Contenuti del Corso 1) Introduzione alla Economia Sanitaria (principi, utilità per gli operatori sanitari, rapporti tra economia e salute,

Contenuti del Corso 1) Introduzione alla Economia Sanitaria (principi, utilità per gli operatori sanitari, rapporti tra economia e salute, spesa sanitaria e PIL) 2) La Domanda in sanità (bisogno di salute e caratteristiche della domanda dei servizi sanitari) 3) L’Offerta ed il Mercato in sanità (funzione di offerta, prezzo e dinamiche del mercato) 4) Il Processo di produzione nelle organizzazioni sanitarie (processo di produzione, efficacia, efficienza, rendimento, valore) 5) Il Finanziamento delle attività sanitarie e dei sistemi sanitari nazionali e regionali (spesa sanitaria, pubblico e privato in sanità, evoluzione dei sistemi sanitari) 6) La Qualità in sanità, Sicurezza e gestione del rischio, i principi dell’HTA (Health Technology Assessment). Concetti chiave 1

The evolution of Health Care Systems
Doing the right things Doing things cheaper Doing things better Doing things right Doing the right things right Efficiency 1970 Effectiveness (efficacia relativa) Quality Improvement 2000 creare “valore”

Nuovo e diverso rapporto
medico-paziente (C. Cislaghi, 2004)

a Evolving Patient-Physician Relationship da Paternalism Partnership
One-on-one strategies Team approaches Knowledge gap Educational empowerment “Doctors orders” Mutual decision-making Intervention Prevention (Magee M, D’Antonio M. The Best Medicine. New York: Spencer Books; 2001) 4

I PROFESSIONISTI SANITARI OGGI
Efficacia/Efficienza, Eticità, Equità e Qualità sono alla base dei criteri di gestione delle strutture sanitarie che devono essere “visitate” anche in un’ottica organizzativa e di economicità. Da tutto ciò è derivato negli ultimi 30 anni un profondo e complesso processo di rinnovamento del mondo sanitario dove tutte le figure professionali coinvolte nei processi clinici hanno assunto un doppio impegno e una doppia responsabilità : 1. Sanitaria (tecnica – professionale) 2. Economica (gestionale – organizzativa) Concetti chiave 5

Lo sviluppo delle aree di apprendimento
informazione sapere saper essere saper fare formazione motivazione addestramento

Impegno e Responsabilità vs. Obiettivo
Economicità Eticità Impegno e Responsabilità vs. Obiettivo Valore x Denaro Efficacia Efficienza Qualità Equità Risorse aggiuntive x specifico trattamento ovvero  valutare sempre il rapporto COSTO / BENEFICIO 9 7

La competizione per le risorse
Concetti chiave accesso tecnologie organizzazione comunicazione informazione 8

Spesa sanitaria 9

Spesa sanitaria - anno 2002 Totale : 101,849 miliardi di euro (+ 5.4% sul 2001) ( mld. di lire) pari al 8.1% del P.I.L. Spesa S.S.N. = 78,769 mld (6.3% del P.I.L.) Spesa privata = 23,080 mld (1.8% del P.I.L.) rapporto Spesa privata / SSN = 22.7% il 75% è pagato dalle famiglie e non da mutue o assicurazioni e servono nell’85% dei casi per l’acquisto con pagamento diretto “out of pocket” di prestazioni già offerte dal S.S.N. ! 10

Spesa sanitaria “out of pocket”
11

Spesa sanitaria : alcuni dati generali
NAZIONE Spesa sanitaria pubblica % sul PIL (anno 2004) media UE : 6.4% Spesa pubblica : tasso di crescita medio annuale (1990 – 2004) media UE : 5.9 % Disavanzo procapite Regioni italiane (2001 – 2005) e 2007 - Fonte : elaborazione OASI su dati OCSE e Istat 2006, Ministero Salute e Istat GERMANIA 8.5 4.5 % FRANCIA 8.3 5.5 % REGNO UNITO 7.1 7.2 % SPAGNA 5.7 5.7 % STATI UNITI 6.9 6.7 % CANADA 3.9 % SVIZZERA 6.8 5.9 % ITALIA 6.4 3.7 % 336 € (54,3 €) Lazio € (291,33 €) Sicilia 482 € (107,35 €) Emilia Romagna 111 € (2,31 €) Toscana 93 € (+ 14,30 €) Lombardia 40 € (+ 6,16 €) 12

Spesa sanitaria : alcuni dati generali
Risultato di esercizio regionale anno 2008 ITALIA : (valori assoluti in mln. di euro) (Elaborazione CEIS Sanità su dati Ministero della Salute e Istat) + 13 + 8 - 15 + 21 + 16 + 3 - 109 + 7 + 39 + 19 + 17 - 88 - 73 NORD - 57 Nord-ovest - 101 Nord-est + 44 CENTRO SUD ITALIA - 497 - 26 - 414 - 38 - 114 - 332 13

21 sistemi sanitari regionali nel S.S.N.
Rapporto ottimale spesa pubblica sanitaria ed efficienza : Umbria e Friuli Venezia Giulia. Standard di efficienza medio per tutte le Regioni : risparmio annuo di 11,3 miliardi di euro. Le Regioni che spendono di più rispetto alla media nazionale offrono servizi di qualità inferiore : inefficienza e scarsa qualità sono due facce della stessa medaglia. Elementi di conoscenza indispensabili in relazione al governo del futuro modello di federalismo fiscale. (La spesa sanitaria pubblica in Italia : dentro la scatola nera delle differenze regionali - CERM, 2009)

Spesa pubblica di parte corrente Risparmi di spesa possibili nel 2008
REGIONI (valori stimati) Spesa pubblica di parte corrente (milioni di euro) Risparmi di spesa possibili nel 2008 CAMPANIA 9.709,89 3.090,84 SICILIA 8.327,09 2.061,21 LAZIO 10.856, 29 1.896,89 PUGLIA 6.751,08 1.615,06 LIGURIA 3.097,60 448,24 CALABRIA 3.254,50 368,52 TRENTINO ALTO ADIGE 2.008,18 359,81 ABRUZZO 2.330,40 303,91 VENETO 8.105,13 210,64 SARDEGNA 2.705,60 174,61 TOSCANA 6.402,59 172,70 EMILIA ROMAGNA 7.627,59 150,81 LOMBARDIA 16.167,86 150,10 BASILICATA 970,69 92,11 MOLISE 621,93 80,77 PIEMONTE 7.728,72 40,34 MARCHE 2.525,16 39,55 VALLE D’AOSTA 246,89 22,95 FRIULI VENEZIA GIULIA 2.154,71 - UMBRIA 1.501,65 ITALIA ,98 (% PIL pari al 6,67) 11.279,16 (% PIL pari allo 0,72) (La spesa sanitaria pubblica in Italia : dentro la scatola nera delle differenze regionali - CERM, 2009)

Funzionamento del SSN FINANZIAMENTO ORGANIZZAZIONE Cittadini
Terzo Pagante 1. S.S.N. 2. Assicurazioni pubbliche 3. Assicurazioni private tassazione schema di finanziamento Cittadini Cittadini Erogatori di servizi “out of pocket” GOVERNANCE (The European House-Ambrosetti, 2008) 16

Compartecipazione IVA
Finanziamento del SSN Ticket IRAP, addiz. IRPEF (41 %) (procapite = 570 euro) Compartecipazione IVA (44 %) Fondo perequativo (12 %) Quota capitaria ponderata REGIONI Tariffe DRG / ROD ASL Tariffe DRG / ROD AO Quota capitaria Prezzo Tariffe spec. Tariffe DRG/ROD Medici di base Farmacie Specialisti Case di cura Altri 17

Finanziamento del SSN REGIONI Entrate Proprie 2% Regioni Statuto
Speciale 8% IRAP 35% Add. IRPEF 6% D.L. 56 49% DISPONIBILITA’ FINANZIARIA 51% ass. territoriale parte q.cap. secca parte pesata parte in % 44% ospedaliera metà q.capitaria secca metà pesata per età 5 % prevenzione q. capitaria secca REGIONI

Le risorse per la sanità
Il Nuovo Patto per la Salute tra Governo, ERA INTERNENUTO PER dare certezza di risorse per il Servizio Sanitario Nazionale (S.S.N.) su un arco pluriennale, a sollecitarne e sostenerne le azioni necessarie, a elevare qualità e appropriatezza delle prestazioni, a riequilibrare le capacità di fornire servizi di analoga qualità ed efficacia su tutto il territorio nazionale. A tale proposito vale la pena richiamare quanto è contenuto all’interno del patto, laddove si fa riferimento all’andamento della spesa sanitaria (in mld di euro) con la seguente performance. Andamento della spesa sanitaria (in mld euro) Tendenziale Programmatico Contributo Stato a leg. Vigente Contributo Stato Finanziaria GLI SCOSTAMENTI TRA TENDENZIALE E C ONTRIBUTI EROGATI DALLO STATO VANNO RICONSIDERATI ALLA LUCE DELLE RISORSE PROPRIE DELLE REGIONI (TICKET, ADDIZIONALI, ETC) AL NETTO DI TUTTO IL DIFFERENZIALE TRA TENDENZIALE, LEGISLAZIONE VIGENTE, E MAGGIORI RISORSE MESSE A DISPOSIZIONE DALLA LEGGE FINANZIARIA PRODUCE PER IL 2007 UN DIVARIO DI 3 MILIARDI CHE RAPPRESENTA IL SACRIFICIO CHIESTO AL SETTORE DALLA FINANZIARIA 2007 + 2 miliardi di euro a compensazione della sottostima del governo precedente del finanziamento per il 2006

(The European House-Ambrosetti, 2008)
Liv. Essenz. Assistenza 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Prev. collettiva 5 % Ass. distrettuale 50 % 51 % Ass. anziani 17,1 % 18,1 % Ass. territoriale 12,1 % Medicina di base 6 % 6,9 % Pediatria L.S. 0,9 % Specialistica 13 % Farmaceutica Ass. ospedaliera 45 % 44 % (The European House-Ambrosetti, 2008)

IL CAMBIAMENTO FUTURO : cosa ?
Perché sono in costante aumento i costi globali dei sistemi sanitari mondiali ? Aumento dell’età media della popolazione vincoli Aumento della tecnologia medica introdotta nel sistema Concetti chiave Aumento della richiesta di servizi sanitari e di prestazioni di “benessere” 22

utilizza il 42% delle risorse del Fondo
20 % della popolazione italiana ha oltre 65 anni di età utilizza il 42% delle risorse del Fondo Sanitario 37% dei ricoveri ospedalieri 49 % delle giornate di degenza 45 % spesa pubblica nel settore ospedaliero tasso di ospedalizzaz. circa 320 /1.000 degenza media 9.54 giorni 63% dei ricoveri in riabilitazione e 85% di quelli in lungodegenza Costo medio prestazione ricoveri ordinari pari al 48.5% del costo ospedaliero totale ricoveri D.H. pari al 34% del costo totale lungodegenza 4.630 euro ric. ordinario 3.434 euro ricoveri D.H. euro (Ministero della Salute - ASSR, dati anno 2000) Concetti chiave 23

Il cambiamento demografico avvenuto nell’ultimo decennio ha comportato un aumento del numero di anziani e disabili e con esso un profondo mutamento del bisogno e della domanda assistenziale.

oggi le malattie croniche rappresentano l’80 % del totale delle malattie. da ieri erano attese nuove forme organizzative di assistenza sanitaria integrata.

in sintesi tutti i sistemi sanitari devono confrontarsi con problematiche di tipo demografico, sociale e tecnologico che spingono il sistema verso un aumento dei costi per la tutela della salute che a sua volta richiede lo sviluppo di : > nuove competenze > nuovi approcci organizzativi > nuove evidenze sugli esiti anche economici delle scelte terapeutiche e di politica sanitaria. 26

PROFESSIONISTI E MANAGER
Il medico decide come utilizzare le risorse in base ad un percorso clinico -assistenziale che giudica ottimale per quello specifico paziente. E’ logico e necessario che abbia questa libertà di scelta. Sarebbe incoerente, però, se non avesse anche la responsabilità dell’impiego corretto delle risorse. In sanità il controllo economico non è di natura gerarchica ma passa attraverso la responsabilità professionale di coloro che hanno in cura i pazienti. Concetti chiave 27

1. Clinico 2. Insegnante - 3. Dirigente Educatore D D D
> prevenzione > diagnosi > terapia > riabilitazione 2. Insegnante - Educatore > discenti > utenti e familiari 3. Dirigente > utilizzo appropriato di tutte le risorse in 3D Professionisti sanitari D D D 28

Asset intangibili Asset gli asset tangibili il valore in Azienda :
(attività) Asset intangibili 1. aspetti organizzativi int. modelli /norme /procedure / istruzioni regolamenti / strum. di comunicazione 2. aspetti relazionali est. > immagine > reputazione > fidelizzazione > customer satisfaction Capitale umano conoscenza /abilità/ comportamento Capitale aziendale intangibile > competenze > innovazione > clientela > Busin. Proce. Reengine. Asset tangibili Tecnici Economici Finanziari Zone del Valore

APPROPRIATEZZA PROFESSIONALE APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA
trattamento giusto (efficacia ebm) al paziente giusto (indicazione e bilancio costo/beneficio) al momento giusto per la durata giusta nel posto giusto dal professionista giusto (corretto setting, professionisti e consumo di risorse)

EFFICIENZA MANAGERIALE
CLINICA Migliore risultato conseguito (espresso in termini di salute) a fronte del consumo più razionale e vantaggioso (bilancio benefici/rischi positivo) delle risorse (umane, materiali, finanziarie e tecnologiche) disponibili. EFFICIENZA MANAGERIALE Risorse messe a disposizione dei decisori impegnati nel processo clinico- assistenziale con il miglior rapporto tra qualità (ottimalità) e costi (convenienza).

competenze relazionali
Medicina Atto individuale Competenze tecnico- professionali Sanità Azione collettiva Competenze organizzativo-gestionali = competenze relazionali

SALUTE E SANITA’ 1. La salute è, ed è percepita, come un
bene primario. E’ influenzata da aspetti sociali, dall’opinione dei professionisti e dal rapporto di questi con i cittadini. E’ tuttora presente una asimmetria informativa alla base di questo rapporto. Concetti chiave 33

SALUTE E TUTELA DELLA SALUTE
La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente l’assenza di malattie o infermità (O.M.S., 1948) Il tipo di risposta che si dovrà fornire all’utenza in campo sanitario dovrà essere solo quella scientificamente valida, socialmente accettabile, finanziariamente sostenibile ed accessibile a tutti. ma Concetti chiave 34

OBIETTIVI DI UN SISTEMA SANITARIO
Garantire la migliore ed uguale assistenza possibile a tutti i cittadini. Garantire la libertà di scelta per i medici e per i pazienti. Garantire il contenimento dei costi dell’assistenza sanitaria. (H. Engelhardt : The foundations of Bioethics, N.Y., 1986) Concetti chiave 35

ECONOMIA “La scienza che studia il modo in cui all’interno della società gli individui, le imprese, le autorità pubbliche e le altre organizzazioni compiono le proprie scelte; studia inoltre come queste scelte determinano il modo in cui le risorse disponibili vengono utilizzate” (J.E. Stigliz, 1993) Concetti chiave 36

ECONOMIA SANITARIA “ Applicazione della scienza economica al settore sanitario” Risorse limitate devono essere allocate in modo tale da massimizzare i benefici e allo stesso tempo assicurare che i servizi sanitari siano ripartiti in modo giusto per la società (priorità ed equità) (G. Mooney, 1996) Perché ? Concetti chiave 37

UGUAGLIANZA EQUITÀ assenza di discriminazioni tra le persone
nell’accesso ai servizi assistenziali, nella allocazione delle risorse e nell’offerta di opportunità. EQUITÀ accesso ai servizi assistenziali, allocazione delle risorse e offerta di opportunità giusti e trasparenti, tenendo conto che le persone hanno bisogni, poteri e competenze diversi tra di loro e che tali differenze devono essere identificate e orientate in modo da riequilibrare gli squilibri esistenti. (Mainstreaming gender equity in health: the need to move forward - Madrid Statement, Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, mod.)

razionalità + equità legittimità = HTA

HTA : Health Technology Assessment
è una valutazione sistematica e omnicomprensiva dei presupposti e delle conseguenze della utilizzazione delle tecnologie sanitarie. Quattro elementi fondamentali valutazione tecnologica valutazione economica valutazione organizzativa valutazione clinica e del paziente Tre principi base > fare riferimento alla “evidence- based knowledge” > richiedere una valutazione multidisciplinare > avere un orientamento decisionale - operativo 40

HTA = tecnologie sanitarie : classificazione
Dispositivi, attrezzature, presidi: pacemaker, ecografo, guanti in lattice, …. Interventi terapeutici: farmacologici (aspirina, statine), non farmacologici (fisioterapia), chirurgici (colecistectomia laparoscopica, impianto di protesi d'anca, fegato artificiale, …). Sistemi di supporto: cartelle cliniche elettroniche, banca del sangue, laboratorio centralizzato, cell factory, …. Modalità organizzativo-gestionali: sistema di rimborso a prestazione (DRG), modalità di erogazione delle cure (day-hospital, assistenza domiciliare integrata, stroke-unit), linee-guida e percorsi assistenziali (PDTA) , programmi di miglioramento della qualità delle prestazioni, sperimentazioni gestionali, forme organizzative di partnership e collaborazione pubblico/pubblico ovvero pubblico/privato, ….

HTA : Health Technology Assessment
innovazione gestionale multidisciplinarietà 42

HTA è lo strumento indispensabile
per produrre valore (attività core) nelle organizzazioni sanitarie prodotto processo MULTI disciplinari professionali settoriali e passare dalle parole ai fatti per evitare di ……

SSN prossimo futuro : i 4 assi
Appropriatezza Sostenibilità Sistema Innovazione

ECONOMIA SANITARIA 4 aree tematiche Bisogno e domanda di salute.
Produzione e offerta di prestazioni sanitarie. Metodi di valutazione economica dei servizi. Valutazioni a livello di sistema : analisi degli assetti organizzativi e del finanziamento dei diversi sistemi sanitari nazionali. 45

1. BISOGNO E DOMANDA Bisogno Domanda Domanda di salute
stato di insoddisfazione determinato nell’individuo dall’impossibilità di detenere o fruire di determinati beni e/o servizi nella misura desiderata. Può essere : primario o secondario; individuale o collettivo; originario o indotto. Domanda quantità di un determinato bene richiesta in un periodo definito. Domanda di salute non esiste ! La salute non è suscettibile di scambio e non può quindi essere acquistata, venduta o ceduta. La salute è un bene indisponibile che non può essere scambiata sul mercato ! dal Bisogno di salute … alla Domanda di servizi sanitari 1. Bisogno asintomatico (oggettivo) 2. Bisogno avvertito (soggettivo) 3. Bisogno diagnosticato (domanda di diagnosi o informazioni) 4. Domanda soddisfatta (consumo di servizi sanitari) Concetti chiave 46

1. BISOGNO E DOMANDA Il Medico viene ad assumere il ruolo di agente a favore del paziente e questa relazione, che è alla base del sistema sanitario, si instaura poiché si ritiene che il paziente ( = potenziale consumatore) non sia in grado di prendere decisioni razionali e informate relative al consumo sanitario (stato di salute, trattamenti disponibili, efficacia del trattamento). Attuali difficoltà esistenti nel rapporto Medico / Paziente : > il medico si trova a dovere rispettare il contratto che ha stipulato con l’organizzazione (SSN) da cui dipende, dall’altro deve rispondere al patto che il paziente ha stabilito con lui e a cui deve sottostare essendone l’ “agente” ed quindi portato a fare tutto ciò che questi necessita anche oltre i termini del contratto. > il patto esalta l’autonomia professionale mentre il contratto la limita : il medico si trova in una condizione di criticità aggravata dalla consapevolezza che la sua professione è da sempre “un esercizio di scelte fatte in condizioni di costante incertezza” . Il Medico agisce in nome e per conto del paziente = Rapporto di agenzia Concetti chiave 47

1. BISOGNO E DOMANDA Il Medico è l’interprete dei bisogni del paziente e si sostituisce a lui nella scelta dei servizi sanitari. Ma egli è a sua volta il produttore di prestazioni sanitarie e potrebbe operare per massimizzare il proprio reddito, ovvero per ridurre gli errori o altro, inducendo la domanda di servizi l’offerta crea la propria domanda ! Nel SSN non potendo valere la teoria economica della “sovranità del consumatore”, si deduce che il solo mercato non può regolarne il funzionamento per : il rapporto di agenzia che esiste fra medico e paziente, l’offerta che in sanità induce la domanda, l’assimmetria informativa e di conoscenza fra medico e paziente, l’esternalità di consumo (un soggetto gode di benefici senza sopportarne direttamente i costi). Concetti chiave 48

Bisogno / Domanda / Offerta
Zone di confine B-D : bisogno/domanda senza offerta B-O : bisogno/offerta senza domanda D-O : domanda/offerta senza bisogno Bisogno Bisogni senza domanda e senza offerta Domanda impropria a cui non si fornisce risposta Offerta Domanda Servizi non richiesti ma comunque erogati  autoreferenziali Area dei bisogni a cui corrisponde una domanda appropriata e a cui, soltanto, dovrebbe essere garantita una offerta di servizi.

GOVERNO DELLA DOMANDA Obiettivi Strumenti
Riduzione della domanda impropria Educazione sanitaria Prevenzione Medicina d’iniziativa Orientamento verso specifico fornitore/produttore Orientamento dell’utente verso uno specifico PDTA (percorsi diagnostico-terapeutici ambulatoriali) Strumenti Riprogettazione della rete dell’offerta (hub & spoke; hub & hub; modello a pendolo) Riprogettazione PDTA (variabile clinica, v. organizzativa, v. gestionale, v. economico-finanziaria) Contratti interaziendali Budget di Distretto Budget Medici Medicina Generale (tetti di spesa, linee guida, quota capitaria consumata, pdta)  Cure primarie

ECONOMIA SANITARIA 1. Cosa produrre 2. Come produrre
3 quesiti fondamentali 1. Cosa produrre 2. Come produrre 3. Per chi produrre 51

COME PRODURRE COSA PRODURRE
Le aziende producono quei beni che permettono di realizzare il massimo profitto. COME PRODURRE Impiegano i processi produttivi che risultano meno costosi. PER CHI PRODURRE I consumatori scelgono quei beni dai quali pensano di trarre la massima soddisfazione e utilizzano a tal fine i salari e i redditi generati dal loro lavoro e dal loro patrimonio. 52

ECONOMIA DI MERCATO Nell’economia di mercato i tre problemi centrali dell’organizzazione economica (che cosa, come e per chi produrre) sono risolti dal sistema dei prezzi € o $ = accesso 53

> Nei sistemi sanitari nazionali tipo quello italiano o il N. H. S
> Nei sistemi sanitari nazionali tipo quello italiano o il N.H.S. britannico si ha un eccesso di domanda a causa della gratuità dei servizi. Ciò comporta un costante squilibrio fra domanda e offerta. > Viene a mancare è il PREZZO (ragione di scambio tra beni e servizi e il loro controvalore in moneta) che è uguale a 0 e il ricavo marginale per il produttore. (J. Buchanan, teoria della “Pubblic Choice”,1965) ______________________________________________________________________________ DOMANDA OFFERTA MERCATO utilità marginale - costo marginale - PREZZO - ricavo marginale - costo marginale beneficio sacrificio beneficio sacrificio per chi Consuma per chi Produce (da Brenna A., 1999, modificata) 54

2. PRODUZIONE E OFFERTA OFFERTA MERCATO PROFITTO PREZZO COSTO
fenomeno che insieme alla domanda determina il prezzo in un mercato concorrenziale. MERCATO punto ideale nel quale avviene l’incontro tra la domanda e l’offerta di un bene o un servizio. Può essere di concorrenza perfetta (pura) o imperfetta (oligopolio e monopolio). PROFITTO differenza tra l’ammontare del ricavo ottenuto dalla vendita di beni e servizi e l’insieme dei costi sostenuti per la produzione. PREZZO ragione di scambio tra beni e servizi e il loro controvalore in moneta COSTO equivalente in moneta del valore delle risorse impiegate nel processo di produzione. Può essere : Fisso  relativo alle risorse impiegate in quantità costante; Variabile  relativo ai fattori produttivi impiegati in quantità variabili in rapporto alla produzione; Marginale  relativo alla produzione di una unità supplementare. Concetti chiave 55

OPT MAX Salute espressa in termini di benefici o rischi
RISCHIO DA DIFETTO DI CURE RISCHIO DA ECCESSO DI CURE Salute espressa in termini di benefici o rischi Quantità aggiunte di servizi Ubaldo Montaguti 56

Q non Q OPT MAX sprechi ed inefficienze Contributo
fornito dalla gestione della Qualità : trattamenti efficaci, appropriati e necessari Contenimento etico degli sprechi ed inefficienze Q Salute espressa in termini di benefici o rischi non Q Quantità aggiunte di servizi Ubaldo Montaguti 57

PROCESSO : sequenza strutturata di attività finalizzate a produrre
un servizio che ha valore per il cliente finale. OUTCOME Costi “Non Qualità” Ciclo della Qualità 58

Processo sanitario : concetti base
Tutte le attività in sanità fanno parte di processi. Il processo è una trasformazione con valore aggiunto. Ogni processo coinvolge persone e cose = risorse. Ogni processo ha input, output e outcome (= esiti). Ogni processo richiede controlli per assicurarne la sicurezza e la qualità. Occorre misurare tutto : input, attività di processo, output e outcome.

Il concetto di valore L’uso adeguato delle risorse dedicate dalla collettività alla sanità secondo criteri di appropriatezza ed efficienza per fornire servizi di elevata qualità garantendo ai cittadini l’accesso e l’equità VALORE = SALUTE

La catena del valore analizza le diverse attività aziendali in funzione del contributo apportato da ciascuna al conseguimento degli obiettivi, aiuta ad individuare quali siano le fonti del vantaggio competitivo, pervenendo ad una distinzione delle funzioni in due gruppi: attività primarie attività di supporto 61

La catena del valore I 5 processi primari sono quelli che direttamente contribuiscono alla creazione dell'output (prodotti o servizi) di un'organizzazione e sono: Logistica in entrata: comprende tutte quelle attività di gestione dei flussi di beni materiali all'interno dell'organizzazione; Attività operative: attività di produzione di beni e/o servizi; Logistica in uscita: comprende quelle attività di gestione dei flussi di beni materiali all'esterno dell'organizzazione; Marketing e vendite: attività di promozione del prodotto o servizio nei mercati e gestione del processo di vendita; Assistenza al cliente e servizi: tutte quelle attività post-vendita che sono di supporto al cliente (ad es. l'assistenza tecnica).

La catena del valore I 4 processi di supporto sono quelli che direttamente non contribuiscono alla creazione dell'output ma che sono necessari perché quest' ultimo sia prodotto. Sono : Approvvigionamenti: l'insieme di tutte quelle attività preposte all'acquisto delle risorse necessarie alla produzione dell'output; Gestione delle risorse umane: ricerca, selezione, assunzione, addestramento, formazione, aggiornamento, sviluppo, mobilità, retribuzione, sistemi premianti, negoziazione sindacale e contrattuale, … Sviluppo delle tecnologie: tutte quelle attività finalizzate al miglioramento del prodotto e dei processi. Queste attività vengono in genere identificate con il processo R&D (Research and Development); Attività infrastrutturali: tutte le altre attività quali pianificazione, contabilità finanziaria, organizzazione, informatica, affari legali, direzione generale, e altro.

La catena del valore (Michael E. Porter, 1985)
ATTIVITA’ INFRASTRUTTURALI GESTIONE DELLE RISORSE UMANE DI SUPPORTO ATTIVITA’ MARGINE SVILUPPO DELLA TECNOLOGIA APPROVVIGIONAMENTO Logistica in entrata Attività operative Logistica in uscita ATTIVITA’ PRIMARIE MARGINE Marketing e vendite Assistenza al cliente e Servizi (Michael E. Porter, 1985)

La catena del valore in H

Management  Manager  Valore
La teoria d'impresa distingue aree aziendali “core” e “non core” e nell'ottica della lean organization  tutto ciò che non è “core” può (deve ?) essere esternalizzato. Non è “core” tutto ciò che è parte dei cosiddetti processi di supporto che, diversamente da quelli primari : non contribuiscono alla creazione di un output (prodotto e/o servizio) che ha un valore percepito dal cliente finale, che ha dunque una domanda di mercato, e per il quale il cliente è disposto a pagare.

ORGANIZZAZIONE (insieme umano finalizzato)
Insieme di risorse orientate al perseguimento di una finalità comune in costante rapporto di evoluzione con l’ambiente di riferimento Concetti chiave 67

Organizzazione = Ospedale
OSPEDALE : struttura plurispecialistica ad alto contenuto tecnologico rivolta alla diagnosi, cura ed assistenza nella fase acuta della malattia, organizzata in dipartimenti e integrata con gli altri servizi sanitari intra ed extraospedalieri. > ordinamento : Legge 412/’91 e D.Lgs. 502,517,229. > aree funzionali omogenee  Dipartimenti > organizzazione per “intensità di cura” > elementi clinici e organizzativi che afferiscono alla “clinical governance” dell’ospedale. Le Aziende sanitarie e ospedaliere sono delle organizzazioni complesse multiprodotto e multiprocesso. 68

Organizzazione = Ospedale
OSPEDALE : insieme di persone e di mezzi che agiscono unitariamente per raggiungere un obiettivo. (scopo e finalità dell’organizzazione). Gli elementi costitutivi di un’organizzazione ospedaliera sono le risorse che si dividono in: umane, materiali, finanziarie e tecnologiche. La combinazione e la trasformazione di questa risorse costituiscono il prodotto aziendale, prodotto che nelle Aziende ospedaliere si identifica con il servizio clinico-assistenziale fornito all’utenza. 69

Ospedale = Organizzazione
Direzione strategica Corporate, Financial e Clinical Governance Management intermedio Management operativo

PROFESSIONI SANITARIE  tre regole
 governare le relazioni : Henry Mintzberg (McGill University) ritiene che nelle burocrazie professionali, cioè le organizzazioni sanitarie, il manager deve dedicare il suo tempo alla gestione dei conflitti di competenza e alla negoziazione delle soluzioni con i professionisti. organizzare le relazioni informali : Ciò che muove una organizzazione non è tanto l’assetto formale o la catena ufficiale di comando quanto la rete della relazioni individuali che è alla base della organizzazione informale. indirizzare il sistema premiante : I comportamenti di tutti gli operatori sanitari non sono determinati dagli obiettivi generali espressi dalle leggi bensì dal sistema premiante connesso ai comportamenti stessi. Solo se il sistema premiante è coerente con gli obiettivi questi saranno perseguiti .   Concetti chiave 71

Ospedale = Burocrazia professionale
Caratterizzata da 3 aspetti principali : Le professioni rispondono in proprio delle attività, La standardizzazione delle attività professionali è compito del professionista, Nelle attività professionali la direzione aziendale ha scarso controllo delle risorse : es. i medici controllano oltre l’80% delle decisioni rilevanti nel determinare i costi dei servizi erogati, mentre il management realizza l’integrazione e il coordinamento regolando le attività di supporto.

PROCESSI ORGANIZZATIVI Habituées del caffè del mattino
ORGANIZZAZIONE FORMALE ORGANIZZAZIONE INFORMALE AAAA BBBB CCCC DDDD bb xx nn oo pp aa cc zz yy Habituées del caffè del mattino Gruppo del golf Club della bicicletta Ubaldo Montaguti 73

 indirizzare il sistema premiante :
I comportamenti di tutti gli operatori sanitari non sono determinati dagli obiettivi generali espressi dalle leggi bensì dal sistema premiante connesso ai comportamenti stessi. Solo se il sistema premiante è coerente con gli obiettivi questi saranno perseguiti . Nessuna organizzazione può funzionare se gli incentivi dei suoi componenti non sono allineati alla finalità generale dell'organizzazione stessa. Concetti chiave 74

Il Dipartimento delle Professioni sanitarie
Modello organizzativo AUTONOMIA COORDINAMENTO ARTICOLAZIONE DELLE RESPONSABILITA’ FUNZIONI INNOVATIVE STORICO No autonomia : inclusione nella professione medica A livello di UU.OO. Centralità del medico Scarsa articolazione delle responsabilità Poche funzioni tradizionali, nessuna funzione innovativa MANAGERIALE Autonomia focalizzata sulla gestione del personale Interno del servizio infermieristico : line/matrice Progressivo decentramento delle responsabilità Focus su funzioni tradizionali (personale, formazione, …) AUTONOMIA DI SERVIZIO Autonomia focalizzata sull’autoregolazione organizzativa e professionale Interno del servizio infermieristico : Articolazione e decentramento responsabilità gestionali e funzionali Attribuzioni di molte funzioni innovative (budget, CdG, …) IN SVILUPPO Autonomia sulle funzioni innovative Attribuzione di molte funzioni innovative (A. Zangrandi, SDA Bocconi )

CICLO DELLA PROGRAMMAZIONE
Ciclo PDCA CICLO DELLA PROGRAMMAZIONE ANALISI DELLA SITUAZIONE (1) DEFINIZIONE DELLE PRIORITA’ SCELTA DELLE OPZIONI PROGRAMMAZIONE IMPLEMENTAZIONE E MONITORAGGIO VALUTAZIONE ANALISI DELLA SITUAZIONE (2) (Green A., Oxford Univ. Press, 1999) 76

ECONOMIA SANITARIA 1. INPUT 2. OUTPUT 3. OUTCOME
Parametri fondamentali 1. INPUT 2. OUTPUT 3. OUTCOME 77

IL PROCESSO DI PRODUZIONE IN SANITA’
(struttura) (processo) (esito intermedio) (esito finale) [input] Fattori produttivi o risorse * lavoro * capitale * materiale di consumo [process] [output] prestazioni *visite *esami diagnostici *analisi *ricoveri *casi (DRG) [outcome] esiti > stato di salute Concetti chiave efficienza efficacia rendimento 78

LA NOZIONE DI EFFICACIA
Efficacia : rapporto fra outcome e output Efficacia assoluta (in condizioni ideali = efficacy) Efficacia relativa (in condizioni reali = effectiveness) Efficacia Efficienza 79

LA NOZIONE DI EFFICIENZA
EFFICIENZA ALLOCATIVA EFFICIENZA TECNICA EFFICIENZA GESTIONALE EFFICIENZA PRODUTTIVA 80

EFFICIENZA ALLOCATIVA
Un’allocazione è definita efficiente quando qualunque spostamento delle risorse da un impiego a un altro non è in grado di produrre un aumento del livello di benessere della collettività. 81

EFFICIENZA TECNICA Rapporto fra l’output di un processo produttivo e tutti gli input utilizzati. output input 82

EFFICIENZA TEC-GESTIONALE EFFICIENZA TEC-PRODUTTIVA
Studia la performance di una organizzazione produttiva tenendo conto dei vincoli istituzionali e normativi che possono limitare la libertà di scelta del management ed imporre comportamenti non ottimali sotto il profilo tecnico-gestionale. EFFICIENZA TEC-PRODUTTIVA Si realizza quando la produzione di una determinata quantità di output è ottenuta con il minore impiego possibile di input, ovvero quando da una definita disponibilità di input si ottiene la massima quantità di output. 83

domande, chiarimenti, osservazioni, riflessioni ….
?

Contenuti del Corso 1) Introduzione alla Economia Sanitaria (principi, utilità per gli operatori sanitari, rapporti tra economia e salute, spesa sanitaria e PIL) 2) La Domanda in sanità (bisogno di salute e caratteristiche della domanda dei servizi sanitari) 3) L’Offerta ed il Mercato in sanità (funzione di offerta, prezzo e dinamiche del mercato) 4) Il Processo di produzione nelle organizzazioni sanitarie (processo di produzione, efficacia, efficienza, rendimento, valore) 5) Il Finanziamento delle attività sanitarie e dei sistemi sanitari nazionali e regionali (spesa sanitaria, pubblico e privato in sanità, evoluzione dei sistemi sanitari) 6) La Qualità in sanità, Sicurezza e gestione del rischio, i principi dell’HTA (Health Technology Assessment). Concetti chiave 85

ECONOMIA SANITARIA 4 aree tematiche Bisogno e domanda di salute.
Produzione e offerta di prestazioni sanitarie. Metodi di valutazione economica dei servizi. Valutazioni a livello di sistema : analisi degli assetti organizzativi e del finanziamento dei diversi sistemi sanitari nazionali. 86

2. PRODUZIONE E OFFERTA Sistema DRG (Diagnosis Related Group) o
ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) Strumento di Controllo della Qualità Strumento di Valutazione della Attività Ospedaliera Determinazione del “prodotto” ospedaliero - volume delle prestazioni (efficienza) - qualità delle prestazioni (efficacia ) - complessità della casistica (case-mix) Concetti chiave 87

PRODUZIONE E OFFERTA Il sistema DRG mette in relazione il case-mix dell’ospedale, la domanda sanitaria espressa dalla popolazione con le risorse ed i costi generati. Tali costi sono prevedibili sulla base di procedure definite dagli operatori sanitari  Profili di cura. Sono necessari solo alcuni dati ricavati dalla SDO, Scheda di Dimissione Ospedaliera : > diagnosi principale, > diagnosi secondarie, > interventi chirurgici o altre procedure eseguite, > complicanze o comorbosità, > sesso, età e stato alla dimissione. Concetti chiave 88

(Ministero della Salute, 2006)
PRODUZIONE E OFFERTA Il 30 % delle risorse dei ricoveri ordinari a livello nazionale è assorbito da 28 DRG a maggiore impatto = (peso x quantità) : 1. interventi su articolazioni maggiori e reimpianti arti inferiori (3.31 %) 2. insufficienza cardiaca e shock (2.23 %) 3. tracheostomia …. (1.99 %) 4. interventi su sistema cardiovascolare per via percutanea (1.98 %) 5. parto vaginale con e senza diagnosi complicanti (1.96 %) 6. malattie cerebrovascolari specifiche escluso TIA (1.91 %) 7. parto cesareo con e senza complicanze (1.81 %) 8. interventi maggiori intestino crasso e tenue con e senza cc. (1.73 %) 9. malattia polmonare cronico-ostruttiva (1.31 %) Concetti chiave (Ministero della Salute, 2006) 89

PRODUZIONE E OFFERTA Il 44% del valore dei ricoveri ordinari chirurgici a livello nazionale è assorbito da 16 aggregati ACC (aggregati clinici di codici = gruppi di dati sviluppati dal 1993 allo scopo di raggruppare i codici in un set ristretto di classi omogenee) di codici ICD-IX C.M.(impatto = peso x quantità) 1. procedure su cristallino e per cataratta (6 %) 2. sostituzione dell’anca, totale o parziale (4 %) 3. taglio cesareo (3 %) 4. by pass dell’arteria coronarica (CABG) (3 %) 5. asportazione di lesione cutanea (3 %) 6. inserzione, revisione, sostituzione, rimozione di pacemaker cardiaco o defibrillatore automatico (3 %) 7. colecistectomia ed esplorazione del dotto comune (3 %) 8. riparazione di ernia inguinale e crurale (3 %) 9. resezione del colon e retto (2 %) Concetti chiave (Ministero della Salute, 2006) 90

PRODUZIONE E OFFERTA I RICOVERI DAL AL 1997 2001 2005 2008 Numero dimissioni Giornate di ricovero Rapporto % ricoveri ordinari / DH 7.7 13.4 19.1 18.2 Degenza media ricoveri acuti ordinari 7.2 gg. 6.8 g. 6.7 gg. 6.8 gg. Peso medio 1.04 1.14 1.26 1.12 Numero istituti 1.441 1.329 1.337 1.580 % schede errate 17.8 5.0 9.0 4.7 Concetti chiave (Ministero della Salute, 2010) 91

PRODUZIONE E OFFERTA Budget : è il bilancio preventivo e programmatico concernente l’attività produttiva di una azienda per un determinato esercizio. E’ un piano tempificato relativo a tutta l’azienda, basato sul coinvolgimento dei Responsabili ed espresso in termini quantitativi (ricavi, costi e flussi finanziari ) e valorizzato. Concetti chiave In tutta l'estensione del globo non si può avere né un clistere né un salasso senza pagarlo, o senza qualcuno che paghi per noi. (Voltaire, 1756) 92

PRODUZIONE E OFFERTA il Budget
indica le linee guida dell’attività gestionale per un periodo determinato, definendo valori di riferimento con cui i Responsabili devono confrontarsi; prevede uno stretto coordinamento tra i diversi settori dell’Azienda e fornisce i dati utili alla direzione per potere azionare le leve necessarie al miglioramento dell’efficienza ed efficacia gestionale; motiva il personale ad un comportamento finalizzato e permette la valutazione di gruppo o individuale; permette una azione di correzione gestionale attraverso l’analisi degli scostamenti; necessita di una adeguata organizzazione generale e contabile in ogni settore dell’azienda. Concetti chiave 93

Governance Government So how do we as a PCT do that?
So far in the past 6 months I think everyone has asked my opinion about everything because clinical governance is basically everything to do with the NHS, because every aspect of care can and should be reflected upon. There is no point in saying ‘ lets look at that because it seems easy or we think we are doing well because that misses the point. 95

Clinical Governance ... is about doing the right thing,
at the right time, in the right way, in the right place, for the right patient, and getting it right first time ! (D. Freedman, 2004) 96

CG : un solo obiettivo 97

CG : 2 elementi fondamentali
 La natura complessa dell’attività clinica e dell’assistenza sanitaria ad essa collegata impone una forte autonomia professionale Il fondamento della responsabilità consiste nella identificazione e nell’approvazione del ruolo tecnico e gestionale assunto da parte di ciascun professionista sanitario.  difficoltà a comprendere la complessità dei programmi assistenziali 98

3. Metodi di valutazione economica dei servizi
L’applicazione di principi economici e di tecniche di analisi per ottimizzare l’uso delle risorse disponibili in Sanità: obiettivo massimizzare la redditività dell’investimento sanitario.

Le tecniche di valutazione economiche confrontano due
o più alternative in termini di : COSTI  risorse consumate e CONSEGUENZE  risultati o benefici ottenuti risorse Denaro Tempo Salute risultati COSTI CONSEGUENZE

Approccio analitico in Economia Sanitaria
L’efficienza economica è intesa come la misura delle modalità di allocazione delle risorse per ottenere i risultati più favorevoli al costo minore. Il costo di una malattia (o di una cura) deve misurare tutte le risorse consumate. Una malattia non solo assorbe risorse (costi diretti), ma comporta costi indiretti per la famiglia, per il datore di lavoro e per tutta la collettività. In economia sanitaria i metodi di misurazione sono molteplici. Nel misurare l’efficacia di una cura è importante valutare non solo l’outcome ma anche la qualità della vita. 101 101

Valutazioni economiche & Economia Sanitaria
Confronto fra diverse alternative di investimento in termini di benefici (o conseguenze) e costi. In particolare si valuta : efficacia teorica (efficacy); efficacia clinica-operativa (effectiveness) efficienza reale (cost-effectiveness) accessibilità (availability) 102 102

Valutazioni economiche & Economia Sanitaria
= utilizzo di tecniche analitiche per stabilire la distribuzione delle risorse. TIPO DI ANALISI UNITA’ DI MISURA DEI COSTI CONSEGUENZE UNITA’ DI MISURA DELLE CONSEGUENZE Analisi dei costi (C.A.) Monetaria Esiti equivalenti Nessuna Analisi di minimizzazione dei costi (C.M.A.) Analisi COSTI / EFFICACIA (C.E.A.) Effetto comune ma di grado diverso Unità naturali (giorni, anni di vita, ….) Analisi COSTI / BENEFICIO (C.B.A.) Effetti comuni ma di grado diverso oppure singoli effetti non uguali Analisi COSTI / UTILITA’ (C.U.A.) QALY’s (Quality Adjusted Life Year) H.Y.E. (Healthy Years Equivalent) Concetti chiave 103

Quanto costa la malattia ?
COI = cost of illness + + + + = L'analisi del costo di malattia evidenzia tutte le risorse consumate per gestire una patologia [Costi Diretti (sanitari e non sanitari) , Costi Indiretti e Intangibili]

Quanto costa la patologia ?
+ + + + = COI Quale trattamento offre la maggiore efficacia al minor costo? CEA CMA vs A B vs A B MINOR COSTO COSTO EFFICACIA Come e dove investire le risorse della collettività? BENEFICIO SOCIALE UTILITA' PER IL PAZIENTE CBA CUA 105

spesi male Soglia : circa sterline spesi bene

4. VALUTAZIONE DEI SISTEMI SANITARI
> EFFICACIA rapporto fra outcome e output (salute / prestazioni) > EFFICIENZA (in senso produttivo) rapporto fra output e input ( prestazioni / risorse) > VALUTAZIONE dei SISTEMI SANITARI analisi congiunta dell’efficacia e dell’efficienza (Indicatori di Qualità)

Nazione (191) Salute Livello Distribuzione Risposta S.S.N. Livello Distribuzione Peso Finanziario Risposta sanitaria Spesa sanitaria procapite ( $ 1997) Livello gener. di salute 1. FRANCIA 3 12 16 / 17 3 / 38 26 / 29 6 4 2. ITALIA 14 22 / 23 45 / 47 11 3. SAN MARINO 9 32 30 / 32 21 5 4. ANDORRA 10 25 28 39 / 42 33 / 34 17 23 7 5. MALTA 38 43 / 44 42 / 44 31 37 2 6. SINGAPORE 30 29 20 / 21 101 / 102 27 7. SPAGNA 34 19 24 8. OMAN 72 59 83 49 56 / 57 62 1 9. AUSTRIA 8 12 / 13 12 / 15 15 10. GIAPP. 8 / 11 13 (WHO, World Health Report, 2000)

NAZIONE P.I.L. per persona ( $ P.P.A. ) SPESA SANITARIA TOTALE ( % P.I.L. ) % SPESA SANITARIA PUBBLICA (OCSE 2003) % DI DISOCCUPAZIONE Aspettativa di vita (OCSE 2003) M F T. FRANCIA 23.827 9.40 76.3 11.2 ITALIA 24.540 7.90 75.1 10.6 GERMANIA 24.951 10.50 78.2 9.70 SVIZZERA 27.407 10.40 - 2.70 BELGIO 26.250 8.80 11.6 SPAGNA 19.263 7.00 71.2 15.9 AUSTRIA 26.072 8.20 69.9 6.70 REGNO UNITO 24.135 6.90 83.4 6.00 PORTOGALLO 17.573 7.70 69.7 4.00 GRECIA 16.058 8.70 51.3 11.1 MALTA 15.189 8.81 5.00 SVEZIA 24.402 85.3 4.70 (WHO - European Health Report )

ITALIA SPAGNA REGNO UNITO media FRANCIA GERMANIA STATI UNITI SVIZZERA Spesa in: aumento salute 0.98 0.97 0.88 0.94 0.84 0.77 0.87 Spesa in: ragg. obiettivi di salute 0.991 0.972 0.925 0.96 0.994 0.902 0.838 0.916 0.91 Grado di soddisfazione utenti 6.65 6.18 6.51 6.44 6.82 7.10 8.10 7.44 7.63 Costo anno di vita guadagnato (v.medio ) Spesa Sanitaria procapite 1997 $ PPA ($ PPA = dollari a parità di potere di acquisto) $ PPA (valore medio ) Spesa Sanitaria procapite 1997 $ PPA $ PPA (WHO, World Health Report, 2000; OCSE Health Data, 2000)

Responsabilità individuale Programmi Assicurativi Individuali
SE LA SALUTE E’ Diritto Pubblico (investimento) Sistemi Sanitari Nazionali Responsabilità individuale (spesa) Programmi Assicurativi Individuali

Intervento pubblico nel settore sanitario
Sistemi pluralistici Il bene salute è considerato come un bene di consumo. Lo Stato non interviene nel finanziamento dell’assistenza sanitaria alla quale provvedono i cittadini attraverso assicurazioni. Lo Stato regolamenta il mercato dei servizi sanitari con organi di indirizzo simili a quelli di altri settori. Lo Stato non è responsabile della produzione dei servizi e non possiede ospedali. USA / SVIZZERA Sistemi mutualistici Il bene salute è considerato come un bene di consumo garantito e regolamentato. Lo Stato è responsabile per la politica sanitaria nazionale. Lo Stato interviene regolamentando le mutue e rendendo obbligatoria l’iscrizione. Lo Stato può possedere alcune mutue. Lo Stato in parte possiede le strutture sanitarie. FRANCIA / GERMANIA OLANDA / CANADA Servizi Sanitari Nazionali Il bene salute è considerato come un diritto del cittadino. Lo Stato raccoglie i fondi attraverso la tassazione generale. Lo Stato alloca le risorse alle strutture in base alla programmazione sanitaria. Lo Stato possiede la maggioranza delle strutture. ITALIA / UK (G. Ricciardi, 2005)

SSN : le milestones Il principio della programmazione nazionale e regionale della attività sanitarie fino alla catena gerarchica attuale : Ministero dell’Economia Conferenza Stato-Regioni Regione Aziende sanitarie e ospedaliere; L’aziendalizzazione, il cui processo ha riguardato sia l’introduzione di strumenti privatistici nella gestione, sia la progressiva autonomia dell’ente sanitario rispetto all’ente territoriale di riferimento; I meccanismi di “quasi-mercato” con un graduale cambiamento da una logica di finanziamento dei fattori della produzione e dei livelli dell’offerta e, quindi, della spesa storica ad un modello di assegnazione delle risorse basato, oltre che sul bisogno assistenziale (quota capitaria) sui livelli di produzione (sistema tariffario); L’incremento costante del finanziamento pubblico del SSN cresciuto, ad esempio, dal 2002 al 2007 del 40% ; La presenza stabile di una alta percentuale di spesa privata nel SSN (out of pocket) superiore al 20% e non intermediata da assicurazioni private o da enti di tipo mutualistico.

Legge N° 833/’78 – istituzione del S.S.N.
EVOLUZIONE DEL S.S.N. Legge N° 833/’78 – istituzione del S.S.N. D. Lgs. 502/’92 e 517/’93 D. Lgs. 229/’99 Salute variabile indipendente Risorse dipendente Concetti chiave 114

Partnership Pubblico Privato (PPP)
Sperimentazioni gestionali in sanità in Italia : Legge N° 412/1991 (art. 4)  introduce la possibilità di collaborazione tra Aziende sanitarie e soggetti privati (profit e non profit) D.Lgs. 502/1992 (art. 9 bis) e D.Lgs. 517/1993  realizzazione di società miste a capitale pubblico-privato in numero max. di 9 in Italia D.Lgs. 229/1999 (art.10)  costituzione di società di capitali per lo svolgimento di compiti di tutela della salute oltre il precedente numero L. 388/2000 (Finanziaria 2001, art.90)  esenzione imposte sul trasferimento di beni a favore di fondazioni private L. 488/2001 (Finanziaria 2002, art.52)  IRCCS possono essere trasformati in via sperimentale in S.p.A o fondazioni di diritto privato L. 405/2001 (art. 3)  autonomia della sola Regione nell’avvio di sperimentazioni gestionali con obbligo di comunicare ai Ministeri competenti relazione annuale sui risultati conseguiti.

I MODELLI FORME ISTITUZIONALI Società miste pubblico-privato Fondazioni Società per azioni Società a responsabilità limitata Società consortile di partecipazione  Ente Fondazione FORME CONTRATTUALI contratto di associazione in partecipazione; contratto di concessione di costruzione e gestione; contratto di concessione di costruzione e gestione con Project Financing; contratto di sponsorizzazione. (Agenas, 2007)

ASPETTI POSITIVI Possibile la sinergia di interessi pubblici e privati in campo sanitario con incremento della appropriatezza CRITICITA’ RILEVATE la posizione minoritaria prevista per legge per il privato riduce l’interesse a partecipare; la difficile coesistenza di due contratti (pubblico e privato) per una efficace gestione integrata; la durata limitata (triennale) vincola l’avvio. ESIGENZE PER LA FINANZA DI PROGETTO (P.F.) Definire con chiarezza le esigenze prioritarie pubbliche Definire impegni e clausole Definire l’allocazione dei rischi e la sostenibilità dei canoni Chiaro indirizzo politico sulle priorità a garanzia del privato AZIONI SUGGERITE Fondazioni utile strumento per le PPP con il coinvolgimento di comunità locali e comitati di vigilanza Individuare regole e procedure valide per le PPP Adottare linee guida, contratti tipo e criteri di monitoraggio e controllo (Agenas, 2007)

PPP  PROPOSTE E LINEE DI AZIONE Basare il rapporto su selezione del partner privato in base a : Misura dei costi Qualità dei servizi erogati Utilizzare conto economico e stato patrimoniale delle Aziende sanitarie come : Metodo di misura del corretto utilizzo del denaro pubblico Metodo di misura del miglioramento dei processi produttivi Per tutelare gli interessi del pubblico é necessario adottare vincoli contrattuali tassativi su standard di qualità e quantità delle prestazioni erogate e un valido sistema di sanzioni che possono prevedere anche la risoluzione del rapporto con il partner privato. Il vero punto critico sembra restare quello della “debolezza congenita” della committenza pubblica nei rapporti con i soggetti privati ! (Agenas, 2007)

SSN : PUBBLICO & PRIVATO
uno degli scenari dei prossimi 10 anni - pubblico + privato - soldi pubblici + soldi privati - attività gestite direttamente da soggetti pubblici + attività gestite direttamente da altri soggetti - Azienda + Impresa More from less for more Time is out La crisi attuale è data da : crisi delle istituzioni (assetti, contesti e regole) debolezza professionale (conoscenze e competenze) Fra pubblico e privato la vera differenza è rappresentata dai diversi tempi di realizzazione del processo decisionale.

LA QUALITA’ in SANITA’ MIGLIORARE LO STATO DI SALUTE
E DI SODDISFAZIONE DI UNA POPOLAZIONE NEI LIMITI CONCESSI DALLA TECNOLOGIA, DALLE RISORSE DISPONIBILI E DALLE CARATTERISTICHE DELL’UTENZA. (H.R. Palmer, 1980)

l’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di
Qualità rispondenza ai requisiti, ovvero le caratteristiche di un prodotto o di un servizio corrispondano a quelle descritte e sono adeguate alle esigenze e ai bisogni del cliente. l’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un’entità che conferiscono ad essa la capacità di soddisfare esigenze implicite o esplicite.

Qualità in sanità  CG ... is about doing the right thing,
at the right time, in the right way, in the right place, for the right patient, and getting it right first time ! (D. Freedman, LUISS 2004) So how do we as a PCT do that? So far in the past 6 months I think everyone has asked my opinion about everything because clinical governance is basically everything to do with the NHS, because every aspect of care can and should be reflected upon. There is no point in saying ‘ lets look at that because it seems easy or we think we are doing well because that misses the point. 122

- Cost versus Quality - Sweden
Higher cost - Cost versus Quality - Sweden Health Care spending by County, 2008 22,000- Norrbotten Gotland Vasternorrland 20,000- Orebro Stockholm Vasterbotten Jamtland Dalarna Gavleborg Health care cost per capita (SEK) Varmland Kalmar Vastmanland Vastragotaland Skane 18,000- Kronoberg Uppsala Halland Sormland Jonkoping Ostergotland 16,000- Lower cost 40 45 50 55 60 County Council Quality Index I costi includono: cura ed assistenza primaria, cura ed assistenza specializzata al corpo, cura ed assistenza specializzata psichiatrica, altre forme di cura ed assistenza, attività di politica sanitaria e di cura ed assistenza medica, altri sussidi ( es. farmaci, presidi..) (Fonte : Opnna jamforelser, Socialstyrelsen 2008; Sjukvardsdata i fokus 2008; BCG analysis)

SSR  costi e qualità

LA QUALITA’ è MISURA MISURA CIO’ CHE E’ MISURABILE.
CIO’ CHE NON E’ MISURABILE RENDILO TALE. (Galileo Galilei, ) Spesso si misura ciò che non è importante !

LA QUALITA’ è MIGLIORAMENTO
MISURA CIO’ CHE E’ MISURABILE. CIO’ CHE NON E’ MISURABILE RENDILO TALE. (Galileo Galilei, ) SI MIGLIORA SOLO CIO’ CHE SI MISURA !

MISURA e MIGLIORAMENTO
LA QUALITA’ è MISURA e MIGLIORAMENTO Per gestire bisogna misurare : “what gets measured, gets managed, and gets valued” e … per misurare occorre conoscere e rappresentare.

la QUALITA’ è MULTIDIMENSIONALE e MULTIPROFESSIONALE
Lorenzo Lotto (1483 –1557) Goldsmith in Three Views (1530) Kunsthistorisches Museum Vienna, Austria Tecnologica Organizzativa Relazionale Professionisti Managers Cittadini Strutture Processi Esiti

Do Check Act PDCA : il ciclo della Qualità Plan Descrivere
il problema Stabilire un metodo Plan Do Check Act Trovare le cause Misurare, analizzare e verificare Generare soluzioni Implementarlo Sviluppare un piano di azione (chi, cosa, quando, dove, come) 129

PDCA : il ciclo della Qualità 2.0
fattori organizzativi risultati leadership strategie processi, progetti, prodotti e servizi risultati relativi ai clienti risultati chiave personale risultati relativi al personale partnership e risorse risultati relativi alla società apprendimento, creatività, innovazione ( Modello EFQM, 2010 ) 130

PDCA : il ciclo della Qualità 2.0
Orientamento ai risultati Responsabilità pubblica Attenzione rivolta al cliente Sviluppo della partnership applicazione continua in ambito sanitario Leadership e coerenza negli obiettivi Progetti, innovazione e miglioramento continuo Gestione in termini di processi e risultati Coinvolgimento e sviluppo delle persone ( Modello EFQM, 2010 )

I principi del successo di una organizzazione sanitaria (3P)
LA GESTIONE DEI PROCESSI LO SVILUPPO PROFESSIONALE DELLE PERSONE Conoscenze Competenze Capacità Comportamenti LAVORANDO PER PROGETTI

ELEMENTI CARATTERIZZANTI LA QUALITA’ IN SANITA’
CITTADINI (Joint Commission, 2003) PROFESSIONISTI MANAGERS Efficacia Appropriatezza Disponibilità Tempestività Validità Continuità Sicurezza Efficienza Rispetto e gentilezza Competenza professionale Tecnologie a disposizione Efficacia del servizio Soddisfazione degli utenti Soddisfazione personale Uso appropriato delle risorse Competitività

ELEMENTI DI ANALISI DELLA QUALITA’ IN SANITA’
STRUTTURE PROCESSI RISULTATI (= esiti = outcome) Rappresentano l’ambiente nel quale le cure sono fornite e comprendono locali e attrezzature tecniche ma anche la dotazione e la qualificazione del personale Sono l’insieme delle attività diagnostiche, terapeutiche e riabilitative disposte a favore del paziente Rappresentano gli effetti ottenuti dalle cure (es. health-related quality of life = qualità della vita in relazione allo stato di salute)

ELEMENTI CARATTERIZZANTI LE ASPETTATIVE
LA QUALITA’ PERCEPITA ELEMENTI CARATTERIZZANTI LE ASPETTATIVE AFFIDABILITA’ CAPACITA’ DI RISPOSTA CAPACITA’ DI RASSICURARE EMPATIA ASPETTI TANGIBILI Capacità di prestare il servizio promesso in modo affidabile e preciso Volontà di aiutare gli utenti e di fornire il servizio con prontezza Competenza e cortesia del personale e loro capacità di ispirare fiducia e sicurezza Assistenza premurosa ed individualizzata che l’Azienda presta agli utenti Aspetto delle strutture fisiche, delle attrezzature, del personale e degli strumenti di comunicazione 32 % 22 % 19 % 16 % 11 % (G. Coppola, Università di Torino )

Non Qualità non risiede nel fare in modo scorretto
le cose giuste, ma nel fare bene le cose sbagliate. Il risultato è la “non soddisfazione” del cliente dove, per soddisfazione si intende la valutazione positiva che il soggetto dà delle diverse dimensioni dell’assistenza sanitaria (tecnologica, organizzativa e relazionale) (Linder-Pelz, 1982; Berwick, 1992)

Costi della “Non Qualità”
Obiettivo “professionale” è ridurre gli sprechi ovvero eliminare inefficienze e duplicazioni. Gli sprechi sono di tipo strutturale e di tipo funzionale : entrambi concorrono ad abbassare la qualità del servizio erogato. Al contrario l’obiettivo è quello di liberare risorse, ridando dignità alle figure professionali che lavorano nei presidi sanitari nel rispetto di tutte le esigenze del cittadino-utente. 3. I costi della Non Qualità : è stato calcolato che possono variare tra il 5 e il 30% e che, in Italia, rappresentano circa il 25% della spesa sanitaria nazionale.

Costi della “Non Qualità”
4. Standard di efficienza medio per tutte le Regioni italiane :  risparmio annuo di 11,3 miliardi di euro, pari ad 1 punto % del PIL (dati 2009). 5. Rapporto OMS sulla salute nel mondo 2010 : dal 20% al 40% delle spese sanitarie sono sperperate a causa di inefficienza nel settore delle cure ospedaliere  circa 300 miliardi di dollari all’anno e ogni anno oltre 100 milioni di persone entrano nel range della povertà a cause delle spese sanitarie sostenute.

Accreditamento Istituzionale Accreditamento Professionale
Obiettivo Accesso al mercato regolamentato dal soggetto pagatore Promozione della Qualità delle attività sanitarie e dei risultati sui pazienti Opzione Obbligatorio Volontario Ricaduta Economica e finanziaria Prestigio, promozione professionale Livello di Qualità richiesto Minimo focalizzato sulla sicurezza Eccellente, mirante alla ottimizzazione dei risultati sui pazienti Gestione Istituzionale, tramite appositi uffici e procedure formalizzate Professionale, in collaborazione con società scientifiche e associazioni di settore Modalità operativa Ispezione per la verifica della formale corrispondenza ai requisiti Azione di consulenza, revisione tra pari finalizzata alla promozione del miglioramento della Qualità Contenuti Prevalentemente istituzionali e normativi Prevalentemente professionali e scientifici Riferimenti Normativa, regolamenti, Piani sanitari Evidenza scientifica e stato dell’arte

Vision 2000 Questi 8 principi di gestione per la qualità costituiscono la base delle norme nell’ambito della famiglia ISO 9000, che è stata elaborata per aiutare le organizzazioni, di qualunque tipo e dimensioni, ad attuare ed applicare efficaci sistemi di gestione per la Qualità. Q.

Principi di gestione della Qualità (norme ISO 9000-Vision 2000)
Orientamento al cliente Le organizzazioni dipendono dai propri clienti e dovrebbero quindi capire le loro esigenze presenti e future, soddisfare le loro aspettative e tendere a superarle. Leadership I capi stabiliscono unità di intenti e di indirizzo dell’organizzazione. Essi dovrebbero creare e mantenere un ambiente interno che coinvolga tutto il personale nel perseguimento degli obiettivi dell’organizzazione. Coinvolgimento del personale Il personale costituisce l’essenza della organizzazione ed il suo pieno coinvolgimento permette di porre tutte le capacità al servizio dell’organizzazione. Approccio per processi Un risultato desiderato si ottiene con maggiore efficienza quando le relative attività e risorse sono gestite come un processo  (input – output – outcome). Approccio sistemico alla gestione Identificare, capire e gestire i processi tra loro correlati contribuisce all’efficacia e all’efficienza dell’organizzazione nel raggiungere i propri obiettivi. Miglioramento Continuo Il M.C. delle prestazioni complessive dovrebbe essere un obiettivo permanente dell’organizzazione. Decisioni basate su dati di fatto Le decisioni efficaci si basano sull’analisi di dati ed informazioni. Rapporti di reciproco beneficio con i fornitori Un’organizzazione ed i suoi fornitori sono interdipendenti ed un rapporto di reciproco beneficio migliora la capacità generale di creare valore. (G. Coppola, Università di Torino – 2003)

Non ci saranno altre regole.
“Manuale dell’impiegato” della Nordström (da Albrecht K., Al servizio del cliente interno & esterno, Torino - ISEDI, 1992) Benvenuto alla Nordström Siamo felici che Lei sia nella nostra Azienda. Il nostro scopo numero uno è di fornire un eccellente servizio al cliente. Si proponga obiettivi elevati, sia personali sia professionali. Abbiamo una grande fiducia nella Sua abilità di raggiungerli. Regole Nordström : Non ci saranno altre regole. Per favore, interpelli liberamente il suo capo reparto, responsabile di negozio o capo divisione per ogni problema, in ogni momento. Nordström Regola n° 1: usare il proprio buon senso in tutte le situazioni.

Logica J.C. & ISO-vision 2000 Standard di struttura : spazi distinti per biancheria utilizzata e da utilizzare Meta-norme “aspecifiche” di buona qualità organizzativa : sistemi di rilevazione soddisfazione utenti, … Standard di processo : prescrizione medica di farmaci effettuata attraverso una verifica da parte di almeno due operatori Applicabili a singole unità organizzative Standard di esito : il rapporto dei parti cesarei sui nati non deve superare il 15% Lascia alla Azienda la selezione dei processi e dei prodotti/servizi critici sul piano qualitativo

Logica J.C. & ISO-vision 2000 Standard J.C. : identificano nell’ambito di aree critiche della gestione delle strutture sanitarie sul piano organizzativo e clinico, un sistema di requisiti specifici verso cui l’Azienda deve tendere prevedendo un sistema di punteggi con cui viene espresso un giudizio di valore sul grado di risposta rispetto a standard prefissati ( = comportamento atteso ) Norme ISO : definiscono un sistema di “meta”requisiti di qualità aziendale sulla base dei quali l’Azienda si impegna a rispondere alle esigenze implicite ed esplicite del cliente e ad interpretarle adeguandole al businness specifico, al particolare contesto ambientale e organizzativo e alle esigenze dei pazienti.

“Miglioramento Continuo della Qualità in Sanità”
(Read the slide) Accreditation is the cornerstone of the Joint Commission services – the movement into the other pillars are extensions of accreditation that allow the Joint Commission to have deeper impact on the quality of patient care. The pillars are depicted as separate and distinct but they impact healthcare in an integrated fashion. For example, Performance Measurement is a requirement for hospital accreditation, and the performance measurement information s a significant part of the information provided to the public in Quality Reports and to the accredited organizations for quality improvement purposes. This overview is organized around the five pillars that impact patient safety and quality. Because of the interdependencies of the activities, I am asking that you hold your questions until the end. That and the fact that I am running a little over my allotted time with this presentation. (Go to next slide) ______________________ Background: [Include estimated % of JC revenue for questions, note the percent of JC revenue from accreditation in 2005] Focalizzazione sul cliente COINVOLGIMENTO TOTALE Coinvolgimento totale Supporto sistematico Rilevazione & Misurazione Miglioramento Continuo PATIENT SAFETY INFORMATION PUBLIC POLICY 145

Total Quality Management
Obiettivo Miglioramento continuo Principi Attenzione al cliente Miglioramento dei processi Coinvolgimento totale Elementi Leadership Competenza e addestramento Strutture di supporto Comunicazione / informazione Gratificazione e apprezzamento Misura

QUALITA’ TOTALE 1. cliente come priorità delle attività aziendali
2. applicazione del MCQ 3. coinvolgimento del personale nel MCQ Ciclo PDCA Il metodo scientifico è la modalità con cui la scienza procede per raggiungere una conoscenza oggettiva, affidabile, verificabile e condivisibile della realtà. Consiste nella raccolta di evidenza empirica e misurabile attraverso l'osservazione e l'esperimento e nella formulazione di ipotesi e teorie da sottoporre nuovamente al vaglio dell'esperimento

Soddisfazione del Cliente
QUALITA’- VALORE - INNOVAZIONE Livello di Qualità Qualità espressa Qualità implicita Qualità latente tempo bassa media alta Soddisfazione del Cliente

Sicurezza del paziente
CARATTERISTICHE DELLA SICUREZZA DEL PAZIENTE (U.S. National Patient Safety Foundation) 1. La sicurezza del paziente si propone soprattutto di evitare, controllare e ridurre gli eventi avversi o i danni connessi all’assistenza. Dovrebbe avere come obiettivo il riconoscimento dei fattori favorenti che trasformano il continuum “degli errori” e delle “incongruenze” in incidenti. 2. La sicurezza emerge dall’interazione dei componenti del sistema. E’ molto di più che l’assenza di risultati avversi e consiste anche nell’evitare gli errori o i casi identificabili e “prevenibili”. La sicurezza non si esaurisce in una singola persona, in un dispositivo o in un reparto. Migliorare la sicurezza dipende dalla consapevolezza di come essa emerga dall’interazione dei vari elementi di contesto. 3. La sicurezza del paziente è collegata alla “qualità delle cure” ma i due concetti non sono sinonimi. La sicurezza è, in realtà, un fondamentale sottoinsieme della Qualità, ma le attività finalizzate al controllo della qualità non hanno ancora sufficientemente messo a fuoco i problemi della sicurezza dei pazienti. (Vincent C. - Patient Safety ) 149

Risk Management Insieme sistematico di metodi, strategie
e strumenti che consentono l’identificazione, la valutazione e la riduzione del rischio clinico. Insieme di azioni messe in atto per migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie e garantire la sicurezza del paziente. 150

Sistemi sanitari e pericolosità
L’errore è una costante delle attività umane, soprattutto nei sistemi complessi. 151

In ogni sistema complesso l’errore e la probabilità di incidenti non
sono eliminabili. 152

RM : obiettivo = evitare l’errore
rischio evento Fallibility is part of the human condition. We cannot change the human condition, but we can change the conditions under which humans work. 153

Probability of fatal outcome in Health Care Systems
Aviazione & Medicina Western airline Airline from eastern Europe Probability of fatal outcome 1 / 1 / Difference = Safety culture ! Probability of fatal outcome in Health Care Systems 1 / 1.000 154

L’evento / incidente ha provocato un danno ?
EVENTO AVVERSO SI EVENTO Qualsiasi circostanza che potrebbe avere o ha condotto ad un danno imprevisto L’evento / incidente ha provocato un danno ? NO EVENTO EVITATO 155

Eventi Avversi : la proporzione di Heinrich
1 denuncia _____________ 10 danni gravi ________________________ 300 danni lievi __________________________________ incidenti senza danno _____________________________________________ quasi-incidenti Incident Adverse event Near miss 156

CAUSA INCIDENTE N° TOTALE INCIDENTI (2003 - 2005) N° % INCIDENTI
MORTI ASSOCIATE COSTI PER OSPEDALE (milioni di $) 1. Ulcera da decubito 44,68 37.473 2.811 2. Omissione di soccorso 16,86 - 3. Embolia polmonare p.o. o trombosi ven. 10,34 7.865 1.301 4. Puntura o lacerazione accidentale 9,71 2.433 465 5. Infezione dovuta a medicamenti 60.983 5,26 (80%) 2.628 1.178 6. Insufficienza respiratoria post-operatoria 58.010 5,1 12.669 1.551 7. Pneumotorace iatrogeno 23.121 1,9 1.616 200 8. Emorragia o ematoma post-operatorio 21.893 1,89 659 234 9. Sepsi post-operatoria 18.418 1,59 4.037 531 10. Morte in DRG a bassa mortalità 11.221 0,97 11. Disordine fisiologico/metabolico post op. 6.913 0,60 1.369 189 12. Ferita addominale post-operatoria 5.028 0,43 484 101 13. Frattura dell’anca post-operatoria 3.363 0,29 152 22 14. Corpo estraneo lasciato all’interno del Pz. 2.614 0,23 56 17 15. Complicazioni da anestesia 2.014 0,17 5 2 16. Reazioni da trasfusione 198 0,02 1 Totale (24%) 8.603 - IV° Rapporto annuale sulla sicurezza dei pazienti in Ospedale - HEALTH GRADES, (U.S.A.) 157

The Swiss cheese model Il problema degli errori in medicina : Evento
La caposala verifica e blocca l’ordine Il farmacista ospedaliero controlla l’ordine e chiede conferma Evento Avverso o danno Ordine verbale riportato in modo errato sulla richiesta scritta But unfortunately our barriers are not perfect, our procedures and processes may be overly complex, we may not have established appropriate reviews or verifications in the process, and they begin to look like so many slices of swiss-cheese. Dr. Reason calls these latent weaknesses. In this case a single human error can begin a sequence of events that is not caught by our processes and a sentinel event occurs. Difese, barriere, misure di salvaguardia sono la base del System Approach (Reason J. , Managing the Risks of Organizational Accidents, 1997) 158

Tassonomia degli errori umani
Errori attenzionali intrusioni, omissioni, inversioni, ordini sbagliati, tempi sbagliati. slips Azioni non secondo le intenzioni Errori della memoria omissione di elementi pianificati, confusioni spaziali, oblio delle intenzioni. lapses Azioni che violano la sicurezza Fallimenti legati alle regole (rule-based) Applicazione erronea di buone regole; Applicazione di regole sbagliate Fallimenti legati alla conoscenza (knowledge-based) Non conoscenza o dimenticanza di alcune informazioni critiche; Applicazione di una regola appresa ma non corretta mistakes Azioni secondo le intenzioni Errori di giudizio Errore di logica o incapacità di utilizzare in modo corretto le informazioni disponibili Violazioni di routine Violazioni eccezionali Atti di sabotaggio violazioni (J. Reason, 1990)

RM : classificazione degli errori
Categorie generali Errore di commissione (esecuzione) Questa categoria raggruppa tutti gli errori dovuti all’esecuzione di atti medici od assistenziali non dovuti oppure praticati in modo scorretto. Errore di omissione (pianificazione) Questa categoria raggruppa tutti gli errori dovuti alla mancata esecuzione d’atti medici ed assistenziali, ritenuti, in base alle conoscenze e all’esperienza professionale, necessari per la cura del paziente. Categorie per tipo di errore (J. Reason, 1990) Errore Umano (Active failures) (person approach) slips (distrazioni) lapses (difetti cognitivi e di memoria) mistakes (errori) violazioni : non applicazione di procedure operative sicure, standard o regole Errore Organizzativo (Latent conditions) (sistem approach) Questa categoria raggruppa tutti gli errori dovuti all’organizzazione del lavoro, alla pianificazione delle gestione delle emergenze, alla disponibilità ed accessibilità d’apparecchiature sanitarie e/o di supporto. (20 %) (80 %)

RM : definizione di evento sentinella
Un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del SSN. Il verificarsi di un solo caso è sufficiente per dare luogo ad una indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione.

RM : eventi sentinella (Ministero Salute, 2009)
Procedura in paziente sbagliato; Procedura in parte del corpo sbagliata (lato, organo o parte); Errata procedura su paziente corretto; Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico che richieda un successivo intervento o ulteriori procedure; Reazione trasfusionale conseguente ad incompatibilità ABO (codice ICD9-CM ); Decesso, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori di terapia associati all’uso di farmaci; Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto; Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > gr. non correlata a malattia congenita; Morte o grave danno per caduta paziente; Suicidio o tentato suicidio in paziente ricoverato; Violenza su paziente; Atti di violenza a danno dell’operatore; Morte o grave danno conseguenti ad un malfunzionamento del sistema di trasporto (intra e/o extraospedaliera); Morte o grave danno conseguenti a non corretta attribuzione del codice triage nella Centrale Operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso; Morte o grave danno imprevisti conseguenti ad intervento chirurgico; Ogni altro evento che causa morte o grave danno al paziente.

- Ministero della Salute ( aa
- Ministero della Salute ( aa / 2009) Tipologia Eventi Sentinella % % cum. 1. Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale (88 casi) 22.9% 2. Ogni altro evento che causa morte o grave danno al paziente (66 casi) 17.1% % 3. Morte o grave danno per caduta del paziente (38 casi) 9.9% % 4. Morte o grave danno imprevisto conseguente a interv. chirurgico (36 casi) 9.3% % 5. Strumento o altro materiale lasciato all’interno del sito chirurgico (34 casi) 8.8% % 6. Reazione trasfusionale conseguente a incompatibilità (ABO) (29 casi) 7.5% 7. Morte o disabilità permanente in neonato sano di peso > grammi non correlata a malattia congenita (25 casi) 6.5% 8. Morte materna o malattia grave correlata al travaglio e/o parto (18 casi) 4.7% 9. Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica (16 casi) 4.2% 10. Atti di violenza a danno di operatori (10 casi) 2.6% 11. Morte o grave danno conseguente a non corretta attribuzione del codice triage nella centrale operativa 118 e/o all’interno del Pronto Soccorso (10 casi) 12. Procedura chirurgica in parte del corpo sbagliata (lato, organo, parte) ( 5 casi) 1.3% 13. Procedura in paziente sbagliato ( 4 casi) 1.0% 14. Errata procedura su paziente corretto ( 4 casi) 15. Morte o grave danno conseguente a un malfunzionamento del sistema di trasporto (intraospedaliero o extraospedaliero) (1 caso) 0.3% 16. Violenza su paziente in ospedale (1 caso) TOTALE casi 100% 163

RM : la gestione del rischio
PROPOSTE DI MIGLIORAMENTO CONTINUO AFFINCHE’ LA PREVENZIONE SIA SEMPRE EFFICACE IDENTIFICAZIONE DEL PROFILO DEL RISCHIO CHE VARIA PER TIPO, STRUTTURA E SPECIALITA’. Plan Do Check Act IMPOSTAZIONE E APPLICAZIONE DELLE MISURE DI PREVENZIONE ATTIVAZIONE DI UN SISTEMA DI CONTROLLO PER OSSERVARE L’EFFETTO DELLE MISURE APPLICATE E LORO “MONITORAGGIO” COSTANTE 164

RM : piano di azione aziendale
1 Mappatura dei rischi 1.1 Valida metodologia di analisi 1.2 Piano dei rischi “standard” 2 Progetto strategico di riduzione dei rischi 2.1 Fabbisogno organizzativo e procedurale 2.2 Piano interno di gestione e riduzione rischi Definizione dei piani di sviluppo per procedure e formazione 3.1 Piani formativi per ruoli e responsabilità 3.2 Implementazione di procedure specifiche 3.3 Piani interni di sviluppo delle procedure 3 165

Conclusioni Utilizzo del timer di interruzione di PowerPoint In questa diapositiva di PowerPoint vengono utilizzate immagini, animazione personalizzata e intervalli per rendere disponibile un timer di conteggio alla rovescia da utilizzare in qualsiasi presentazione. Quando si apre il modello, si noterà che il timer è impostato su 00:00. All'avvio della presentazione, tuttavia, il timer verrà impostato sul tempo corretto e verrà effettuato un conteggio alla rovescia con intervalli di 1 minuto, fino ad arrivare a 1 minuto. Il conteggio proseguirà quindi con due intervalli di 30 secondi, fino ad arrivare a 00:00. Per inserire questa diapositiva nella presentazione Salvare il modello come presentazione, ovvero come file con estensione ppt, nel computer in uso. Aprire la presentazione in cui includere il timer. Nella scheda Diapositive posizionare il punto di inserimento dopo la diapositiva che precederà il timer. Assicurarsi di non selezionare una diapositiva. È necessario che il punto di inserimento sia posizionato tra le diapositive. Scegliere Diapositive da file dal menu Inserisci. Nella finestra di dialogo Ricerca diapositive scegliere la scheda Trova presentazione. Fare clic su Sfoglia, individuare e selezionare la presentazione con timer, quindi scegliere Apri. Nella finestra di dialogo Ricerca diapositive selezionare la diapositiva timer. Selezionare la casella di controllo Mantieni formattazione originale. Se non si seleziona questa casella di controllo, la diapositiva copiata erediterà la struttura della diapositiva precedente nella presentazione. Fare clic su Inserisci. Fare clic su Chiudi. 166

valore … e alcune domande
La serie delle attività è allineata con il valore ? La struttura organizzativa è allineata con il valore ? Le singole attività previste nel ciclo di cura sono adeguatamente coordinate ? Il percorso è strutturato in modo da ottimizzare le interconnessioni fra le diverse fasi del ciclo di cura ? Viene impiegato il giusto mix di competenze e queste lavorano in team ? Le informazioni raccolte, utilizzate e scambiate sono quelle giuste e sono rese disponibili in rete a chi deve usarle ? Le attività sono svolte nei modi e nelle sedi corrette ?

valore … e gli obiettivi aziendali
Miglioramento continuo delle tecniche assistenziali integrate multidisciplinari e multiprofessionali. Convergenza di competenze ed esperienze scientifiche, tecniche ed assistenziali di singoli e gruppi per consentire l’unitarietà della risposta assistenziale. Collegamento organizzativo e professionale tra competenze ed attività intra ed extraospedaliere.

10 idee su cui lavorare Umanizzazione Eticità / Equità Sostenibilità
Continuità delle cure Diritto di scelta Accessibilità Appropriatezza Partecipazione Flessibilità / Adattabilità Innovazione, Ri&Svilup.

Bibliografia Brenna A. - Manuale di Economia Sanitaria - CIS Editore Milano, 1999. Comodo N., Maciocco G. – Igiene e sanità pubblica : manuale per le professioni sanitarie - Ed. Carocci Faber, Roma, 2002. Zanetti M. - Il Medico e il Management II° Edizione - Accademia Nazionale di Medicina, Genova, 170

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