i soggetti a rischio per determinate malattie possono andare incontro a stress psicologici, subire discriminazioni, incontrare difficoltà nella vita di relazione, nellaccesso al sistema sanitario, al sistema assicurativo, al lavoro per la diagnosi e linterpretazione dei test può essere discriminante lappartenenza ad un determinato gruppo etnico il personale socio-sanitario con esperienze di consulenza genetica è insufficiente (orientamenti bioetici per i test genetici – sintesi e raccomandazioni – del Comitato nazionale per la bioetica – 19.11.99)

35 27 marzo 200935 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli test genetici predittivi e presintomatici Le maggiori implicazioni etiche, sociali, legali vengono in gioco nei: –Test genetici per caratteri semplici o monogenetici ( diagnosi di malattia) rispetto ai test per caratteri complessi (determinazione di suscettibilità) –Test relativi allo studio di una patologia rispetto a quelli di farmacogenetica –Test presintomatici rispetto a quelli predittivi –Test effettuati a fini diagnostici rispetto a quelli a fini di ricerca IN GENERALE IL RISCHIO DI STIGMATIZZAZIONE E DISCRIMINAZIONE SU BASE GENETICA SEMBRA DERIVARE Più DALLA SOVRASTIMA DEL POTERE PREDITTIVO DEI TEST GENETICI E DELLA PREDISPOSIZIONE GENETICA CHE DA EFFETTIVI PRESUPPOSTI DI TIPO SCIENTIFICO E MEDICO

36 27 marzo 200936 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli test genetici predittivi e presintomatici il caso Katskee (1996, US) il caso: Una giovane donna americana (Katskee) effettua un test genetico dal quale emerge la sua predisposizione al tumore dellovaio; Si sottopone a rimozione chirurgica profilattica di ovaie e utero; La sua assicurazione nega il rimborso in quanto non riconosce la donna come malata; I giudici condannano la compagnia a pagare sulla base del concetto di atto medicalmente necessario, che rientra nel contratto di assicurazione sanitaria. QUESITI Come si definisce la malattia? Qual è la differenza tra sintomo e malattia? Può dirsi malato chi ha solo il rischio di ammalarsi? Qual è il criterio rilevante per il diritto? È corretto/possibile/utile creare una categoria a sé: gli unpatients?

37 27 marzo 200937 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TEST GENETICI PREDITTIVI E PRESINTOMATICI norme, finalità, rischi, benefici a)rischio elaborazione e valutazione statistica b)rischioaumento della probabilità che un individuo possa, in combinazione con fattori ulteriori, sia interni che esterni, sviluppare una certa malattia o uno stato fisico particolare QUESITO il rischio è una malattia? può essere un problema per lindividuo e per la società? la conoscenza di questi rischi può arrecare benefici? attendibilità e utilità dei test valutazione essenzialmente rimessa alla comunità medico scientifica

38 27 marzo 200938 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TEST GENETICI PREDITTIVI E PRESINTOMATICI norme, finalità, rischi, benefici Le norme –Norme specifiche (nazionali e/o regionali)? NO –Norme costituzionali? ARTT. 2, 13 E 32 COSTITUZIONE ITALIANA –Norme e direttive internazionali e sovranazionali? - CARTA DEI DIRITTI FONDAMENTALI DEI CITTADINI DELLUE (Carta di Nizza) - CONVENZIONI INTERNAZIONALI (Convenzione di Oviedo sui diritti delluomo e la biomedicina, 1997; Dichiarazione universale sul genoma umano e i diritti delluomo, UNESCO, 1997) - NORME A TUTELA DELLA PRIVACY - 25 RACCOMANDAZIONI UE concernenti le implicazioni etiche, giuridiche e sociali dei test genetici - LINEE GUIDA ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA - LINEE GUIDA, CODICI DEONTOLOGICI E DI AUTOREGOLAMENTAZIONE, DOCUMENTO DEL COMITATO NAZIONALE PER LA BIOETICA…

39 27 marzo 200939 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TEST GENETICI PREDITTIVI E PRESINTOMATICI (a fini diagnostici) norme, finalità, rischi, benefici Convenzione di Oviedo (1997) I test predittivi sono consentiti solo a fini medici o di ricerca legata alla tutela della salute, e con una consulenza genetica appropriata (art. 12). Processo di comunicazione da parte del genetista finalizzato ad aiutare gli individui affetti da – o a rischio di – una malattia ereditaria, a metterli in grado di comprendere la natura della malattia, la sua trasmissione nella famiglia e le opzioni possibili Indispensabile prima della indicazione di effettuare un test genetico (per aiutare a comprendere che cosa si intende per malattia mono o multifattoriale, quale il significato dei possibili test, il senso dellapproccio probabilistico alla diagnosi, i concetti di predisposizione alla malattia e di fattore di rischio, gli strumenti di prevenzione e/o diagnosi precoce della malattia in caso di esito positivo del test, il significato del test negativo o meglio non informativo) Deve garantire IMPARZIALITA NON DIRETTIVITA dellinformazioneda parte del consulente

40 27 marzo 200940 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TEST GENETICI PREDITTIVI E PRESINTOMATICI norme, finalità, rischi, benefici QUESITO Si può vietare a una persona di conoscere la propria condizione genetica, anche con la consapevolezza del basso tasso di predittività che la diagnosi di una mutazione può comportare? Asserire validità, attendibilità scientifica e grado di predittività del test genetico è questione essenzialmente medica Una volta fornita piena informazione su tutti i punti essenziali la decisione se effettuare o meno il test rientra nella piena autodeterminazione del paziente QUESITO Si può imporre a una persona di sottoporsi ai trattamenti diagnostici e/o clinici o chirurgici suggeriti dalla buona pratica medica a seguito di un esito positivo del test? o, viceversa, si può vietare a una persona di ricorrere ai mezzi preventivi, eventualmente anche radicali, che ritiene più rassicuranti? Una volta rispettati i primi due punti di cui sopra, anche in tali casi la decisione rientra nella piena autodeterminazione del paziente

41 27 marzo 200941 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli counselling genetico e diagnosi prenatale QUESITI: QUALI POSSONO ESSERE LE DECISIONI CONSEGUENTI AD UN COUNSELING GENETICO? SI PUO DIRE CHE SIANO DECISIONI DI TIPO EUGENICO (cd. nuova eugenica)? SONO QUESTIONI CHE RIGUARDANO SOLO LINDIVIDUO/LA COPPIA? SONO QUESTIONI CHE RIGUARDANO ANCHE ALTRI SOGGETTI O FUTURI SOGGETTI (FIGLI)? È CORRETTO LINQUADRAMENTO NELLO SCHEMA DEL RAPPORTO TERAPEUTICO E NEL MODELLO DELLAUTODETERMINAZIONE? OBBLIGO PER CHI PROPONE, SOMMINISTRA E RIFERISCE SULLESITO DEL TEST DI FORNIRE UNA INFORMAZIONE ADEGUATA E CALIBRATA SUL CASO CONCRETO SECONDO MODALITA CHE TENGANO CONTO SIA DELLA PLURALITA DI FIGURE COINVOLTE (équipe multidisciplinare) SIA DELLA NECESSARIA RIDEFINIZIONE DEI RAPPORTI TRA MEDICO E UNPATIENT

42 27 marzo 200942 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Minori, autodeterminazione e test genetici Piena capacità di agire18 anni Leggi specialicapacità al lavoro, possibilità di sposarsi, di riconoscere figli, di abortire, di rispondere penalmente delle proprie azioni… Convenzioni internazionali e Dichiarazioni dei diritti, linee guida elaborate da associazioni o società scientifiche e/o governative… –Rimandare il test genetico al momento in cui il minore potrà partecipare direttamente alla decisione che lo riguarda, nel caso in cui i benefici del test non maturano fino alletà adulta (ad es. per le malattie ad esordio tardivo) –Il test si giustifica solo se implica un beneficio medico certo e tempestivo (misure preventive o terapeutiche) o eventualmente benefici sostanziali a livello psicosociale o se la malattia è tipica del minore –Se il bilancio tra potenziali danni (anche psicologici) e benefici è incerto, deve prevalere il principio di autonomia (previa adeguata informazione del minore E della famiglia o del tutore) –La consulenza genetica deve tener conto della età e della capacità di comprensione che il minore ha e adeguare linformazione che offre –Nel caso di ipotetico contrasto tra la volontà (di sapere, di effettuare il test) del minore dotato di sufficiente capacità di discernimento e dei genitori, dovrebbe prevalere la volontà del minore diretto interessatoautodeterminazione anche se in senso debole –Le conseguenze del decidere per il minore

43 27 marzo 200943 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TERAPIE GENICHE Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TERAPIE GENICHETecnica »Obiettivo ideale: rimpiazzare un gene malato con una sua copia sana (ricombinazione omologa), una vera e propria sostituzione; »Modalità attuale, allo stato delle conoscenze: aggiunta del gene sano a quello malato, nella speranza che la sua azione possa annullare leffetto della mutazione. Primo esperimento al mondo 1990, Clinical Center del National Institute di Bethesda (US) su una bambina di 4 anni affetta da deficit dellenzima ADA (prognosi infausta a breve) Primo esperimento in Europa1991, Istituto San Raffaele di Milano (I) Tutti gli interventi sono preceduti da un parere di un comitato etico Comitato Nazionale Bioetica 15.2.91

44 27 marzo 200944 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TERAPIE GENICHE Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TERAPIE GENICHENorme Consiglio dEuropa, Raccomandazione sullingegneria genetica n. 934 (1982) 1.Il diritto alla vita e alla dignità delluomo implicano il diritto di ereditare caratteri genetici che non abbiano subito alcuna manipolazione 2.Unico intervento che può essere giustificato sulluomo è quello di tipo terapeutico 3.Sarà opportuno tracciare le grandi linee di una regolamentazione volta a proteggere gli individui contro le applicazioni di tali tecniche a fini non terapeutici. Consiglio dEuropa, Racc. n. 1046(1986) e n. 1100 (1989) Bisogna evitare che qualcuno determini le caratteristiche genetiche di qualcun altro, senza la sua volontà e per motivi non degni di tutela;Bisogna evitare che qualcuno determini le caratteristiche genetiche di qualcun altro, senza la sua volontà e per motivi non degni di tutela; Non è precluso lintervento sul patrimonio genetico sullembrione, in vitro o in utero, o sul feto o su già nati;Non è precluso lintervento sul patrimonio genetico sullembrione, in vitro o in utero, o sul feto o su già nati; Ci deve essere una necessità terapeuticaCi deve essere una necessità terapeutica Deve essere compilata una lista di patologie.Deve essere compilata una lista di patologie.

45 27 marzo 200945 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TERAPIE GENICHE D iritto ad un patrimonio genetico non manipolato? caratteri non patologici caratteri patologici (terapia genica somatica) caratteri patologici (terapia genica somatica) D iritto allintegrità genetica: D iritto allintegrità genetica: diritto ad ottenere lassistenza necessaria a raggiungere unidentità genetica liberata dalle minorazioni che ne hanno colpito la struttura (documento CNB del 15 febbraio 1991).

46 27 marzo 200946 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TERAPIE GENICHE Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TERAPIE GENICHE Terapia genica germinale Comporta il trasferimento delle modificazioni ai discendenti è promettente dal punto di vista scientifico scarse conoscenze scientifiche acquisite (il gene sano non può essere immesso in modo mirato) Norme contrasta con il diritto alla conservazione della propria identità genetica: Cons. dEuropa, Raccom. 1100 (1989) art. 13, Convenzione Oviedo (1997): Vieta modificazioni del genoma della discendenza;Vieta modificazioni del genoma della discendenza; Giustifica gli interventi di tipo somatico solo per finalità preventive, diagnostiche o terapeutiche;Giustifica gli interventi di tipo somatico solo per finalità preventive, diagnostiche o terapeutiche; Nulla dice sulla necessità che la malattia sia grave.Nulla dice sulla necessità che la malattia sia grave.Rischi Nuova definizione di normalità Discriminazioni su base genetica: la malattia, linabilità e la morte prematura come deviazioni dal funzionamento tipico della specie (eco delleugenica)

47 27 marzo 200947 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TERAPIE GENICHE Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TERAPIE GENICHE Categorie giuridiche ed etiche di riferimento Diritto alla salute (art. 32 Cost.)Diritto alla salute (art. 32 Cost.) Libertà personale (art. 13 Cost.)Libertà personale (art. 13 Cost.) Identità personale (art. 2 Cost.)Identità personale (art. 2 Cost.) Integrità della persona (art. 3 Carta di Nizza)Integrità della persona (art. 3 Carta di Nizza) Trattamenti sanitari sperimentali (norme di buona pratica clinica: Good Clinical Practice; Dichiarazione di Helsinki; Convenzione di Oviedo)Trattamenti sanitari sperimentali (norme di buona pratica clinica: Good Clinical Practice; Dichiarazione di Helsinki; Convenzione di Oviedo) Principio di consequenzialità (J. S. Mill): non lesione di terzi, specie per interventi su linea germinalePrincipio di consequenzialità (J. S. Mill): non lesione di terzi, specie per interventi su linea germinale

48 27 marzo 200948 Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico 2008-2009 Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TERAPIE GENICHE Il caso Jesse Gelsinger 1999 (US): Jesse Gelsinger muore a 18 anni a seguito di un tentativo di terapia genica (Università della Pennsylvania) Malattia: una forma di grave epatopatia Terapie disponibili: controllo con farmaci e con una dieta a basso contenuto proteico (terapia seguita). Parere del Comitato etico: intervento difficile da giustificare in pazienti che sono relativamente in salute. Consenso alla sperimentazione: SI, ha voluto partecipare ed era maggiorenne. QUESITO Può un adulto decidere di correre il rischio di morire solo per migliorare la propria qualità della vita? Viceversa, può il paziente decidere di ricorrere o non ricorrere ad un intervento di chirurgia preventiva magari invasivo in base ad un proprio personale bilanciamento di rischi e benefici? Viceversa, può il paziente decidere di ricorrere o non ricorrere ad un intervento di chirurgia preventiva magari invasivo in base ad un proprio personale bilanciamento di rischi e benefici? CORRETTA INFORMAZIONEAUTODETERMINAZIONE (- circa la reale utilità e risolutività, caso per caso, di un intervento chirurgico preventivo, - circa i potenziali rischi anche di tipo psicologico e sociale della scelta di fare o non fare lintervento) della scelta di fare o non fare lintervento)