Lezioni di Psichiatria Prof. Alessandro Serretti Facoltà : Medicina e Chirurgia.

Lezioni di Psichiatria Prof. Alessandro Serretti E-mail=alessandro.serretti@unibo.it Facoltà : Medicina e Chirurgia

ALMA MATER STUDIORUM – UNIVERSITA’ DI BOLOGNA Istituto di Psichiatria "P. Ottonello" Prof. Alessandro Serretti Professore Associato in Psichiatria E-mail: alessandro.serretti@unibo.it

Preparazione esame: Lezioni Diapositive e testo nelle diapositive

La Psichiatria è una branca della medicina che comprende –Disturbi mentali (della sfera emotiva e di quella cognitiva) –Disturbi comportamentali Eziologia, presentazione e loro decorso sono influenzati da molteplici cause La loro terapia si avvale di interventi Sociali Psicologici Medici Frequenti sono i fraintendimenti sul ruolo dello psichiatra e falsi “ miti ” sulla pratica psichiatrica Rivoluzione negli ultimi 20 anni: a) I pazienti Psichiatrici sono di norma curati nei servizi psichiatrici territoriali b) Se ricoverati in strutture di urgenza, i ricoveri devono essere brevi

PROGRAMMA Cenni di Epidemiologia Psichiatrica L’assistenza Psichiatrica in Italia, Legislazione psichiatrica Cenni eziopatologici Colloquio con il paziente Esame di Stato Mentale - Psicopatologia Classificazione dei Disturbi Mentali Schizofrenia e Altre Psicosi Depressione e Disturbo Bipolare Ansia e spettro Disturbi d’Ansia Disturbi del Comportamento Alimentare Demenze e Ritardo Mentale Disturbi di Personalità Disturbi da sintomi somatici Abusi e Dipendenze Emergenze in Psichiatria Psicofarmaci e Psicoterapie

Perché Psichiatria

Cenni storici

Prevalenza Tutti i disturbi mentali: 50% degli adulti soffre di problemi di salute mentale nel corso della vita Depressione: Adulti: 10% nel corso della vita Disturbi d’ansia: 3-6% nel corso della vita (fobie, disturbi ossessivo - compulsivo, e disturbi tipo attacco di panico (prevalenza 1% circa per ciascun disturbo) Suicidio: 5.000 suicidi riusciti e più di 100.000 tentati suicidio all’anno; rappresentano il 5% di tutti gli anni di vita persi nelle persone sotto i 75 anni

Schizofrenia (ed altre psicosi): 1% nel corso della vita Disturbo affettivo bipolare: 0.5-1% nel corso della vita Disturbi di personalità: 5-10% dei giovani adulti Disturbi legati all ’ alcool: 4.7% degli adulti presenta dipendenza da alcool Dipendenza da sostanze: 2.2% (stima in difetto) Anoressia nervosa: 1% delle ragazze adolescenti

Come Psichiatria

Legislazione psichiatrica in Italia (1) Esigenze di sicurezza > necessità terapeutiche Isolamento della psichiatria dal resto dell’ assistenza sanitaria i manicomi costruiti in luoghi appartati, distinti dagli Ospedali Civili Competenze amministrative delegate alle Province Dimissioni dei ricoverati coattivamente: competenza dell'autorità giudiziaria. Legge 36 del 1904 "pericolosi a sé o agli altri" o di "pubblico scandalo“ (1904)

“.. alleanza originaria della psichiatria con la giustizia. Lo psichiatra nell’espletamento del suo mandato professionale è contemporaneamente medico e tutore dell’ordine… …ma i due ruoli sono in evidente contraddizione reciproca dato che l’uomo di scienza dovrebbe tendere a salvaguardare l’uomo malato mentre il tutore dell’ordine tende a salvaguardare l’uomo sano”. ( Basaglia, 1971) Legislazione psichiatrica in Italia (2)

Legislazione psichiatrica in Italia (3) Legge 180 del 1978 “Accertamenti e Trattamenti Sanitari Volontari e Obbligatori” Legge 833 del 1978 “Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)” Aspetti principali –I trattamenti psichiatrici sono di regola extraospedalieri –L’obiettivo è di curare il paziente nel suo ambiente, a livello ambulatoriale, ed evitare che venga stigmatizzato ed espulso –Il ricovero ospedaliero ed ancor più il ricovero coatto sono rigidamente regolamentati. La legge di riforma psichiatrica ha chiuso definitivamente tutti gli ospedali psichiatrici –Reparti psichiatrici all’interno dell’Ospedale Civile, con un massimo di 15 letti, e con 1 letto/100.000 abitanti circa

Trattamento Sanitario Obbligatorio Quando: a) il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi b) che però egli rifiuta c) non esiste la possibilità di effettuare gli interventi terapeutici nelle strutture territoriali esistenti Come: 1)Un medico compila la Proposta di TSO ed un secondo medico, dipendente dal SSN, compila la Convalida di TSO 2)La documentazione viene inviata al Sindaco, che la deve autorizzare esplicitamente prima che il TSO possa essere attuato 3)Il Sindaco da notizia dell’avvenuto TSO al Giudice Tutelare, che può intervenire Dove: Il TSO si effettua esclusivamente presso i reparti ospedalieri di psichiatria autorizzati (SPDC) Quanto: Il ricovero coatto è breve (7 giorni) e rinnovabile previa comunicazione al giudice tutelare

Accertamento Sanitario Obbligatorio Quando: fondato sospetto che il paziente presenta una patologia psichiatrica acuta e grave che necessita di interventi tempestivi Come: 1)certificazione medica di proposta contenente le motivazioni che suggeriscono la richiesta di tale provvedimento. 2)La documentazione viene inviata al Sindaco che dispone il provvedimento e dà disposizione ai vigili urbani (ed ev. anche forze dell’ordine) di individuare il paziente e di obbligarlo ad accettare la visita. Dove: Nell'ordinanza del Sindaco deve essere specificato dove si intende effettuare l'ASO (ambulatorio, domicilio del paziente, pronto soccorso di ospedale civile ove sia presente una accettazione psichiatrica o sia comunque attivabile una consulenza psichiatrica). Lo psichiatra del servizio pubblico che effettua la visita di accertamento decide sui provvedimenti da prendere (trattamento domiciliare, ricovero volontario, TSO)

Stato Azienda USL Regione Altra Azienda USL Azienda Ospedaliera Ospedale privato Distretto SocialePrevenzionePresidi Ospedalieri - Dipartimento di cure primarie - Centro Servizi Ambulatoriali - Dipartimento di Salute Mentale etc…

Dipartimento di Salute Mentale Hanno in cura il 3% della popolazione generale Il 10% della popolazione generale si rivolge ai DSM nel corso della vita Strutture del DSM 1) Centri di salute Mentale (CSM) 2) Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura (SPDC) 3) Strutture Intermedie non residenziali a. Day Hospital b. Centro Diurno 4) Strutture Intermedie Residenziali a. Centro residenziale terapeutico riabilitativo b. Comunità protetta 5) Servizi di consulenza ospedaliera e per i MMG

IL SERVIZIO PSICHIATRICO DI DIAGNOSI E CURA (SPDC) E’ il reparto ospedaliero di psichiatria: attività di diagnosi e cura dei disturbi psichiatrici Vi vengono attuati trattamenti psichiatrici volontari (TSV) ed obbligatori (TSO) Gestione della fase acuta della patologia psichiatrica Lavora in collaborazione con i Centri di Salute Mentale

I CENTRI DI SALUTE MENTALE (CSM) Attività di accoglienza e analisi della domanda degli utenti e dei loro familiari Presa in carico dei pazienti Definizione dei programmi terapeutico-riabilitativi e socio- riabilitativi, in integrazione operativa tra le diverse professionalità nelle diverse situazioni, tramite interventi ambulatoriali e domiciliari Collegamento con i medici di base, con i reparti ospedalieri e con gli altri servizi territoriali; Azioni di filtro sui ricoveri al fine di limitarli ai casi di comprovata necessità Informazione e di assistenza per gli utenti e le loro famiglie

IL PROBLEMA DELLA CONTENZIONE Dispositivo che limita in generale le libertà individuali ed in particolare la libertà di movimento del paziente Situazioni di ALTO RISCHIO di azioni ETERO od AUTOLESIVE Attuata solo nel caso le strategie di “descalation” non si rivelino sufficienti

IL PROBLEMA DELLA CONTENZIONE PROCEDURA E’ necessaria la prescrizione del medico Il paziente deve essere controllato ogni 15 minuti dal personale infermieristico e almeno ogni 2 ore da personale medico La decisione del ricorso alla contenzione deve essere rivista qualora non sussista più la condizione che l’ha determinata

Le Cause

Modelli Modello medico –I sintomi derivano da lesioni (talvolta non evidenziabili) –Trattamenti biologici per ripristinare lo stato di salute Modello psicodinamico (psicoanalitico) –I sintomi rappresentano compromessi di un conflitto intrapsichico –Trattamenti psicologici per modificare la struttura psichica Modello sociorelazionale –I sintomi sono una risposta logica ad un contesto illogico (famiglia, società) –Trattamenti primariamente volti all’ambiente

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (1) Fattori biologici Fattori psicologici Fattori sociali

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (2) Fattori biologici Alteraz. funzionali SNC Anomalie dei neurotrasmettitori Alteraz. strutturali SNC Macroscopiche Microscopiche Fattori genetici Invecchiamento Genere Noxae infettive (precoci) Fattori perinatali Endocrinopatie Periodo post partum Abuso di sostanze

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (3) Fattori psicologici Relazione madre-neonato problematica Ambiente familiare disturbato Esperienze precoci di perdita o di separazione dalle figure genitoriali Abuso fisico/sessuale Eventi di vita Lutto Rottura relazione significativa Pensionamento Malattia, disabilità

Eziopatogenesi dei disturbi mentali (4) Fattori sociali Classe socio-economica Urbanizzazione Supporto sociale Emigrazione Convinzioni sulla malattia mentale

Il Colloquio

Colloquio con il pz Psichiatrico Conversazione: ruolo variabile, argomento variabile, scopo variabile Colloquio psichiatrico: ruolo definito, argomento definito, scopo definito Uno dei due soggetti può avere difficoltà a porsi in sintonia con l’altro sia su di un piano relazionale che di contenuto

Ciò determina la necessità da parte dell’interlocutore di porre in atto modalità relazionali e comunicative tali da tentare di stabilire una sintonia in entrambe le aree. Aspetti relazionali Aspetti relazionali: si basano sulle capacità di empatia degli interlocutori Aspetti di contenuto Aspetti di contenuto: si basano sull’esame di realtà. Empatia: capacità di comprensione del mondo psichico altrui attraverso una parziale identificazione Esame di realtà: adesione ad una concezione condivisibile di essa Colloquio con il pz Psichiatrico

Esame di realtà (insight) I soggetti con disturbi psichiatrici possono avere un grado variabile di alterazione dell’esame di realtà, definibile come consapevolezza completa, parziale o incompleta di essere affetti da sintomi di ordine psichico. Quanto più è assente consapevolezza, tanto più è necessario agire sia su un piano empatico che comunicativo

… ho spesso momenti di ansia … mi hanno detto che potrebbero essere attacchi di panico … … sono la rovina della mia famiglia … a volte ne sono sicuro, a volte no … guadagno troppo poco e mi sento un marito ed un padre fallito … però non è sempre così … … sono costantemente seguito da poliziotti in borghese … sono fuori di casa, per strada, al supermercato … tento di sfuggirli, ma me li ritrovo sempre alle calcagna …mi tengono d’occhio ventiquattro ore su ventiquattro … non ce la faccio più … Esame di realtà (insight)

Valutazione psichiatrica –Evitare di farsi condizionare dalla prima impressione –Valutare i rischi immediati –Acquisire notizie su circostanze personali e familiari che potrebbero aver  Modificato i sintomi  Influire sulla terapia e la prognosi –Fondamentale la tecnica del colloquio!  Domande aperte  Domande chiuse Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Esempi di domande Domande aperte Quali sono i problemi che l’hanno fatto venire in ospedale? Potrebbe dirmi qualcosa di più a riguardo? E...? C’è qualcos’altro di cui avrebbe piacere di parlarne (qualcosa che la preoccupa)? Mi parli della sua routine quotidiana (della sua famiglia, della sua storia personale e del contesto familiare nel quale è cresciuto) Ci sono delle domande che vorrebbe pormi? Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

Domande aperte Vantaggi: –dà al pz la possibilità di scegliere gli argomenti e di esprimersi secondo il proprio punto di vista –risposte spontanee, più emotive Svantaggi: –risposte lunghe, vaghe, inattendibili, incomplete –argomenti selezionati dal pz

Esempio di un colloquio a domande aperte " che cosa l'ha condotta qui, signora? " " mi sento sempre stanca." " stanca?" " perché non riesco dormire bene." " che cosa c'è che non va nel suo sonno? " " E’ sempre è leggero, agitato e non riposante.” “Bene, in che senso sonno non riposante? " " io credo... non so... " intende che si rigira nel letto? " " no, non mi sembra... “ " perché non mi descrive il suo sonno, a partire dal momento in cui è andata letto? " " sono andata a letto alle 22.30, poi mi sono alzata poco dopo la mezzanotte "

Esempio di un colloquio a domande aperte " sì... " " poi all'una o all'una e mezza ancora. Ho gironzolato per casa per circa mezz'ora poi mi sono nuovamente alzata alle quattro e non so quando mi sono addormentata. Al mattino è stato molto difficile alzarsi." " per cui sonno agitato per lei significa alzarsi più volte durante la notte." " si, è così." " Ha anche detto che si sente stanca durante la giornata." " esatto " " accade più frequentemente dopo una notte agitata? " " no, non necessariamente. Alcune notti dormo veramente bene e tuttavia mi sento stanca fino alle 11 e mezzo del mattino " " quindi sembra che lei abbia due problemi: alzarsi durante la notte sentirsi stanca nelle ore mattutine." " si, è così."

Domande chiuse Quando sono cominciati questi problemi (pensieri, sentimenti)? Che effetto hanno su di lei (la sua vita, la sua famiglia, il suo lavoro)? Ha mai avuto esperienze simili nel passato? Quando dice di sentirsi depresso, che cosa intende esattamente? In momenti come questi ha mai pensato di suicidarsi? Le capita di sentire delle voci (o vedere delle immagini) quando sembra che non ci sia nessuno?

Domande chiuse Vantaggi: –focus ristretto, scelto dal medico, precisione –risposte veloci, chiare Svantaggi: –Guidano il pz (risposte vero-falso), meno autentiche –il pz può non riferire cose perché non gli vengono chieste

Esempio di un colloquio “troppo” chiuso T: “Sono il dr X. Lei ha acconsentito a fare questo colloquio, è esatto? T: “Bene. Quanti anni ha?” T: “Ha dei parenti?” T: “Fratelli e sorelle “ T: “Quanti?” T: “Lei è il più giovane?” T: “Qualcuno di loro si è ammalato di disturbi psichiatrici?” T: “I suoi genitori sono viventi?” T: “Qualcuno di loro soffriva di malattie psichiatriche? P: “Si.” P: “47” P: “Che cosa intende?” P:“Si “ P:“Tre “ P:“No.” P:“No” P: “No, mia madre è morta un me..” P: “Non mi pa…”

Esempio di un colloquio a domande chiuse T: “Oh, mi sembra impossibile, la maggior parte delle malattie psichiatriche sono ereditarie.” T: “Passiamo ai sintomi. Ha mai sofferto di allucinazioni?” T: “Ha mai delirato?” T: “Ha mai immaginato che i suoi vicini ce l’avessero con lei?” T: “Ha mai avuto delle compulsioni?” T: “Ha mai avuto malattie immaginarie? Disturbi somatoformi?” T: “Ha avuto delle amnesie?” P: “No” P: “Complu…No” P: “No” P: ”Non mi ricordo…”

COSA FARE –Permettere al paziente di narrare la propria storia –Prendere il paziente “sul serio” –Lasciare tempo alle emozioni del paziente –Indagare i pensieri su suicidio, violenza –Dare rassicurazione laddove possibile –Iniziare una relazione costruttiva e “vera” –Ricordare che “ascoltare” è “fare”! Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

COSA NON FARE Non utilizzare domande chiuse troppo presto Non porre più attenzione al “caso” che al paziente Non essere troppo rigidi o disorganizzati: esercitare un controllo flessibile Non evitare argomenti “delicati” o imbarazzanti Non prendere come “tecnici” i termini medici/psichiatrici che il paziente usa (es. depressione) Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

RICORDARSI DI: –Mettere il paziente a proprio agio, è un colloquio, non un interrogatorio! –Essere neutrali! Evitare giudizi, pregiudizi, prendere le parti per o contro il paziente Tratto da: Teifion Davies, ABC of mental health: Mental health assessment, BMJ, May 1997; 314: 1536

ALTRE TECNICHE UTILI CHIARIFICAZIONE: –SPECIFICARE (“in che senso non riposante?”) –VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”) –DOMANDE GUIDA (“un bel gin tonic in discoteca, qualche pasticca, chi non se la cala?) –SONDARE: molti pz assegnano un significato particolare alle proprie esperienze; il fine è quello di identificare la logica del pz Perché pensa che l’abbiano portata qui? Perché pensa che accadano queste cose? E’ possibile che le cose vadano diversamente?

ALTRE TECNICHE UTILI CONDUZIONE –CONTINUARE (“mi dica di più”) –ENFATIZZARE (“Lei mi ha detto di sentirsi spesso nervosa…) –VERIFICARE I SINTOMI (“cosa intende per…?”) –RIDIREZIONARE: riportare il pz con delicatezza ad un altro argomento –TRANSIZIONE: portare gradualmente il pz su argomenti diversi creando connessioni causa-effetto, temporali o sottolineando il cambiamento (“adesso parliamo di…”)

Valutare i rischi!

Fattori che richiedono domande inerenti il rischio suicidario Soprattutto se il paziente è maschio, single, non più giovane, isolato, o con più fattori di rischio contemporaneamente Precedenti idee o comportamenti suicidari Gravi sintomi depressivi Abuso di alcool o sostanze illecite Malattie mentali croniche (inclusa schizofrenia) Malattie fisiche dolorose o disabilitanti Recente ospedalizzazione in Psichiatria Dimissioni volontarie contro parere medico Precedente comportamento impulsivo, incluso il self harm (autolesionismo) Procedimenti legali o criminali in atto (incluso divorzio) Separazioni e allontanamenti familiari, personali, o sociali (es. lutti, separazioni) Tratto da: T K J Craig and A P Boardman. ABC of mental health: Common mental health problems in primary care, BMJ, May 1997; 314: 1609

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 1.Descrizione generale A.Aspetto: A.Aspetto: postura, cura di sé, igiene personale, abbigliamento B.Comportamento e attività psicomotoria: B.Comportamento e attività psicomotoria: gestualità, rallentamento psicomotorio, iperattività e irrequietezza, movimenti ripetitivi o bizzarri C.Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore: C.Atteggiamento nei confronti della situazione e dell’interlocutore: collaborante, amichevole, ostile, sospettoso, seduttivo, etc…

IMPULSIVITA’ ECCITAMENTO PSICOMOTORIO RALLENTAMENTO PSICOMOTORIO ARRESTO PSICOMOTORIO CATATONIA Disturbi del Comportamento Psicomotorio

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 2.Umore ed affettività A.Umore: A.Umore: emozione pervasiva e sostenuta che colora la percezione che il soggetto ha del mondo. eutimico, esaltato, depresso, disforico, labile B.Affettività: B.Affettività: attuale risposta emozionale del paziente. appropriata, inappropriata, appiattita

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 3.Linguaggio –quantità logorrea, povertà di linguaggio, mutismo –velocità Accelerazione –qualità balbuzie, farfugliamento

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 4.Sensopercezione Processo mentale nel quale gli stimoli sensoriali sono portati a livello di coscienza - quantità - quantità Iperestesie / ipoestesie - qualità Illusioni, allucinazioni

ALLUCINAZIONE = falsa percezione sensoriale non associata a stimoli esterni reali. Uditive Visive Olfattive Gustative Somatiche

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5.Pensiero Racchiude le facoltà più superiori e la capacità critica per cui una persona è in grado di: –Relazionarsi con la realtà –Derivare concetti dal contatto con la realtà –Produrre giudizi sulla realtà A.Forma del pensiero B.Contenuto del pensiero

Disturbi della forma del pensiero Accelerazione  Fuga delle idee Rallentamento  Blocco Tangenzialità Disorganizzazione Neologismi Ecolalia quantità e velocità coerenza dei nessi associativi anomalie nel linguaggio

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5.Pensiero B.Contenuto del pensiero -delirio -pensiero dominante -Fobie -Idee suicide e omicide

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5.Pensiero B.Contenuto del pensiero -delirio -pensiero dominante -fobie -idee suicide ed omicide

Delirio falsaimmodificabile Idea falsa ed immodificabile caratterizzata da straordinaria convinzione e certezza soggettiva, non soggetta a critica e non derivabile dal contesto culturale di provenienza del soggetto

Classificazioni del delirio: Struttura Struttura: elementare o sistematizzato Insorgenza Insorgenza: primario - percezione delirante - intuizione delirante secondario Umore Umore: congruo o incongruo

Contenuti di pensiero nel delirio Contenuti di pensiero nel delirio: - DI PERSECUZIONE - DI INFLUENZAMENTO - DI COLPA, DI INDEGNITA’, DI ROVINA - DI GRANDEZZA - EROTOMANICO

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5.Pensiero B.Contenuto del pensiero -delirio -pensiero dominante -fobie

Alcuni contenuti prendono il sopravvento sugli altri occupando la maggior parte della produzione ideativa. Pensiero Dominante IDEA PREVALENTE: contenuto ideativo accompagnato da un partecipazione affettiva intensa ed egosintonica che predomina su altri pensieri. IDEA OSSESSIVA: contenuto ideativo non intenzionale, spesso irrazionale, invasivo e persistente (egodistonico) avvertito come fastidioso cui il soggetto tende a resistere.

Esame delle condizioni mentali Psicopatologia 5.Pensiero B.Contenuto del pensiero -delirio -pensiero dominante -fobia

Coscienza Quanto viene effettivamente vissuto in un determinato momento Si esprime nello stato di veglia e comporta l’integrità della vigilanza

Attenzione Processo cognitivo che permette di selezionare stimoli ambientali, ignorandone altri. Forme cliniche di deficit dell’attenzione -primario -secondario

Memoria Funzione della psiche che permette di fissare ed immagazzinare i dati con la facoltà di poterli riportare alla coscienza localizzandoli spazio-temporalmente Memoria a Breve Termine Memoria a Lungo Termine

Disturbi della memoria Alterazioni quantitativeAlterazioni quantitative –Ipomnesia –Amnesia Alterazioni qualitativeAlterazioni qualitative –Paramnesie

Orientamento Disturbi dell’orientamento nel tempo nello spazio persona

Intelligenza Insieme delle capacità operative che consentono di capire, ricordare, utilizzare ed integrare costruttivamente le conoscenze precedenti e gli elementi del pensiero attuale al fine di affrontare e risolvere situazioni nuove Disturbi dell’intelligenza Ritardo mentale Demenza Intelligenza e disturbi psichiatrici

Livello di consapevolezza rispetto al disturbo e alla situazione. Riconoscere l’aspetto patologico del proprio funzionamento mentale. Insight

Classificazione “...nulla esiste di assolutamente definitivo, anche se gli ordinamenti sistematici sono indispensabili alla precisione dei concetti.” K. Jaspers, Psicologia delle visioni del mondo

Classificazione dei disturbi mentali Classificazione categoriale –Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorder (APA) –International Classification of Disease (OMS) Aspetti di base Utilità e limitazioni

DSM V Con il DSM V si è superata la precedente suddivisione in “Assi” delle diagnosi psichiatriche. I Clinici debbono continuare a segnalare nella diagnosi fattori psicosociali e contestuali ritenuti rilevanti nel determinare lo stato funzionale del soggetto. La valutazione del funzionamento globale del soggetto è stata eliminata in quanto riconosciuta non chiara e non affidabile. E’ stata proposta l’introduzione della scala sviluppata dall’OMS per la misura globale della disabilità (WHODAS)

Disturbi presenti nel DSM V Disturbi del Neurosviluppo Spettro schizofrenico e altri disturbi psicotici Disturbi Bipolari e disturbi correlati Disturbi Depressivi Disturbi d’ansia Disturbo ossessivo-compulsivo e disturbi correlati Disturbi correlati a trauma e stressors Disturbi dissociativi Sintomi somatici e disturbi correlati Disturbi della nutrizione e dell’alimentazione Disturbi dell’eliminazione Disturbi del ritmo sonno-veglia Disfunzioni sessuali Disforia di genere Disturbi distruttivi, del controllo degli impulsi e della condotta Disturbi correlati alle sostanze e alle dipendenze Disturbi neurocognitivi Disturbi di personalità Parafilie Altri disturbi mentali Disturbi del movimento indotti da farmaci e altri effetti avversi ai farmaci Altre condizioni che possono meritare attenzione clinica

Schizofrenia EPIDEMIOLOGIA EZIOLOGIA CLINICA TRATTAMENTO

Prevalenza life-time 1%, Incidenza annua 0.2 per 1000 M:F = 1:1 (ma esordio più precoce in ♂) Esordio prima dei 30 anni Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72 EPIDEMIOLOGIA

FATTORI GENETICI 60-84% gemelli mono-zigoti condivide la diagnosi –in confronto a 15% dei di-zigoti 50% rischio nel figlio se entrambi i genitori sono schizofrenici Multipli geni di suscettibilità RISCHI AMBIENTALI –Fattori biologici: eventi prenatali e perinatali –Fattori psicosocali: povertà e bassa classe sociale Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72 EZIOLOGIA

DSM V criteri diagnostici per la schizofrenia A.Due o più sintomi caratteristici positivi e negativi B.disabilità sociale/occupazionale C.durata > 6 mesi D.non attribuibile a dist. umore E.non attribuibile ad abuso di sostanze o condizione internistica F.Se presente disturbo del neurosviluppo, devono esserci sintomi positivi rilevanti CLINICA

Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Capacità di giudizio e insight Sintomi POSITIVI COMPORTAMENTO BIZZARRO ALLUCINAZIONI DISTURBI FORMA PENSIERO DELIRI CLINICA

Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Capacità di giudizio e insight Sintomi NEGATIVI APPIATTIMENTO AFFETTIVITA’, ANEDONIA, APATIA ALOGIA CLINICA

Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Capacità di giudizio e insight Sintomi psicotici/positivi COMPROMISSIONE COGNITIVA CLINICA

Sintomi positivi Sintomi negativi Sintomi positivi La schizofrenia è una sindrome con due componenti 1)sintomi psicotici acuti 2)deficit cognitivi e funzionali stabili CLINICA

Disabilità sociale/occupazionale –Lavoro –Scuola –Ruolo genitoriale –self-care –Indipendenza di vita –Relazioni interpersonali –Tempo libero Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72 CLINICA

Un caso di schizofrenia lieve Alessandra è una ragazza carina, timida e un po’ remissiva che oggi ha 30 anni. E’ molto legata alla giovane madre, ma non vuole che questa la ‘invada’. Ha poche amiche. Ha un ragazzo fin da quando aveva 16 anni, ma con lui ‘non si diverte.’ Nel ’97 si diploma logopedista ed inizia delle sostituzioni. Viaggiare e cambiare ambienti la stanca molto, ma è determinata a progredire nel lavoro. A Natale ‘98 va a Parigi con il ragazzo ‘per capire se lo amava’ ma dopo pochi giorni la riportano a casa delirante, allucinata, confusa e terrorizzata. Non sa spiegare cosa sia accaduto. Sottoposta ad un programma intenso di cure ambulatoriali guarisce presto dai sintomi psicotici. Non ha ‘soft signs’. Rimane una difficoltà nei rapporti sociali ancora maggiori che in passato. E’ spaventata dagli ambienti che non conosce ed ha difficoltà ad inserirsi nei gruppi. Ha ripreso il lavoro adattandosi ad una mansione poco gratificante ma poco faticosa, è rimasta con il suo ragazzo ma vive ancora dalla madre. Periodicamente momenti di crisi in cui si sente perseguitata e in difficoltà nelle relazioni interpersonali, in parte critica verso queste fasi CLINICA

Un caso di schizofrenia grave Marco studia ingegneria. Si è trasferito da sud in una grande città del nord. E’ un ragazzo che non ha mai avuto problemi, di buon carattere. E’ figlio unico ed ha buoni rapporti con i genitori. Nel corso degli studi inizia a ridurre la frequenza alle lezioni e i rapporti con gli amici. Inizia anche ad avere difficoltà a concentrarsi. Passa la maggior parte del suo tempo in camera, trascorre sveglio la maggior parte della notte e dorme durante il giorno. Dopo qualche mese ha la sensazione che gli insegnanti ed i compagni ‘ce l’hanno con lui’, litiga spesso e finisce per avere comportamenti inadeguati. Compare un franco delirio di persecuzione: prima è convinto che la mafia lo tenga sotto controllo e voglia ucciderlo, poi il delirio muta ed è la polizia a sorvegliarlo in quanto pensano abbia rapporti con la mafia. Con il trattamento le idee deliranti migliorano ma senza scomparire del tutto. Inizia ad avere strane idee sulla anatomia umana e sulla propria malattia. Trascorre molto tempo chiuso nella sua stanza ed ha pochissimi rapporti con gli altri (nel frattempo si è trasferito a Bologna e vive con la sorella). CLINICA

Un caso di schizofrenia molto grave Matteo viene segnalato ai Servizi di salute mentale all’età di 17 anni da parte dei servizi sociali. A scuola presenta infatti comportamenti anomali e preoccupanti, fa molte assenze, ride senza motivo, non studia ed è evidentemente disturbato. La madre è una giovane donna recentemente immigrata dal meridione, separata dal padre di Matteo già da molti anni. Svolge lavori umili, è sostenuta dai servizi sociali ed appare fortemente provata. Matteo ha avuto difficoltà di adattamento alla scuola fin dalle medie, è buono, ma chiuso e strano ed ha serie difficoltà a concentrarsi e studiare. Inizia ad avere strane idee sulla telepatia ed a pensare che i vicini di casa leggano il suo pensiero; angosciato, assediato, si chiude in bagno con la radio ad alto volume. Anche la radio e la televisione però parlano di lui. Al culmine della psicosi scrive biglietti di autodenigrazione ed autoaccusa, per togliere ai suoi persecutori la soddisfazione di svergognarlo. Le terapia sono poco efficaci e non riescono a ridurre in maniera significativa i sintomi. E’ necessario pensare ad un inserimento in comunità. CLINICA

Esordio della schizofrenia 1)Condizioni di normalità nell’infanzia 2)Prodromi durante la adolescenza 3)Episodio psicotico acuto (20 – 30 anni) 4)Decorso variabile CLINICA

Esordio della schizofrenia Personalità premorbosa. –50%: non si riscontrano tratti di personalità, carattere o comportamento patologici. –25%: tratti generici ed aspecifici, come "eccessiva sensibilità emotiva", "instabilità", "difficoltà a stare con gli altri." –25%: personalità schizoide o schizotipica. CLINICA

Esordio della schizofrenia Prodromi –Ritiro e isolamento sociale. –Riduzione della capacità di comportamento finalizzato. –Modificazioni del pensiero. –Comportamento con impulsività, stranezza e bizzarria, –Ansia, perplessità, preoccupazioni somatiche, depersonalizzazione. CLINICA

Psicosi acuta e schizofrenia L’episodio psicotico acuto può essere il quadro d’esordio della schizofrenia o comparire tardivamente e subdolamente dopo una lunga fase di disadattamento L’episodio psicotico acuto si osserva in numerose altre patologie psichiatriche: oDisturbi bipolari oBouffeés deliranti oUso di sostanze oDelirium CLINICA

Decorso della schizofrenia 1/3 circa dei pazienti sono asintomatici dopo uno o alcuni episodi Evoluzione del quadro clinico dalla sintomatologia positiva a quella negativa Buon adattamento sociale in metà dei casi Vazquez-Barquero et al, Br J Psychiatry, 1999 CLINICA

Consapevolezza di malattia Spesso vi è scarsa consapevolezza di malattia –Evidente e grossolana nelle fasi deliranti –Subdola nelle fasi di compenso e riconducibile ai deficit cognitivi perduranti Vari livelli di inconsapevolezza, dal rifiuto ostile alla disattenzione verso le cure Effetto demoralizzante e stigmatizzante della diagnosi di schizofrenia Interventi: psicoterapia, psicoeducazione, alleanza terapeutica, lotta allo stigma CLINICA

Studio internazionale OMS sui determinanti dell’esito La schizofrenia ha decorso migliore nei paesi invia di sviluppo Ruoli sociali prestabiliti, minore competitività per il lavoro e minori aspettative di performance cognitive e sociali  Trattamento e riabilitazione  Capacità della famiglia di risolvere i problemi  Aiuto da parte dei Servizi ad affrontare crisi e conflitti  Ambiente sociale tollerante Fattori protettivi CLINICA

Mortalità e schizofrenia Elevato rischio di suicidio Mortalità per malattie fisiche –Scarsa possibilità di accedere alle cure ! –Abitudini di vita poco sane (fumo, alcol, sostanze) –Scarsa compliance alle terapie CLINICA

Famiglia e schizofrenia La schizofrenia interrompe il processo di crescita ed autonomizzazione dell’individuo, che regredisce a livelli di funzionamento precedenti Il paziente schizofrenico ha difficoltà di vita autonoma e di solito vive in famiglia Il clima e le relazioni familiari sono un fattore chiave per il decorso della schizofrenia. CLINICA

Trattamento farmacologico Trattamento psicosociale Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72 TRATTAMENTO

Antipsicotici chiamati anche neurolettici o tranquillanti maggiori, sono usati per il trattamento della schizofrenia, delle fasi maniacali del disturbo bipolare, e di quei disturbi in cui sono presenti sintomi psicotici. Gli antipsicotici sono: capaci di migliorare sensibilmente la sintomatologia (allucinazioni e deliri), ma provocano anche effetti collaterali –di regola reversibili, –eccezione: discinesia tardiva non creano dipendenza. L’uso di alcuni antipsicotici comporta controlli periodici. Aloperidolo, Clorpromazina, Risperidone, Olanzapina… Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 TRATTAMENTO

Efficaci nel ridurre la sintomatologia, aiutano la riabilitazione, non sono terapie definitive! effetti collaterali, sintomi neurologici (es., rigidità muscolare, agitazione, tremori, movimenti involontari nelle estremità come delle ditta delle mani e dei piedi o della regione ora- facciale) Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72 TRATTAMENTO

Principali effetti collaterali neurologici degli antipsicotici Effetto collateraleFattori di rischioPeriodo di maggiore rischio dall’inizio della terapia Prevalenza approssimativa Distonia acuta Spasmo dei muscoli della lingua, volto, collo, tronco. Giovane età, sesso maschile 1-5 giorni10-15 Acatisia Irrequietezza motoria associata a tensione emotiva 50-60 giorni5-10 Parkinsonismo Bradicinesia, rigidità, tremore Tarda età, sesso femminile 5-30 giorni10-30

Effetti collaterali AP I generazione EPS (Sintomi extrapiramidali, Distonie acute, Acatisia, Discinesie tardive) Iperprolattinemia, Galattorrea, Amenorrea Ipotensione Aritmie cardiache, alterazioni cardiache (QTc) Sedazione Aumento ponderale Fotosensibilità, Orticaria Retinite pigmentosa Glossite TRATTAMENTO

Incremento di peso Diabete Dislipidemie Iperprolattinemia EPS e Discinesia tardiva Disturbi anticolinergici, adrenolitici, antistaminici Alterazioni cardiache (QTc) Alterazioni ematologiche Rischio di convulsioni Effetti collaterali AP nuova generazione TRATTAMENTO

Effetti collaterali gravi Sindrome maligna da neurolettici Crisi epilettiche Ittero Agranulocitosi, leucopenia TRATTAMENTO

Sindrome Maligna da Neurolettici Ipertermia Pronunciati effetti extrapiramidali: rigidità muscolare a tubo di piombo, segno della ruota dentata, scialorrea, crisi oculogire, opistotono, trisma, disfagia, movimenti coreiformi, festinazione. Disfunzione neurovegetativa: ipertensione arteriosa (aumento di almeno 20 mm/hg della pressione diastolica), tachicardia (aumento di almeno 30 battiti/minuto), sudorazione profusa, incontinenza. Coscienza offuscata: delirium, stupore, mutismo. Test di laboratorio abnormi: leucocitosi (> 15000/mm 3 ), livelli di CPK serica superiori a 1000 IU/ml. TRATTAMENTO

Risposta alla terapia antipsicotica primi giorni: effetto calmante e sono utili nel ridurre l’eccitabilità inizio di risposta terapeutica: di solito dopo una settimana piena risposta terapeutica: durante le prime 6 settimane Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 TRATTAMENTO

primo episodio di schizofrenia: da uno a due anni dopo la completa remissione dei sintomi episodi ripetuti di psicosi: proseguire il trattamento per almeno 5 anni ed in alcuni casi per tutta la vita Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 TRATTAMENTO Durata del trattamento farmacologico

cerca di migliorare il management della schizofrenia (es., gestire i sintomi, prevenire le ricadute) incrementare e rafforzare il funzionamento (es. vivere in modo indipendente, le relazioni e il lavoro) –trattamento assertivo nella comunità –psico-educazione familiare, –supporto nella ricerca di una occupazione, –training delle abilità sociali, delle abilità di insegnamento di gestione della malattia, –terapia cognitivo-comportamentale per le psicosi –trattamento integrato per l’abuso di sostanze quale comorbidità Tratto da: T Turner. ABC of mental health: Schizophrenia. BMJ, Jul 1997; 315: 108 – 111; E da: Kim T Mueser, Susan R McGurk. Schizophrenia. Lancet 2004; 363: 2063–72 TRATTAMENTO Intervento psicosociale

DISTURBO PSICOTICO BREVE (PSICOSI REATTIVA) Poco comune, più frequente in soggetti giovani, di bassa estrazione socio-culturale e con preesistenti disturbi della personalità. A. Possono presentarsi (necessario per la diagnosi uno 1-3): 1. Deliri 2. Allucinazioni 3. Eloquio disorganizzato (deragliamenti, incoerenza) 4. Comportamento disorganizzato o catatonico B. Durata di almeno 1 giorno ma inferiore a 1 mese, con successivo ritorno al livello di funzionamento premorboso C. Non dovuto ad altre condizioni psichiche o mediche, ne all’utilizzo di sostanze

DISTURBO PSICOTICO BREVE (PSICOSI REATTIVA) Più comunemente:  Reazioni paranoidi acute  Volubilità emozionale  Stranezze nel comportamento e nell’abbigliamento

DISTURBO PSICOTICO BREVE (PSICOSI REATTIVA) Spesso vi è una fase depressiva post-psicotica Sia durante la fase psicotica che quella depressiva il rischio di suicidio è alto Il manifestarsi di tale disturbo può indicare una vulnerabilità psichica del soggetto:  Nel 20-50% dei casi si manifesta successivamente una sindrome psichiatrica cronica (disturbo psicotico o dell’umore)

DISTURBO PSICOTICO BREVE (PSICOSI REATTIVA) TRATTAMENTO Ricovero ospedaliero Farmacoterapia: antipsicotici e benzodiazepine Psicoterapia: mirata all’integrazione dell’esperienza psicotica (e del trauma scatenante) nella vita del pz e della sua famiglia)

DISTURBO DELIRANTE A.Idee deliranti presenti per almeno 1 mese –Di persecuzione, di gelosia B.Non raggiunto il criterio A per la schizofrenia C.Funzionamento integro, salvo le aree coinvolte nel delirio D.Se presenti episodi depressivi o maniacali, essi debbono essere relativamente brevi rispetto alla durata del delirio E.Il disturbo non è attrubuibile a effetti di sostanze, condizioni mediche e non è meglio spiegato da altri disturbi mentali (es. dismorfismo corporeo)

DISTURBI DELL’UMORE

Depressione E. Munch, “Malinconia” (1892)

Depressione e mania umore normale depressione mania Umore basso, triste Astenia, disinteresse Coercizione di attività e contatti Umore elevato, euforico Loquacità, aumento della attività Eccessivo coinvolgimento

CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELL’UMORE Disturbi Depressivi:. Disturbo Depressivo Maggiore. Disturbo Depressivo Persistente (Distimia). Disturbo distruttivo da disregolazione dell’umore. Disturbo premestruale disforico Disturbi Bipolari:. Disturbo Bipolare I. Disturbo Bipolare II. Disturbo Ciclotimico

Disturbi dell’umore Riassunto Depressione unipolare Comune: 10% popolazione F:M=2:1 Solo episodi depressivi Prognosi buona, specie forme non cronicizzate Trattamento con farmaci antidepressivi Disturbi bipolari Raro: 1% pop generale F:M=1 Alternanza di fasi maniacali e depressive Prognosi non eccellente Trattamento con farmaci stabilizzatori dell’umore

A livello mondiale: 121 milioni di persone Prevalenza 2004: WHO - The global burden of disease: 2004 update Entro il 2030: a livello mondiale 2^ solo ad HIV Mathers CD, Loncar D (2006) Mondo Paesi più industrializzati 1) Infezioni basse vie respiratorie Depressione maggiore 1) Depressione maggiore 2) Infezioni GI (diarrea)2) Cardiopatia ischemica Depressione maggiore 3) Depressione maggiore3) Patologie cerebrovascolari 4) Cardiopatia ischemica4) Alzheimer e altre demenze EPIDEMIOLOGIA

Prevalenza - Prevalenza: 10% Distribuzione per Sesso - Distribuzione per Sesso: F:M=2:1 Età di esordio - Età di esordio: Massimo rischio tra i 25 e i 40 anni. Genetica - Genetica: Il risultato di studi sulla componente genetica indica che il rischio ad ammalare è 3-4 volte aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con disturbi dell’umore rispetto al rischio presente nella popolazione generale. EPIDEMIOLOGIA

Depressione Confini fra normalità e patologia Disagio esistenziale comune Depressione “normale”, esempi: malattia, lutto Carattere eccessivo, invalidante Lunga durata Fissità dell’umore Reazione sproporzionata rispetto ad avvenimenti o mancanza di associazione con eventi di vita Aspetti qualitativi: sentimento di vuoto, perdita dell’autostima, senso di colpa e/o di vergogna immotivato o esagerato Copresenza di disturbi vegetativi e somatici gravi CLINICA

DISTURBI DEPRESSIVI DISTURBO DEPRESSIVO MAGGIORE Presenza di almeno cinque dei seguenti sintomi per un periodo di due settimane, di cui almeno uno deve essere 1) o 2): 1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno 2) marcata diminuzione di interesse o piacere 3) significativa perdita di peso o aumento di peso oppure diminuzione o aumento dell’appetito 4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5) agitazione o rallentamento psicomotorio 6) faticabiltà o mancanza di energia 7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati 8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi 9) pensieri ricorrenti di morte. CLINICA

“Core” sintomatologico (sintomi fondamentali) Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight CLINICA DISTURBI FORMA PENSIERO IDEE DI COLPA E DI MORTE PERVASIVO ↓ TONO UMORE ANEDONIA RALLENTAMENTO o AGITAZIONE ↓ CONCENTRAZIONE ↓ ATTENZIONE ↓ ↑ SONNO ↓↑APPETITO

Suicidio Indicatori di alto rischio suicidario Uomini Età >40 anni Storia familiare di suicidio Disoccupazione Isolamento sociale Note/ideazioni suicidali Desiderio continuato di morire Mancanza di speranza, Incapacità di vedere il futuro Abuso di sostanze o di alcool La depressione è uno dei più importanti fattori di rischio per il suicidio Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46

Determinare il Livello di Rischio SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment) Sex1 if patient is male, 0 if female Age1 if patient is (25-34; 35-44; 65+) Depression1 if present Previous attempt1 if present Ethanol abuse1 if present Rational thinking loss1 if patient is psychotic for any reason (schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome) Social support lacking1 If these are lacking, especially with recent loss of a significant other Organized Plan1 if plan made and method lethal No spouse1 if divorced, widowed, separated, or single (for males) Sickness1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; non-localized cancer, epilepsy, MS, gastrointestinal disorders) Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983

Caso clinico G.M. è una casalinga di 43 anni, coniugata e madre di due figli; è giunta alla nostra osservazione inviata dal medico curante. La paziente viene descritta dai familiari come una donna attiva nello svolgere le proprie mansioni, tranquilla e piuttosto remissiva nei confronti del marito. Negli ultimi mesi ha mostrato crescenti difficoltà nello svolgere le normali attività di casalinga, turbata dalla sensazione di non saper più prendere alcuna decisione: “... non riesco più a decidere cosa comprare, mi sembra di sbagliare, anzi penso di aver sempre sbagliato,...quello che prima facevo senza alcun problema ora mi preoccupa”. Riferisce di sentirsi molto triste e completamente senza speranza, soprattutto la mattina, mentre, con il trascorrere delle ore, nota un leggero miglioramento. Nelle prime ore della sera avverte il desiderio di coricarsi, “un’altra giornata è terminata”, riuscendo tuttavia a dormire solo per poche ore. Spesso nella notte si sveglia e non riesce a riprendere sonno; la mattina è costretta ad alzarsi molto presto. Nelle ultime settimane G.M. ha espresso in alcune occasioni il desiderio di morire “per porre fine alle sofferenze”. Riferisce di sentirsi in colpa per “qualcosa di molto grave che è successo alcuni anni fa”, se ne vergogna e teme che, raccontando questo episodio, possano determinarsi delle nuove conseguenze. Infine G.M. racconta di aver causato con la propria condotta il licenziamento del marito, evento peraltro accaduto anni prima senza particolari conseguenze sull’economia familiare. Ritiene che “sicuramente” i colleghi del marito erano venuti a conoscenza del fatto che “più volte si era lamentata perché l’attività lavorativa che il coniuge svolgeva in quel periodo lo costringeva a lunghi periodi di lontananza da casa e quindi lo avevano riferito al datore di lavoro il quale aveva preso i suoi provvedimenti”. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Esordio: Brusco Graduale Episodio depressivo: decorso Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA Fase di stato: Durata variabile,in rapporto anche all’intervento terapeutico (media 4- 6 mesi); è possibile la cronicizzazione Risoluzione Brusca Graduale Esiti: possibilità di risoluzione incompleta con il persistere di “sintomi residui”

Relazione fra depressione e malattia fisica Depressione Malattia fisica Depressione Aumento citochine proinfiammatorie Aumento aggregazione piastrinica Stile di vita poco sano, uso di alcol Scarsa compliance alle terapie, no controlli M. neurologiche (stroke, demenza, Parkinson) M. endocrine, farmaci Sindromi dolorose Disabilità funzionale

Gestione del paziente depresso (1) Validare la sofferenza del paziente –La depressione non è segno di debolezza, di scarsa volontà, di pazzia Incoraggiare il paziente dando una ragionevole speranza –Le cure per la depressione sono efficaci, la situazione migliorerà con il tempo –Evitare di dire al paziente che deve farsi forza e superare la situazione (colpevolizzazione) TRATTAMENTO

Gestione del paziente depresso (2) Valutare la situazione familiare del paziente –I parenti si rendono conto del problema del paziente –Lo incoraggiano a curarsi o remano contro? –Ci sono situazioni familiari e non che mantengono lo stato di stress del paziente Ascoltare il paziente, trasmettendogli interesse e comprensione, anche rimanendo in silenzio TRATTAMENTO

Gestione del paziente depresso (3) Il paziente depresso spesso è “difficile”, non mostra apprezzamento per i trattamenti, si lamenta in continuazione, dice che non c’è nulla da fare e che tutto è inutile –Sostegno sull’importanza delle cure Confronto con i colleghi e con lo staff TRATTAMENTO

Ruolo dell’esercizio fisico British Journal of Psychiatry 2002 Mather AS et al. Effect of exercise on depressive symptoms in older adults with poorly responsive depressive disorder Conclusioni: gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attività fisica TRATTAMENTO

Depressioni lievi/moderate –Terapia cognitivo-comportamentale (psicoterapia “breve” focalizzata, 6-20 incontri) –Antidepressivi Depressioni gravi –Antidepressivi Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health: Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46 TRATTAMENTO

Antidepressivi Farmaci efficaci nel migliorare l’umore negativo e gli altri sintomi tipici della depressione 3 sottogruppi maggiori: –triciclici –inibitori selettivi del recupero della serotonina (SSRI). –inibitori delle mono-amminossidasi (IMAO) Generalmente efficaci, ma possono indurre effetti collaterali. Non danno dipendenza a differenza delle benzodiazepine. Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 TRATTAMENTO

IMAOPhenelzinaNardil15-90 TranylcyprominaParnate30-60 TRIAZOLOPIRIDINETrazodoneTrittico150-600 NefazodoneReseril100-600 AMINOCHETONIBupropioneZyban300-450 INIBITORI REUPTAKE NAReboxetinaEdronax2-8 TETRACICLICIMaprotilinaLudiomil75-225 MirtazapinaRemeron15-45 INIBITORI REUPTAKE 5-HTFluoxetinaProzac5-60 SertralinaZoloft25-200 ParoxetinaSeroxat10-50 FluvoxaminaMaveral100-300 CitalopramElopram20-40 EscitalopramEntact10-20 TRICICLICIAmitriptilinaLaroxyl75-300 ImipraminaTofranil75-300 DesipraminaNortimil75-300 NortriptilinaNoritren75-300 TrimipraminaSurmontil75-200 ClomipramineAnafranil100-250 Dosaggio Orale (mg/die) Nome generico Nome Commerciale* *Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo FEILETILAMINEVenlafaxinaEfexor75-375 TRATTAMENTO

Gli antidepressivi devono essere assunti con regolarità Dall’inizio del trattamento alla comparsa dei benefici passano alcune settimane Se vengono prescritte dosi di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo brevi la risposta può mancare o essere ridotta e seguita da frequenti ricadute e aumento della morbidità Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio dall’antidepressivo se dato a dosi terapeutiche per un periodo adeguato (6-8 settimane). Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 TRATTAMENTO

Svantaggi delle diverse classi di antidepressivi Antidepressivi Triciclici Prominenti effetti anticolinergici quali secchezza delle fauci, visione offuscata, costipazione, ipotensione posturale, ritenzione urinaria Necessità di iniziare con una piccola dose e aumentarla gradualmente Aumento di peso Effetti collaterali gravi: –Aritmie cardiache –Convulsioni –Depressione del sitema nervoso centrale (potenziato dall’alcool) Tossici in overdose Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 TRATTAMENTO

Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) –Costo elevato –Sviluppo della sindrome serotonergica, caratterizzata da emicrania, dolori gastrointestinali, nausea e ansia –Interazioni potenziali con altri farmaci (warfarin, phenytoin, etc) –Alcuni effetti collaterali distressing (disfunzioni sessuali) Inibitori monoamino ossidasi (IMAO) –Interazione pericolosa con cibi ricchi di tiramina e farmaci simpaticomimetici, che possono condurre a crisi ipertensive –effetti collaterali anticolinergici ed epatotossici –Necessità di un periodo di washout Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 TRATTAMENTO

ECT In caso di depressione resistente Da effettuarsi in ambiente specialistico Notevole efficacia Scarsi effetti collaterali Problemi di accettazione TRATTAMENTO

Disturbo bipolare - Mania

Prevalenza - Prevalenza: attorno all 1% -Distribuzione per sesso -Distribuzione per sesso: F:M=1:1 -Età di esordio -Età di esordio: intorno ai 30 anni. Genetica - Genetica: il rischio di malattia per disturbo dell'umore nei parenti di I e II grado è intorno al 20%, in particolare la presenza di uno o entrambi i genitori affetti sembra giocare un ruolo nell'anticipare l'età di esordio ed è associata ad un fenotipo clinico più grave EPIDEMIOLOGIA

DISTURBI BIPOLARI DISTURBO BIPOLARE I Presenza di uno o più Episodi Maniacali. Criteri per l’Episodio Maniacale: A) umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile della durata di almeno una settimana (o meno se ospedalizzazione necessaria) B) durante il periodo di alterazione dell’umore, almeno tre dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo: 1) autostima ipertrofica o grandiosità 2) diminuito bisogno di sonno 3) maggiore loquacità del solito oppure spinta a continuare a parlare 4) fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente 5) distraibilità, riportata o osservata 6) aumento dell’attività finalistica o agitazione psicomotoria 7) eccessivo coinvolgimento nelle attività con alto potenziale di conseguenze dolorose CLINICA

Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

DISTURBO BIPOLARE II A) Presenza (anche in anamnesi) di uno o più Episodi Depressivi Maggiori. B) Presenza (anche in anamnesi) di almeno un Episodio Ipomaniacale. C) Non vi è mai stato un Episodio Maniacale o un Episodio Misto. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA

DISTURBO CICLOTIMICO A) Presenza per almeno due anni di numerosi periodi con sintomi ipomaniacali che non raggiungono i criteri per episodi ipomaniacali e di numerosi periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio Depressivo Maggiore. B) Durante questo periodo di due anni la persona non è mai stata senza i sintomi del criterio A per più di due mesi alla volta. C) I criteri per episodi depressivi, maniacali ed ipomaniacali non sono mai sati raggiunti. D) I sintomi del criterio A non sono meglio spiegabili da altri disturbi psichiatrici, dall’utilizzo di sostanze, o da condizioni mediche. Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA

GLI STATI MISTI Si intendono quadri clinici caratterizzati dalla coesistenza di sintomi di polarità opposte, maniacale e depressiva. Criterio per l’episodio misto: A) devono risultare soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore, e almeno tre dei seguenti sintomi devono essere presenti per la maggior parte dei giorni durante l’episodio: 1.Preminente disforia o umore depresso, soggettivamente riportata od osservata 2.Diminuito interesse o piacere in tutte, o quasi tutte, le attività 3.Psicomotricità rallentata quasi tutti i giorni, obiettivabile 4.Fatica o perdita di energie 5.Sentimenti di inutilità o eccessiva o inappropriata colpa 6.Ricorrenti pensieri di morte, ricorrente ideazione suicidaria, o tentativi/pianificazione di suicidio CLINICA

GLI STATI MISTI Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA

Episodio Maniacale Psicopatologia 1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight CLINICA DISTURBI FORMA PENSIERO ELEVAZIONE UMORE ESALTAZIONE, ECCITAMENTO AGITAZIONE, AFFACCENDAMENTO ASPETTO VISTOSO E DISORDINATO, ABBIGLIAMENTO VIVACE, TRUCCO PESANTE ↓ CONCENTRAZIONE ↓ ATTENZIONE ↓ SONNO ↓APPETITO

Mania Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA Esordio: Brusco Graduale Complicanze: abuso di alcolici, benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica (disidratazione, squilibri idroelettrolitici, malattie fisiche intercorrenti). Conseguenze legali Durata: Variabile da alcuni giorni a 3-4 mesi nelle forme non trattate

Gestione del paziente maniacale Evitare contraddizioni dirette Distrazione Aiutare la consapevolezza di malattia Evitare divisioni con lo staff nel piano terapeutico Rimandare TRATTAMENTO

Stabilizzanti litioAppartengono a questo gruppo i farmaci efficaci nel trattamento del disturbo bipolare. Uno dei farmaci più potenti, appartenente a questa categoria, è il litio. Pur essendo un farmaco efficace, il litio presenta un inconveniente non trascurabile: può essere tossico se raggiunge determinati livelli nell’organismo. Per questo motivo è necessario tenere sotto controllo periodicamente (di solito ogni 3-6 mesi) la sua concentrazione nel sangue. Altri stabilizzatori sono: Valproato, Carbamazepina, Lamotrigina Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664 TRATTAMENTO

PSICOTRAUMATOLOGIA

COS’E’ UN TRAUMA  Esperienza di particolare gravità che compromette il senso di stabilità e continuità fisica o psichica di una persona

LA RISPOSTA AL TRAUMA ogni persona reagisce in modo differente la risposta individuale dipende da: tipo di evento stressante caratteristiche di personalità della vittima modalità individuali di reagire allo stress supporto e risorse sociali

DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI La risposta al trauma comporta sintomi e emozionali e comportamentali: che comportano un grave disagio, superiore a quanto atteso e/o una significativa alterazione del funzionamento sociale, lavorativo o scolastico

DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI possono manifestarsi (30-35%): Disturbo dell’Adattamento Disturbo psicotico breve Disturbo post-traumatico da Stress Possono insorgere altri disturbi: ansia, umore, sessualità, disinibizione comportamentale, alimentazione, somatoformi, uso di sostanze

DISTURBI CONNESSI AI TRAUMI Disturbo dell’Adattamento Disturbo psicotico breve Disturbo post-traumatico da Stress

I fattori stressanti possono indurre il disturbo in funzione di: Gravità Quantità Durata Reversibilità Contesto personale (personalità, supporto…) (Es.: è diverso perdere un genitore a 10 e a 40 anni) DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

con UMORE DEPRESSO con ANSIA con ANSIA E UMORE DEPRESSO misti con ALTERAZIONE DELLA CONDOTTA con ALTERAZIONE dell’EMOTIVITA’ e della CONDOTTA misti DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

con UMORE DEPRESSO Umore depresso Tristezza Disperazione DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

con ANSIA Palpitazioni Tremori Agitazione DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA Violazione dei diritti altrui e delle norme -Assenze da scuola -Vandalismo -Guida pericolosa -Rissosità DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

E’ più comune negli adolescenti ma si manifesta a tutte le età Il rapporto femmine a maschi è 2:1 Fattori precipitanti più frequenti: Adolescenti: problemi scolastici, rifiuto da parte dei genitori, divorzio dei genitori Adulti: problemi coniugali, divorzio, trasferimento in un nuovo ambiente, problemi finanziari DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

TRATTAMENTO Talvolta regressione spontanea quando il fattore stressante è reversibile e limitato nel tempo Psicoterapia: di gruppo, individuale, famigliare Farmacoterapia: antidepressivi, ansiolitici (solo per brevi periodi e in combinazione con psicoterapia) DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

PROGNOSI In genere remissione veloce con un buon trattamento. Negli adolescenti, un disturbo dell’adattamento può precedere lo sviluppo di disturbi dell’umore o disturbi correlati all’uso di sostanze DISTURBO DELL’ADATTAMENTO

A.Esposizione ad un evento traumatico B.L’evento viene rivissuto in modo persistente C.Evitamento di stimoli che possano ricordare l’evento e attenuazione della reattività generale D.Aumentata reattività (arousal) DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

Fattori di vulnerabilità: Trauma infantile Inadeguato sistema di supporto Vulnerabilità genetica a malattie psichiatriche DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS

REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS: –DISTURBO DELL’ADATTAMENTO Con UMORE DEPRESSO Con ANSIA Con ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA FORME MISTE DISTURBO DELL’ADATTAMENTO –DISTURBO PSICOTICO BREVE Un qualche sintomo psicotico (spesso paranoia) Confusione mentale e disturbi della memoria Instabilità dell’umore e stranezze comportamentali IN SINTESI…

REAZIONI PATOLOGICHE AGLI STRESS: –DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS EVENTO TRAUMATICO DI GRANDE PORTATA L’EVENTO VIENE RIPETUTAMENTE RIVISSUTO EVITAMENTO E DIMINUITO COINVOLGIMENTO AUMENTO DELL’AROUSAL IN SINTESI…

Disturbi d’ansia

DISTURBI D’ANSIA 1) DISTURBO D’ANSIA DA SEPARAZIONE 2) MUTISMO SELETTIVO 3)FOBIA SPECIFICA 4)FOBIA SOCIALE 5)DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO 6)AGORAFOBIA 7)DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATO 8)DISTURBO D’ANSIA DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE 9)DISTURBO D’ANSIA INDOTTO DA SOSTANZE 10)DISTURBO D’ANSIA Non Altrimenti Specificato (NAS)

Ansia Stato emotivo a contenuto spiacevole associato a condizione di allarme e di paura, che insorge in assenza di un pericolo reale oppure è sproporzionata di fronte allo stimolo scatenante Reazione emotiva ubiquitaria comune a tutti (ansia fisiologica) Ansia patologica: ansia generalizzata, attacco di panico, fobie, ossessioni e compulsioni

– “Ieri ho vietato a mio figlio di andare a giocare a pallone. Non avrei resistito sapendolo fuori casa; già mi immaginavo una disgrazia”. –“Quando sono interrogato a scuola non riesco mai ad essere lucido come quando faccio un compito scritto. Avverto un’emozione interiore che talvolta mi confonde” – “Deve farmi sapere se mi assumerà. Non resisto nell’attesa e non vedo l’ora di poter iniziare quell’attività” Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Malattie fisiche che possono simulare l’ansia Eccessivo uso di caffeina Tireotossicosi, malattia delle paratiroidi Ipoglicemia Astinenza da alcool o droghe Feocromocitoma, sindrome carcinoide Aritmie cardiache, malattia della valvola mitrale Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886

EPIDEMIOLOGIA

Attacco di panico Crisi di ansia acute caratterizzate da: –Sintomi psicologici –Sintomi somatici –Aspetti comportamentali Condotte di evitamento Spesso associati ad agorafobia Ansia anticipatoria CLINICA

DAP Diagnosi Ricorrenti inaspettati attacchi di panico (cioè, senza specifici stimoli) Preoccupazione riguardante altri attacchi Preoccupazioni riguardanti le conseguenze possibili degli attacchi (perdita del controllo, “impazzire”) Cambiamenti nel comportamento in relazione agli attacchi Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA

Agorafobia Diagnosi Ansia in situazioni dove la fuga è difficile o dove è impossibile trovare aiuto Paura di situazioni specifiche, quali –Trovarsi soli in casa –Trovarsi nella folla –Trovarsi sui trasporti pubblici –Trovarsi su ponti, ascensori Evitamento attivo delle situazioni temute, o, laddove esposti, di prova una grave ansia Limitazione del funzionamento (come fare spese, lavoro, vita sociale) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA

Fobie Specifiche (isolate) Ansia marcata, irragionevole ed inspiegabile legata ad uno stimolo specifico –Animali (es: ragni) –Procedure mediche (es: iniezioni, dentista) –Eventi atmosferici (temporali) –Luoghi (es: altezze, posti da cui è difficile fuggire) –Situazioni sociali (sproporzione, no abitudine) Condotte di evitamento CLINICA

Fobia Sociale Diagnosi Estrema, persistente paura delle situazioni sociali L’esposizione provoca estrema ansia La paura è riconosciuta come eccessiva e irragionevole Evitamento delle situazioni Ansia anticipatoria Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA

Ansia generalizzata Ansia generalizzata: stato d’ansia persistente che si caratterizza per un’attesa apprensiva, eccessiva ed irrealistica con marcate preoccupazioni per svariate circostanze esistenziali ed anticipazione pessimistica di eventi negativi CLINICA

Sonno disturbato (insonnia precoce e centrale, che non concede il riposo) Tensione muscolare, tremori, impossibilità di rimanere “fermi” Iperattività autonomica (sudorazione, tachicardia, dolore epigastrico) Tratto da:Anthony S Hale. ABC of mental health: Anxiety. BMJ, Jun 1997; 314: 1886 CLINICA

Gestione del paziente ansioso Rassicurazione, ma contenitiva, senza assecondare molteplici richieste da parte del paziente Farmaci: antidepressivi, sedativi Psicoterapia TRATTAMENTO

Benzodiazepine Appartengono a questo gruppo i farmaci (tranquillanti ed ipnotici) efficaci nel trattamento dei disturbi d’ansia. Questi farmaci, di solito, hanno effetto nel breve termine ma assai meno nel lungo termine; talvolta, come conseguenza del loro uso si può avere un peggioramento della sintomatologia (il cosiddetto effetto rebound) e lo svilupparsi di una certa dipendenza. Anche in considerazione di questi effetti, gli ansiolitici dovrebbero essere prescritti soltanto nei casi di ansia o insonnia grave e comunque per periodi brevi. Lorazepam, Lormetazepam, Diazepam… Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664

DISTURBI DELLO SPETTRO OSSESSIVO-COMPULSIVO 1)DISTURBO OSSESSIVO-COMPULSIVO (OCD) 2)DISTURBO DA DISMORFISMO CORPOREO 3)DISTURBO DA ACCUMULO 4)TRICOTILLOMANIA (Tirarsi i capelli) 5)DISTURBO DA ESCORIAZIONE (sulla pelle) 6)OCD indotto da sostanze o farmaci 7)OCD indotto da patologie mediche 8)Altri o non specificati OCD

Ossessioni e compulsioni

Ossessioni Pensieri, impulsi o immagini ricorrenti, persistenti e intrusivi, che causano ansia o disagio marcati Il contenuto di queste idee è spesso spiacevole, terrificante La persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni La persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall’esterno come nell’inserzione del pensiero) Comportamenti ripetitivi (per es., lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es., pregare, contare, ripetere parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un’ossessione, o secondo regole che devono essere applicate rigidamente I comportamenti o le azioni mentali compulsivi non sono collegati in modo realistico con il loro scopo esplicito, oppure sono chiaramente eccessivi CLINICA Compulsioni

Disturbo da Dismorfismo Corporeo Diagnosi Intensa preoccupazione per un supposto difetto nell’aspetto fisico della persona Tale preoccupazione causa disagio clinicamente significativo Frequentemente il difetto è localizzato al volto Il paziente attribuisce a questo presunto difetto la causa di ogni insuccesso (ricorre frequentemente alla chirurgia estetica) CLINICA

Disturbo da Accumulo Patologico Diagnosi Disturbo caratterizzato dal bisogno ossessivo di accumulare una notevole quantità di oggetti o animali Spesso sono oggetti non utili o non utilizzabili Il paziente è incapace di disfarsene A seconda dell’entità, l’accumulo compulsivo provoca una limitazione più o meno grave dello svolgimento delle attività quotidiane CLINICA

Disturbo da Accumulo Patologico CLINICA

Disturbi del comportamento alimentare

Tra le prime descrizioni scientifiche che ci sono giunte su questo disturbo, c'è quella del Dr.Ernst Charles Lasegue “De l’anorexie hysterique” (Archieves generales de Medicine, 1873) “Ella prova innanzitutto un disturbo dopo avere mangiato…..né lei né chi assiste vi attribuisce alcun disagio duraturo………l’indomani la stessa sensazione si ripete ….e la malata si convince che il miglior rimedio a questo disturbo indefinito consiste nel diminuire l’alimentazione……. l’isterica riduce gradatamente il cibo talvolta con il pretesto del mal di testa talvolta con il timore che si presentino le impressioni dolorose che seguono dopo il pasto …….dopo qualche settimana non si tratta più di ripugnanze da ritenersi passeggere: è un rifiuto dell’alimentazione che si prolungherà indefinitamente……..la malattia è conclamata e seguirà il suo decorso così fatalmente…...”

Definizione di un eating disorder Marcata distorsione delle abitudini alimentari del soggetto o di un comportamento anomalo finalizzato al controllo del peso Presenza di atteggiamenti di accompagnamento ai disturbi della condotta alimentare come ad esempio sovra-stima della propria immagine corporea e del proprio peso corporeo Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16

GLOSSARIO ABBUFFATA: 1)mangiare in un definito periodo di tempo (es. 2 ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior parte delle persone nelle stesse condizioni mangerebbe in quello stesso tempo 2)Sensazione di perdere il controllo durante l’episodio (es. sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si mangia CONDOTTE DI ELIMINAZIONE Uso inappropriato di lassativi, diuretici, enteroclismi o vomito autoindotto

Classificazione degli eating disorders Anoressia nervosa Bulimia nervosa Binge Eating Disorder Disturbi alimentari NAS

Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 Anoressia nervosa Bulimia Nervosa Distribuzione nel mondo> nelle società occidentali > nelle società occidentali SessoPer lo più donne Per lo più donne EtàAdolescenti Giovani adulti (alcuni casi in giovani adulti) (in alcuni casi adolescenti) Classe socialePrev. in classi sociali più alte Nessuna predilezione di classe EPIDEMIOLOGIA

EZIOLOGIA RISCHI AMBIENTALI Nella cultura occidentale il problema del peso corporeo ha ricevuto un attenzione progressivamente crescente : - standard culturali di magrezza = successo, competenza, autocontrollo e attrazione sessuale Lo stare a dieta è uno dei fattori precipitanti dei DCA: sia AN che BN sono preceduti da un tentativo apparentemente normale di perdere peso

Anoressia nervosa A.Restrizione dell’intake calorico in relazione alle richieste specifiche del soggetto, che determina una diminuzione significativa del peso corporeo (cioè inferiore al peso minimo previsto per età e altezza) B.Intensa PAURA di acquistare peso o di diventare grassi, o comportamento persistente che interferisce con l’aumento di peso, anche quando si è sottopeso C.ALTERAZIONE del modo in cui il soggetto VIVE IL PESO o la FORMA CORPOREA, ed eccessiva influenza sui livelli di autostima, rifiuto di ammettere la gravità della condizione di sottopeso - sottotipo restrittivo (la perdita di peso è ottenuta soprattutto con dieta, digiuno o attività fisica eccessiva) - sottotipo con abbuffate/condotte di eliminazione: in cui sono attuate abbuffate DSM V CLINICA

Esordio: di solito tra i 15 e i 19 anni, dopo una dieta ipocalorica di cui si perde il controllo Anoressia nervosa Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA Decorso: variabile. Talvolta si auto-limita, in altri casi i disturbi diventano persistenti,altre volte i disturbi appaiono intrattabili e senza remittenza Frequente sviluppo di binge eating

Bulimia Nervosa A)Ricorrenti episodi di ABBUFFATE B)Ricorrenti e inappropriate CONDOTTE COMPENSATORIE per prevenire l’aumento di peso C)Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambe in media almeno 1 volta a settimana per 3 mesi D)I livelli di AUTOSTIMA sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporei DSM V Sottotipi: - con Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici enteroclismi - senza Condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato altri comportamenti compensatori inappropriati, come DIGIUNO, esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente a vomito autoindotto etc CLINICA

Esordio: solitamente comincia allo stesso modo dell’ anoressia. In circa il 25% dei casi, i criteri diagnostici per l’ anoressia sono soddisfatti per il primo periodo di tempo Bulimia nervosa Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999 CLINICA Decorso: la durata media del disturbo alimentare all’esordio della bulimia è circa 5 aa

Il management consiste di quattro aspetti 1.Aiutare i pazienti a vedere che hanno bisogno di aiuto e mantenere nel tempo la loro motivazione a guarire. Questo obiettivo è primario data la loro riluttanza al trattamento. 2.Ripristino del peso corporeo. Questo obiettivo si pone dalla necessità di contrastare lo stato di malnutrizione e porta solitamente ad un sostanziale miglioramento dello stato generale del paziente Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 TRATTAMENTO

3.Il terzo aspetto del management consiste nel trattare la cattiva valutazione che il paziente ha della propria forma e peso corporeo, gestire le abitudini alimentari e il loro funzionamento psico-sociale 4.Non c’è un solo modo di raggiungere questo obiettivo (antidepressivi, antipsicotici, psicoterapie). Una terapia familiare sembra essere la più utile per i pazienti più giovani ed è pertanto principalmente utilizzata con gli adolescenti Tratto da: CG Fairburn, PJ Harrison. Eating disorders. Lancet 2003; 361: 407–16 TRATTAMENTO

PSICOGERIATRIA E PSICHIATRIA GERIATRICA

ETA’ GERIATRICA Fase del ciclo di vita che ha inizio a partire dai 65 anni Anziano giovane: 65-75 anni Grande anziano: >75 anni Anziano sano, non soffre di malattie Anziano malato, richiede cure mediche e/o psichiatriche

SENESCENZA (processo di invecchiamento) Graduale declino delle funzioni di tutti gli apparati dell’organismo (cardiovascolare, respiratorio, genitourinario, endocrino, immune) Tuttavia, l’opinione secondo cui l’età avanzata è invariabilmente associata a profonda infermità intellettuale e fisica è un mito. Buona parte delle persone anziane conserva a un livello considerevole le proprie capacità cognitive e le funzioni fisiche

COMPITI DI SVILUPPO Integrità personale –Soddisfazione v.s. disperazione nei riguardi della vita vissuta Mantenimento della stima di sé –Lotta contro il danno narcisistico causato dalle perdite biologiche, psicologiche e sociali Abbandono delle posizioni di autorità –conciliazione con coloro che ora la rivestono Accettazione della morte altrui e dell’approssimarsi della propria

PROBLEMI EMOZIONALI dell’ANZIANO TEMA PREDOMINATE: PERDITA (persone care, prestigio e condizione lavorativa, salute, capacità fisiche e mentali) L’energia impiegata nel rattristarsi, superare il dolore e adattarsi ai cambiamenti è notevole. DEPRESSIONE con disturbi mnestici, di concentrazione, capacità di giudizio, irritabilità (diagnosi differenziale con la demenza senile)

La RELAZIONE con l’ANZIANO “ AGEISM”: connotazione negativa della vecchiaia  difesa dal sentirsi continuamente attraversati da sentimenti legati a “malattia”, “perdita di senso nella vita”, “morte”

La RELAZIONE con l’ANZIANO -negligenza dei propri sentimenti e dei bisogni psicologici dell’anziano  modello biologico  burn-out

Offrire AIUTO (non solo “TRATTAMENTO”) -RICONOSCERE I PROPRI SENTIMENTI- PRECONCETTI VERSO LA VECCHIAIA -RICONOSCERE I SENTIMENTI E I BISOGNI DELL’UTENTE ANZIANO

Offrire AIUTO (non solo “TRATTAMENTO”) -ridefinire l’idea della vecchiaia: FASE DELLA VITA C'È ANCORA SPAZIO E TEMPO PER CAMBIARE RICERCARE IL SENSO DEL PROPRIO ESISTERE E DEL PROPRIO AGIRE

L’ASSISTENZA AL PAZIENTE TERMINALE La capacità di assistere con efficacia e compassione i malati terminali dipende dalla consapevolezza dei propri atteggiamenti verso la morte e l’agonia Se ci si concentra sul controllo e sull’eradicazione della malattia, morte e pz terminale diventano il nemico. equivalgono a un proprio fallimento evitamento, irritazione, paura

L’ASSISTENZA AL PAZIENTE TERMINALE  Fornire in interesse compassionevole e un aiuto continuativo:  visite regolari, sguardo diretto, tocco appropriato  Disponibilità ad ascoltare e a fornire informazioni  Onestà e discrezione (rispettare ciò che i pz vogliono sapere)  Incoraggiare, laddove possibile, una consapevolezza condivisa di diagnosi, terapia e prognosi

PSICHIATRIA GERIATRICA DISTURBI MENTALI DELL’ANZIANO  DISTURBI NEUROCOGNITIVI (demenze)  DISTURBI DEPRESSIVI  DISTURBO BIPOLARE  SCHIZOFRENIA  DISTURBO DELIRANTE  DISTURBI D’ANSIA  DISTURBI DA SINTOMI SOMATICI  DISTURBI DA USO DI ALCOOL  DISTURBI DEL SONNO

PSICHIATRIA GERIATRICA DISTURBI MENTALI DELL’ANZIANO  DISTURBI NEUROCOGNITIVI  DISTURBI DEPRESSIVI  DISTURBO BIPOLARE  SCHIZOFRENIA  DISTURBO DELIRANTE  DISTURBI D’ANSIA  DISTURBI SOMATOFORMI  DISTURBI DA USO DI ALCOOL  DISTURBI DEL SONNO

DISTURBI NEUROCOGNITIVI

L’invecchiamento della popolazione: una sfida per la salute pubblica EPIDEMIOLOGIA

Attualmente 1 persona su 5 ha più di 65 anni Nel 2030 gli anziani saranno il 30% della popolazione italiana EPIDEMIOLOGIA All’aumento dell’attesa di vita (76,2 anni ♂ e 82,2 anni ♀ ) corrisponde, tuttavia, un aumento della disabilità gli ultimi 7 anni per gli uomini e 9,2 per le donne sono anni di vita non attiva

Indice vecchiaia=rapporto fra la popolazione residente con età maggiore o uguale a 65 e quelle con età inferiore ai 14 anni EPIDEMIOLOGIA

I deficit cognitivi dell’anziano Cervello senile Mild Cognitive Impairment Reversibile Demenze Malattia di Alzheimer Stabile Altre Vascolare Mista

La prevalenza aumenta con l’età –2-3% nei soggetti di 65-70 anni –oltre il 20% dopo gli 90 anni. Italia: 500.000 anziani affetti da demenza, –costo sociale è dell’ordine di circa settemila miliardi all’anno. EPIDEMIOLOGIA

Disturbi Neurocognitivi Criteri DSM V A.Evidenza di declino cognitivo significativo in uno o più domini cognitivi, rispetto a livello di performance precedente B.Il deficit cognitivo interferisce con l’indipendenza del soggetto nelle attività quotidiane In base alla severità dei deficit riscontrata ai test neurocognitivi e all’impatto sul funzionamento del paziente si determina la severità del disturbo (lieve, moderato, severo)

CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA DELLE PRINCIPALI FORME DI DEMENZA Demenze primarie (degenerative) Senza segni motori prevalenti  Demenza di Alzheimer -forme presenili (prima dei 65 anni) -forme senili (dopo i 65 anni)  Demenza fronto-temporale Con segni motori prevalenti  Demenza a corpi di Lewy  Parkinson-demenza  Paralisi sopranucleare progressiva*  Degenerazione cortico-basale*  Corea di Huntington* * più rare nell’anziano Demenze secondarie  Demenza vascolare -multi infartuale (grandi infarti corticali) -sottocorticali (infarti lacunari, leucoaraiosi)  Idrocefalo normoteso  Disturbi endocrino-metabolici (soprattutto ipo ed ipertirodismo)  Malattie infettive ed infiammatorie del SNC  Sostanze tossiche (alcool, metalli pesanti)  Stati carenziali (Vitamina B 12, folati, tiamina, malnutrizione)  Processi espansivi endocranici (neoplasie, ematomi, ascessi)  Varie (trauma cranico, insufficienza cardiaca e respiratoria) EZIOLOGIA

Mini-Mental State PUNTI Orientamento 1- In quale (anno) (stagione) (giorno del mese) (giorno) siamo? (punt max =5) 2- Dove siamo? (stato) (regione) (città) (ospedale) (piano) (punt max =5 ) Memoria a breve termine 3- Dire il nome di 3 oggetti: un secondo per ciascuno. Chiedere quindi al paziente di ripeterli tutti e 3 subito dopo che gli sono stati detti. 1 punto per ciascuna risposta corretta (punt. Max =3) Ripeterli tutti e 3 finchè non li ha appresi. Indicare il numero delle ripetizioni necessarie Attenzione e calcolo 4- Contare all’indietro per 7. 1 punto per ciascuna risposta corretta. Cessare dopo cinque risposte (punt max = 5) In alternativa fate dire “VERBO” al contrario Valutare il livello di coscienza lungo il continuum: valutare ------------------------------------------------------------------------- - PUNTI Memoria di fissazione 5- chiedere il nome dei 3 oggetti nominati in precedenza. 1 punto per ogni risposta corretta (punt max =3) Linguaggio (punt max =9) 6a Dire il nome della penna e dell’orologio (punt max =2); 6b Ripetere la frase seguente “NON SE, E O MA” (punt max =1); 6c Eseguire l’ordine in 3 tempi: “PRENDI UN FOGLIO CON LA MANO DESTRA, PIEGALO A META’ E BUTTALO IN TERRA” (punt max =3); 6d Leggere ed eseguire l’ordine: “CHIUDI GLI OCCHI” (punt max =1); 6e Scrivere una frase (punt max =1); 6f Copiare un disegno (punt max = 1) Punteggio totale ……………………………….. ---------------------------------------------------------------------- VIGILESONNOLENTOSTUPOROSOCOMATOSO

Demenze

Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Caso clinico n. 2 Un nostro paziente, quando lo abbiamo visto nelle fasi iniziali dell’AD, parlando del suo lavoro, voleva dirci quanto fosse bravo come dattilografo e si esprimeva così: «Non per vantarmi, ma io, quando cosavo con la... con la... cosa, la...[fa il gesto di scrivere a macchina], sì, insomma... ero molto veloce e cosavo senza guardare [fa il gesto di battere sulla tastiera guardando da un’altra parte] e non facevo errori!» Alla domanda «Dove lavorava?» rispondeva «Io lavoravo al coso..., ero impiegato al coso... al... sì, dove c’è il sindaco... Al comune, ecco!... lavoravo in comune!». Tratto da: Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999

Impatto della demenza a livello individuale Durata della vita aumenta 2-3 volte il rischio di morte demenza sottostimata come causa di morte Sopravvivenza  dopo 5 anni: deceduti il 70% dei dementi ed il 35% dei non-dementi Qualità di vita deterioramento progressivo necessità di controllo e aiuto

Depressione nella demenza La depressione può insorgere in qualunque fase della demenza Valutare i fattori di rischio per patologia depressiva: storia personale o familiare positiva per depressione, eventi avversi recenti (lutti, pensionamenti, cambi abitazione)

Demenza  insorgenza insidiosa  progressione lenta  paziente non consapevole  il paziente sminuisce la disabilità  peggioramenti notturni  umore incongruo  scarsi sintomi vegetativi  precedenti psichiatrici non frequenti  rischio di suicidio basso Pseudodemenza depressiva  insorgenza improvvisa  progressione rapida  paziente consapevole  enfasi della disabilità  non variazioni notturne  umore depresso  frequenti sintomi vegetativi  precedenti psichiatrici  rischio di suicidio elevato CARATTERISTICHE DISTINTIVE TRA DEMENZA E PSEUDODEMENZA DEPRESSIVA

Trattamento Decorso inesorabilmente infausto in 5-10 anni Inibitori delle colinesterasi (rallentano il decorso per alcuni mesi) Riabilitazione psico-funzionale Accudimento TRATTAMENTO

Reality Orientation Therapy (R.O.T.) Consiste in esercizi di stimolazione cognitiva e psico-sensoriale ed in tecniche di memorizzazione e di apprendimento. La ROT può essere effettuata in modo informale od in modo formale. TRATTAMENTO

Impatto del caring sui caregivers Gli uomini –più che le donne- che offrono assistenza tendono a nascondere la propria sofferenza L’impatto assistenziale non dipende dalla gravità della demenza, ma dai suoi sintomi, quali comportamento e affettività TRATTAMENTO

Occuparsi dei carers dei pazienti con demenza È utile ai carers rivolgersi ad organizzazioni “supportive”, ma è difficile ridurre la sofferenza inviare i pazienti con demenza per brevi-medi periodi in strutture di day hospital/degenza fornisce sollievo ai carers, ma non sembra influire sul loro “wellbeing” Questa scelta rimanda l’istituzionalizzazione dei pazienti con demenza Sintomi depressivi sono comuni nei carers Fattori di rischio: sintomi comportamentali, necessità di molta assistenza Fattori protettivi: I medici di base dovrebbero riconoscere e gestire lo stress, informando sulla malattia, esiti e terapie TRATTAMENTO

Disabilità intellettuale (Ritardo Mentale)

Criteri DSM V A.Deficit in funzioni intellettuali, confermato sia dalla valutazione clinica sia attraverso test di inteligenza standardizzati ed individualizzati funzionamento adattivo B.Limitazioni significative nel funzionamento adattivo Capacità del soggetto di adeguarsi agli standard di autonomia propri della sua età, del suo retroterra culturale e del suo contesto ambientale e più in generale capacità di far fronte alle esigenze comuni della vita: –Comunicazione –Cura della propria persona –Vita in famiglia –Capacità sociali/interpersonali –Uso delle risorse della comunità –Autodeterminazione –Capacità di funzionamento scolastico –Lavoro –Tempo libero –Salute e sicurezza C.L’esordio del deficit si attesta durante il neurosviluppo (<18 anni) :

Definizioni Età mentale: viene identificata da prove che ad una determinata età il 50% dei bambini affronta con successo Quoziente intellettivo (Q.I): rapporto fra età mentale ed età cronologica (x 100) Es. Un bambino di 10 anni che manifesta le stesse abilità di un bambino di 12 anni ha: –Età mentale: 12 anni –Q.I.: 120 cioè (12 / 10) x 100 CLINICA

Q.I. verbale + Q.I. non verbale = Q.I. totale

ereditarietà:ereditarietà: -disordini metabolici (es. Malattia di Tay-Sachs) - anomalie di un singolo gene (es. Sclerosi tuberosa) - aberrazioni cromosomiche (es. Sd. X fragile) alterazioni precoci dello sviluppo embrionale:alterazioni precoci dello sviluppo embrionale: -mutazioni cromosomiche (trisomia 21) -sostanze tossiche (alcool, infezioni) influenze ambientali:influenze ambientali: -mancanza di accudimento e di stimolazioni sociali, verbali e di altre stimolazioni Ritardo mentale: risultato finale comune di vari processi patologici che alterano il funzionamento del SNC 40%: no eziologia identificabile EZIOLOGIA disturbi mentali:disturbi mentali: -Disturbo Autistico e altri Disturbi Pervasivi dello Sviluppo problemi prenatali e perinataliproblemi prenatali e perinatali -malnutrizione del feto -prematurità -ipossia -infezioni -traumi condizioni mediche generali acquisite durante l’infanzia o la fanciullezzacondizioni mediche generali acquisite durante l’infanzia o la fanciullezza -infezioni -traumi -avvelenamenti (es. da piombo)

Ittero neonatale o nucleare o kernicterus Anencefalia Sd. di down – Trisomia 21

TRATTAMENTO NEUROMOTORIO –Prime fasi di sviluppo –Educazione senso-percettivo-motorio –Educazione senso-percettivo-motorio: stimolazioni sensoriali associate ad esperienze di di manipolazione e movimento –Facilitazione di competenze motorie TERAPIA PSICOMOTORIA –2 / 5 anni –Il gioco stimola il bambino all’azione e all’interazione, per facilitargli la conoscenza del corpo nello spazioetto di tempo e durata –Sviluppo di competenze adattative, sociali, comunicativo-linguistiche LOGOPEDIA –stimolo ad ogni forma di comunicazione (gestuale, mimica, verbale) –acquizione di competenze fono-articolatorie e semantiche –avviamento alla scrittura e alla lettura ABILITAZIONE COGNITIVA –apprendimenti scolastici con l’ausilio di strumenti audio-visivi, argomenti concreti TRATTAMENTO Roberto Militerni “Manuale di Neuropsichiatria Infantile” Idelsson-Gnocchi, Napoli

TERAPIE FARMACOLOGICHE –Sintomatiche  torpore: piracetam, fosforo, ac.glutammico, L-glutamina  disturbi comportamentali: tioridazina, clotiapina, piriciaziona –Eziologiche  ipotiroidismo: terapia sostitutiva con tiroxina INTERVENTI PSICOTERAPEUTICI –di sostegno al bambino e alla famiglia TRATTAMENTO Roberto Militerni “Manuale di Neuropsichiatria Infantile” Idelsson-Gnocchi, Napoli

Gestione dei problemi comportamentali –trattare l’eventuale disturbo psichiatrico –ridurre gli stress ambientali –applicare modificazione dei comportamenti in collaborazione con esperti di tecniche comportamentali e di ritardo mentale. TRATTAMENTO

Disturbi di Personalità

patternradicati e durevoli pattern: radicati e durevoli Disturbi di personalità Definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità: “pattern di comportamento profondamente radicati e durevoli, che si manifestano come risposte inflessibili ad una larga gamma di situazioni sociali e personali." pattern: i pazienti tendono ad esibire un limitato repertorio di risposte stereotipate in diversi contesti sociali e personali, e i modi di pensare, percepire e di rispondere emotivamente differiscono sostanzialmente da quelli generalmente accettate radicati e durevoli: i pattern solitamente sono evidenti durante la tarda infanzia o l’adolescenza ma la necessità di verificarne la loro permanenza nel tempo, limita l’uso del termine “disturbo” ai soli adulti Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Prerequisiti per la diagnosi del disturbo di personalità il paziente presenta un pattern di... comportamento risposta emotiva percezione di se, degli altri e del mondo che è... evidente in presto nella vita persiste nell’età adulta pervasivo inflessibile una deviazione rispetto la normale cultura del paziente Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

e porta a... Distress a se stesso, agli altri o alla società Disfunzionamento nelle relazioni interpersonali, sociali o lavorative ma non è attribuibile a… altri disturbi psichiatrici (schizofrenia, depressione, uso sbagliato dei farmaci) altri disturbi fisici (intossicazione acuta, malattie organiche del cervello) Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179

Prevalenza nella popolazione generale varia dal 2% al 13%, più alta negli istituti (ospedali, case di cura, e prigioni) Alcune diagnosi sono più frequenti nei maschi (come il Disturbo Dissociativo di Personalità), altre più frequenti nelle donne (come il Disturbo Istrionico e quello Borderline della Personalità) EPIDEMIOLOGIA

Per scopi pratici, questi disturbi sono spesso raggruppati in tre cluster che condividono delle caratteristiche cliniche: Cluster A — i pazienti spesso sembrano bizzarri o eccentrici –paranoide –schizoide –schizotipico Cluster B — i pazienti possono sembrare drammatici, emotivi, o erratici –istrionico –narcisistico –borderline –antisociale Cluster C — i pazienti si presentano come ansiosi o impauriti –evitante –dipendente –ossessivo compulsivo CLINICA

La classificazione dei Disturbi di Personalità DSM V Disturbi caratterizzati dal comportamento bizzarro: PARANOIDE: quadro caratterizzato da sfiducia e sospettosità, chi ne soffre tende ad interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così sempre in modo sospettoso. SCHIZOIDE: quadro caratterizzato da distacco dalle relazioni sociali e da una gamma ristretta di espressività emotiva, chi ne soffre non è interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri. SCHIZOTIPICO: quadro caratterizzato da disagio acuto nelle relazioni strette, distorsioni cognitive o percettive ed eccentricità nel comportamento, chi ne soffre ha scarso contatto con la realtà e tende a dare un'assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche. Cluster A CLINICA

La classificazione dei Disturbi di Personalità DSM V Disturbi caratterizzati da un'alta emotività: ISTRIONICO: è un quadro caratterizzato da emotività eccessiva e da ricerca dell’attenzione, chi ne soffre tende a ricercare l'attenzione degli altri, ad essere sempre seduttivo e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni. NARCISISTICO: sentimento di grandiosità, necessità di ammirazione e mancanza di empatia caratterizzano questo disturbo di personalità. Chi ne soffre tende a sentirsi il migliore di tutti, a ricercare l'ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l'importanza che si attribuisce. BORDERLINE: vi è instabilità delle relazioni interpersonali, dell’immagine di sé e degli affetti, e da marcata impulsività. Solitamente chi ne soffre presenta una marcata impulsività ed una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell'idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molti campi della propria vita. ANTISOCIALE: è un quadro caratterizzato da inosservanza e violazione dei diritti degli altri. Chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa per i crimini commessi. Cluster B CLINICA

La classificazione dei Disturbi di Personalità DSM V Disturbi caratterizzati da una forte ansietà: EVITANTE: quadro di personalità in cui dominano inibizione, sentimenti di inadeguatezza, e ipersensibilità ai giudizi negativi. Chi ne soffre tende a evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza. DIPENDENTE: quadro caratterizzato da comportamento sottomesso e adesivo legato ad eccessivo bisogno di essere accuditi. Chi ne soffre presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni. OSSESSIVO-COMPULSIVO: quadro caratterizzato preoccupazione per l’ordine. Chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo ed alla precisione, una forte preoccupazione per l'ordine e per il controllo di ciò che accade. Cluster C CLINICA

Presentazioni comuni del disturbo di personalità Aggressione Abuso di alcool e sostanze Ansia e depressione Considerevole autolesionismo Abbuffate, vomito, purging, ed altri disturbi dell’alimentazione Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 CLINICA

È importante differenziare... I disturbi di personalità del cluster A dalle malattie psichiatriche psicotiche Ed i disturbi di personalità del cluster C dall’ansia e la depressione Comunque, il disturbo di personalità coesiste frequentemente con un disturbo mentale ed il paziente può presentare sintomi di ambedue Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 CLINICA

Le persone che soffrono di disturbi di personalità del cluster B si presentano frequentemente un comportamento aggressivo Ogni storia di abuso o di disturbi del comportamento nell’infanzia dovrebbe essere indagata, inclusi i dettagli di episodi di violenza in pubblico o a casa, comportamento offensivo o criminale ed ogni storia di carcerazione Idee di minaccia e di nuocere a se stesso o agli altri dovrebbero essere discusse apertamente e registrate con molta attenzione Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 CLINICA

Principi generali d’intervento Evitare divisioni nell’equipe terapeutica Comunicare apertamente col paziente e gli altri professionisti coinvolti Mirare ad una relazione terapeutica stabile sul lungo termine: questo può richiedere di mettersi in ‘sintonia’ con il paziente Mirare al miglioramento del paziente Tratto da: M Marlowe and P Sugarman. ABC of mental health: Disorders of personality. BMJ, Jul 1997; 315: 176 - 179 TRATTAMENTO

Disturbi da Sintomi Somatici

Processo diagnostico Il paziente chiede aiuto per sintomi (soggettivi) Il medico cerca segni (oggettivi) di malattia Formulazione della diagnosi Piano di trattamento I problemi nascono quando il medico non riesce a trovare riscontri oggettivi ai sintomi del paziente sintomi medici inspiegabili In questi casi si parla di sintomi medici inspiegabili sintomi funzionali o più comunemente di sintomi funzionali

Classificazione sintomi medici inspiegabili Sindromi somatiche funzionali Disturbi da sintomi somatici Componente somatica dei disturbi psichiatrici

Sindromi somatiche funzionali nelle diverse specialistiche Cefalea tensionale Dolore toracico atipico Dispepsia Sindrome dell’intestino irritabile Dolore cronico pelvico Fibromialgia Sindromi sistemiche: fatica cronica, sensibilità chimica multipla

Disturbi somatoformi (classificazione DSM-IV) DisturboPrev POPPrev MGF/M Stima MG Algico (sindromi dolorose)0.5-3%20%2300 Somatoforme indifferenziato14%?2210 Ipocondriaco?1-5%1.545 Di somatizzazione1%1-2%223 Da dismorfismo corporeo<1%1%15 Di conversione<1%?? EPIDEMIOLOGIA

Eziopatogenesi – Modello BioPsicoSociale Fattori biologici Fattori psicologici Fattori sociali EZIOLOGIA

Disturbi da sintomi somatici Fattori sociali Basso livello sociale Sintomi psicologici inaccettabili (segno di debolezza o di pazzia) Somatic ticket (Goldberg): privilegio dei sintomi fisici su quelli psicologici da parte del MMG Eccessiva medicalizzazione della società: maggiori informazioni sulle malattie, procedure mediche ansiogene (screening) EZIOLOGIA

Disturbi da sintomi somatici: Isteria Andre Brouillet, A clinical lesson at La Salpetriere (given by Charcot), 1887

L’Isteria oggi Isteria Disturbi dissociativi Disturbi da sintomi somatici (dist. da sint. somatici, dist. di conversione) Disturbi di personalità (tipo istrionico)

1.Disturbo da sintomi somatici 2.Disturbo da Ansia per Malattie 3.Disturbo di conversione Disturbi da sintomi somatici -malattie fisiche per le quali però non sono dimostrabili reperti organici o meccanismi fisiopatogenetici conosciuti -i sintomi sono causa di una significativa compromissione del livello di adattamento sociale, lavorativo e familiare.

1. Disturbo da sintomi somatici CLINICA A.Uno o più sintomi somatici che causano sofferenza o che compromettono la vita quotidiana del paziente. B.Eccessivi pensieri, emozioni, o comportamenti secondari ai sintomi somatici o associati a preoccupazioni riguardo la propria salute, come manifestato da almeno uno dei seguenti: 1)Inappropriati e persistenti pensieri riguardo la gravità dei sintomi somatici 2)Persistente ansia significativa riguardo la salute o i sintomi 3)Eccessivo tempo e energie spese per questi sintomi o per le preoccupazioni riguardo la propria salute C.Sebbene i vari sintomi somatici possano non essere continui, il paziente lamenta continuamente dei sintomi fisici (almeno per 6 mesi)

La maggioranza dei pazienti ha una malattia cronica che lo accompagnerà per tutta la vita Alcuni casi migliorano ed hanno fasi di benessere Altri rimangono cronicamente molto disabili Fra coloro che presentano solo alcuni sintomi, molti migliorano dopo pochi giorni o settimane DECORSO CLINICA

Caso clinico Nadia, 40 anni, originaria dell’Europa dell’Est, sposata con un figlio, ha lavorato in un negozio di arredamenti ma da qualche anno ha smesso, inviata dal medico curante Anamnesi medica: linfoma trattata con successo, cistite da raggi Anamnesi psichiatrica negativa Ormai da alcuni anni, in seguito alle cure per il tumore, ha sviluppato una importante sintomatologia algica in sede addominale e lombare Appare polarizzata sul dolore che descrive in maniera indefinita (sede, qualità), quando sta male (praticamente 1 giorno su 2) non riesce ad alzarsi dal letto, sintomi ansiosi (ansia anticipatoria), recentemente è stata al mare con un amica ed è stata meglio Ha effettuato numerose visite presso specialisti urologi, neurologi, ortopedici, fisiatri con conseguenti esami non dirimenti e farmacoterapie inefficaci E’ presente abuso di analgesici (FANS, tramadolo) e di benzodiazepine, ha utilizzato in maniera discontinua praticamente tutti gli antidepressivi e qualche stabilizzatore Racconta angosciata del periodo successivo alla radioterapia (comparsa del dolore, incontinenza) e dei numerosi specialisti cui ha ricorso Conflitti con il marito ?

2. Disturbo da Ansia per Malattie CLINICA A.Preoccupazione di avere o di stare acquisendo una malattia grave. B.I sintomi somatici non sono presenti o sono lievi. Se una condizione medica è presente o vi è un alto rischio di sviluppare una malattia medica (es. forte famigliarità), la preoccupazione è chiaramente eccessiva o sproporzionata. C.E’ presente un alto livello di ansia riguardo la propria salute e il soggetto è facilmente allarmato da variazioni del proprio benessere psicofisico. D.Il soggetto esegue eccessivi comportamenti atti a controllare la propria salute (es. ripetuto controllo del proprio corpo) o mostra evitamento maladattativo (es. evita controlli medici e/o esami) E.La preoccupazione riguardo la malattia è presente da almeno 6 mesi, ma la specifica malattia può cambiare in tale lasso temporale. F.La preoccupazione non è meglio spiegabile da un altro disturbo psichiatrico (es. disturbo dismorfofobico)

Caso clinico Lorenzo, 31 anni, impiegato in banca, fidanzato, numerose amicizie, sportivo (canoa), inviato dal medico curante in quanto molto preoccupato per l’insorgenza di fascicolazioni (insorte circa 1 anno prima) Anamnesi medica: HBV positivo Anamnesi psichiatrica negativa Teme di avere una grave malattia neurologica allo stadio iniziale, il curante ed alcuni neurologi che ha consultato non sono riusciti a rassicurarlo; ammette di aver passato un periodo stressante e che nelle ultime settimane, in una situazione più tranquilla, le fascicolazioni sono quasi scomparse E’ presente una moderata sintomatologia ansiosa, emergono altri problemi fisici: cefalea, affaticabilità, sostiene una riduzione dell’efficienza e delle sue prestazioni sportive, lamenta dolore alla base del pene (consulta urologi, andrologi, effettua esami ecografici, RM rachide lombare) Nei successivi incontri manifesta preoccupazioni circa l’epatite, è convinto che presto svilupperà un tumore, che gli sia precluso il formarsi una famiglia, vuole smettere di fare attività sportiva in quanto teme di contagiare altri, ecc. CLINICA

3. Disturbo di conversione CLINICA A.Uno o più sintomi di funzione motoria volontaria o sensitiva alterata B.Esiti di indagini cliniche che evidenziano l’incompatibilità tra i sintomi riscontrati e riconosciute condizioni mediche o neurologiche C.I sintomi o i deficit riferiti non sono meglio spiegati da altri disturbi medici o mentali D.I sintomi o i deficit riferiti causano significativa sofferenza o disfunzioni sociali, occupazionali o in altre importanti aree del funzionamento o arrivano all’attenzione clinica.

Caso clinico Una casalinga di 46 anni, in buona salute fisica, fu inviata dallo psichiatra del marito per un consulto. Discutendo di alcuni conflitti coniugali, il marito aveva descritto “attacchi” di capogiro che sua moglie gli riferiva e che la lasciavano piuttosto inabile. Al consulto, la moglie descrisse di essere sopraffatta da sensazioni di estremo capogiro, accompagnate da leggera nausea, per 4 o 5 notti alla settimana. Durante questi attacchi, la stanza intorno a lei sembrava “scintillante”, ed aveva la sensazione di stare “galleggiando” e di essere incapace di mantenere l’equilibrio. Inspiegabilmente, gli attacchi quasi sempre si manifestavano verso le 4 del pomeriggio. Di solito doveva sdraiarsi su un divano e spesso non si sentiva meglio fino alle 7 o alle 8 della sera. La paziente descrisse suo marito come un tiranno, esigente e verbalmente aggressivo nei confronti suoi e dei loro quattro bambini. Ammise di avere terrore del suo arrivo a casa dal lavoro ogni giorno, sapendo che avrebbe commentato che la casa era in disordine e che la cena, se preparata, non era di suo gusto. Recentemente, dall’esordio dei suoi attacchi, quando era incapace di preparare la cena, lui e i quattro bambini andavano da McDonald o in pizzeria. Dopo di che, egli si distendeva a letto a guardare una partita alla televisione, e la loro conversazione era minima. Nonostante i loro guai, la paziente affermava di amare e di aver moltissimo bisogno di suo marito. CLINICA

Disturbi da sintomi somatici Problematiche Malessere del paziente Cronicizzazione Disabilità elevata Abuso di farmaci Esami diagnostici inutili Interventi chirurgici inutili Elevato uso di risorse sanitarie Burn out degli operatori medici

Disturbi da sintomi somatici Cercare di stabilire una buona alleanza terapeutica Porsi obiettivi realistici: aiutare il paziente a convivere con i sintomi, non aspettarsi rapidi cambiamenti Informare i familiari più prossimi del piano di trattamento Se necessario: motivare il paziente a vedere uno psichiatra per una valutazione oppure discutere il caso con uno psichiatra TRATTAMENTO

Psicoterapia e altri interventi Psicoterapia dinamica –Ad orientamento supportivo Psicoterapia cognitivo- comportamentale –Explanatory Therapy per l’ipocondria (esami fisici ripetuti, tecniche di rassicurazione, psicoeducazione) Tecniche di rilassamento, bio- feed-back TRATTAMENTO

Terapia farmacologica Utilizzare come prima scelta farmaci con elevata tollerabilità (SSRI, antidepressivi atipici) Spiegare chiaramente gli e.c. che potrebbero verificarsi e le procedure di sicurezza In caso di e.c. indagare la effettiva relazione con il farmaco, se possibile attendere prima di modificare la terapia Evitare, per quanto possibile, farmaci che possano indurre abuso (benzodiazepine, analgesici) –In caso di utilizzo, programmare brevi cicli (max 4-6 settimane) a dosi basse e monitorare attentamente TRATTAMENTO

Disturbi fittizi Disturbo fittizio –Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione ma non dei vantaggi ottenibili (attenzione) –Sindrome di Munchausen, Sd di M. indotta Finzione di malattia (simulazione) –Il soggetto è consapevole di aver messo in atto una simulazione e dei vantaggi ottenibili (sussidio)

Messaggi chiave Elevata prevalenza di sintomi medici inspiegabili e di disturbi da sintomi somatici in medicina generale e specialistica Quadri clinici spesso sovrapponibili Si tratta di disturbi cronici ed estremamente disabilitanti Individuare un medico di riferimento Gli antidepressivi possono essere utili (specie se presente dolore) L’uso di benzodiazepine e gli analgesici dovrebbe essere valutato attentamente e limitato al minimo necessario I pazienti con disturbi da sintomi somatici possono ammalarsi di malattie fisiche

I Disturbi da Sostanze e le nuove dipendenze

“ SI DEFINISCE DROGA OGNI SOSTANZA, NATURALE O ARTIFICIALE, CHE MODIFICA LA PSICOLOGIA O L’ATTIVITA’ MENTALE DEGLI ESSERI UMANI ” OMS 1967 CRITERI DI CLASSIFICAZIONE DELLE DROGHE GIURIDICI (Legali ed Illegali Art.14 del DPR 309/90) DI PERICOLOSITA’ (Leggere e Pesanti) DI PREPARAZIONE (Naturali, Semisintetiche e Sintetiche) FARMACOLOGICI (In base a struttura chimica e caratt. farmacodinamiche)

Si parla di disturbo da uso di sostanza quando sono presenti alterazioni comportamentali, psicologiche e cognitive correlate all’assunzione più o meno continuata di una sostanza. Il soggetto continua ad assumere tale sostanza nonostante ricorrenti o persistenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza. Possono instaurarsi fenomeni di: 1.Tolleranza  1. bisogno di incrementare le dosi della sostanza per raggiungere l’intossicazione o l’effetto desiderato; 2. effetto notevolmente diminuito con l’uso continuativo della stessa sostanza 2.Astinenza  1. caratteristica sindrome di astinenza della sostanza specifica; 2. la stessa sostanza è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza Disturbi da uso di sostanze

Dipendenza fisica: sviluppo di tolleranza (tendenza all’aumento delle dosi) e di sd da astinenza. Sindrome da astinenzaSindrome da astinenza: segni e sintomi che insorgono dopo la brusca sospensione dell’uso della sostanza. I sintomi tendono ad essere opposti rispetto a quelli che sono prodotti dalla esposizione acuta alla sostanza –causa di ricaduta a breve termine e di comportamenti compulsivi alla ricerca della sostanza Craving(dipendenza psicologica):Craving (dipendenza psicologica): intenso desiderio di riesperire gli effetti di una sostanza psicoattiva. Si definisce craving il desiderio irresistibile, intrusivo di assumere una sostanza, che comporta la perdita di controllo e la messa in atto di una serie di azioni tese alla sua soddisfazione –causa di ricaduta dopo lungo periodo di astinenza Disturbi da uso di sostanze

Doppia diagnosi Tipo I: Disturbo psichiatrico  Abuso di sostanze –Autoterapia ? Tipo II: Abuso di sostanze  Disturbo psichiatrico –Danno sul SNC (acuto, cronico) Tipo III: Copresenza dei due aspetti che hanno un’eziologia indipendente

Classificazione Allucinogeni LSD Mescalina Psicostimolanti Cocaina Amfetamine Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo Cannabinoidi Ecstasy

Epidemiologia e prevenzione dell’alcolismo Nel nostro paese il consumo di alcool inizia generalmente attorno ai 15 anni e successivamente diventa regolare attorno ai 18 anni. Per quanto riguarda la Dipendenza alcolica la percentuale di popolazione affetta da questo disturbo si aggira attorno al 10-15%. Alcolismo

Uso di alcool Abuso di alcool Dipendenza alcolica Individuo - genetica - personalità - famiglia - lavoro - abitudini Ambiente - cultura - religione - informazione - legislazione - economia

DISTURBI DA USO DI ALCOOL DISTURBI INDOTTI DALL’ALCOOL Acuti: Intossicazione Delirium tremens Cronici: Demenza persistente Disturbo amnestico persistente Disturbo psicotico indotto Disfunzione sessuale indotta Disturbo del sonno indotto Alcolismo

Disturbi neurologici Disturbi dell’apparato gastrointestinale Disturbi epatici Disturbi pancreatici PIU’ FREQUENTI DISTURBI SOMATICI DA ABUSO DI ALCOOL Tremori fini, > evidenti alle estremità degli arti Dolorabilità alla compressione dei tronchi nervosi Polinevrite alcolica Esofagite da reflusso Gastrite acuta emorragica cronica Duodenite Steatosi Epatite alcolicaacuta subacuta Cirrosi epatica Pancreatiteacuta cronica

Intossicazione alcolica  Disinibizione comportamentale (= aggressività, sessualità)  Labilità emotiva  Scarsa critica  Sintomi fisici variabili - Incoordinazione motoria - disartria - nistagno Alcolismo

disturbi globali della sfera cognitiva alterato stato di coscienzaagitazione o ritardo psicomotorio Il delirium è una sindrome mentale organica caratterizzata da disturbi globali della sfera cognitiva (attenzione, pensiero, memoria, orientamento, percezione) e con alterato stato di coscienza, agitazione o ritardo psicomotorio. Disturbi psichici disturbo di coscienza disorientamento rispetto all’ambiente microzoopsie delirio professionale Disturbi somatici tremore a scosse ampie sudorazione profusa ipertermia Delirium tremens

Monitoraggio Regolare registrazione dei parametri vitali Controllo ematologico periodico RX torace (frequente complicanza del delirium sono i focolai broncopneumonici e le polmoniti ab ingestis) Strategie di gestione Posizionare il paziente in ambiente tranquillo, ben arieggiato e poco luminoso Fornire al paziente punti di riferimento costanti Terapia farmacologica Benzodiazepine EV Antipirettici centrali Abbondante idratazione parenterale Correzione degli eventuali squilibri elettrolitici o glicemici Ipotensivi se necessari Antibiotici di copertura Complessi vitaminici (tiamina)

Benzodiazepine Gruppo più ampio di sostanze di cui si fa un cattivo utilizzo In particolare lorazepam e diazepam, solitamente a partire da legali prescrizioni del medico o da furti nelle farmacie Possono essere assunte singolarmente come sostanza di scelta oppure per potenziare l’effetto degli Oppioidi. Fenomeni di tolleranza alle benzodiazepine si possono verificare con dosaggi giornalieri crescenti di 50-100 mg di diazepam Deprimenti Oppiacei Benzodiazepine Etanolo

Sindrome da astinenza dopo appena tre settimane di uso continuativo Clinica: –↑ ansia –ipersensibilità alla luce ed ai rumori –allucinazioni –confusione mentale Benzodiazepine

Oppiacei Producono un sentimento di piacere intenso ma fugace. I sintomi legati all’astinenza da Oppioidi cominciano poche ore dopo l’ultima dose, raggiungono il culmine dopo due o tre giorni e scompaiono nell’arco di una settimana.

INIETTATA VIE DI ASSUNZIONE DELL’EROINA Oppiacei FUMATA "Chasing the dragon“ fumo di eroina (foto riprodotta con il permesso del soggetto) INALATA Sniffare eroina (figura riprodotta con il permesso del soggetto rappresentato)

Intossicazione da oppiacei Iniziale euforia seguita da apatia Rallentamento psicomotorio Sonnolenza Difficoltà a parlare, parola abburattata Miosi pupillare Vomito e stipsi Oppiacei

« Avevo un freddo bestiale. Stavo guardando una scatola. Improvvisamente mi ballò sotto gli occhi la scritta della scatola. Erano i colori che brillavano di un forte pazzesco e mi facevano male agli occhi. Era soprattutto un rosso che mi faceva paura…Adesso c'era di nuovo questo rosso aggressivo su questa dannata scatola. La mia bocca era piena di saliva. La ingoiavo ma mi tornava subito. Era come se ritornasse su. Poi la saliva scomparve e mi venne una bocca secca e appiccicosa. Tentai di bere qualcosa. Ma non funzionò. Tremavo dal freddo finché a un certo punto mi venne un gran caldo tanto che mi colava il sudore. Svegliai Detlef e gli dissi: "Mi sta succedendo qualcosa". Detlef mi guardò in faccia e disse: "Hai le pupille grosse quanto due piattini". Stette a lungo in silenzio e poi disse piano: "E così, ragazza mia, anche tu sei arrivata". Descrizione della prima crisi d'astinenza di Christiane F. in “Noi, i ragazzi dello zoo di Berlino” Oppiacei Astinenza da oppiacei

Sindrome intensa e di lunga durata (6-12 h dopo ultima dose, picco dopo 2-3 giorni, risoluzione in 7-10 giorni) –Nausea / Vomito – Midriasi – Sudorazione – Diarrea – Febbre – Insonnia Terapia dell’astinenza: Farmaco d’elezione: metadone Oppiacei

Il rischio maggiore dell’ uso e.v. è l’ OVERDOSE che può essere accidentale o deliberata La morte per overdose può essere rapida Un’ overdose dovrebbe essere sospettata in ogni paziente con “pinpoint pupils” (pupille miotiche, a capocchia di spillo!) e depressione respiratoria L’iniezione immediata di un antagonista degli oppioidi (Naloxone, Narcan ®) può salvare la vita! Oppiacei

Allucinogeni Definite anche psichedeliche o psicomimetiche Classificazione Naturali: –Psilocibina (funghi) –Mescalina (cactus) Manifestazioni: perdita di contatto con la realtà, allucinazioni Dipendenza ed abuso: rari Allucinogeni LSD Mescalina Di sintesi: –Dietilamide dell’acido lisergico (LSD) –Ketamina

1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight Attivazione del SNV: tachicardia, midriasi, sudorazione, tremore Intensificazione soggettiva delle percezioni (colori più vivaci, profumi intensi) Illusioni o allucinazioni prevalentemente visive Alterazione della percezione spazio e tempo Allucinogeni Intossicazione idee di riferimento o franca ideazione paranoide recupero di esperienze passate: nascita

Psicostimolanti Classificazione Naturali: cocaina Di sintesi: amfetamine Manifestazioni: sostanze euforizzanti, energizzanti e socializzanti Via di somministrazione: usualmente le amfetamine vengono assunte in cpr mentre la cocaina viene inalata (anche e.v. o fumo) Rischi per la salute: eventi cardiaci e cerebrovascolari (vasocostrizione ?), aritmie, miocardiopatia da uso protratto, crisi comiziali, perforazione del setto nasale

Cocaina La cocaina fumata produce dipendenza fisica con “craving”: lo stato di astinenza si caratterizza per depressione e letargia seguite da “craving” crescente, che può durare fino a tre mesi L’overdose può provocare morte per infarto miocardico, ipertermia o aritmie ventricolari Psicostimolanti

Amfetamine Le anfetamine causano uno stato di iperattività, tachicardia, midriasi, e fini tremori Alte dosi ed utilizzo cronico possono produrre psicosi con idee paranoidi, allucinazioni ed iperattività. Può verificarsi inoltre Dipendenza fisica ed al termine di un utilizzo prolungato si possono avere profonda depressione e passività Psicostimolanti

Il fenomeno delle droghe sintetiche (designer drugs) Sono legate al mondo del divertimento Vengono assunte allo scopo di intensificare le sensazioni individuali, favorire le relazioni e superare le inibizioni Uso occasionale (fine settimana) Psicostimolanti

ECSTASY (MDMA) EFFETTI PSICOLOGICI Eccitamento / effetti psichedelici Euforia, fiducia, spensieratezza Affabilità, felicità Apertura mentale, loquacità Aumento del sentimento di intimità con gli altri Psicostimolanti

DISTURBI PSICHIATRICI Depressione Irritabilità, comportamenti impulsivi Disturbi psicotici Attacchi di Panico Psicostimolanti ECSTASY (MDMA)

1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight Iperattività, agitazione, disorganizzazione, insonnia Segni e sintomi da attivazione del SNV: ipertensione, tachicardia, midriasi, sudorazione Intossicazione Miglioramento delle capacità mentali e fisiche, no fatica esaltazione, euforia Psicostimolanti

Astinenza da psicostimolanti Depressione Apatia, stanchezza Ipersonnia Aumento dell’appetito E’ particolarmente forte nei soggetti che assumono cocaina (inizio rapido, picco dopo 2-3 giorni, poi 1 settimana) Psicostimolanti

Sostanze volatili Colle (le più comuni) gas carburanti agenti per la pulizia Principale modalità: attività di gruppo giovanili; coloro che ne abusano da soli hanno disturbi psichiatrici più severi e maggiore bisogno d’aiuto Manifestazioni: assimilabili a quelli dell’alcool. Rischi: soffocamento circa 300 giovani muoiono ogni anno per l’ uso di sostanze volatili

MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate) HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati) OLIO DI HASHISH Cannabinoidi

Il cannabinoide che è stato identificato come responsabile primario degli effetti psicoattivi della cannabis è il delta-9- tetraidrocannabinolo (THC) Inducono rilassatezza, piacevole senso di euforia, lieve compromissione cognitiva No marcata dipendenza fisica e sindrome da sospensione Cannabinoidi

1.Descrizione generale 2.Umore ed affettività 3.Linguaggio 4.Sensopercezione 5.Pensiero 6.Coscienza e capacità cognitive 7.Insight Iperemia congiuntivale, secchezza delle fauci, tachicardia Intossicazione Colori più brillanti, intensificazione degli stimoli Cannabinoidi Senso di rilassamento, euforia Bad trip: ansia, reazione paranoide transitoria

Effetti negativi a lungo termine In circa un terzo dei soggetti che fanno uso regolare di cannabis si osservano lievi forme di depressione, ansia o irritabilità Mentre all’inizio la cannabis può avere un effetto antiansia o anti-ira (rischio di automedicazione) con l’uso cronico vi è un aumento della aggressività Sindrome amotivazionale: passività, diminuzione degli impulsi e delle attività mirate ad uno scopo, facile affaticabilità ed apatia Cannabinoidi

Uso di cannabinoidi e schizofrenia L’uso di cannabis in persone con preesistenti disturbi psichiatrici può essere molto pericoloso In pazienti schizofrenici compensati l’uso di cannabis favorisce la ricomparsa di sintomi psicotici acuti La cannabis può indurre / slatentizzare la schizofrenia ? Cannabinoidi

Terapia in urgenza (intossicazione) P.S.  SPDC Antipsicotici Benzodiazepine

Terapia della dipendenza Terapia farmacologiche specifiche: –Craving da cocaina: carbamazepina –Dipendenza da oppiacei: metadone (20-80 mg/die) Terapia dei disturbi psichiatrici presenti (depressione) Psicoterapia Comunità terapeutiche

Emergenze

Epidemiologia 10% dei pazienti ricoverati manifesta comportamenti aggressivi Maggiore incidenza nei soggetti giovani di sesso maschile con diagnosi di schizofrenia, alcolismo, disturbi mentali organici, ritardo mentale, epilessia, disturbi di personalità, bipolari in fase maniacale, disturbo borderline di personalità Praticamente tutte…

Situazioni Associate alla Violenza Assenza di vie di fuga Staff non preparato Presenza di oggetti contundenti Carenza di osservazione Carenza di personale

Fattori scatenanti episodi di violenza Ansia Rifiuto di una richiesta di ricovero da parte del pz Mancanza di rispetto (reale o immaginaria) Paura Ospedalizzazione coatta Rabbia Perdita del lavoro Lunga attesa Rumore Dolore Deprivazione di sonno

VALUTAZIONE N.B. Nella situazione di emergenza non è facile valutare le potenzialità aggressive di un paziente e calcolare le probabilità di un comportamento violento. Spesso tale valutazione si fonda su impressioni aspecifiche o su un giudizio clinico intuitivo

FATTORI PREDITTIVI di violenza 1. Idee di violenza 2. Comportamento durante il colloquio: crescendo progressivo dell’attività psicomotoria durante il colloquio da aggressività verbale a turpiloquio ad atteggiamenti comportamentali, fino all’atto di violenza 3. Storia recente di violenza

FATTORI PREDITTIVI 2 4 Storia remota di violenza 5. Sistemi di supporto. (famiglia, amici, gruppo religioso) 6. Compliance. (atteggiamento non cooperativo, una storia passata di TSO) 7. Storia di abuso di sostanze. (stati di intossicazione in atto o in condizioni di astinenza)

Approccio al pz agitato Ambiente adeguato: evitare spazi ristretti, corridoi frequentati da altri pz Avere SEMPRE una via di fuga: posizionarsi tra il paziente e la via d’uscita Porta aperta o colleghi che osservano la scena Evitare la presenza a portata di mano di armi potenziali (biro, siringhe, forbici, vetreria, oggetti contundenti, ombrelli, sedie leggere) Evitare di avere addosso oggetti “da vittima”, utilizzabili come appigli o armi (lunghi portachiavi, ciondoli, forbici, cravatte) Dove incontrare il paziente

Approccio al pz agitato Non ci si deve inoltre avvicinare al paziente con modalità rapide e decise in senso frontale, poiché può essere percepito come un atteggiamento di confronto, di sfida Evitare il contatto diretto e prolungato nello sguardo degli occhi del paziente Sorridere o ridere può essere interpretato da parte dal paziente in senso aggressivo e dispregiativo Come avvicinarsi al paziente

Approccio al pz agitato  Inutile far attendere un pz in ‘escalation’ di aggressività  Mai voltare le spalle ad un pz potenzialmente violento, MAI PERDERE IL CONTROLLO VISIVO  Consentire uno spazio fisico maggiore del normale (distanza consigliata circa 1,5 mt-fino a 4)  DIMOSTRARE SICUREZZA Atteggiamento

Approccio al pz agitato  Restare calmi, con atteggiamento tranquillo e accogliente  Parlare lentamente, a basso volume, con frasi corte, concetti semplici e concreti  Avvertire che la violenza non sarà tollerata e che sarà considerato responsabile delle azioni commesse, offrendo aiuto (es sedativi) nel caso in cui non sia in grado di controllarsi Colloquio

Approccio al pz agitato  MAI interrompere il pz in modo autoritario e minaccioso utilizzando la mano, il dito puntato, alzando il volume della voce, avvicinandosi sino a sfiorarlo fisicamente  MAI esprimersi in modo provocatorio, emettere giudizi  MAI formulare promesse che poi non possono essere mantenute (evitare il ricovero, non somministrargli farmaci o di rimandarlo a casa nell’immediatezza) Colloquio: cosa non fare

Approccio al pz agitato  Deviare l’aggressività da una persona ad un problema più generale (“Non credo che lei voglia aggredire un infermiere, ho avuto l’impressione che il problema di cui parlava fosse più importante”).  Può essere tranquillizzato da una persona (il garante) di cui ha fiducia e la cui presenza serve a diluire la montata di ansia e di aggressività (familiari, medico)  Familiarizzare col paziente (offrire una sigaretta, prepararsi un caffè, dividere e consumare del cibo, trovare interessi che uniscono, comunanze di gusti, aver vissuto uguali esperienze)  Essere individualizzati può permettere al paziente di provare quell’empatia che può essere un freno inibitorio Pz minaccioso: qualche suggerimento

Come i pazienti vedono l’intervento farmacologico.. Si rilassi! sono solo 20mg

Psicofarmaci

Riassumendo… Indicazioni terapeutiche Antipsicotici Antidepressivi Ansiolitici Stabilizzanti

Adesione al trattamento –accertare quello che il pz sa e correggere opinioni sbagliate –indagare le sue opinioni sul trattamento e rassicurarlo –verificare se ha capito le informazioni sul disturbo e sul trattamento –incoraggiare il pz a fare domande –ripetere con chiarezza le informazioni Come favorire una migliore adesione :

PSICOTERAPIE

Psicoanalisi Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi Terapia Comportamentale Terapia Cognitiva Terapia di gruppo Terapia famigliare e di coppia Ipnosi, biofeedback …….

PSICOTERAPIE Psicoanalisi Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi Terapia Comportamentale Terapia Cognitiva Terapia di gruppo Terapia famigliare e di coppia Ipnosi, biofeedback …….

PSICOANALISI Sigmund Freud (1856-1939) Le prime formulazioni sistematiche di tale forma di terapia risalgono alla fine del 1900 Presupposto: i sintomi originano da pulsioni o conflitti inconsci Scopo: graduale integrazione del materiale incoscio nella struttura globale della personalità

PSICOANALISI Il pz è sdraiato su un lettino o divano, l’analista siede dietro di lui fuori dal suo campo visivo. Al pz viene chiesto di dire tutto ciò che gli viene in mente senza alcun tipo di censura. L’analista interpreta le associazioni del pz

PSICOANALISI Le sedute durano tipicamente 45-50 minuti, con una frequenza di 3-5 sedute alla settimana Il trattamento è lungo, varia dai 3-6 anni ma può durare anche oltre (anche 10 anni)

PSICOANALISI –Giovane età (dopo i 40-45 anni scarse possibiltà di modifiche importanti delle personalità) –Intelligenza, capacità di introspezione e relazionali Disturbi d’ansia, fobie, disturbo ossessivo-compulsivo, Depressione lieve, Alcuni disturbi di personalità, di controllo degli impulsi e sessuali

PSICOTERAPIA BREVE Terapia di breve durata basata su concetti psicoanalitici Durata variabile, da 5 a un massimo di 40 settimane

INTERVENTO SULLA CRISI Terapia limitata alla crisi legata al manifestarsi dei sintomi Presupposto: eventi avversi determinano una risposta dolorosa (crisi), alterando l’equilibrio psichico dell’individuo Scopo: recuperare uno stato mentale equilibrato

INTERVENTO SULLA CRISI Durata variabile da poche sedute a diversi incontri nel corso di uno-due mesi

Psicot. COMPORTAMENTALE Nasce intorno agli anni ’50 dal contributo di diversi studiosi Presupposto: comportamenti e ansie disadattivi sono stati “appresi” nel corso dello sviluppo Scopo: estinguere gli atteggiamenti disadattivi e sostituirli con nuovi modelli di comportamento

Psicot. COMPORTAMENTALE sintomi comportamentali circoscritti (fobie, disturbi alimentari, sessuali) disturbi psicofisiologici (dolore, ipertensione, asma) apprendimento di comportamenti desiderabili e capacità sociali (schizofrenia)

Psicot. COMPORTAMENTALE Il trattamento è breve, in genere il termine è prestabilito

Psicot. COGNITIVA Aaron T. Beck (1921) - Presupposto: il comportamento dell’individuo è determinato dalle sue modalità di pensiero (schemi cognitivi) - Scopo: correggere le distorsioni cognitive che determinano o contribuiscono significativamente ad un disturbo

Psicot. COGNITIVA Scoprire i pensieri automatici che conducono a sintomi depressivi o ansiosi Confrontare tali pensieri con la realtà

Psicot. COGNITIVA Indicata soprattutto nei disturbi depressivi medio-lievi, ma anche in alcuni disturbi d’ansia e di personalità Le sedute hanno frequenza settimanale Il trattamento è limitato nel tempo (15-25 settimane)

Psicot. DI GRUPPO Diverse persone con problematiche simili o diverse si riuniscono in un gruppo guidato da un terapeuta Punti di forza del gruppo: –Permette ai pz un feedback immediato da parte dei pari –Permette sia al pz che al terapeuta di osservare le risposte del pz a una serie di persone diverse

Psicot. DI GRUPPO Vi sono numerose forme diverse di terapie di gruppo che utilizzano tecniche differenti Criteri di inclusione dei pz: –Capacità di seguire i compiti del gruppo –Aree problematiche compatibili con gli scopi del gruppo Criteri di Esclusione dei pz: –Incapacità ad assumere comportamenti accettabili di gruppo (antisociali, maniacali, deliranti, scarso controllo dell’impulsività) –Incapacità a sostenere l’ambientazione di gruppo

GRUPPI DI AUTO-AIUTO Formati da persone che hanno bisogno di affrontare un specifico problema o crisi I membri condividono le esperienze, si confrontano, si educano e aiutano l’un l’altro e alleviano il senso di alienazione –Alcolisti Anonimi (AA) –Giocatori Anonimi (AG, anonymous gamblers) –Bulimici Anonimi (AO, anonymous overeaters)

Psicot. di GRUPPO Psicoanalisi Terapia Comportamentale Terapia Cognitiva Psicoterapia breve – Intervento sulla crisi Terapia di gruppo Terapia famigliare e di coppia Ipnosi, biofeedback …….

Psicot. FAMIGLIARE Utilizzata per svariati casi –elevata conflittualità famigliare –il disturbo di un individuo impatta sull’equilibrio famigliare –il disturbo dell’individuo è causato o aggravato da dinamiche famigliari –per aiutare i famigliari a fornire un sostegno efficace all’individuo in difficoltà

Psicot. FAMIGLIARE Sono numerose le tecniche sviluppate, con riferimento a diversi approcci psicoterapeutici Le sedute sono solitamente di durata maggiore (2 ore) La durata del trattamento varia a seconda della natura del problema e dal modello di terapia

Psicot. DI COPPIA Forma di terapia ideata per modificare psicologicamente l’interazione di due persone in conflitto tra loro –su un parametro (emozionale, sessuale, sociale, economico) –o su un insieme di questi Scopi: alleviare lo stress, cambiare modalità di interazione disadattive, favorire lo sviluppo della personalità

IPNOSI Viene utilizzata per indurre uno stato alterato di coscienza (trance) in cui il pz sia maggiormente ricettivo rispetto alle proprie esperienze interne Viene utilizzata per favorire l’accesso alla coscienza di pensieri inconsci

IPNOSI Il pz è anche maggiormente suggestionabile; tale tecnica viene perciò usata per modificare talune percezioni dell’individuo (es.: dare un cattivo sapore alle sigarette o al cibo) Può essere utile per indurre stati di rilassamento Si è rivelata utile: –Obesità e disturbi correlati all’uso di sostanze –Disturbi da dolore cronico e psicosomatici –Fobie

BIOFEEDBACK Metodo che permette al pz di ottenere un controllo volontario su alcune funzioni fisiologiche  manifestazioni fisiologiche di tensione (cefalea, tachicardia, dolori) Mediante strumentazioni apposite il pz monitora alcune reazioni biologiche involontarie (tono muscolare, pressione arteriosa, battito cardiaco) Il pz impara a regolare tali funzioni osservando le modificazioni spontanee a seconda dei suoi stati di rilassamento-attivazione

Lezioni di Psichiatria Prof. Alessandro Serretti Facoltà : Medicina e Chirurgia.

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