CLINICA.

Presentazione sul tema: "CLINICA."— Transcript della presentazione:

1 CLINICA

2 CLINICA In un paziente affetto da sospetta radicolopatia spinale il processo diagnostico inizia con l’esame clinico, che permette di stabilire se i sintomi sono sostenuti da una compressione radicolare, ed in caso affermativo di identificare con buona approssimazione la radice spinale sintomatica.

3 CLINICA L’esame clinico permette di stabilire se esiste una compressione midollare associata alla radicolopatia, e se si tratta di una sindrome mono-, bi- o pluriradicolare.

4 CLINICA L’identificazione clinica di una radice spinale sintomatica dipende dalla conoscenza dei dermatomeri radicolari, dell’innervazione radicolare dei muscoli, dal significato dei riflessi. Le alterazioni sensitive, motorie e dei riflessi seguono uno schema che si mantiene costante per ogni radice spinale con modeste variazioni da un soggetto all’altro.

5 CLINICA Dermatomeri I dermatomeri radicolari sono aree cutanee la cui innervazione sensitiva dipende dalle singole radici spinali. Nella realtà i dermatomeri non hanno confini netti ed esiste un’ampia sovrapposizione fra i territori di innervazione sensitiva di radici spinali adiacenti.

6 I riflessi profondi o osteo-tendinei sono riflessi monosinaptici.
CLINICA Riflessi Nella valutazione delle radicolopatie è necessario considerare alcuni riflessi profondi . I riflessi profondi o osteo-tendinei sono riflessi monosinaptici. Lo stimolo provocato dallo stiramento del muscolo mediante la percussione del suo tendine è raccolto dal fuso neuromuscolare (recettore) che trasmette al midollo un impulso attraverso una fibra afferente dipendente da una cellula gangliare.

7 CLINICA Una radicolopatia causa la riduzione o l’abolizione del corrispondente riflesso osteo-tendineo per compromissione della branca afferente e/o efferente dell’arco di tale riflesso. Le lesioni delle vie piramidali invece causano una risposta esagerata dei riflessi al di sotto della lesione, per liberazione dei motoneuroni alfa dall’influenza inibitrice piramidale.

8 EVOLUZIONE DELLE RADICOLOPATIE
CLINICA EVOLUZIONE DELLE RADICOLOPATIE STADIO I irritazione radicolare: dolore, parestesie, e iperalgesia nel dermatomero corrispondente alla radice compressa. Positività delle manovre di stiramento radicolare STADIO II deficit radicolare: ipovalidità muscolare, ipoestesia tattile, riduzione dei ROT STADIO III paralisi radicolare: deficit muscolare grave, ROT aboliti, scomparsa del dolore, negativizzazione delle manovre di stiramento radicolare.

9 ESITI DELLE COMPRESSIONI RADICOLARI DA E.D.
IRRITAZIONE RADICOLARE: restitutio ad integrum completa DEFICIT RADICOLARE: persistenza di esiti di ipoestesia cutanea, deficit dei ROT e nella forza PARALISI RADICOLARE: parziale recupero sensitivo-motorio in 6-12 mesi o persistenza invariata

10 Regione lombo - sacrale
CLINICA Regione lombo - sacrale Le radicolopatie lombari e sacrali provocano lombalgia con dolore irradiato all’arto inferiore e/o al perineo. La sintomatologia varia dalla lombocruralgia, nelle sindromi radicolari L1 - L4, alla lombosciatalgia nelle sindromi radicolari L5 – S2.

11 CLINICA La compressione delle radici sacrali inferiori (S3-S5) causa una sintomatologia perineale con sintomi e segni a carico dell’apparato urogenitale e del segmento anorettale.

12 CLINICA Il dolore radicolare è spesso associato a parestesie con distribuzione dermatomerica e sia il dolore che il disturbo parestesico possono essere aggravati dall’aumento improvviso della pressione liquorale causato da starnuti, colpi di tosse, manovra di Valsalva durante la defecazione o nel compiere uno sforzo.

13 CLINICA La flessione del tronco a ginocchia estese può causare un aumento del dolore sciatico per stiramento radicolare, la palpazione delle apofisi spinose della regione sintomatica può risvegliare dolore lombare e quella della regione paraspinosa dolore radicolare (segno del campanello).

14 CLINICA Il dolore lombare può essere aggravato da manovre di stiramento radicolare come la manovra di Lasègue e la manovra di Wassermann. Queste manovre accentuano rispettivamente il dolore sciatico e crurale.

15 CLINICA Talora si osserva un aumento del dolore sciatico durante l’esecuzione della manovra di Lasègue nell’arto controlaterale (segno di Fajersztajn), o della cruralgia con la manovra di Wassermann controlaterale: tale fenomeno è frequente nelle compressioni mediali della radice

16 Quadro clinico ernie lombari
CLINICA Quadro clinico ernie lombari La comparsa della radicolopatia da ernia del disco è preceduta da un’esacerbazione del dolore lombare: si tratta verosimilmente di dolore provocato dalla penetrazione del materiale nucleare in una fissurazione radiale dell’anulus, nella zona posteriore del disco che è innervata da fibre sensitive amieliniche. L’episodio lombalgico che anticipa la comparsa di una radicolopatia può durare qualche settimana, qualche giorni o mancare del tutto.

17 Quadro clinico ernie lombari
Il quadro clinico dell’ernia è assai polimorfo. Si possono descrivere diverse forme cliniche: a – forma acuta iperalgica b – forma sub acuta c – forma cronica

18 Quadro clinico ernie lombari
CLINICA Quadro clinico ernie lombari Forma acuta iperalgica * sciatica o cruralgia folgorante * paziente allettato in posizione “a cane di fucile” * positività elevata alle manovre di stiramento radicolare

19 Quadro clinico ernie lombari
CLINICA Quadro clinico ernie lombari Forma paralizzante * Variante della forma acuta * dolore radicolare acutissimo che dura alcune ore o giorni * scomparsa altrettanto rapida del dolore * comparsa di paralisi della radice compromessa * scomparsa del dolore vertebrale, test radicolari negativi

20 Quadro clinico ernie lombari
CLINICA Quadro clinico ernie lombari Forma subacuta * dolore radicolare moderato che è scatenato dalle posizioni (in flessione del tronco o seduti) * positività alle manovre di stiramento radicolare

21 Quadro clinico ernie lombari
CLINICA Quadro clinico ernie lombari Forma cronica * dolore radicolare modesto ma legato alla postura eretta o alla deambulazione (claudicatio neurogena) * Dolente l’estensione del rachide per aumento del conflitto disco-radicolare

22 * Dolore irradiato nella regione sottostante il legamento inguinale.
CLINICA Radicolopatia L1 * Dolore irradiato nella regione sottostante il legamento inguinale.

23 * Deficit sensitivo nella regione sottostante il legamento inguinale.
CLINICA Radicolopatia L1 * Deficit sensitivo nella regione sottostante il legamento inguinale.

24 CLINICA Radicolopatia L1
* Deficit motorio a carico dell’ileopsoas e sartorio (mm. flessori dell’anca).

25 CLINICA Radicolopatia L2
* Dolore irradiato alla faccia anteriore della coscia dal legamento inguinale all’unione tra terzo medio e terzo distale di coscia.

26 CLINICA Radicolopatia L2
* Deficit sensitivo che interessa una larga banda della faccia anteriore della coscia che si estende da quattro dita trasverse al di sotto del legamento inguinale a due dita trasverse al di sopra della rotula.

27 CLINICA Radicolopatia L2
* Deficit motorio a carico dell’ileopsoas e sartorio (mm. flessori dell’anca).

28 CLINICA Radicolopatia L3
* Dolore che interessa la faccia anteriore della coscia e del ginocchio, dal legamento inguinale alla tuberosità tibiale; spesso è presente un punto doloroso in regione trocanterica.

29 * Deficit sensitivo della faccia antero-mediale del ginocchio.
CLINICA Radicolopatia L3 * Deficit sensitivo della faccia antero-mediale del ginocchio.

30 * Deficit motorio degli adduttori e del quadricipite femorale.
CLINICA Radicolopatia L3 * Deficit motorio degli adduttori e del quadricipite femorale.

31 * Indebolito il riflesso rotuleo.
CLINICA Radicolopatia L3 * Indebolito il riflesso rotuleo.

32 CLINICA Radicolopatia L4
* Dolore irradiato alla faccia antero mediale della coscia, del ginocchio e della gamba, dal legamento inguinale alla regione sovramalleolare; spesso si osserva un punto doloroso trocanterico.

33 CLINICA Radicolopatia L4
* Deficit sensitivo che interessa i due terzi inferiori della faccia mediale della gamba e della caviglia, fino all’articolazione mediotarsica.

34 CLINICA Radicolopatia L4
* Deficit motorio del muscolo quadricipite e del muscolo tibiale anteriore. Nei casi di deficit grave si può osservare difficoltà a salire e scendere le scale e steppage del piede durante la deambulazione.

35 * Ipovalidità o assenza del riflesso rotuleo.
CLINICA Radicolopatia L4 * Ipovalidità o assenza del riflesso rotuleo.

36 CLINICA Radicolopatia L5
* Dolore irradiato alla faccia posteriore della coscia e faccia laterale della gamba, dalla natica al malleolo esterno, è spesso presente un punto doloroso trocanterico.

37 CLINICA Radicolopatia L5
* Positivi i punti di Valleix sul tronco dello sciatico sotto la natica e al terzo medio della coscia, sullo SPE al colletto del perone e sulla loggia antero-esterna della gamba.

38 CLINICA Radicolopatia L5
* Deficit sensitivo al terzo distale della gamba sulla faccia antero-esterna, sulla parte mediale del dorso e della pianta del piede e le prime tre dita di esso.

39 CLINICA Radicolopatia L5
* Deficit motorio dell’estensore lungo dell’alluce, dell’estensore comune delle dita e pedidio, dei peronei.

40 CLINICA Radicolopatia S1
* Dolore alla faccia posteriore della coscia e della gamba, dalla natica al tendine d’Achille; talora è presente un punto trocanterico doloroso.

41 CLINICA Radicolopatia S1
* Deficit sensitivo sulla faccia posteriore della gamba, il tallone, la metà esterna del piede, il bordo esterno del piede e le ultime due dita.

42 CLINICA Radicolopatia S1
Deficit motorio dei flessori del ginocchio, del tricipite surale. Se il deficit è marcato si ha difficoltà nella deambulazione sulla punta dei piedi.

43 * Assenza del riflesso achilleo e medio-plantare.
CLINICA Radicolopatia S1 * Assenza del riflesso achilleo e medio-plantare.

44 CLINICA Radicolopatia S2
* Dolore sulla faccia posteriore della coscia dalla natica all’angolo inferiore della losanga poplitea; talora è presente un punto doloroso trocanterico.

45 CLINICA Radicolopatia S2
* Deficit sensitivo della faccia posteriore della coscia, della losanga polplitea e del polpaccio.

46 CLINICA Radicolopatia S2
* Deficit sensitivo della faccia posteriore della coscia, della losanga polplitea e del polpaccio.

47 * Deficit del riflesso achilleo e medio-plantare.
CLINICA Radicolopatia S2 * Deficit del riflesso achilleo e medio-plantare.

48 CLINICA Radicolopatia S3-S5
* Dolore e parestesie interessano lo stesso territorio definito “sella”.

49 CLINICA Radicolopatia S3–S5
* Deficit muscolari a carico dei flessori delle dita e dei muscoli intrinseci del piede. * I disturbi motori più importanti sono quelli uro-genitali e ano-rettale. Nella fase acuta si osserva ritenzione urinaria con iscuria paradossa. Se non interviene alcun recupero persiste vescica paralitica, con incontinenza urinaria. La funzione rettale è caratterizzata da stipsi con incontinenza per feci solide.

50 Sindrome della cauda equina e
CLINICA Sindrome della cauda equina e del cono midollare Si definisce sindrome della cauda equina la condizione in cui si associa un deficit sacrale inferiore, con disturbi vescicali, ano-rettali, sessuali, ed un deficit motorio e/o sensitivo in uno od in entrambi gli arti inferiori. Nelle sindromi biradicolari o pluriradicolari i deficit sensitivi e motori sono più gravi di quelli che si osservano nelle monoradicolopatie, ed è possibile osservare aree di grave ipoestesia o anestesia e paralisi muscolari complete.