Sessione II Strategie di prevenzione, diagnosi precoce e trattamento

Presentazione sul tema: "Sessione II Strategie di prevenzione, diagnosi precoce e trattamento"— Transcript della presentazione:

1 Sessione II Strategie di prevenzione, diagnosi precoce e trattamento delle infezioni correlate al catetere venoso centrale in oncologia. QUANDO E COME ESPIANTARE IL DISPOSITIVO? R. Biffi

2 ELEMENTI DA VALUTARE tipo d’infezione del presidio
tipo di patogeno responsabile presenza di complicanze associate stato clinico del paziente risposta alla terapia mirata disponibilità di altri accessi venosi

3 Infezione del tunnel o della tasca (port) con batteriemia
espianto del presidio cura locale dell’infezione terapia antibiotica mirata per 7-14 gg Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

4 Batteriemia +/- infezione locale da stafilococchi coagulasi-negativi CVC correlata (es. Staphyloccus epidermidis) Sono la causa più frequente di infezione dei cateteri venosi centrali La maggior parte di queste batteriemie ha un decorso clinico favorevole (mortalità 0.7%) E’ possibile conservare il catetere o il port, con trattamento antibiotico adeguato, se la batteriemia non è complicata (endocardite, foci a distanza, etc.)

5 Batteriemia +/- infezione locale da stafilococchi coagulasi-negativi CVC correlata (es. Staphyloccus epidermidis terapia antibiotica sistemica per 7 gg con oxacillina o cefalosporina 1a gen. se met. sensib. - vancomicina se met. resistenti lock di antibiotico per gg Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

6 Espiantare il presidio in caso di:
Batteriemia +/- infezione locale da stafilococchi coagulasi-negativi CVC correlata (es. Staphyloccus epidermidis) Espiantare il presidio in caso di: deterioramento dello stato clinico (es. sepsi grave o shock settico) in corso di trattamento batteriemia persistente o recidivante Dopo l’espianto: terapia antiobiotica mirata per gg Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

7 Batteriemia da Staphylococcus aureus CVC correlata
Rischio elevato di endocardite (7-23%) (7%) Libeman H. Arch Intern Med 1984 (17%) Fang G et al. Ann Intern Med (23%) Fowler VG et al. J Am Coll Cardiol 1997 Rischio di: osteomielite vertebrale (1%) endoftalmite (1%) artrite settica (1%)

8 Batteriemia da Staphylococcus aureus CVC correlata
Case fatality rate for catheter-related bloodstream infection (2573 cases): a meta-analysis. Byers K et al. Proc. 5th ann. meet of SHEA 1995 Mortalità 8.2%

9 Batteriemia da Staphylococcus aureus CVC correlata
L’espianto immediato del catetere abbrevia la durata del trattamento e riduce il rischio di complicanze. Dugdale DC. Am J Med 1990 Fowler VC et al. Clin Infect Dis 1998 La terapia antibiotica sistemica + il lock antibiotico hanno prodotto il “salvataggio” di 40/40 cateteri per dialisi. Capdevilla JA et al. Am Soc Microb 1995

10 Dugdale DC. Am J Med 1990; Fowler VG. Clin Infect Dis 1998
Batteriemia da Staphylococcus aureus CVC correlata CVC long-term non necessario espianto del presidio terapia antibiotica sistemica per 14 gg Dugdale DC. Am J Med 1990; Fowler VG. Clin Infect Dis 1998

11 Batteriemia da Staphyilococcus aureus CVC correlata
Terapia di salvataggio del presidio terapia antibiotica sistemica per 14 gg oxacillina o cefalosporina 1a gen. se met. sensibile vancomicina se met. resistente lock di antibiotico per 14 gg escludere con TEE l’endocardite Rubin LG et al. Clin Infect Dis 1999; Mermel LA et al . Clin Infect Dis 2001 Rosen AB et al. Ann Intern Med 1999.

12 Batteriemia da Staphylococcus aureus CVC correlata
Espiantare il presidio in caso di: peggioramento del quadro clinico in corso di antibiotico-terapia batteriemia persistente o recidivante TEE positiva per endocardite presenza di complicanze metastatiche Dopo l’espianto: antibiotico per 2 settimane; 4-8 settimane se complicanze Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

13 Batteriemia da bacilli Gram - CVC correlata (es. enterobatteri)
E’ più frequente nei soggetti immunodepressi Il rischio di shock settico e la mortalità sono maggiori rispetto alle batteriemie da cocchi Gram+ Seifert H. In: Seifert, Jansen, Far eds. 1997 Mancanza di trials controllati su tipo e durata del trattamento Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

14 Batteriemia da bacilli Gram - CVC correlata
Una terapia antibiotica mirata consente in casi selezionati di conservare il CVC-long-term Gill MV et al. Infect Dis Clin Pract Capdevilla JA. Nephrol Dial Transplant 1993 L’espianto del CVC long-term in presenza di bacilli Gram- di maggior virulenza riduce i fallimenti terapeutici e la mortalità Seifert H et al. Medicine Gill MV et al. Infect Dis Clin Pract Voss A. In: Seifert, Jansen, Far eds. 1997

15 Batteriemia da bacilli Gram - CVC correlata CVC long-term non necessario
Trattamento espianto del presidio terapia antibiotica mirata per gg Seifert H et al. Medicine 1997

16 Batteriemia da bacilli Gram - CVC correlata
Espiantare il presidio in caso di: instabilità emodinamica o in paziente neutropenico, anche se la responsabilità del catetere è dubbia peggioramento del quadro clinico in corso di terapia batteriemia persistente o recidivante Dopo l’espianto: antibiotico-terapia mirata per 14 gg Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

17 Batteriemia da bacilli Gram - e/o patogeni insoliti CVC correlata
Espiantare il presidio se responsabili: Pseudomonas species, Burkholderia cepacia, Stenotrophomonas species, Agrobacterium species, Acinetobacter baumanii, Bacillus species, Corynecterium jeikeium, Mycobacterium fortuitum o chelonae Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

18 Fungemia da Candida species CVC correlata
Può complicarsi con endocardite e/o endoftalmite Rose HD. Am J. Med Sci Edward JE. Clin Infect Dis Hogevik H. Infection 1996 La terapia di salvataggio del catetere per via sistemica+ lock è risultata efficace solo nel 30% dei casi e NON E’ CONSIGLIATA Johnson DL et al. Pediatr Infect Dis J Benoit JL et al. Clin Infect Dis 1995

19 Fungemia da Candida species CVC correlata
Mortalità e candidemia persistente sono più frequenti se la terapia antifungina viene attuata senza rimuovere il catetere (OR 2.2;95% CI ;p = .02) Anaissie E et al. Am J Med 1998 La mancata rimozione del catetere è un fattore prognostico indipendente per fungemia persistente e mortalità Nguyen MH et al. Arch Intern Med 1995

20 Fungemia da Candida species CVC correlata
espianto del presidio terapia antifungina protratta fino a 2 settimane dopo l’ultima emocoltura positiva - amfotericina B liposomiale in pazienticon instabilità emodinamica o già in terapia con fluconazolo - fluconazolo come prima scelta in pazienti stabili Rex JH et al. Clin Infect Dis 1995; Edward JE et al. Clin Infect Dis 1997

21 Trombosi settica Diagnosi facile se batteriemia persistente associata a segni clinici di trombosi occlusiva Sospettare la trombosi settica se batteriemia persistente con CVC in situ o dopo rimozione, o se la batteriemia appare alla rimozione del CVC St. aureo (+++), Candida spp (+) e bacilli Gram- (+) sono gli agenti causali

22 Trombosi settica (confermata con ECO-doppler o flebografia)
espianto del presidio terapia antibiotica mirata per 4-6 settimane anticoagulazione con eparina l’uso dei trombolitici non è stato studiato se necessario, rimozione chirurgica del trombo Mermel LA et al. Clin Infect Dis 2001

23 Endocardite I CVC colonizzati sono la causa più frequente delle endocarditi nosocomiali (1-2/3 dei casi) Lo Staphylococcus aureus (+++) e la Candida spp. (+) sono gli agenti causali più frequenti L’endocardite va sospettata se batteriemia da St. aureus o fungemia da Candida persistenti in corso di terapia antibiotica con CVC in situ o dopo 3 gg dalla rimozione. L’endocardite può essere confermata o esclusa con TEE Lamas CC et al. Heart 1998; Fang G et al. Ann Intern Med 1993 Fernandez-Guerrero ML et al. Clin Infect Dis 1995

24 Endocardite espianto del presidio
terapia antibiotica mirata: St. aureus 4-6 settimane l’endocardite da Candida richiede quasi sempre l’intervento chirurgico in associazione alla terapia antifungina per 4-6 settimane Wilson WR et al. JAMA 1995; Hogevik H et al. Infection 1996

25 Dopo l’espianto di un CVC tunnellizzato o di un port perché causa di batteriemia e/o di complicanze associate quando reimpiantare?

26 Quando reimpiantare? Opzione ideale
(il CVC è differibile) Ritardare il cateterismo venoso centrale, ricorrendo per i trattamenti ad accessi venosi periferici Reimpiantare il presidio long-term dopo che: 1.il ciclo di terapia antibiotica mirata è stato completato; 2.le emocolture, eseguite 5 e 10 giorni dopo la fine del ciclo di antibiotico, sono risultate negative. Mermel LA. Clin Infect Dis 2001

27 (il CVC non è differibile)
Quando reimpiantare? Opzione di necessità (il CVC non è differibile) Reimpiantare il presidio long-term solo dopo l’inizio della terapia antibiotica mirata, e dopo che almeno due emocolture, eseguite 3 e 5 giorni dopo, siano risultate negative . Mermel LA. Clin Infect Dis 2001