L’ESPERIENZA EMILIANO-ROMAGNOLA: LE CASE DELLA SALUTE Dr Vincenzo Immordino XXV CONGRESSO NAZIONALE SIMET “SANITA’ PUBBLICA BENE COMUNE” 24/27 Settembre.

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1 L’ESPERIENZA EMILIANO-ROMAGNOLA: LE CASE DELLA SALUTE Dr Vincenzo Immordino XXV CONGRESSO NAZIONALE SIMET “SANITA’ PUBBLICA BENE COMUNE” 24/27 Settembre 2015 Palace Hotel – Milano Marittima (Ra)

2 ARTICOLO 1 ACN 23/03/2005 – QUADRO DI RIFERIMENTO 7.…È necessario, pertanto, pervenire ad un sistema di cure primarie integrato a partire dal primo intervento, riservando all'ospedale il ruolo proprio di azione per le patologie che necessitano di un ricovero. 8. Va costruita, a tal fine, un’organizzazione sanitaria integrata nel territorio capace di individuare e di intercettare, maggiormente ed ancor più efficacemente, il bisogno di salute dei cittadini, di dare le risposte appropriate e di organizzare opportunità di accesso ai servizi attraverso la costruzione dei percorsi assistenziali secondo modalità che assicurino tempestivamente al cittadino l’accesso informato e la fruizione appropriata e condivisa dei servizi territoriali e ospedalieri.

3 ARTICOLO 6 ACN 23/03/2005 – STRUMENTI a) realizzazione in ambito distrettuale e territoriale di una rete integrata di servizi finalizzati all'erogazione delle cure primarie al fine di garantire la continuità dell'assistenza, la individuazione e la intercettazione della domanda di salute con la presa in carico dell'utente e il governo dei percorsi sanitari e sociali, in una rigorosa linea di appropriatezza degli interventi e di sostenibilità economica. Ciò consentirà al territorio, di soddisfare, nella misura massima possibile, la domanda di salute a partire dal primo intervento perseguendo anche l'obiettivo di ricondurre le liste di attesa entro tempi accettabili;

4 ARTICOLO 6 ACN 23/03/2005 – STRUMENTI b) a tal fine convengono sulla necessità di costituzione di una organizzazione distrettuale e territoriale integrata per l’assistenza primaria con lo sviluppo della medicina associata prevedendo la sperimentazione, definita in sede regionale d’intesa con le oo.ss., di strutture operative complesse, organizzate dagli stessi professionisti e fondate sul lavoro di gruppo con sede unica, composte da medici di medicina generale (assistenza primaria e medici di continuità assistenziale) e pediatri di libera scelta, con la presenza di specialisti ambulatoriali interni ed altre professionalità sanitarie, in un quadro di unità programmatica e gestionale del territorio di ogni azienda sanitaria, in coerenza con l’intesa Stato - Regioni del 29.07.04

5 ARTICOLO 26 ACN 23/03/2005 EQUIPES TERRITORIALI ED UTAP 1. Le Regioni e le Aziende, attraverso la istituzione di équipes territoriali, realizzano forme di integrazione professionale dell’attività dei singoli operatori tra loro, la continuità dell’assistenza, la presa in carico del paziente e il conseguimento degli obiettivi e dei programmi distrettuali. 2. In coerenza con l’intesa Stato-Regioni del 29 luglio 2004 le Regioni prevedono, in accordo con le OO.SS. maggiormente rappresentative, in via sperimentale e con partecipazione volontaria dei medici e degli altri operatori sanitari, la costituzione delle Unità di assistenza primaria (UTAP), strutture territoriali ad alta integrazione multidisciplinare ed interprofessionale, in grado di dare risposte complesse al bisogno di salute delle persone.

6 ARTICOLO 26 ACN 23/03/2005 EQUIPES TERRITORIALI ED UTAP 6. Al fine di assicurare l’intersettorialità e l’integrazione degli interventi socio-sanitari nell’ambito territoriale di riferimento, della équipe territoriale fanno parte le figure professionali ivi operanti deputate a garantire, ai sensi dell’art. 3-quinquies del decreto legislativo 502 del 1992 e successive modificazioni e integrazioni: a)l’assistenza primaria; b)la continuità assistenziale; c)la pediatria di libera scelta; d)l’assistenza specialistica ambulatoriale; e)la medicina dei servizi; f)le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria.

7 DGR 1398/2006 AIR EMILIA-ROMAGNA La legge 29/2004 tende a completare la riorganizzazione dell’assistenza territoriale…..il Piano Sociale e Sanitario punta, in particolare, sul Nucleo delle Cure Primarie (NCP). I Nuclei di Cure Primarie attraverso l’azione congiunta dei medici di medicina generale (assistenza primaria e continuità assistenziale), pediatri di libera scelta, specialisti territoriali, infermieri, ostetriche ed operatori socio assistenziali, rendono possibile lo sviluppo del modello di reti integrate, fondato su di un sistema di autonomie e responsabilità e finalizzato a rispondere alle differenti esigenze assistenziali sanitarie e sociali dei cittadini. In questo contesto i medici di medicina generale assumono un ruolo fondamentale in quanto chiamati, non solo alle funzioni di erogazione delle prestazioni, ma anche di partecipazione a quelle di committenza e quindi alla definizione delle decisioni strategiche delle Aziende sanitarie ( art. 6 A.C.N.)

8 DGR 1398/2006 AIR EMILIA-ROMAGNA Aree prioritarie di intervento 1.lo sviluppo organizzativo dei Nuclei di Cure Primarie, quale strumento di valorizzazione dell’assistenza primaria e delle funzioni del medico di medicina generale (assistenza primaria e continuità assistenziale) per le esigenze assistenziali, anche urgenti, nell’arco delle 24 ore ed in tutte quelle situazioni in cui non sia appropriato il ricovero ospedaliero; 2.l’individuazione di aree di autonomia e responsabilità, attraverso un percorso che tenga in giusto conto le caratteristiche proprie del Nucleo di Cure Primarie; 3.lo sviluppo degli investimenti tecnologici per l’implementazione e il completamento della rete informativa anche con gli studi medici (progetto SOLE) per le comunicazioni e scambio di informazioni fra medici e strutture dell’azienda, attivando i flussi informativi necessari a migliorare la qualità del servizio per la realizzazione di progetti di prevenzione 4.lo sviluppo della formazione e della ricerca;

9 DGR 1398/2006 AIR EMILIA-ROMAGNA Aree prioritarie di intervento 5) l'attuazione di percorsi diagnostico-terapeutici per patologie croniche e patologie rilevanti; 6) la garanzia della continuità delle cure ed il potenziamento delle forme alternative al ricovero ospedaliero: assistenza domiciliare programmata, integrata, residenziale e semi-residenziale, cure palliative ai malati terminali; 7) l’integrazione delle attività professionali sanitarie e sociali con progetti di educazione-informazione-prevenzione verso le dipendenze, alterati stili di vita o disturbi connessi con l’età anziana;

10 DGR 1398/2006 AIR EMILIA-ROMAGNA Compiti dei Medici componenti i NCP 1)partecipano alle decisioni generali organizzative del Nucleo, alla realizzazione degli obiettivi ed alla loro valutazione; 2)gestiscono in modo coordinato, all’interno del Nucleo di Cure Primarie, l’attività urgente riferita all’assistenza domiciliare h 24 e ambulatoriale h 12, anche con adeguate modalità di accesso agli studi medici; 3)partecipano ad almeno due incontri annuali per la valutazione dei reports di attività del Nucleo di Cure Primarie; 4)utilizzano, senza oneri a carico dei singoli medici, le sedi di riferimento e le eventuali attrezzature aziendali, per lo svolgimento delle attività previste nel presente Accordo L'adesione ai Nuclei di Cure Primarie è obbligatoria nella forma organizzativa funzionale, come prevista dall'art. 45, comma 3, secondo e terzo capoverso

11 PROFILO DI NUCLEO NCP 2013

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16 Intervento Ministro della Salute Livia Turco “La Casa della Salute, luogo di ricomposizione delle Cure Primarie e della Continuità Assistenziale. Roma, 22 marzo 2007 pagina 11 “Degenze Territoriali (Ospedale di Comunità) pag 9 e 11 “Con alcuni posti letto nei quali sono ricoverati pazienti per stati patologici che difficilmente possono essere curati a domicilio ma che non richiedono neppure un ricovero ospedaliero”. “Una struttura con infermieri presenti 24 ore su 24, con operatori Socio Sanitari, nella quale la tutela medica è garantita dai medici di famiglia e dagli specialisti, secondo il bisogno”.

17 Ministro Turco PSN 2006-08 Casa della Salute “Si tratta di una struttura polivalente in grado di erogare in uno stesso spazio fisico l'insieme delle prestazioni socio- sanitarie, favorendo attraverso la contiguità spaziale dei servizi e degli operatori, l'unitarietà e l'integrazione dei livelli essenziali delle prestazioni socio-sanitarie che deve rappresentare la struttura di riferimento per l'erogazione dell'insieme delle cure primarie”. “Il sistema delle cure ospedaliere si raccorda con il sistema delle cure primarie e là dove ne ricorrano le condizioni con il sistema delle cure domiciliari in ambiente protetto (ospedale di comunità)”.

18 Modigliana: inaugurazione della nuova Sede Territoriale Lunedì 28 maggio 2007 Nasce così la prima Casa della Salute Grande italiana Ai servizi forniti dall'Ospedale di Comunità si aggiunge l’attività ambulatoriale in compresenza dei Medici di Medicina Generale. A Modigliana nella stessa struttura che prima ospitava solo l’OdC, sono terminati i lavori per dare vita alla nuova Sede Territoriale che aggiunge ai servizi già esistenti l’attività ambulatoriale in compresenza dei Medici di Medicina Generale, con un ambulatorio per ognuno. L’OdC accoglie già da diversi anni assistititi affetti da malattie proprie dell’età senile in fase di riacutizzazione e/o riabilitazione, che non necessitano di terapia intensiva o di rilevante impegno tecnologico. Ad esso viene aggiunta la prestazione ambulatoriale dei MMG, integrati per accogliere in caso di necessità anche i pazienti dei colleghi, avendo così un monitoraggio globale sul malato e un’eventuale collaborazione diretta di personale infermieristico e amministrativo. I 5 medici, che mantengono comunque la propria attività anche al di fuori della struttura …, garantiranno in questa nuova sede sette ore al giorno di presenza del Medico di famiglia (8- 12 e 16-19) da lunedì a venerdì.

19 “L’integrazione multidisciplinare che fa di Modigliana un modello imitato in tutta Italia – spiega in conferenza stampa Lucio Boattini, direttore del Distretto per l’Ausl di Forlì – completa un importante percorso di recupero di una vecchia struttura ospedaliera, ristrutturata con l’intento di migliorare l’accessibilità dei pazienti che soffrono di patologie croniche in un luogo unico che concentra tutta la gamma delle risposte per il cittadino, facilitando inoltre anche la funzione infermieristica”. “L’inaugurazione alla presenza del sottosegretario al Ministero della Salute Serafino Zucchelli – spiega il direttore generale – sancisce l’inizio di una nuova tappa di un modello in pieno sviluppo unico in Italia, ossia la riorganizzazione territoriale sulla base dei bisogni concreti delle singole realtà periferiche, dando un valore sempre maggiore ai nuclei di cure primarie”. Anche il sindaco Claudio Samorì esprime soddisfazione per il completamento dei lavori che sono costati all’Azienda USL 700 mila euro per un lavoro di tre anni: “La convergenza di intenzioni e la totale sintonia con la Direzione dell’Ausl per aver servizi sempre più efficienti in loco ci dà conferma della validità delle scelte compiute, indirizzando ai circa 6000 utenti della Valle del Tramazzo un sistema sanitario che risponda in modo puntuale ai bisogni e alle necessità”. Modigliana: inaugurazione della nuova Sede Territoriale, lunedì 28 maggio 2007

20 OBIETTIVI DGR 291/2010 -portare a compimento il sistema delle cure primarie, definendo alcune tipologie territoriali: la “Casa della Salute”, che sia punto di riferimento certo per i cittadini, alla quale ci si può rivolgere per trovare una risposta ai propri problemi di salute; -realizzare questo obiettivo attraverso un cambiamento culturale radicale, tramite lo sviluppo delle reti organizzative, rendendo in questo modo più efficace il modello delle reti cliniche integrate;

21 DGR 291/2010 – DEFINIZIONE CASA DELLA SALUTE -è un presidio del Distretto, la cui gestione complessiva è affidata al Dipartimento di Cure Primarie, che coordina le attività erogate e cura le interfacce con gli altri Dipartimenti. È la sede di accesso e di erogazione dei servizi sanitari, sociosanitari e socio assistenziali, rivolti alla popolazione dell’ambito territoriale di riferimento del Nucleo di Cure Primarie (NCP); -- si configura come un assetto organizzativo, all’interno di una rete integrata di servizi, con relazioni cliniche e organizzative strutturate che mettono in relazione i Nuclei di Cure Primarie (assistenza primaria) con gli altri nodi della rete (assistenza specialistica, ospedaliera, sanità pubblica, salute mentale) DGR 291/2010 – DEFINIZIONE CASA DELLA SALUTE

22 CASA DELLA SALUTE PICCOLA Coincide con la sede del Nucleo di Cure Primarie, in quanto sono presenti le funzioni di assistenza primaria: Ambulatorio infermieristico Ambulatorio di medicina generale Continuità Assistenziale H12 Ambulatorio specialistico Assistenza sociale. E‘ inoltre presente la funzione di primo contatto con gli utenti, punto di accesso immediatamente raggiungibile e visibile dall’ingresso, che comprende l’accoglienza/punto informativo e il CUP. CASA DELLA SALUTE PICCOLA

23 CASA DELLA SALUTE MEDIA Nella CdS di dimensione media sono presenti oltre alle funzioni di assistenza primaria anche Ambulatori della Medicina di Gruppo Ambulatorio pediatrico (PdLS) Ambulatorio ostetrico Servizio di Guardia medica Punto prelievi Attività specialistiche ambulatoriali e di diagnostica strumentale ecografica Coordinamento dell’Assistenza domiciliare (Punto unico d’accesso/Punto di accesso integrato) Vaccinazioni e Certificazioni monocratiche nell’ambito della prevenzione. E’ presente la funzione di primo contatto con gli utenti, punto di accesso immediatamente raggiungibile e visibile dall’ingresso, che comprende l’accoglienza/punto informativo e il CUP/Sportello Unico ed inoltre sala riunioni per gli operatori.

24 CASA DELLA SALUTE GRANDE Alle funzioni previste per la casa della salute media si aggiungono Attività specialistiche ambulatoriali e di diagnostica strumentale ecografica e radiologica (non contrastografica) Attività di Recupero e rieducazione funzionale (Palestra polivalente Consultorio familiare/Pediatria di comunità Centro di Salute Mentale Neuropsichiatria infantile ed età evolutiva Dipendenze Patologiche (Sert). Nell’ambito della prevenzione, attività di promozione della salute individuale e collettiva: screening Pap-test, Esame Mammografico, Colon retto. E’ presente la funzione di primo contatto con gli utenti, punto di accesso immediatamente raggiungibile e visibile dall’ingresso, che comprende l’accoglienza/punto informativo e il CUP/Sportello Unico ed inoltre sala riunioni per gli operatori e sala polivalente, anche per incontri con la popolazione o gruppi di popolazione.

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26 I SINTOMI DELL’ ANEMIA La programmazione delle “Case della Salute” nella Regione Emilia-Romagna Report 2011 D IREZIONEGENERALESANITÀ E POLITICHESOCIALI

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28 Verso l’assistenza territoriale in sanità Nell’assistenza primaria occorre promuovere attivamente, con il coinvolgimento di tutti i professionisti del sanitario e del sociale, la transizione da un modello organizzativo caratterizzato da professionisti abituati a lavorare in maniera sostanzialmente autonoma ad un modello di medicina del territorio caratterizzato da modalità assistenziali integrate improntate ad alcuni principi: -Approccio interdisciplinare ai problemi di salute sia acuti che cronici -Sviluppo di strumenti per il monitoraggio delle persone fragili e la loro presa in carico - Gestione pro-attiva delle patologie croniche e della fragilità sanitaria -Focalizzazione sulle cure domiciliari con particolare riguardo all’assistenza ai malati terminali (Rete delle Cure Palliative) - Forte attenzione all’uso appropriato delle risorse -Coinvolgimento delle comunità nell’individuazione dei bisogni e delle priorità attivando momenti di confronto finalizzati allo sviluppo di empowerment individuale e di comunità, valorizzando e sostenendo il ruolo dei caregivers Delibera di Consiglio Regionale E/R – Indicazioni attuative del piano sociale e sanitario regionale per il biennio 2013/2014 Prot.25918 del 18 giugno 2013

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43 DISTRIBUZIONE DELLA OFFERTA SPECIALISTICA(=>10) NELLE CDS FUNZIONANTI – NUMERO ASSOLUTO

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47 ADI-RSA CASA PROTETTA DI RIPOSO CASA ALBERGO CENTRO DIURNO OSPEDALE DI COMUNITA’ MEDICINA DI GRUPPO SPECIALISTI DEL TERRITORIO CA, CUP, IGIENE PUBBLICA, 118, RX, ECOGRAFIE, ECOGRAFIE CASA DELLA SALUTE GRANDE PS DIAGNOSTICA RICOVERO BREVE AMBUL. SPECIALISTICI REPARTI (Geriatria) LUNGODEGENZA NUCLEI ALZHEIMER HOSPICE DISTRETTO 1° LIVELLOOSPEDALE 2° LIVELLO

48 In E/R le Case della salute pianificate nelle aziende USL sono attualmente 111, di cui 49 funzionanti e 62 in programmazione. Le 49 strutture attive erogano più frequentemente funzioni di accoglienza, valutazione del bisogno, orientamento ai servizi, assistenza primaria erogata dai Nuclei di Cure Primarie e Continuità Assistenziale per urgenze ambulatoriali, gestione integrata delle patologie croniche a più alta prevalenza (Diabete, Scompenso Cardiaco, BPCO). Punto chiave dell’assistenza proattiva alla cronicità, all’interno delle Case della Salute, diventano gli ambulatori a gestione infermieristica nei quali realizzare programmi di medicina di iniziativa secondo il modello del Chronic Care Model. In alcune Case della Salute sono già disponibili servizi di presa in carico per prestazioni specialistiche di livello più complesso (es. radiodiagnostica, dialisi e riabilitazione), ma è sostenibile che si possa programmare e gestire un’assistenza a maggiore intensità, come ad esempio, la presenza di letti territoriali. Modello “Casa della Salute”

49 Nell’ambito del SSR, in relazione alla riconversione dei posti letto ospedalieri, deve essere programmato lo sviluppo di strutture sanitarie territoriali intermedie di degenza temporanea o altre riconversioni coerente con la programmazione locale, nell’ambito della residenzialita’ assistita. Le strutture sanitarie intermedie dovranno assicurare ricovero ed assistenza di natura prevalentemente infermieristica e rendere disponibili prestazioni diagnostiche e terapeutiche, mediche e chirurgiche di tipo ambulatoriale. Modello “Casa della Salute” Le strutture territoriali intermedie possono essere collocate sia all’interno delle Case della Salute oppure all’interno dei presidi ospedalieri, in aree appositamente riorganizzate e gestite dai Dipartimenti delle Cure Primarie. Queste strutture si rivolgono principalmente a: Pazienti per lo più anziani, ricoverati in ospedale e clinicamente dimissibili ma in condizioni di non poter essere adeguatamente assistiti a domicilio per la complessità del quadro clinico; Pazienti fragili e/o cronici per la presenza di persistente instabilità clinica.

50 ARTICOLO 26 ACN 23/03/2005 EQUIPES TERRITORIALI ED UTAP 7. L’intervento coordinato e integrato della équipe territoriale assume particolare rilievo nel coinvolgimento nelle attività ad alta integrazione socio-sanitaria, quali: a)prevenzione e cura delle dipendenze da droga, alcool e farmaci; b)tutela della salute dell’infanzia, della donna e della famiglia; c)tutela dei disabili e anziani; d)patologie in fase terminale; e)patologie da HIV; f)tutela della salute mentale; g)inabilità o disabilità conseguenti a patologie cronico- degenerative.

51 Modello “Casa della Salute” luogo di pratica interdisciplinare e interprofessionale, dove i cittadini possono trovare risposta alla loro domanda di salute attraverso l’accesso a servizi sanitari di primo livello, medico ed infermieristico, la disponibilità di prestazioni specialistiche ambulatoriali a bassa sofisticazione tecnologica e l’accesso a prestazioni specialistiche di secondo livello - è un modello che va adeguatamente implementato, anche ripensando la programmazione territoriale alla luce della riorganizzazione prevista per la rete ospedaliera, in modo integrato con la rete dei servizi sociosanitari, anche al fine di assicurare equità di accesso ai servizi (DGR 291/2010). La riorganizzazione dell’assistenza primaria, all’interno delle case della salute, necessita di una ridefinizione dei ruoli e responsabilità professionali nonché di un attento monitoraggio sui processi di integrazione territoriale di queste nuove strutture. Come per l’assistenza ospedaliera, si tratta di diversificare la produzione, descrivendo percorsi e ambiti assistenziali ove, contemporaneamente alla promozione dell’integrazione interdisciplinare, vanno identificate responsabilità e compiti che valorizzino gli apporti di tutti gli operatori del sanitario e del sociale.

52 CASA DELLA SALUTE FORLIMPOPOLI

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54 OFFERTA DI ATTIVITA’ SPECIALISTICA NELLE CDS

55 Atti del Seminario Nazionale “La Casa della Salute” Relazione del Prof. Ferdinando Terranova - Direttore Dipartimento Itaca Università degli Studi di Roma “La Sapienza” pagina 93 e 94