Trattamento delle complicanze connesse all’impianto ed all’utilizzo degli accessi venosi centrali a lungo termine in oncologia Sessione I: le complicanze.

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1 Trattamento delle complicanze connesse all’impianto ed all’utilizzo degli accessi venosi centrali a lungo termine in oncologia Sessione I: le complicanze immediate e precoci Le Malposizioni del catetere

2 COMPLICANZE DEGLI ACCESSI VENOSI CENTRALI
CORRELATE A: Condizioni predisponenti individuali INDICAZIONI TECNICA PUNTURA Impianto SEDE ACCESSO POSIZIONE PUNTA CATETERE Gestione dispositivo

3 Premessa … quantità crescente di dati della letteratura internazionale evidenzia che il corretto posizionamento della punta del cvc è fondamentale per un uso sicuro ed efficace del cvc sia a lungo termine (per npt o chemioterapia) ma anche per accessi a breve termine (in pazienti critici o postoperati)

4 Sede ideale della punta

5 Sede ideale della punta
Catetere CORTO Catetere LUNGO Trombosi venosa Danno intimale (punta contro parete venosa) Sleeve Persistent Withdrawl Occlusion (PWO) Erosione/perforazione parete venosa Migrazione della punta Aritmie Lesioni valvolari Trombosi atriale Tamponamento cardiaco

6 La storia 1989 FDA “the catheter tip should be not placed in or allowed to migrate into the heart” 1996 Oncology Nursing Society “ a catheter tip should not be positioned within the rigth atrium” 1997 Society of Cardiovascular and Interventional Radiology “ introduction of a catheter into the venous system with the tip in the desired location and the catheter functions for its intended use” 2000 Infusion Nurses Society “ central catheter should have the distal tip dwelling in the vena cava” 2000 Society of Cardiovascular and Interventional Radiology “ the ideal tip location for centralvenous access ctheters has yet to be determined” 2001 Kidney Disease Outcomes Quality Initiative 1)“ guideline for tunneled catheters states that the tip should be positioned at the SVC/right atrium junction or into the right atrium” 2) “temporary nontunneled hemodialysis catheters recommendation is to position the catheter tip at the SVC/right atrium junction or in the SVC

7 Sede ideale della punta
ASPEN Recommend a CVC used for PN be placed with its tipin SVC adjacent to the RA catheter tip is between the lower third of the superior cava vein and the upper third of the right atrium ASPEN

8 Sede ideale della punta
ZONA A (giunzione) Probabilmente il miglior compromesso tra complicanze da catetere “corto” e catetere “lungo” Sicura per accessi sia da destra che da sinistra

9 Sede ideale della punta
86 % 31 % 6 cm 16 % Malfunzionamento 4 cm 14 % 2 cm 1.2 %

10 MALPOSIZIONAMENTO SECONDARIO
Migration of Central Venous Catheters: Implications for Initial Catheter Tip Positioning Kowalski, Christopher M. Et al J Vasc Interv Radiol 1997: 8: Changes in Tunneled Catheter Tip Position when a Patient Is Upright Nazarian, Gwen K. Et al J Vasc Interv Radiol 1997: 8: Change in PICC tip position with abduction and adduction of the upper extremity Forauer AR, Alonzo M J Vasc Interv Radiol 2000; 11:

11 Pinch-off syndrome (POS) avviene quando il catetere venoso centrale “a lungo termine” risulta schiacciato tra la clavicola e la prima costa. POS può essere preceduto dal riscontro del segno del “Pinch-off” al radiogramma del torace. Lo schiacciamento può causare una ostruzione temporanea del catetere ma può anche determinare leakage fino alla frattura del catetere con embolizzazione distale del frammento.

12 Segno del PINCH-OFF

13 Complicanza tipicamente correlata all’impianto del catetere venoso centrale transucclavio con approccio percutaneo (peel-away sheath) In letteratura sono riportate poche centinaia di casi, ma l’incidenza è senz’altro maggiore e la POS è generalmente misconosciuta Si possono suddividere almeno tre gradi di “compressione” del catetere nel segno del Pinch-off

14 Quando la vena ascellare diviene vena succlavia, resta confinata in uno spazio anatomico stretto, delineato posteriormente dalla prima costa e dal muscolo scaleno anteriore e anteriormente dal legamento costoclaveare, dal muscolo succlavio e dalla clavicola. Medialmente la clavicola e la I costa sono tenacemente connesse da parte delle fibre membranose del legamento costoclavicolare.

15 I movimenti dell’articolazione sternoclaveare e della prima articolazione sterno-costale sono varii e complessi. L’articolazione sternoclaveare rappresenta l’unica articolazione posta tra il tronco ed il complesso spalla-braccio, prendendo parte a tutti i movimenti della “cintura” pettorale, con tre gradi di movimenti liberi: frontali, sagittali e perpendicolari. Il legamento costo-claveare è una resistente densa fascia di fibre membranose della larghezza di circa 1.5–2cm, che connette la prima costa con la superficie inferiore del III medio/III prossimale della clavicola. Durante gli atti respiratori, la prima costa si muove su e giù sul piano sagittale.

16 Pertanto il Pinch-off è dovuto all’attraversamento delle strutture muscolo tendinee da parte del catetere, prima dell’ingresso in vena succlavia. La vena ascellare presenta un decorso estremamente variabile; l’unico punto in cui è anatomicamente “fissa”, corrisponde al passaggio sottoclaveare (dove diviene succlavia) Con la tecnica di puntura “blind” questa corrisponde alla sede dove la Succlavia viene punta con maggior probabilità di successo! …ma è anche la sede dove può verificarsi il fenomeno del Pinch-off

17 Il fallimento dei primi tentativi di puntura eseguiti rispettando i riferimenti anatomici, spinge spesso ad assumere una posizione maggiormente mediale Errore frequente nei primi periodi della learning curve

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19 I segni premonitori: La difficoltà nella penetrazione dell’ago è sospetta per l’attraversamento di una struttura legamentosa: se puntura mediale, ritirare l’ago per nuovo tentativo Se l’avanzamento del peel-away sheath è particolarmente difficoltoso e/o doloroso e la puntura è mediale, cambiare l’accesso Talvolta, rimossa l’anima del peel-away, il lume della cannula si riduce per effetto della compressione esercitata dalle strutture legamentose esterne: difficoltà di avanzamento del catetere nel lume.

20 Livello Gravità Intervento raccomandato Livello 0 Assenza di distorsione Nessun intervento Livello 1 Distorsione senza restringimento del lume È opportuno eseguire un controllo radiografico del torace ogni 1 – 3 mesi per verificare lo sviluppo dell’intrappolamento fino al 2° livello di distorsione. È consigliabile l’osservazione della spalla durante la radiografia toracica in quanto può contribuire a modificare il livello di distorsione Livello 2 Distorsione con restringimento del lume È necessario considerare la rimozione del catetere Livello 3 Sezione trasversale o frattura del catetere Rimozione immediata del catetere

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22 VENTRICOLO DESTRO Modificata la posizione del catetere con un “pig-tail”, un estremo viene catturato con il sistema “snare loop” ed estratto

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24 Nel Groshong non è possibile valutare lo schiacciamento del lume, ma solo la distorsione del decorso del marker radiopaco

25 Casi clinici

26 Malfunzionamento post-procedurale
Le Malposizioni del catetere Malfunzionamento post-procedurale FIBRIN SHEATH DOPO 72h

27 Malfunzionamento post-procedurale
Le Malposizioni del catetere Malfunzionamento post-procedurale FIBRIN SHEATH

28 Le Malposizioni del catetere
DISLOCAZIONE RIPOSIZIONAMENTO

29 Le Malposizioni del catetere
DISLOCAZIONE RIPOSIZIONAMENTO

30 APPROCCIO FEMORALE BILATERALE
Le Malposizioni del catetere DISLOCAZIONE APPROCCIO FEMORALE BILATERALE

31 APPROCCIO FEMORALE BILATERALE
Le Malposizioni del catetere DISLOCAZIONE APPROCCIO FEMORALE BILATERALE

32 Le Malposizioni del catetere
DISLOCAZIONE RIPOSIZIONAMENTO

33 Le Malposizioni del catetere
FRATTURA-RECUPERO

34 Le Malposizioni del catetere
FRATTURA-RECUPERO VENTRICOLO DESTRO

35 Le Malposizioni del catetere
FRATTURA-RECUPERO VENA AZYGOS

36 ROTTURA VENA MEDIASTINO
Le Malposizioni del catetere ROTTURA VENA MEDIASTINO

37 ROTTURA VENA MEDIASTINO
Le Malposizioni del catetere ROTTURA VENA MEDIASTINO RACCOLTA

38 ROTTURA VENA MEDIASTINO
Le Malposizioni del catetere ROTTURA VENA MEDIASTINO RACCOLTA

39 Le Malposizioni del catetere
Conclusioni Le complicanze gravi conseguenti a malposizionamenti del catetere sono eventi molto rari. Il posizionamento ottimale del catetere è tuttora molto in discussione, intervengono molti fattori a tal proposito: il tipo di catetere, il sito di accesso, l’habitus corporeo del paziente, l’indicazione all’utilizzo del catetere. In molti casi è possibile con approcci mini-invasivi il riposizionamento del catetere ed il ripristino della sua funzionalità. In rari casi si rende necessaria la rimozione del dispositivo.