La circolazione extracorporea (CEC)

Presentazione sul tema: "La circolazione extracorporea (CEC)"— Transcript della presentazione:

1 La circolazione extracorporea (CEC)
Prof Roberto Gaeta Chirurgia cardiaca Corso integrato di malattie cardiovascolari e respiratorie

2 Il team cardiochirurgico

3 Il team cardiochirurgico
Cardiologo Cardiochirurgo Cardioanestesista Tecnico della perfusione extracorporea Infermiere professionale Fisioterapisti riabilitativi

4 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare
Metodica che permette di sopperire alla funzione cardiopolmonare Permette di escludere il cuore ed i polomoni dalla circolazione e di arrestare il cuore mantenendo in vita tutto l’organismo Permette di arrestare il cuore e di intervenire all’interno delle cavità cardiache

5 March 26, The patient, one-year-old Gregory Glidden, had a ventricular septal defect and seemed close to death. Although the operation did succeed, Gregory died of post-operative pneumonia. Years later Lillehei said the memory of little Gregory-whom he had almost healed-drove him to continue developing and perfecting techniques to repair congenital heart defects in children. Lillehei and his team used cross-circulation exclusively from March 1954 through February, 1955 on 45 patients. Although no donors died, many criticized the team for performing the only procedure with a potential mortality rate of 200%.

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7 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare
Pompa Reservoir Scambiatore di calore Ossigenatore Filtri Cannule di connessione

8 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

9 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

10 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

11 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

12 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

13 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

14 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare
Siti di cannulazione arteriosa Arteria femorale Aorta ascendente Arteria innominata Arteria succlavia

15 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

16 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

17 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

18 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare
Siti di cannulazione venosa Atrio destro Vena femorale Arteria polmonare

19 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

20 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare
S può suddividere in by-pass cardiopolmonare TOTALE o PARZIALE: TOTALE: sezioni destre e sinistre PARZIALE: del cuore destro(atrio destro>arteria polmonare) del cuore sinistro(atrio sinistro>aorta)

21 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

22 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

23 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare

24 La circolazione extracorporea (CEC) o by-pass cardiopolmonare
Reazioni infiammatoria aspecifica Attivazione del complemento Attivazione della cascata emocoagulativa Attivazione piastrinica

25 La soluzione cardioplegica I
Per la esclusione del cuore dal resto della circolazione è necessario proteggerlo dalla ischemia-riperfusione Impiego di una soluzione atta a preservare il miocardio durante la fase ischemica ed a ridurre il danno riperfusivo

26 La soluzione cardioplegica II
Tipologia Cristalloide: sanguigna/asanguigna Ematica: fredda/calda NB :Denominatore comune è l’elevato contenuto di potassio (20mEq/L) per ottenere l’arresto cardiaco in diastole.

27 La soluzione cardioplegica III
Determinanti del consumo di Ossigeno miocardico Attività elettrica (35%) Attività meccanica (60%) Attività metabolica (5%)

28 La soluzione cardioplegica IV
Vie di infusione della soluzione Bulbo aortico Osti arterie coronariche Ostio seno coronarico Grafts venosi (BPAC)

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30 Il team vincente

31 Cardiopatie congenite
Classificazione: Cianogene Non cianogene

32 Cardiopatie congenite
CIANOSI Colorito bluastro provocato dalla presenza di emoglobina in forma desossigenata nei vasi cutanei (> 3 gr/100 cc) periferica: riflette un’abnorme estrazione di O2 da sangue arterioso con normale saturazione (stagnazione) centrale: risultato di una diminuita saturazione di O2 del sangue arterioso (mixing artero-venoso)

33 Cardiopatie congenite
Non cianogene con : Normale flusso polmonare Incrementato flusso polmonare

34 Cardiopatie congenite
Non cianogene con normale flusso polmonare Stenosi valvolari polmonari

35 Cardiopatie congenite
Non cianogene con aumentato flusso polmonare Difetti settali interatriali Difetti settali interventricolari

36 Cardiopatie congenite
Non cianogene con aumentato flusso polmonare

37 CLASSIFICAZIONE ANATOMICA
Difetti del setto interatriale CLASSIFICAZIONE ANATOMICA O. primum O. secundum Seno venoso Confluenti RVPAP

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39 Difetti del setto interatriale
FISIOPATOLOGIA l’entita’ dello shunt dipende da: dimensioni del difetto compliance dei ventricoli resistenze vascolari polmonari e sistemiche durata della sistole e della diastole

40 piu’ frequenti nel sesso femminile (2:1)
Difetti del setto interatriale CLINICA piu’ frequenti nel sesso femminile (2:1) infezioni respiratorie ripetitive aritmie sopraventricolari (adulto)

41 Difetti del setto interatriale
CLINICA auscultazione: sdoppiamento fisso del II tono in caso di aumento dei livelli pressori del piccolo circolo accentuazione della componente polmonare (T-2) elettrocardiogramma: segni di sovraccarico del ventricolo destro ritardo di conduzione intraventricolare destra

42 Difetti del setto interatriale
CLINICA radiografia del torace: aumento della trama broncovascolare dilatazione del tronco dell’arteria polmonare (prominenza II arco cardiaco di sinistra) allargamento dell’ombra cardiaca ecocardiogramma cateterismo cardiaco destro

43 Difetti del setto interatriale
CLINICA

44 Difetti del setto interatriale EVOLUZIONE NATURALE
molto raramente da’ origine alla malattia vascolare polmonare patologia cardiaca senza rischio aumentato di endocardite: non è necessaria la profilassi antibiotica intorno alla IV-V decade di vita determina frequentemente aritmie atriali (fibrillazione, TPSV)

45 sutura diretta o con patch
Difetti del setto interatriale TERAPIA Indicazioni: QP/QS > 1.5 diametro > cm eta’ prescolare correzione: percutanea chirurgica sutura diretta o con patch

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47 Cardiopatie congenite
Cianogene con : Ridotto flusso arterioso polmonare Incremento del flusso art.polmonare

48 Cardiopatie congenite
Cianogene con : Ridotto flusso arterioso polmonare Tetralogia di Fallot Atresia dell’art.polmonare

49 Cardiopatie congenite
Cianogene con : Ridotto flusso arterioso polmonare

50 Cardiopatie congenite
Cianogene con : Incrementato flusso arterioso polmonare D-trasposizione delle grandi arterie Ritorno venoso anomalo polmonare totale

51 Cardiopatie congenite
Cianogene con : Incrementato flusso arterioso polmonare

52 Tetralogia di Fallot Dr Etienne Louis Fallot

53 Tetralogia di Fallot

54 La cardiopatia cianogena piu’ frequente. È caratterizzata da:
Tetralogia di Fallot ANATOMIA PATOLOGICA La cardiopatia cianogena piu’ frequente. È caratterizzata da: difetto del setto interventricolare (da malallineamento) stenosi infundibolare (dinamica) ipertrofia del ventricolo destro aorta a cavaliere

55 Tetralogia di Fallot

56 Tetralogia di Fallot Ao AP Setto interventricolare Cono e setto conale
Fallot estremo Atresia polmonare con DIV “Pseudotruncus” Anatomia normale Non malallineamento DIV assente Fallot acianotico Fallot cianotico Ao AP Setto interventricolare Cono e setto conale

57 esordio sintomatologico nei primi giorni/settimane di vita
Tetralogia di Fallot CLINICA esordio sintomatologico nei primi giorni/settimane di vita crisi di cianosi (“blue spells”) facile affaticabilita’ scarso accrescimento ponderale accovacciamento(“squatting”) dita a bacchetta di tamburo(”clubbing”)

58 soffio sistolico, rude, sul margine sternale sinistro
Tetralogia di Fallot CLINICA auscultazione: soffio sistolico, rude, sul margine sternale sinistro secondo tono unico (assenza della componente polmonare) elettrocardiogramma: ipertrofia marcata del ventricolo destro

59 radiografia del torace: ipertrofia del ventricolo destro
Tetralogia di Fallot CLINICA radiografia del torace: ipertrofia del ventricolo destro assenza II arco cardiaco di sinistra (“coeur en sabot”) trama vascolare povera (ipoafflusso polmonare) ecocardiogramma: definizione anatomica

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61 Tetralogia di Fallot

62 cateterismo cardiaco: sede dell’ostruzione
Tetralogia di Fallot CLINICA cateterismo cardiaco: sede dell’ostruzione dimensioni arteria polmonare e diramazioni presenza di un dotto di Botallo persitente o di fonti aggiuntive di flusso polmonare anatomia coronarica (art. discendente anteriore che origina alla c. dx)

63 Tetralogia di Fallot Angiocardiografia del ventricolo destro

64 terapia farmacologica con b-bloccanti
Tetralogia di Fallot TERAPIA terapia farmacologica con b-bloccanti interventi palliativi (anatomia “sfavorevole”) correzione completa(anatomia “favorevole”) NB: valutare il calibro del tronco dell’arteria polmonare e dell’anello valvolare (anatomia favorevole/sfavorevole)

65 Interventi palliativi
Tetralogia di Fallot Interventi palliativi Shunt di Blalock-Taussig (Aa succlavia- aa polmonare dx o sx) Shunt di Waterston (Ao ascendente- aa polmonare dx) Shunt di Potts (Ao discendente- aa polmonare sx)

66 Tetralogia di Fallot Intervento di Blalock-Taussig (anastomosi sistemico-polmonare) : A: classica B: modificata

67 Tetralogia di Fallot Correzione radicale 1- Chiusura DIV Transatriale
Transventricolare

68 Correzione radicale Tetralogia di Fallot
2 – Ampliamento della via pomonare Sezione del setto infundibolare Patching infundibolare Patching transanulare Trattamento delle stenosi dei rami art.polmonari

69 Tetralogia di Fallot

70 Tetralogia di Fallot

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72 Cardiopatie congenite
COARTAZIONE AORTICA

73 Coartazione aortica ANATOMIA PATOLOGICA restringimento “congenito” dell’aorta a livello istmico, distalmente all’origine dell’arteria succlavia sinistra (iuxtaduttale) sclerosi della parete aortica iuxtabotalliana (piu’ spesso posteriore e laterale) per la presenza di tessuto spongioso, tipico del dotto, esteso alle zone limitrofe

74 Nei bambini e negli adolescenti:
Coartazione aortica ANATOMIA PATOLOGICA Nei bambini e negli adolescenti: presenza di vasi collaterali diretti caudalmente sistema anteriore (arti inferiori) sistema posteriore (organi addominali) sovraccarico pressorio del ventricolo sinistro con conseguente ipertrofia concentrica

75 ANATOMIA DEI CIRCOLI COLLATERALI
Coartazione aortica ANATOMIA DEI CIRCOLI COLLATERALI 1 - Circolo anteriore, dipendente dalle aa mammarie 2 - Circolo posteriore, dipendente dai tronchi tireo-cervicali

76 piu’ frequente nel sesso maschile (2.5:1)
Coartazione aortica CLINICA piu’ frequente nel sesso maschile (2.5:1) comparsa dei sintomi nella II - III settimana di vita insufficienza cardiaca grave ipotensione epatomegalia anuria pre-edema polmonare

77 Coartazione aortica CLINICA nel bambino e nell’adolescente, soprattutto nel corso di attivita’ fisica cefalea pulsante epistassi vertigini talora claudicatio dispnea da sforzo

78 soffio sistolico interscapolare
Coartazione aortica CLINICA palpazione: discrepanza intensita’ del polso femorale e pedidio rispetto al polso radiale discrepanza dei valori pressori fra arti superiori ed inferiori (si accentua nel bambino e nell’adolescente) auscultazione: soffio sistolico interscapolare

79 elettrocardiogramma: ipertrofia ventricolo destro nei neonati
Coartazione aortica CLINICA elettrocardiogramma: ipertrofia ventricolo destro nei neonati ipertrofia e sovraccarico ventricolare sinistro nei bambini e negli adolescenti radiografia del torace: congestione della trama broncovascolare segno del “3” (patognomonico) intaccature del margine inferiore delle coste (non prima dei anni)

80 Coartazione aortica CLINICA ecocardiogramma angio-TC (aortografia)

81 percutanea (dilatazione con palloncino ?)
Coartazione aortica TERAPIA percutanea (dilatazione con palloncino ?) risultati dubbi sulle coartazioni primarie, buoni sulle ricoartazioni chirurgica per via toracotomica sinistra resezione - anastomosi aortoplastica con flap di succlavia ricoartazioni (3% per interventi in epoca neonatale)

82 Coartazione aortica TERAPIA CHIRURGICA
1 – Aortoplastica con flap di succlavia

83 Coartazione aortica TERAPIA CHIRURGICA
2 – Resezione ed anastomosi end to end

84 sindrome post-coartazione (II - IX giornata)
Coartazione aortica TERAPIA sindrome post-coartazione (II - IX giornata) ipertensione postoperatoria dipende dalla durata dell’ipertensione preoperatoria importante la correzione precoce

85 DIFETTI DEL SETTO ATRIO-VENTRICOLARE
Cardiopatie congenite DIFETTI DEL SETTO ATRIO-VENTRICOLARE

86 Definizione Difetti del setto atrio-ventricolare
Malattia legata ad un iposviluppo del setto atriale e ventricolare a livello delle valvole atrio-ventricolari. E’ stata anche definita malattia dei cuscinetti endocardici, canale A-V ed orifizio comune atrio-ventricolare. Si distingue una forma parziale (DIA tipo ostium primum) ed una forma completa.

87 Classificazione di Rastelli
Difetti del setto atrio-ventricolare Classificazione di Rastelli E’ fondata sulla anatomia del lembo anteriore della valvola comune ed in particolare sul suo grado di cavalcamento del setto. Rastelli “A” Rastelli “B” Rastelli “C”

88 Difetti del setto atrio-ventricolare
Tipo A di Rastelli Il lembo anteriore cavalca poco o nulla il setto I.V., al quale si inserisce tramite corde

89 Difetti del setto atrio-ventricolare
Tipo B di Rastelli Il lembo anteriore cavalca più ampiamente il setto e si inserisce al papillare anteriore del ventricolo destro.

90 Difetti del setto atrio-ventricolare
Tipo C di Rastelli Il lembo anteriore cavalca il setto e invia corde al papillare anteriore ma non al bordo superiore del setto I.V.

91 Fisiopatologia Difetti del setto atrio-ventricolare
E’ caratterizzata da un iperafflusso polmonare da shunt sx-dx a livello sia atriale che ventricolare che ventriculo-atriale. L’entita’ dello shunt dipende dalla compliance del ventricolo destro e e dalla coesistenza di insufficienza della valvola A-V comune. Se l’insufficienza della valvola A-V è grave, la malattia evolve rapidamente verso la S. di Eisenmenger.

92 Difetti del setto atrio-ventricolare
CLINICA Ostium primum: Può rimanere asintomatico a lungo Episodi di cardiopalmo Infezioni broncopolmonari ricorrenti

93 Difetti del setto atrio-ventricolare
CLINICA CAV completo: Iposviluppo Difficoltà ad alimentarsi Cardiopalmo Infezioni broncopolmonari ricorrenti Scompenso bi-ventricolare e, se coesiste grave insufficienza A-V Evoluzione precoce verso S. di Eisenmenger

94 Difetti del setto atrio-ventricolare
TERAPIA CHIRURGICA 1 - Palliativa: Banding della polmonare Trova indicazione in presenza di acidosi grave e se il paziente è in pericolo di vita, per lo più in casi di canale completo. E’ un metodo rapido ed efficace per ridurre l’iperafflusso polmonare ed il sovraccarico del VSx. Non richiede la CEC. Il band può migrare distalmente, creando problemi di distorsione delle aa polmonari.

95 1 - Correzione del cleft mitralico
Difetti del setto atrio-venticolare TERAPIA CHIRURGICA 1 - Correzione del cleft mitralico 2 - Septazione A-V Monopatch Doppio patch

96 Difetti del setto atrio-ventricolare
TERAPIA CHIRURGICA

97 Difetti del setto atrio-ventricolare
TERAPIA CHIRURGICA

98 Difetti del setto atrio-ventricolare
TERAPIA CHIRURGICA

99 Difetti del setto atrio-ventricolare
TERAPIA CHIRURGICA

100 Difetti del setto atrio-ventricolare
TERAPIA CHIRURGICA

101 Cardiopatie congenite VENTRICOLO-ARTERIOSA
DISCORDANZA VENTRICOLO-ARTERIOSA

102 Discordanza ventricolo-arteriosa
DEFINIZIONE Cardiopatia congenita caratterizzata dall’origine dell’aorta dal ventricolo dx e della a. polmonare dal ventricolo sx. E’ comunemente definita trasposizione dei grossi vasi.

103 Discordanza ventricolo-arteriosa VARIANTI ANATOMO-CLINICHE
Senza DIV: due circoli in parallelo. Il mixing e la sopravvivenza dipendono dalla pervietà del dotto: cardiopatia dotto-dipendente. Con piccolo DIV: Scarso mixing, prevalenza della cianosi da ipoafflusso polmonare. Con ampio DIV: buon mixing, iperafflusso polmonare. Prevalgono i segni dello scompenso. Se coesiste stenosi della via polmonare, è ben tollerata per molto tempo e si presenta dopo anni dalla nascita (circolo polmonare “protetto”)

104 Discordanza ventricolo-arteriosa
TERAPIA CHIRURGICA ATRIOSEPTECTOMIA sec. Blalock-Hanlon. SWITCH ATRIALI: inducendo una discordanza atrio-ventricolare, correggono “fisiologicamente” la cardiopatia: discordanza atrio-ventricolare con discordanza ventricolo arteriosa. Comprendo gli interventi di Mustard e Senning. SWITCH INTRAVENTRICOLARI: Intervento di Rastelli, procedura di Damus-Stansel-Kaye. SWITCH ARTERIOSO: correzione anatomica, con reimpianto delle coronarie.

105 Discordanza ventricolo-arteriosa BAFFLE INTRA-ATRIALE SEC. MUSTARD

106 Discordanza ventricolo-arteriosa BAFFLE INTRA-ATRIALE SEC. MUSTARD
Pro: Relativamente facile Contro Rischio di stenosi cavali, specie superiori, con la crescita del bambino.

107 Nani sulle spalle di giganti…….
“Nos esse quasi nanos gigantium humeris sidentes, ut possimus plura eis et remotiora videre, non utique proprii visus acumine aut eminentia corporis, sed quia in altum subvehimur et extollimur magnitutidine gigantea”. Bernard de Chartres ( )da Giovanni di Salisbury ( 1120 – 1180 )