Università degli Studi di Ferrara Anno Accademico 2006-2007 Corso di Igiene per scienze dell’educazione I Livelli della Prevenzione.

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1 Università degli Studi di Ferrara Anno Accademico 2006-2007 Corso di Igiene per scienze dell’educazione I Livelli della Prevenzione

2 OBIETTIVI STRATEGICI DELLA PREVENZIONE Nella strategia di prevenzione delle malattie si possono distinguere, schematicamente, i seguenti obiettivi:  protezione del singolo individuo;  controllo nella popolazione;  eliminazione;  eradicazione. Gli obiettivi sopra formulati possono rappresentare traguardi da raggiungere in tappe successive nell’ambito di un unico programma di interventi preventivi.

3 PER ALTRE MALATTIE invece le caratteristiche epidemiologiche e l’inadeguatezza dei mezzi preventivi disponibili, costringono a limitare gli obiettivi; Esempio: i tumori, le collagenopatie. PER ALCUNE MALATTIE è possibile concepire programmi che prevedano il raggiungimento di tutti gli obiettivi fino all’eradicazione; Esempio: il vaiolo, le malattie cardiovascolari

4 I LIVELLI DELLA PREVENZIONE A seconda degli obiettivi e dei metodi di intervento distinguiamo quattro tipi di prevenzione:  prevenzione primaria;  prevenzione secondaria;  prevenzione terziaria;  prevenzione quaternaria.

5 PREVENZIONE PRIMARIA Obiettivo: impedire l’insorgenza di nuovi casi di malattia nelle persone sane, quindi produrre una diminuzione del tasso di incidenza della malattia, che è tanto maggiore quanto più efficace è l’intervento stesso. Per diminuire l’incidenza della malattia RIDURRE IL RISCHIO INDIVIDUALE Il RISCHIO INDIVIDUALE può essere ridotto a zero se si riesce a rimuovere definitivamente la causa della malattia o ad impedire che essa continui ad agire sulla popolazione.

6 METODOLOGIA DELLA PREVENZIONE PRIMARIA Al fine di eliminare o ridurre le cause e i fattori di rischio possono essere messi in atto i seguenti metodi di intervento:  eugenetica;  potenziamento delle capacità di difesa dell’organismo;  rimozione di comportamenti nocivi;  induzione di comportamenti positivi;  interventi sull’ambiente di vita e di lavoro. Per alcune malattie è sufficiente l’applicazione di un solo metodo, mentre per altre è necessario far ricorso a diversi metodi contemporaneamente.

7 PREVENZIONE PRIMARIA DELLE MALATTIE INFETTIVE Obiettivo: evitare il contagio, cioè impedire che il microrganismo venga in contatto con l’ospite recettivo e quando ciò non è possibile evitare l’infezione, cioè far sì che il patogeno venuto a contatto con l’ospite non possa moltiplicarsi nel suo organismo, grazie al fatto che questo è stato reso non recettivo.

8 LE STRATEGIE PER LA PREVENZIONE PRIMARIA NELLA INFEZIONI SONO: scoprire e rendere inattive le sorgenti di microrganismi patogeni (profilassi generale delle malattie infettive), interrompere la catena di trasmissione, modificando i fattori ambientali ed i comportamenti che favoriscono la persistenza e la diffusione dei microrganismi patogeni (bonifica ambientale ed educazione sanitaria); aumentare le resistenze alle infezioni (immunoprofilassi Vaccinazione ).

9 La vaccinazione ….. non è una tattica per vincere le piccole battaglie, ma è la strategia per vincere la grande guerra. G. Cosmacini

10 Un pò di storia La vaccinazione nasce come una scoperta empirica e legata alle tradizioni popolari La vaccinazione nasce come una scoperta empirica e legata alle tradizioni popolari –Molti popoli osservarono come il vaiolo era prevenibile con l’inoculazione di materiale derivato dalle pustole vaiolose di soggetti malati 1100 i Cinesi polverizzavano le pustole inalando l’essiccato (narice destra per le donne la sinistra per gli uomini) 1100 i Cinesi polverizzavano le pustole inalando l’essiccato (narice destra per le donne la sinistra per gli uomini) In India si pungevano con aghi sporchi di pus vaioloso In India si pungevano con aghi sporchi di pus vaioloso In altre Regioni asiatiche e africane deglutivano le croste vaiolose In altre Regioni asiatiche e africane deglutivano le croste vaiolose

11 Nel 1700 la Royal Society of Medicine Dà indicazioni relative a tali pratiche che, pur senza conoscere i meccanismi, inducevano una cospicua riduzione del numero di morti per vaiolo. Dà indicazioni relative a tali pratiche che, pur senza conoscere i meccanismi, inducevano una cospicua riduzione del numero di morti per vaiolo. Tali procedure erano sempre rischiose in quanto provocavano una malattia attenuata ed i soggetti erano comunque contagiosi. Tali procedure erano sempre rischiose in quanto provocavano una malattia attenuata ed i soggetti erano comunque contagiosi. Il numero di morti provocate da tali pratiche era comunque inferiore a quello provocato dal vaiolo stesso e quindi riconosciuta come vantaggiosa. Il numero di morti provocate da tali pratiche era comunque inferiore a quello provocato dal vaiolo stesso e quindi riconosciuta come vantaggiosa.

12 Due momenti essenziali Jenner Jenner –empirico-pratico Pasteur Pasteur – scientifico-sperimentale

13 Edward Jenner Pietra miliare nella storia della vaccinazione fu la scoperta empirica effettuata da Jenner: Pietra miliare nella storia della vaccinazione fu la scoperta empirica effettuata da Jenner: –i mungitori infettati da una malattia pustolosa che colpiva le mucche (cowpox) divenivano immuni al vaiolo (1798)

14 Ulteriori passi… Il 14 maggio 1796 Jenner vaccina il piccolo James Phipps (8 anni) con il pus prelevato da una lattaia infettata da questa forma; alle successive somministrazioni con vaiolo umano il bambino non si ammalò. Il 14 maggio 1796 Jenner vaccina il piccolo James Phipps (8 anni) con il pus prelevato da una lattaia infettata da questa forma; alle successive somministrazioni con vaiolo umano il bambino non si ammalò. Alla fine del settecento si diffonde quindi la vaccinazione (inoculazione del vaiolo della vacca). Alla fine del settecento si diffonde quindi la vaccinazione (inoculazione del vaiolo della vacca). In Italia diviene obbligatoria nel 1888 fino al 1982 In Italia diviene obbligatoria nel 1888 fino al 1982

15 Rivoluzione Pastoriana La storia racconta che la scoperta avvenne casualmente quando gli allievi di Pasteur lasciarono incautamente invecchiare delle culture di Pasturella multocida (colera dei polli). I polli successivamente inoculati non svilupparono la malattia. La storia racconta che la scoperta avvenne casualmente quando gli allievi di Pasteur lasciarono incautamente invecchiare delle culture di Pasturella multocida (colera dei polli). I polli successivamente inoculati non svilupparono la malattia. Iniziarono così i successivi studi sperimentali che permisero di arrivare alle prime attenuazioni della virulenza dei germi Iniziarono così i successivi studi sperimentali che permisero di arrivare alle prime attenuazioni della virulenza dei germi

16 Le ricerche continuarono con l’attenuazione degli agenti del carbonchio e della rabbia che iniziarono ad essere utilizzati negli animali Le ricerche continuarono con l’attenuazione degli agenti del carbonchio e della rabbia che iniziarono ad essere utilizzati negli animali È proprio gli studi sulla rabbia che permisero a Pasteur di sviluppare un vaccino per l’uomo È proprio gli studi sulla rabbia che permisero a Pasteur di sviluppare un vaccino per l’uomo –Il 6 luglio 1885 Joseph Meister, morsicato da un cane rabbioso, viene vaccinato con dosi di midollo di coniglio essicato a 15 giorni a cui seguirono altre 12 somministrazione con midollo a maggior grado di virulenza (schema adottato fino al quel momento negli animali) –Successivamente salvò anche 15 Mugiki e lo Zar fece una donazione di 100.000 franchi che permisero la costruzione di quello che è l’attuale Istituto Pasteur (14/11/1888) Fondazione dell’Istituto Pasteur

17 PREVENZIONE DELLE MALATTIE NON INFETTIVE I principi e gli obiettivi di prevenzione delle malattie non infettive non sono diversi da quelli delle malattie non infettive, differiscono però per le metodologie d’intervento. LE MALATTIE INFETTIVE Pur nella varietà di manifestazioni cliniche e di aspetti epidemiologici, hanno in comune il fatto di essere causate da agenti biologici trasmissibili. LE MALATTIE NON INFETTIVE Varietà di eventi patologici (dalle intossicazioni ai traumatismi, dai tumori alle malattie cardiovascolari, ecc;) che non hanno in comune epidemiologia, clinica,eziologia e storia naturale.

18 STRATEGIE Le strategie della prevenzione primaria delle malattie non infettive, in parte diverse da quelle delle infezioni, possono essere così formulate:  rimuovere le cause;  eliminare i fattori di rischio;  proteggere dagli effetti gli individui e i gruppi di popolazione esposti. Le strategie menzionate si articolano in una serie d’interventi; alcuni sono di competenza del medico, altri devono essere attuati dalle pubbliche autorità, altri ancora richiedono decisioni a livello individuale

19 PREVENZIONE PRIMARIA DELLE MALATTIE NON INFETTIVE Ha il fine di impedire l’insorgenza della malattia (o dell’evento dannoso) attraverso la rimozione della causa e la riduzione del rischio. Eventi di cui è noto l’agente causale fisico o chimico È possibile ridurre il rischio, e di conseguenza il danno, rimuovendo l’agente sesso. Eventi di cui non è noto un agente causale unico L’azione preventiva avrà l’effetto di ridurre l’incidenza dell’evento nella popolazione.

20 QUANTIFICAZIONE DEGLI EFFETTI Può essere fatta a diversi livelli:  nel modo più semplice si può fare riferimento al rischio attribuibile ai vari fattori noti per le diverse malattie e ipotizzare che alla rimozione di uno di essi verrà meno quella quota di morbosità e di mortalità che esso determina. ESEMPIO: Il rischio attribuibile al fumo di sigaretta per calcolare la riduzione dell’incidenza del cancro del polmone, in una popolazione in cui tutti i fumatori smettessero di fumare.  per una quantificazione più attendibile della riduzione del rischio, bisogna tener conto di un certo numero di variabili come la diversa età dei soggetti, il tempo di durata dell’esposizione al fattore di rischio ed il danno da esso già prodotto, l’effettiva riduzione del fattore, ecc.

21 PREVENZIONE SECONDARIA Obiettivo: scoperta e guarigione dei casi di malattia prima che essi si manifestino clinicamente. Un intervento di prevenzione secondaria ben condotto determinerà riduzione della mortalità che sarà più o meno consistente a seconda dell’efficacia dell’intervento stesso; diminuzione della prevalenza di quelle malattie che una volta scoperte giungono rapidamente a guarigione; nessun effetto di riduzione sull’incidenza (non rimuove le cause di malattia, né evita l’insorgenza di nuovi casi).

22 NON TUTTE LE MALATTIE SONO SUSCETTIBILI DI PREVENZIONE SECONDARIA

23 I REQUISITI SONO:  la storia naturale della malattia sia ben conosciuta per poterne prevedere l’evoluzione;  il periodo di latenza in fase asintomatica sia sufficientemente lungo per avere la possibilità di scoprire il caso;  disponibilità di un test (clinico, strumentale o di laboratorio) in grado di differenziare le persone apparentemente sane, ma già malate, da quelle effettivamente sane;  disponibilità di terapie efficaci, in grado di guarire la malattia o, almeno, di ritardarne l’evoluzione letale.

24 LE MALATTIE NON INFETTIVE Non si prestano alla prevenzione secondaria (breve incubazione e decorso acuto) Sono suscettibili di prevenzione secondaria solo su base comunitaria. LE MALATTIE INFETTIVE

25 METODOLOGIA DELLA PREVENZIONE SECONDARIA screening Ogni intervento, basato sull’inizio della terapia in fase preclinica richiede l’esame di una massa di persone apparentemente sane per effettuare lo screening, cioè la selezione di coloro che sono già ammalati pur non presentando ancora sintomi di malattia. Lo screening può essere: SELETTIVO  SELETTIVO: la ricerca è operata fra individui apparentemente sani, ma appartenenti ad una categoria con rischio di ammalare particolarmente elevato;  DI MASSA  DI MASSA: riguarda l’intera popolazione esposta al rischio e va effettuato solo quando l’incidenza della malattia che si vuole prevenire è elevata (es. carcinoma della mammella) oppure quando, pur trattandosi di malattia rara, la diagnosi tardiva implica un danno irreversibile, mentre la diagnosi precoce può essere fatta agevolmente e consente un efficace trattamento (es. fenilchetonuria, ipotirodismo congenito).

26 Prevenzione secondaria: gli studi di screening Gli studi di screening sono parte importante della prevenzione secondaria e richiedono: - patologia suscettibile di trattamento - disponibilità di un test - disponibilità di un programma

27 Ogni studio di screening deve indagare su tre tipi di variabili: esposizione primaria di interesse esposizione primaria di interesse potenziali fattori di confondimento potenziali fattori di confondimento possibile(i) esito(i) possibile(i) esito(i)

28 L’esposizione di interesse può essere associata a maggiore o minore rischio per la patologia in esame (fattore di rischio). esito L’esito si riferisce a sviluppo di una (o più) malattie o, più in generale, a qualsiasi modifica dello stato di salute in seguito all’esposizione medesima. Nell’ipotesi di una relazione causale tra esposizione ed esito, per verificarla si ricorre agli studi epidemiologici di screening.

29 Presupposti essenziali per un programma di screening: Fase pre-clinica diagnosticabile Fase pre-clinica diagnosticabile Disponibilità di vari livelli di trattamento Disponibilità di vari livelli di trattamento Valore epidemiologico Valore epidemiologico Rapporto costi/benefici Rapporto costi/benefici

30 Obiettivi di un programma di screening Primari: 1.Curabilità delle lesioni evidenziate in fase precoci. 2.Riduzione della mortalità Secondari: Applicazione di terapie più conservative

31 Criteri essenziali per un programma di screening 1. Determinazione chiara della popolazione- bersaglio 2. Identificazione precisa degli individui da esaminare 3. Disponibilità di misure per assicurare alta copertura e rispondenza (compliance) 4. Percorsi chiari ed adeguati per la raccolta e l’esame del materiale

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41 Effetto anticipazione diagnostica (lead-time) Situazione di base Screening fase 1 Screening fase 2 Tempo latenza Tempo sopravvivenza D D D Lead-time

42 PREVENZIONE TERZIARIA Obiettivo: trattare la malattia conclamata per impedirne l’evoluzione e migliorare la prognosi. Si identifica con la terapia. La prevenzione terziaria si attua nell’ambito degli interventi finalizzati ad eliminare i fattori eziologici della malattia clinica. Esempio: Terapia antibiotica mirata su un particolare microrganismo che ha causato una polmonite. Terapia antibiotica mirata su un particolare microrganismo che ha causato una polmonite. Asportazione di un tumore che provoca un restringimento del lume gastrico o intestinale. Asportazione di un tumore che provoca un restringimento del lume gastrico o intestinale.

43 PREVENZIONE QUATERNARIA Obiettivo: impedire l’invalidità in persone già ammalate di malattie croniche; pertanto si identifica in larga misura con la riabilitazione. LE TECNICHE DI RIABILITAZIONE devono essere messe in atto precocemente per evitare complicanze della malattia principale durante il suo decorso e per ottenere il massimo di recupero funzionale dopo che la malattia è guarita o si è stabilizzata. Nelle persone affette da artropatie invalidanti, negli infartuati e nei paraplegici, particolare importanza ha:  riabilitazione fisica  assistenza psicologica

44 PREVENZIONE QUATERNARIA In generale, il precoce ripristino delle diverse funzioni dell’organismo, deve mirare a prevenire l’invalidità fisica provocata dal decorso delle malattie croniche o conseguente ad intervalli chirurgici demolitivi. Accanto alla riabilitazione fisica occorre provvedere ad un adeguato sostegno psicologico. Nel caso in cui la prevenzione terziaria non abbia raggiunto i suo obiettivi, la prevenzione quaternaria si finalizza a sostenere la qualità della vita del paziente. Esempio: terapie c.d. ”palliative”, terapia del dolore.

45 Educazione sanitaria e prevenzione delle malattie Scopo dell’educazione sanitaria è quello di indurre una scelta cosciente del proprio stile di vita, evitando comportamenti nocivi alla salute. A tal fine è necessario fornire: Informazioni Informazioni Motivazioni Motivazioni Servizi Servizi Sostegno sociale Sostegno sociale