MODULO: TECNICHE ANGIOGRAFICHE ED EMODINAMICA

Presentazione sul tema: "MODULO: TECNICHE ANGIOGRAFICHE ED EMODINAMICA"— Transcript della presentazione:

1 MODULO: TECNICHE ANGIOGRAFICHE ED EMODINAMICA
OBIETTIVI: acquisire conoscenze competenze di tecniche di radiologia interventistica presso le Unità operative di Angiografia ed Emodinamica in un ottica multidisciplinare in collaborazione a professionisti dell’area sanitaria. Spesso il professionista TSRM viene ad operare in sale operatorie con specialisti dell’area chirurgica e medica, frequentemente senza il supporto del Medico Radiologo. Pertanto il corso ha l’obiettivo di contestualizzare il quadro di riferimento teorico con le pratiche operative specifiche del professionista TSRM , adottando le dovute strategie di Radioprotezione nell’ottica della sicurezza degli operatori e del paziente.

2 Programma Descrizione e tipologia di impianti Radiologici utilizzati nelle sale angiografiche Utilizzo dei D.P.I. per la protezione Radiologica e Biologica degli operatori Verifica delle conoscenze anatomiche delle strutture cardio vascolari Esami Diagnostici, Interventistici e dispositivi elettromedicali. Procedure interventistiche

3 Il laboratorio di emodinamica e cardiologia interventistica dell’ospedale di Trento ha iniziato la propria attività nel gennaio del 1996

4 L'attività diagnostica
consiste principalmente nell'effettuazione di indagini emodinamico-contrastografiche interessanti le cavità cardiache, le arterie coronarie, l'aorta ascendente, l'arco aortico, le arterie succlavie, le arterie mammarie interne ed eventuali graft venosi utilizzati come by-pass aorto-coronarici, studi farmacologici con infusione di nitroprussiato di sodio volti a stabilire la variabilità delle resistenze arteriolari polmonari indagine ecografia intracoronarica, pressure wire.

5 L'attività interventistica
consiste principalmente nell'angioplastica coronarica, seguita nella quasi totalità dei casi da stenting coronarico. Si praticano inoltre valutazioni funzionali di stenosi, posizionamento di contropulsatore aortico, aspirazione meccanica dei trombi tramite Angiojet, valvuloplastica e TAVI.

6 Il paziente è indirizzato all'esame da un medico cardiologo o da un clinico (cardiologo, cardiochirurgo). Il cateterismo è generalmente effettuato in regime di ricovero programmato; si è tuttavia sempre pronti ad effettuare cateterismi in urgenza-emergenza tanto che è istituito un servizio di pronta disponibilità per le fasce orarie non coperte dalla guardia attiva del personale. Dopo la procedura il paziente resta in reparto per 1-2 giorni, quindi è dimesso o inviato ad altro centro.

7 Il cuore del laboratorio è la sala di cateterismo cardiaco dotata di lettino per le procedure, apparecchiatura radiologica, iniettore del mezzo di contrasto, carrello per le urgenze ed armadio dei farmaci

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9 A completamento troviamo la sala comandi con la consolle dell'apparecchiatura radiologica sistema di archiviazione delle immagini ed il poligrafo

10 Ruolo del TSRM - gestisce l'apparecchiatura radiologica (tubo radiogeno, intensificatore di brillanza, catena televisiva Flat Panel) controlli di qualità sull’impianto RX - Contatti con tecnici manutenzione e fornitori - l'iniettore del mezzo di contrasto - il sistema di elaborazione delle immagini (ottimizzazione delle immagini, analisi quantitativa della coronaria.. .) - il sistema di archiviazione delle procedure su cd rom e dvd - il rilascio delle copie delle immagini delle procedure ai pazienti che ne facciano richiesta - la trasmissione nella rete informatica ospedaliera delle immagini relative ai cateterismi su richiesta del cardiochirurgo,.

11 Ruolo del TSRM In aggiunta svolge alcuni compiti che non sono prettamente di sua competenza, ma che lo vedono impegnato perché figura più "vicina" o disponibile alla necessità di effettuare specifiche procedure: collabora con il cardiologo nell'emostasi delle punture arteriose e venose,con tecnica manuale partecipa con il centro elaborazione dati alla realizzazione ed all'aggiornamento dei programmi informatici dedicati alla gestione del laboratorio e dei rapporti con il reparto (agenda elettronica in rete per la prenotazione degli esami) prende parte alla creazione e all'effettuazione di programmi di controllo sull'efficienza e sull'efficacia delle procedure (programma IMA ST e controllo emostasi) - svolge attività di formazione nei confronti degli studenti Tecnici sanitari di radiologia medica si occupa dei dispositivi elettromedicali e tecnologici in dotazione al laboratorio In collaborazione con gli infermieri partecipa al controllo scadenza farmaci e cateteri effettua ricerche ed elabora dati relativi all'attività del laboratorio ed ai materiali utilizzati anche a fini statistici.

12 Equipe Emodinamica Accanto al tecnico lavorano altre figure professionali, in particolare l'infermiere e il cardiologo emodinamista. Gli infermieri del nostro laboratorio sono tutti esperti, oltre che nell' assistenza al paziente in corso di procedura diagnostico interventistica, anche nell'assistenza al paziente "critico", avendo lunga esperienza professionale come infermieri di terapia intensiva e in sala di elettrofisiologia. I cardiologi in servizio nel laboratorio si occupano nello specifico di emodinamica e sono il riferimento per questa "ultraspecialità" per i colleghi del reparto e dell'ospedale. il laboratorio di emodinamica è inserito nell'unità operativa di Cardiologia, con un unico Direttore. Responsabile del laboratorio è un cardiologo emodinamista, mentre il coordinatore del personale non medico è la coordinatrice infermieristica delle sale e degli ambulatori di cardiologia.

13 Impianti radiologici Sala 1 emodinamica principale
Sala 2 elettrofisiologia + emodinamica Sala 2 Toshiba Infinix Sala 1 GE Innova 2100

14 Caratteristiche principali
. La consolle di comando; . L'arco a C del tubo radiogeno e del Flat Panel . Il letto radiologico; · Il telecomando dell'arco a C. . Il sistema di elaborazione di immagine La consolle dell'apparecchiatura radiologica è collocata in sala comandi . La dimensione del fuoco; . La cadenza dei frame in regime di scopia pulsata (usualmente 12.5/s); . La cadenza dei frame in regime di cinematografia digitale (DCM - 25/s per la VGF e 12.5/s per la CGF) · Gli automatismi di adattamento dell'esposizione; · La durata massima delle singole riprese. · KVp, mA, ms, CGy/s . Tempi di scopia. . La temperatura del tubo RX . Invio e gestioni delle immagini dicom verso la rete informatica

15 Caratteristiche principali
L'apparecchiatura consente il movimento dell'arco a C fino a + 55° a-45° insenso cranio - caudale e da + 120° a-120° in senso latero - laterale. Il letto radiologico porta paziente può essere mosso tramite comandi posti sul lettino Il telecomando premette di: . manovrare l'arco a C; · avvicinare/allontanareil Flat Panel al tubo RX; . scegliere gli zoom di ingrandimento; . creare un punto O di un ideale piano cartesiano; . posizionare i filtri omogeneizzatori; . regolare i diaframmi di limitazione del fascio RX; . memorizzare numerose proiezioni "standard" e richiamarle Il sistema di acquisizione di immagine digitale consente di realizzare e visualizzare le sequenze dinamiche dei cateterismi cardiaci (Proiezioni) con funzione moviola. E' possibile rivedere le procedure ed effettuare analisi quantitativa su stenosi della coronaria, volumi ventricolari e misure lineari. Si possono modificare luminosità e contrasto delle immagini fino ad ottenere immagini "in negativo". E’ possibile fruire della funzione di sottrazione d’immagine.

16 LA POMPA DI INIEZIONE DEL MEZZO DI CONTRASTO
Questa apparecchiatura permette di effettuare iniezioni di mezzo di contrasto (mdc) in sincronia con l'utilizzo dell'apparecchiatura radiologica. Il TSRM la gestisce dalla fase di preparazione del mdc, che deve essere fatta rispettando scrupolosamente le norme di igiene e sterilità, alla vera e propria fase di iniezione. In particolare imposta, su indicazione del cardiologo: la quantità di mdc, ne regola il flusso, il ritardo di iniezione cioè il tempo che intercorre tra l'inizio dell'emissione di rx e l'iniezione e la rampa di iniezione, cioè il tempo impiegato dall'iniettore per raggiungere il flusso impostato. Ecco una tabella che riassume i parametri utilizzati nel nostro laboratorio: Quantità Flusso ml/s Ritardo Rampa VGF OADX 38 12 0.5 VGF OASX 25 Aorta 40 20

17 IL SISTEMA DI ACQUISIZIONE ED ARCHIVIAZIONE DELLE PROCEDURE   Da quando è stato dismesso il sistema di ripresa cineangiografico (pellicola 35 mm da sviluppare in camera oscura), le procedure vengono effettuate utilizzando sistemi digitali. All'inizio di ogni procedura si impostano attraverso una apposita maschera i dati anagrafici relativi ad ogni paziente, oppure si possono acquisire i dati direttamente dal poligrafo collegato all’anagrafica provinciale. Ad ogni procedura viene assegnato un numero d'archivio univoco in modo da poter recuperare le immagini archiviate. L'apparecchiatura registra quindi in formato Dicom tutte le sequenze in modo automatico. AI termine di ogni procedura le immagini ed il referto relativi al cateterismo vengono raccolti ed immagazzinati su supporto informatico. Periodicamente si effettua un back up delle procedure   Su indicazione del cardiologo o dietro richiesta del cardiochirurgo è possibile immettere nella rete informatica dell'ospedale le immagini delle varie procedure in modo tale che il cardiochirurgo le possa valutare direttamente in S.O. E' il TSRM che si è occupato della creazione del sistema, in collaborazione con i tecnici del CED e della ditta che ha fornito gli applicativi, ed è sempre il TSRM a gestisce le immagini dalla postazione di refertazione.   E' previsto inoltre che su richiesta del paziente il laboratorio rilasci copia delle immagini dei cateterismi. Il TSRM raccoglie le richieste, duplica i cd e li consegna agli interessati. E’ in programma un potenziamento del sistema informatico del laboratorio, che prevede un RIS specifico della cardiologia che sarà affiancato a quello del Dipartimento di Radiologia.

18 Accesso Omerale e Radiale

19 Accesso Femorale

20 Accesso arterioso Radiale o Femorale

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24 LE PROIEZIONI RADIOLOGICHE NELLO STUDIO EMODINAMIGO CORONAROGRAFICO   La convenzione vuole che in emodinamica la nomenclatura delle proiezioni faccia riferimento alla posizione del detettore rispetto al paziente. Avremo così proiezioni anteriori (A) o antero posteriori (A P) quando il Detettore si trova davanti al torace del paziente, oblique (O) e laterali (LL) destre (DX) e sinistre (SX) quando il Detettore è ai lati del paziente. Le proiezioni sono dette craniali o cefaliche o caudali quando il Detettore è posto verso il capo o verso i piedi del paziente.

25 Per lo studio del ventricolo destro
OADX 18°-25° Si visualizza il ventricolo destro con il suo profilo diaframmatico, quello apicale e quello tricuspidale; si può vedere l'atrio destro con eventuale insufficienza tricuspidalica, si devono vedere il cono di flusso e l'inizio dell'arteria polmonare.

26 Per lo studio del ventricolo sinistro OADX 35° I Si visualizza il ventricolo sinistro con i segmenti diaframmatici (o inferiori) apicali, anteriori e antero - laterali. Non si vedono i segmenti posteriori. Si deve notare l'eventuale presenza di insufficienza mitralica (tipico reflusso di mdc in atrio sinistro). E' visualizzato il primo tratto dell'aorta ascendente (bulbo, seni di valsalva) e si hanno le prime informazioni sulle coronarie. In questa proiezione sono calcolati i volumi ventricolari e la frazione d' eiezione.

27 Per lo studio del ventricolo sinistro
OASX 45° Proiezione ortogonale alla precedente. E' utile per visualizzare i segmenti posteriori ed il setto interventricolare. Su può notare l'eventuale presenza di insufficienza mitralica. E' visualizzato il primo tratto dell'aorta ascendente (bulbo, seni di va/salva) con buone informazioni sugli osti coronarici.

28 Per lo studio dell’ Arco aortico OASX 45° Si visualizza l'aorta dalla porzione ascendente al primo tratto della discendente toracica. Si vede l'emergenza dei tronchi sovra-aortici. E’necessario poter visualizzare l'eventuale presenza di insufficienza valvolare aortica (sbuffo in ventricolo sinistro) ed il movimento delle valvole semilunari.

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30 Per lo studio della coronaria sinistra OADX 30° Caud 20°
E' la proiezione d'acchito nello studio della coronaria sinistra poiché ne permette una buona visione d'insieme. In particolare si visualizzano: il tronco comune e le parti prossimali dei rami circonflesso e discendente anteriore, i rami marginali ottusi e la vascolarizzazione dell'apice

31 Obliqua Dx caudale

32 Per lo studio della coronaria sinistra OADX 10° Cr 45° (lombarda) E' la proiezione di scelta per lo studio del ramo discendente anteriore con le diramazioni settali e diagonali.

33 Lombarda

34 Per lo studio della coronaria sinistra OASX 45° Caud 300(ragno) E' la proiezione di scelta per lo studio del tronco comune e della biforcazione circonflessa discendente anteriore. Si vedono bene gli osti di eventuali rami intermedi, diagonali e marginali prossimali.

35 Ragno

36 Per lo studio della coronaria sinistra AP Caud 30° E' la proiezione ideale per lo studio della circonflessa e delle sue diramazioni. Si vede bene il tronco comune con la biforcazione circonflessa discendente anteriore.

37 Caudale

38 Per lo studio della coronaria sinistra OASX 45° Cr 30° Questa proiezione è utile soprattutto per lo studio della discendente anteriore in particolare dei rami diagonali e dei rami postero laterali originati da circonflesse

39 Sx craniale

40 Per lo studio della coronaria sinistra LL SX 90° Utile soprattutto per lo studio della discendente anteriore nel tratto medio-distale.

41 Per lo studio della coronaria sinistra OADX 60° Gr 20° (spalla destra)
Utile per lo studio della discendente anteriore nel tratto medio-prossimale.

42 Per lo studio della coronaria destra
OASX 45° E' la proiezione d'acchito nello studio della coronaria destra poiché ne permette un buona visione d'insieme. In particolare si visualizzano: il tratto prossimale ed il medio.

43 Obliqua SX

44 Per lo studio della coronaria destra
OASX 45° Cr 30° Permette un buona visione d'insieme. In particolare si visualizzano: l'ostio coronarico la crux, la discendente posteriore ed I rami posterolaterali.

45 Obliqua SX craniale

46 Per lo studio della coronaria destra OADX 30°
Proiezione ortogonale alla OASX 45°. Buona visualizzazione del tratto medio e del rami per il ventricolo destro.

47 Obliqua DX

48 Per lo studio della coronaria destra AP Cr 45°
Si visualizzano: La crux, la discendente posteriore ed i rami posterolaterali.

49 Per lo studio della coronaria destra
OADX 80° laterale  Buona visualizzazione soprattutto del tratto medio.

50 Per lo studio della coronaria destra
AP Offre un discreta visione d'insieme, soprattutto del tratto medio - prossimale. 

51 Per lo studio delle arterie mammarie interne
OADX 30° Visualizza in modo subselettivo l'arteria mammaria interna sinistra. AP Visualizza in modo subselettivo l'arteria mammaria interna destra.

52 Dispositivi di Protezione Individuale Radiologici Biologici
DPI Dispositivi di Protezione Individuale Radiologici Biologici

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55 Emodinamica Cardiologo Emodinamista Infermiere Strumentista TSRM Infermiere al poligrafo