2008 Linee Guida pratiche sull’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale Commissione Asma.

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1 2008 Linee Guida pratiche sull’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale Commissione Asma

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3 Linee Guida SIGN-BTS nov 2007
Qualità evidenza I pazienti che seguono terapie basate sull’evidenza presentano outcomes migliori D.Sackett 1998

4 La Medicina Basata sull’ Evidenza EBM
Rappresenta l’utilizzo scrupoloso chiaro e preciso delle migliori conoscenze disponibili al momento, allo scopo di aiutare il processo decisionale che riguarda la cura dei singoli pazienti Sackett DL. 1998

5 Le decisioni cliniche devono derivare
Esperienza individuale Miglior evidenza della letteratura Valori e preferenze del paziente Sackett DL. 1998

6 Alla ricerca della migliore evidenza:
Studi Randomizzati Metanalisi RS

7 A. Studi Randomizzati ben condotti
B. Prove consistenti da studi osservazionali C. Studi Caso Controllo/Coorte D. Opinione di esperti

8 No life threatening asthma
Spacers vs nebulisers for β-agonist treatment of acute asthma Cochrane Dat Syst Rev 2006 CD Cates CJ 25 Studi Clinici Randomizzati età 1-17 anni Nessuna differenza nella frequenza dei ricoveri, pro spacer Minor permanenza in PS: – 0.47 hrs Minor % No life threatening asthma QUALITA’ EVIDENZA A

9 6 SCR età 12-60 mesi con asma lieve-moderato
βeta agonist through MDI with holding chambers vs nebulizer for asthma in children under 5 years of age. Castro-Rodriguez J Pediatr 2004 6 SCR età mesi con asma lieve-moderato Riduzione frequenza ricovero: OR 0.42 (IC 95% da 0.24 a 0.72) Miglioramento score clinico: SMD (IC 95% da a -0.20) QUALITA’ EVIDENZA A

10 Lo spray predosato (pMDI)
metodo più pratico ed economico di somministrare i farmaci in forma di aerosol Difetti manca indicatore dose residua velocità > 120 km/ora necessita buona coordinazione

11 Solo il 10% dei Pediatri di famiglia dimostrava di avere una tecnica inalatoria perfetta: 7 step su 7 Mas Arch Dis Child 1992

12 Solo il 22% di 530 bambini (età media 8 anni) seguiti dal loro medico curante non compiva errori fondamentali con lo spray Ten Have J Asthma 2008 Spray da solo Copertina ottobre 2007 Arch Dis Child

13 Distanziatore con boccaglio
valvola corpo

14 Distanziatore con maschera
valvola maschera corpo

15 Vantaggi spray con il distanziatore
1. Non necessaria fine coordinazione

16 2. Si riduce il Diametro Aerodinamico di Massa

17 3. Rallentamento MMAD > 5 μm

18 Metered-Dose Inhaler The Emergency Department Orphan Tien et al Arch Pediatr Adolesc Med.2001

19 22 U.O di Pediatria del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma
95% La bronchiolite rappresenta la cause principale di ricovero per infezione delle basse vie respiratorie nei bambini dei primi due anni di vita Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005

20 131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma
30% La bronchiolite rappresenta la cause principale di ricovero per infezione delle basse vie respiratorie nei bambini dei primi due anni di vita Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005

21 131 Pediatri di famiglia del Nord Est Italia 2005 Attacco d’asma
La bronchiolite rappresenta la cause principale di ricovero per infezione delle basse vie respiratorie nei bambini dei primi due anni di vita Radzik, Boner et al Allergy Asthma Proc 2005

22 aumento del carico di lavoro
Principali ostacoli ad una maggior diffusione dell’uso dello spray con il distanziatore Abitudine Scarsa conoscenza Motivi economici Motivi igienici Timori di un aumento del carico di lavoro Linee Guida SIAIP 2008

23 Le competenze tecniche dei medici
Amirav Pediatri specializzandi Numero medio di step eseguiti correttamente 2,3 SU 7 Non si ricordavano di scuotere lo spray 85% Non trattenevano il respiro per un tempo sufficiente 72%

24 Le competenze tecniche dei pazienti
256 bambini asmatici età 4-16 anni che usavano abitualmente lo spacer Pedersen 1986 non scuotevano lo spray % inalazione troppo veloce 29% trattenevano il respiro < 7 sec %

25 Come riuscire a colmare il gap tra evidenza e pratica di ogni giorno ?

26 by Commissione Asma

27 Linee Guida pratiche “raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere operatori sanitari e pazienti nelle decisioni sulla gestione appropriata di specifiche condizioni cliniche”. Institute of Medicine. Guidelines for clinical practice: from development to use. Washington DC: National Academic Press, 1992

28 Principali criteri di validità di una Linea Guida
Composizione multidisciplinare del gruppo La descrizione sistematica delle evidenze e del metodo utilizzato per valutarle Il grading o forza delle raccomandazioni Piano Nazionale Linee Guida download 14/2/2008

29 Multidisciplinarietà gruppo LG spacer
2008 Pediatri di famiglia 1 ospedalieri 5 universitari 3 Rappresentanti dei pazienti Infermieri Revisori esterni

30 ricerca letteratura fino a dicembre 2007
2008 Note metodologiche LG spacer ricerca letteratura fino a dicembre 2007 MedLine, Embase, Cochrane Library Revisioni Sistematiche, Studi Clinici Randomizzati, Studi Osservazionali e di laboratorio che riguardavano l’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale

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32 Studi Clinici Randomizzati ben condotti Forte raccomandazione
SCR con imperfezioni minori; prove consistenti di studi osservazionali Raccomandazione (preponderanza di beneficio) C. Studi di coorte e caso controllo D. Opinioni di esperti Opzione American Academy of Pediatrics 2007 Clinical Practice Guidelines

33 Valutazione LG esistenti Raccomandazioni pratiche Sezione educazionale
2008 Valutazione LG esistenti Raccomandazioni pratiche Sezione educazionale Implementazione

34 Linee Guida Internazionali sugli spacer
National Institute for Clinical Excellence (NICE), UK 2000 The National Coordinating Centre for Health and Technology Assessment (NCCHTA)/ Università di Southampton. UK 2002

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36 Principali caratteristiche LG Nice e NCCHTA
Evidence Based Riguardano soprattutto l’uso dei farmaci somministrati con i device Manca una graduazione delle raccomandazioni Mancano gli aspetti tecnici ed educazionali Sono piuttosto datate

37 Raccomandazioni pratiche LG SIAIP
20 pagine 100 voci bibliografiche

38 Raccomandazioni Volume e forma Valvole Maschera e boccaglio La tecnica
Le cariche elettrostatiche La manutenzione Pianto/sonno Dosaggio dei farmaci 2008 Raccomandazioni

39 La quantità di farmaco reso disponibile da un distanziatore aumenta in proporzione al suo volume
Barry J Aerosol Med 1995 DSCG +124% DSCG +90% 150 ml 750 ml < 5 μm < 5 μm

40 Volume corrente = volume d’aria inspirato
ed espirato durante un atto respiratorio normale

41 Volume corrente 8 kg 48 ml: necessari 3 atti respiratori per svuotare una camera da 150 ml 25 kg 150 ml: necessario 1 atto respiratorio per svuotare una camera da 150 ml

42 Volume e forma ml età 0-4 anni ml > 6-7 anni

43 Le valvole Evitano la ri-immissione di aria all’interno del device
Trattengono le particelle > 5 μ MMAD Le valvole Cortisonici

44 Nel bambino < 4 anni Linee Guida GINA 2006
Deve crearsi una perfetta aderenza tra la maschera e il viso Piccole fessure riducono del 50% la quota di farmaco disponibile Amirav Pediatrics 2001

45 LA TECNICA > 4 ANNI 1. Eseguire un’inalazione profonda e lenta
2. Trattenere il respiro per 10 secondi

46 LA TECNICA < 4 ANNI Maschera ben aderente 5 atti respiratori completi (15 secondi)

47 Numero spruzzi salbutamolo
modulato in base alla gravità dell’attacco 2-4 nelle forme lievi fino a 10 nelle moderate-gravi Linee Guida SIGN-BTS nov 2007

48 Il pianto aumenta del 50% la quota di farmaco inalata che impatta contro la parete posteriore dell’orofaringe Esposito-Festen Chest 2006

49 Il 69% dei bambini si sveglia durante le manovre e rifiuta la mascherina
Esposito-Festen Chest 2006

50 Cariche elettrostatiche alle pareti

51 Accorgimenti per ridurre la cariche elettrostatiche alle pareti
2 1

52 IGIENE Spacer usa e getta Disinfezione in amuchina
Sterilizzabile a 21° in autoclave a 15’

53 27,00 33,00 30,00 40,00 2,00 Espace con boccaglio Espace con maschera
Aerochamber con boccaglio 30,00 Aerochamber con maschera 40,00 Spacer “usa e getta” con boccaglio 2,00 Nebula 115,00 BimboNeb 108,00

54 Insegnamento tecnica inalatoria

55 Sezione dedicata all’educazione
Come insegnare al paziente la tecnica d’uso insegnare i vari step consegnando anche indicazioni scritte eseguire in prima persona una dimostrazione eseguire una prova pratica far ripetere la prova soffermandosi sugli sbagli National Heart Lung and Blood Institute 2006

56 Sezione dedicata all’educazione
Come rafforzare le competenze del paziente 3 lezioni pratiche 98% 57% Kamps Acta Paediatrica 2002

57 E’ consigliabile inserire le preferenze del paziente nella scelta del distanziatore personale
La bronchiolite rappresenta la cause principale di ricovero per infezione delle basse vie respiratorie nei bambini dei primi due anni di vita Lenney Respir Med 2000 Gli apparecchi che ricevevano il maggior gradimento erano poi quelli che i pazienti utilizzavano meglio

58 Sezione dedicata all’educazione
Come rafforzare le competenze del personale sanitario E’ opportuno che medici ed infermieri seguano dei corsi di training che devono essere ripetuti nel tempo 98% Linee Guida SIAIP 2008

59 Sezione dedicata all’educazione
38 medici, 8 mesi dopo una serie di lezione pratiche sulla terapia inalatoria continuavano a mantenere una competenza appropriata: 59% Resnick Ann Allergy 1996

60 www.siaip.it/mspacedocumenti Linee Guida pratiche
sull’uso dei distanziatori nell’asma bronchiale n

61 Fine