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Consensus conference sugli esami di follow up
Gianmauro Numico SC Oncologia, ASO Alessandria Coordinatore Tavolo di lavoro sul Follow up - AIOM
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Roma settembre 2015
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Perché occuparsi del follow up
La domanda è diffusa e crescente La scarsità di evidenze induce ancora una eccessiva variabilità delle indicazioni e ad un elevato grado di inappropriatezza Perché oggi è fortemente sbilanciato sulla diagnosi precoce della recidiva rispetto al controllo delle conseguenze tardive del trattamento, alla riabilitazione e alla promozione della salute Assenza di un modello di riferimento Assenza di indicazioni sull’organizzazione del follow up
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La survey degli oncologi italiani
1 2 3 3 13 11 10 8 2 3 2 3 Conferma della forte eterogeneità di comportamenti Evidenza di inappropriatezza ‘’strutturale’’ Il modello prevalente ancora quello centrato sullo specialista Fiducia nella possibilità di collaborazione con la medicina territoriale 2 4 1 5 5 7 3 3
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Quali esami richiedi indipendentemente dai riscontri clinici? mammella
Eliminati MOC/ecocardio (3 risposte) Survey oncologi medici italiani, 2011
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Quali esami richiedi indipendentemente dai riscontri clinici
Quali esami richiedi indipendentemente dai riscontri clinici? Colon-retto Eliminati MOC/ecocardio (3 risposte) Survey oncologi medici italiani, 2011
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Una stima dei costi Costo teorico del follow up annuale di una paziente con tumore della mammella € 200 Costo reale N0 N+ € 1600 € 2100 Sono strettamente legati all’appropriatezza degli interventi e all’organizzazione Oltre ai costi diretti vanno considerati i costi indiretti Giornate di lavoro Spostamenti Tempi S. Francisci, Istituto Superiore di Sanità, 2015
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L’inappropriatezza genera inappropriatezza (costi non valutabili)
CA 15.3: 55 ematoch Scintig ossea TC total body PET biopsia
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La Consensus Conference: gli attori
ONCOLOGI RADIOTERAPISTI CHIRURGHI EPIDEMIOLOGI MMG PSICOLOGI PAZIENTI
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Metodologia Definizione dei quesiti
Raggruppamento per aree omogenee e per tavoli di lavoro Elaborazione di statements Discussione all’interno dei gruppi Revisione ed elaborazione di un documento di consenso
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La definizione del ‘target’
AIOM-AIRTUM: I numeri del cancro 2014
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La struttura AREA 1 La descrizione dei bisogni AREA 2
Il rischio di ricaduta Altri bisogni di salute AREA 2 Le risposte sanitarie La sorveglianza clinica Il follow up della persona Modelli organizzativi AREA 3 Le risposte organizzative Organizzazione intra-ospedaliera Continuità ospedale-territorio
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1. La descrizione dei bisogni
La diagnosi di neoplasia genera nel paziente un bisogno di salute superiore rispetto a quello della popolazione generale, che persiste nel tempo e che coinvolge la maggioranza dei pazienti Rischio di ricaduta Qualità di vita peggiore e condizione di distress Tossicità dei trattamenti ricevuti Rischio di seconde neoplasie Riduzione della fertilità nei pazienti giovani Fragilità per età e condizioni associate I costi reali del follow up sono rilevanti, in ragione soprattutto delle procedure non giustificate
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2. La risposta sanitaria La sorveglianza clinica
‘’La sorveglianza clinica periodica contribuisce alla diagnosi di recidiva’’. L’utilità del follow up intensivo è invece variabile Laddove non vi sono dimostrazioni di efficacia non va adottato Incoraggiamento della ricerca Importanza dell’esame clinico La questione del sospetto clinico
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2. La risposta sanitaria Il follow up della persona
Tossicità dei trattamenti e secondi tumori L’esame clinico è quasi sempre l’unica procedura raccomandata L’informazione dovrebbe precedere i trattamenti Comorbidità Tenere in considerazione il contesto clinico Promozione della salute Il valore della comunicazione efficace
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3. Le risposte organizzative Il modello
‘’Le modalità di interazione tra ospedale e territorio possono essere modulate sulla base del rischio di ricaduta, degli effetti collaterali tardivi e del contesto clinico.’’ SPECIALISTA Popolazioni ad elevato rischio di ricaduta SPECIALISTA MMG Pazienti fragili ‘SHARED CARES’ Condizioni intermedie
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3. Le risposte organizzative Organizzazione intraospedaliera
Coinvolgimento di tutte le professionalità Definizione di un coordinamento Riduzione di sovrapposizioni e ridondanze Registrazione comune delle informazioni Informatizzazione
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3. Le risposte organizzative Continuità ospedale-territorio
Inserimento del follow up nei PDTA delle singole patologie Elaborazione condivisa Diffusione Definizione di indicatori Monitoraggio periodico Programmazione condivisa del singolo caso Modalità di comunicazione strutturata Trasferimento periodico di conoscenze
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3. Le risposte organizzative La programmazione
Descrizione delle caratteristiche della malattia e dei trattamenti. Informazioni sulle possibili tossicità dei trattamenti ricevuti e i possibili sintomi di recidiva neoplastica. Indicazioni relative al responsabile delle visite di follow-up e alla loro periodicità; Esplicitazione delle modalità di contatto con i medici e con il centro di cura. Programmazione dei test indicati. Indicazioni pratiche di prevenzione terziaria legata agli stili di vita.
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Un esempio di informatizzazione del ‘survivorship care plan’
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Quale contributo all’appropriatezza?
Affermazione del principio per il quale in assenza di dimostrazione di efficacia le procedure di follow up vanno limitate Valorizzazione dell’esame clinico Personalizzazione della sorveglianza Coordinamento tra operatori Programmazione Informazione del paziente
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Quali possibili ricadute?
Società scientifiche Adeguamento delle linee guida Approfondimento culturale Progettazione della ricerca Istituzioni Studio del modello Costruzione dell’infrastruttura Monitoraggio e valutazione Singoli centri Dialogo tra operatori Applicazione pratica Feedback
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GRAZIE gianmauro.numico@ospedale.al.it
Presidenza, consiglio direttivo, segreteria AIOM Tavolo di lavoro sul follow up Board di esperti (97) e coordinatori Segreteria scientifica Consensus Valter Torri, Massimo Di Maio, Mimma Rizzo, Michela Cinquini, Elvio Russi GRAZIE
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