Gruppo di Studio Terapia Intensiva della Prima Infanzia

Presentazione sul tema: "Gruppo di Studio Terapia Intensiva della Prima Infanzia"— Transcript della presentazione:

1 Gruppo di Studio Terapia Intensiva della Prima Infanzia
Journal Club

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3 Background Nell’ultimo decennio l’HFNC ha gradualmente sostituito la CPAP nei reparti di neonatologia per l’assistenza dei prematuri con RDS In pediatria l’uso dell’HFNC è concentrato soprattutto nelle bronchioliti anche se nel futuro lo spettro di applicazione sarà molto più esteso L’HFNC è un sistema molto semplice da avviare ma complicato da monitorizzare (pressione esofagea?, pressione faringea?, RIP?)

4 Meccanismo d’azione Somministrare una miscela di aria e ossigeno ad un flusso che superi quello inspiratorio del paziente. Nei neonati si parla di HFNC se il flusso è >2 L/min. Altri autori raccomandano di usare 2 L/kg/min per somministrare l’HF in modo che la pressione faringea diventi positiva e riduca il lavoro respiratorio Nei bambini si considera HFNC un flusso >6 L/min

5 Condizionamento dei gas
L’HFNC fornisce gas ad una umidità relativa di circa il 100% ad una temperatura di 34-37°C. Sono queste le caratteristiche che: aumentano la tolleranza all’alto flusso riducono il distress respiratorio migliorano la clearance mucociliare migliorano il flusso inspiratorio (maggiore sensazione di comfort) diminuiscono le resistenze nasali indotte dal gas freddo e secco (importante perchè il 50% delle resistenze sono nel naso)

6 Alto flusso e wash out spazio morto
L’HFNC migliora l’ossigenazione perchè rispetto al basso flusso riempe costantemente lo spazio morto nasofaringeo con una miscela di gas povera di CO2 e ricca di O2; in questo modo ad ogni atto respiratorio il pazienti inspira più O2 e meno CO2 Tenendo conto che lo spazio morto extratoracico del bambino è 2-3 volte maggiore rispetto all’adulto l’effetto wash out dello spazio morto dovrebbe contribuire di molto al miglioramento dei gas ematici Specificamente, nel neonato lo spazio morto extratoracico è 3 mL/kg mentre dai 6 anni di vita è simile all’adulto (0.8 mL/kg).

7 Alto flusso e pressioni
La pressione è generata non solo dall’entità del flusso ma anche dal rapporto nasocannula/narice e dalla chiusura della bocca. A parità di flusso vi sono quindi elevate variazioni interindividuali. Se il flusso viene incrementato gradualmente fino a 7 L/min c’è un graduale aumento della pressione (vedi diapo successiva). In particolare se il flusso è 2 L/kg/min la pressione media sarà di circa 4 cm H2O. Le pressioni raggiunte con l’HFNC durante l’espirazione sono di circa 6 cm H2O Impossibile predire la pressione a flussi maggiori di 7 L/min

8 Relazione lineare flusso - pressione

9 Effetto 1L e 7L /min sulla pressione
No aumento di pressione Aumento di pressione NB la frequenza respiratoria diminuisce a pressioni maggiori e questo nella bronchiolite riduce la PEEP intrinseca

10 Effetti della pressione positiva
Benefici: Previene il collasso faringeo Riduce l’apnea ostruttiva Supporta lo sforzo respiratorio Riduce lo sforzo respiratorio nella bronchiolite

11 Differenza CPAP e HFNC La pressione delle vie aeree durante la CPAP è simile durante la fase inspiratoria ed espiratoria. Inspirazione: nella CPAP c’è una pressione positiva che può compensare la PEEPi e facilitare il flusso inspiratorio; nell’HFNC non c’è pressione positiva durante l’inspirazione. Espirazione:durante la espirazione sia nell’HFNC che nella CPAP la pressione faringea aumenta e questo previene il collasso delle piccole vie aeree (effetto stent), aumenta il tempo espiratorio e riduce la PEEPi Non è ancora chiaro se l’HFNC abbia un effetto positivo nel distress di I tipo per cui per ora l’indicazione in questa condizione è limitata.

12 Ridotta spesa energetica
La spesa energetica nei bambini con patologia ostruttiva è molto elevata per cui il rischio di esaurimento è maggiore rispetto alla patologia restrittiva. L’HFNC migliora la clearance mucociliare e riduce le atelettasie; di conseguenza dovrebbe ridurre la spesa energetica.

13 Effetti indesiderati Rumorosità: il rumore raggiunge gli 80 dB a causa del flusso. La rumorosità potrebbe essere maggiore della CPAP. Rischio di air trapping, pneumotorace e pneumediastino (soprattutto se le nasocannule sono di dimensioni elevate). Variazioni di pressioni intra e tra pazienti a parità di flusso. Rischio di scompenso e ritardo nell’inizio della ventilazione meccanica. Il rischio di fallimento dell’HFNC (intubazione) è del 8% - 19% ma può arrivare quasi al 30% . Nei bambini < 2 anni il fallimento avviene tra le 7 e le 14 h dall’inizio del trattamento, mentre con le altre strategie di NIV, il fallimento avviene di solito nelle prime 2 ore (??)

14 Monitoraggio E’ fondamentale controllare bene le condizioni cliniche del paziente sia durante l’inizio dell’HF che nella fase di divezzamento per riconoscere i segni precoci di fallimento ed iniziare la ventilazione meccanica. È una pratica comune aumentare il flusso per ridurre il distress respiratorio. La sicurezza di questa pratica non è stata validata perchè le pressioni generate ad ogni incremento di flusso non vengono misurate.

15 Inizio dell’HFNC in pratica
Dove iniziare l’HFNC In pazienti con distress lieve moderato durante: Trasporto Pronto soccorso Reparto Terapia intensiva

16 Cannula La grandezza della cannula deve essere circa il 50% delle narici per permettere le perdite

17 Generatore di HFNC I tipo di sistema:
Optiflow System® (Fisher and Paekel, Auckland, New Zealand), Precision Flow® (Vapotherm, Exeter, UK), Comfort-Flo® (Teleflex Medical, Durham, NC, USA). Questi sistemi contengono una valvola che sfiata quando la pressione nel circuito raggiunge un certo valore. Più piccole sono le cannule, maggiore è la pressione nel circuito e più sfiata la valvola. II tipo di sistema: Questo sistema sfrutta una turbina + un umidificatore (Airvo2®, Fisher and Paekel, Auckland, New Zealand). Non richiede una sorgente esterna di gas. Non dovrebbe essere usato per i neonati. III tipo di sistema: L’HF è erogato da ventilatori tradizionali

18 Impostazione Utilizzare nei neonati un flusso maggiore di 2 L/min e aumentarlo in base al peso fino a 2 L/kg/min, e alle condizioni cliniche. Nei bambini utilizzare un flusso maggiore di 6 L/min fino a 20 – 30 L/min, quindi vicino a 1 L/kg/min. Impostare la FiO2 per raggiungere una saturazione target di 92%-97%. Impostare la temperatura del gas a 37° per raggiungere l’umidificazione ottimale. Se la stanza del paziente è fredda si possono avvolgere i tubi con un panno isolante per evitare la condensa (non ridurre la temp. < 34°C).

19 Patologie che beneficiano dell’HFNC
Le evidenze accumulate finora supportano l’uso nelle forme di distress respiratorio lieve e nelle situazioni in cui non viene tollerata l’interfaccia durante la NIV. Patologie con maggior possibilità di successo (8% di fallimenti) bronchiolite polmonite asma

20 Protocollo proposto dagli autori