La nutrizione del paziente neoplastico

Presentazione sul tema: "La nutrizione del paziente neoplastico"— Transcript della presentazione:

1 La nutrizione del paziente neoplastico
Sebastiano Giallongo Nutrizione Artificiale Aziendale Azienda USL 10 Firenze

2 Il rischio nutrizionale nel paziente neoplastico
La malnutrizione per difetto è la principale causa di morbosità e mortalità nel paziente oncologico in fase avanzata Il decesso di un paziente su tre è dovuto a problemi nutrizionali

3 La prevalenza della malnutrizione nei pazienti oncologici
Carcinoma gastrico: 85% Tumore pancreatico: 83% Carcinoma polmonare: 60% Tumore prostatico: 60% Tumore del colon: 58% Linfoma non Hodgkin: 48% Tumore della mammella: 40% Pazienti con calo ponderale compreso tra il 5% e il 10% nei sei mesi precedenti la diagnosi (De Wys e coll.)

4 Il rischio nutrizionale non si manifesta solo nelle fasi avanzate di malattia
Molto spesso una compromissione più o meno grave dello stato nutrizionale è già presente quando il paziente viene arruolato in un day-hospital oncologico Varie casistiche evidenziano uno stato di malnutrizione in più del 30% dei pazienti che devono iniziare un protocollo di chemio o radioterapia

5 Il rischio nutrizionale nel paziente neoplastico
La malnutrizione è una “malattia nella malattia” che provoca autonomamente un declino dello stato funzionale dell’organismo e condiziona una minore risposta e una ridotta tolleranza ai trattamenti antitumorali determinando un aumento del rischio di tossicità della chemioterapia e della radioterapia Un soggetto malnutrito spesso non riesce a portare a termine i protocolli di trattamento antitumorale pianificati

6 Il paziente oncologico deve essere considerato sempre a rischio di malnutrizione e deve essere seguito ed eventualmente supportato dal punto di vista nutrizionale fin dall’inizio del suo iter diagnostico-terapeutico

7 Le cause della malnutrizione nel paziente neoplastico
Alterazioni anatomiche del tratto gastrointestinale che interferiscono con i meccanismi della nutrizione Ridotto introito alimentare conseguente a fattori psicologici e al dolore Effetti collaterali dei trattamenti chirurgici, radio e chemioterapici Alterazioni metaboliche e neuroendocrine, causate soprattutto da certi tipi di neoplasia, che caratterizzano la cachessia

8 La malnutrizione “reversibile”
E’ sempre riconducibile alla riduzione degli apporti e al deficit di assorbimento Drastico calo del fabbisogno energetico basale Utilizzo primario delle riserve adipose come fonte calorica

9 La cachessia Consegue ad anomalie metaboliche e neuroendocrine che impediscono un uso efficiente delle sostanze nutritive In genere si associa agli stadi più avanzati del tumore, ma nel carcinoma gastrico, polmonare, pancreatico e nelle neoplasie del distretto cefalico insorge molto precocemente Il dispendio energetico è aumentato Come fonte energetica viene utilizzato non solo il pannicolo adiposo, ma anche la massa magra muscolare in conseguenza di un marcato catabolismo proteico

10 La Cachessia E’ una sindrome paraneoplastica che consegue ad uno stato infiammatorio generalizzato dell’organismo che provoca alterazioni metaboliche e neuroendocrine In particolare durante il processo infiammatorio, sia all’interno della massa tumorale che da parte delle cellule del sistema immunitario, viene liberata una serie di citochine responsabili delle alterazioni del metabolismo proteico, lipidico e glucidico A livello ipotalamico vengono inoltre rilasciati neurotrasmettitori responsabili della anoressia neoplastica, che, in realtà, più che una mancanza di appetito, è una sazietà precoce

11 Le citochine nella cachessia
TNF-alfa (tumor necrosis factor alfa) IL-1 (interleuchina–1) IL-6 (interleuchina-6) IFN-gamma (interferone gamma) PIF (fattore induttore della proteolisi) LMF (fattore di mobilizzazione lipidica)

12 Prevenire o trattare la malnutrizione indotta dalla malattia neoplastica e dalle sue sequele
Aumentare la tollerabilità dei trattamenti chirurgici, chemio e radioterapici Migliorare la qualità di vita

13 In quali pazienti è opportuno il supporto nutrizionale
Secondo le Linee Guida SINPE il supporto nutrizionale per os, sonda gastroenterica o per via parenterale è indicato: nei pazienti con malattia oncologica in atto, candidati al trattamento chirurgico, chemioterapico o radioterapico nei pazienti liberi da malattia oncologica ma affetti da esiti dei trattamenti chirurgici, radioterapici o chemioterapici subiti tali da limitare l’autonomia nutrizionale

14 In quali pazienti è opportuno il supporto nutrizionale
Nei pazienti con malattia incurabile in atto non più suscettibile di trattamento oncologico, il supporto nutrizionale è indicato nei casi in cui il problema nutrizionale è prioritario e il soggetto rischia di morire per malnutrizione e non per la patologia oncologica. In questi casi è fondamentale la valutazione dell’ aspettativa di vita legata alla progressione del tumore che non deve essere inferiore ai due mesi

15 Come nutrire il paziente neoplastico
Il piano nutrizionale va adattato ad ogni paziente attraverso una quantificazione dei fabbisogni Gli apporti consigliati (range) sono: 20-30 kcal/kg/die ripartizione carboidrati/lipidi = 60/40, 50/50 1-1,8 g AA/kg/die

16 Integrazione nutrizionale per os
La via orale, se possibile, va sempre privilegiata I supplementi nutrizionali per os permettono una valida integrazione della dieta naturale e sono facilmente modulabili Non sempre hanno una palatabilità accettabile L’anoressia e la sensazione di sazietà precoce che affliggono il paziente spesso non ne permettono l’assunzione di quantità adeguate per un periodo di tempo sufficiente

17 La nutrizione artificiale nel paziente neoplastico
Il trattamento di nutrizione artificiale va effettuato nei casi in cui il paziente non riesca ad alimentarsi per os e quando l’alimentazione naturale, eventualmente integrata con i supplementi nutrizionali, non assicuri la copertura di almeno il 50% dei fabbisogni

18 Nutrizione Enterale o Parenterale?
In presenza di un apparato gastroenterico funzionante bisognerebbe sempre optare per la via enterale Bisogna considerare che nel paziente neoplastico l’apparato gastroenterico non è sempre in grado di tollerare l’infusione di una quantità di miscela nutrizionale adeguata ai fabbisogni Molti pazienti non tollerano i sondini nasogastrici o naso-postpilorici e rifiutano la PEG o la digiunostomia

19 Nutrizione Enterale o Parenterale?
La nutrizione enterale ha la sua principale indicazione nei tumori della testa e del collo Il suo uso è limitato nei pazienti affetti da neoplasia addominale con carcinosi peritoneale che determina subocclusione e quindi dolore in presenza di alimenti nel tubo intestinale. In questi casi o l’infusione diventa impossibile o si è costretti a ridurre i volumi, utilizzando miscele particolarmente concentrate, con il rischio, comunque, di non soddisfare i fabbisogni in macro e micronutrienti

20 Nutrizione Enterale o Parenterale?
La nutrizione parenterale deve essere considerata sempre una seconda scelta rispetto alla nutrizione enterale malgrado sia spesso preferita dai pazienti e dai familiari Si deve effettuare solo quando l’apparato gastroenterico è definitivamente compromesso o temporaneamente inutilizzabile Maggiore frequenza e gravità delle complicanze, sia metaboliche che settiche, queste ultime particolarmente pericolose considerata la fragilità di questi pazienti Difficoltà di gestione domiciliare

21 L’immunonutrizione del paziente neoplastico
Miscele enterali e parenterali e integratori ipercalorici e iperproteici arricchiti con immunonutrienti Gli immunonutrienti più utilizzati sono: - acidi grassi polinsaturi omega-tre - arginina - glutamina - ribonucleotidi

22 L’immunonutrizione del paziente neoplastico
Le maggiori evidenze riguardano le miscele arricchite con omega-tre e in particolare con EPA (acido eicosapentaenoico) e DHA (acido docosaesaenoico) Gli studi clinici più significativi hanno riguardato pazienti candidati ad intervento chirurgico e pazienti affetti da cachessia

23 L’immunonutrizione nel paziente chirurgico
Periodo Preoperatorio La somministrazione nei 7-10 giorni immediatamente precedenti l’intervento ha determinato una riduzione delle infezioni postoperatorie e un accorciamento dei tempi di degenza Questi risultati sono stati ottenuti sia in pazienti in condizioni nutrizionali accettabili a cui sono stati somministrati integratori arricchiti, sia in soggetti malnutriti sottoposti a nutrizione enterale con miscele potenziate

24 L’immunonutrizione nel paziente chirurgico
Periodo postoperatorio La somministrazione nel postoperatorio ha dato risultati discordanti, probabilmente perché gli studi sull’ outcome clinico sono stati condotti su pazienti affetti da neoplasia dell’apparato digerente in cui è probabile che la quantità di miscela che è stato possibile somministrare nei primi giorni dopo l’intervento non sia stata sufficiente a raggiungere adeguati livelli tissutali e plasmatici

25 L’ immunonutrizione nella cachessia
Esperienze di laboratorio condotte sui ratti hanno dimostrato un’efficacia degli omega-tre e in particolare di EPA sulla cachessia e sull’evoluzione tumorale EPA svolge una funzione immunoregolatoria sui neutrofili, monociti e linfociti T e B e antinfiammatoria attraverso l’inibizione della sintesi delle citochine proinfiammatorie e delle proteine di fase acuta Inoltre EPA blocca la proteolisi muscolare indotta da PIF con conseguente riduzione della velocità di calo ponderale e aumento di peso per incremento della massa magra

26 L’ immunonutrizione nella cachessia
Quattro studi prospettici randomizzati, effettuati su pazienti cachettici affetti da neoplasia pancreatica non operabile, hanno confrontato gli effetti di un’ alimentazione potenziata con un integratore liquido ipercalorico e iperproteico arricchito con EPA (2 grammi al giorno) e di un regime alimentare isocalorico e isoproteico Nei pazienti trattati con l’integratore è stato evidenziato un miglioramento dello stato nutrizionale con un incremento di peso non dovuto a ritenzione idrica e un miglioramento della performance fisica

27 Alcuni indirizzi utili….
Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale Sebastiano Giallongo Nutrizione Artificiale Aziendale e.mail:

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29 Obiettivi del supporto nutrizionale
Conservare la massa magra Migliorare lo stato immunitario Migliorare la tolleranza ai trattamenti oncologici radio e chemioterapici Ridurre il rischio di complicanze chirurgiche Migliorare lo stato funzionale Migliorare la qualità di vita

30 La nutrizione artificiale nel paziente neoplastico
Superstizioni da condannare: La nutrizione artificiale ‘nutre’ sempre il tumore….. Nel paziente neoplastico è pericoloso dare troppe vitamine…. La NA non è compatibile con i trattamenti chemio e radioterapici… La NA non è mai efficace nel paziente neoplastico…

31 NA nel paziente neoplastico
Rammentare (a noi stessi, al paziente, ai familiari) la cosa più importante: La nutrizione artificiale non è una terapia della malattia neoplastica, ma un trattamento sintomatico in grado di migliorare lo stato funzionale dell’organismo, la qualità di vita del paziente e la sua capacità di risposta ai trattamenti antineoplastici

32 Paz. neoplastico: periodo perioperatorio
Problema chiaramente affrontato dalla letteratura internazionale, fin dai primi lavori sulla NA e sintetizzato dalle Linee Guida SINPE e ASPEN

33 Principii generali della NA perioperatoria
Indicazioni alla NA preoperatoria: Paziente con grave malnutrizione, candidato ad intervento chirurgico maggiore Indicazioni alla NA postoperatoria: Paziente malnutrito, in cui si prevede un digiuno dopo l’intervento > 8-10 gg Paziente normonutrito, in cui si prevede un digiuno postoperatorio > 5-7 gg

34 Paz. neoplastico: periodo perioperatorio
NA preoperatoria: poco impiegata Problemi logistici (almeno 7 gg!) Scarse conoscenze Vantaggio NA vs. dilazione intervento NA postoperatoria: male impiegata Incertezze NP vs. NE Ruolo (non codificato) degli integratori

35 Punti dibattuti: a - difficile definizione / identificazione preoperatoria della malnutrizione b - rischio malnutrizione vs. rischio ritardo intervento chirurgico c - costi e rischi della nutrizione vs. benefici della nutrizione d - costi e rischi di nutrizione parenterale vs. nutrizione enterale

36 2) E' in grado di trattare la malnutrizione preoperatoria?
E' EFFICACE LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE PERIOPERATORIA? (Allison e Kinney, 1999) 1) Previene la malnutrizione nel paziente postoperatorio a digiuno forzato? SI - purchè ben condotta 2) E' in grado di trattare la malnutrizione preoperatoria? SI - normalizzazione (o quasi) degli indici nutrizionali

37 3) Migliora effettivamente il risultato clinico? ???
E' EFFICACE LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE PERIOPERATORIA? (Allison e Kinney, 1999) 3) Migliora effettivamente il risultato clinico? ??? analisi complessa - molte variabili: definizione dello stato nutrizionale tipo di pazienti e di patologia neoplastica tipo di nutrizione (via - substrati) tempi di applicazione del trattamento nutrizionale

38 Nutrizione parenterale preoperatoria
EFFICACIA DI VARI TIPI DI NUTRIZIONE PERIOPERATORIA (Satyanarayana e Klein meta-analisi) Nutrizione parenterale preoperatoria inutile nei paz. normonutriti o con lieve malnutrizione utile nei pazienti con grave malnutrizione: se attuata x almeno 7-10 giorni preop. purchè l'intervento sia differibile senza danni se ben condotta, migliora lo stato nutrizionale dubbio l'effetto sull'incidenza di complicanze nessun effetto sulla mortalità

39 Nutrizione parenterale o enterale postoperatoria
EFFICACIA DI VARI TIPI DI NUTRIZIONE PERIOPERATORIA (Satyanarayana e Klein meta-analisi) Nutrizione parenterale o enterale postoperatoria utile solo nei pazienti con nutriz.orale sospesa > 7gg (decorso postoperatorio prolungato e/o complicato) se ben condotta, previene la malnutrizione dubbio effetto sull'incidenza di complicanze nessun effetto sulla mortalità potenzialmente associata a proprie complicanze

40 EFFICACIA DI VARI TIPI DI NUTRIZIONE PERIOPERATORIA (Satyanarayana e Klein 1998 - meta-analisi)
Si confermano quindi le indicazioni contenute nelle Linee Guida SINPE e ASPEN: sì alla nutrizione preoperatoria nei pazienti gravemente malnutriti sì alla nutrizione postoperatoria in pazienti con prolungato ritardo nella ripresa della nutrizione orale (decorso postoperatorio complicato)

41 NE vs. NP nel periodo perioperatorio
Tre buoni motivi (reali!) x preferire la nutrizione enterale: costi meno elevati (vedi studio VURNA) evitare rischi associati al CVC venipuntura infezioni accelerare i tempi di canalizzazione intestinale

42 NE vs. NP nel periodo perioperatorio
Tre condizioni x attuare la nutrizione enterale: apparato gastroenterico integro e funzionante Integro ! Funzionante! corretta indicazione e corretta apposizione dell'accesso enterale (prevenzione polmonite ab ingestis) corretta gestione della infusione enterale (prevenzione diarrea)

43 NUTRIZIONE ENTERALE VS. NUTRIZIONE ORALE….?
Ovvero: QUALE E' IL RUOLO DELLA NUTRIZIONE ORALE PERIOPERATORIA? (Ljungqvist 1998) - Integratori nutrizionali preop. nel paziente chirurgico a rischio - Immunonutrienti preop. per os nel paziente oncologico - Supplementi orali nel preoperatorio immediato (liquidi + carboidrati) - Nutrizione orale postoperatoria precoce vs. tardiva liquidi vs. solidi tradizionale vs. integratori - Integratori nutrizionali dopo la dimissione (convalescenza)

44 PROSPETTIVE ATTUALI E FUTURE
Punti certi: Nutrire soltanto quando indicato dalle Linee Guida Impiegare la nutrizione enterale quando possibile

45 PROSPETTIVE ATTUALI E FUTURE
Punti ancora controversi: Reale efficacia e indicazione degli immunonutrienti endpoints primari o secondari ? quali pazienti ? (trauma vs. chirurgia vs. ICU) quali prodotti ? preop. o postop.? Reale efficacia e indicazione della nutrizione enterale precoce quanto precoce? ('how early is early?') nutrizione enterale precoce o rialimentazione orale precoce?

46 Paz. neoplastico candidato al trattamento chemio o radioterapico

47 NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico
Razionale: Miglioramento stato nutrizionale = aumento tollerabilità del trattamento chemio o radio Potenziamento difese immunitarie Contrastare gli effetti metabolici negativi della malattia neoplastica

48 NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico
Problemi: Indicazione spesso ignorata Scarsa sensibilità oncologi/radioterapisti Mancanza linee guida specifiche Difficoltà logistiche NO opp. NP opp. NE ? Quanto nutrire? Quando nutrire?

49 NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico
Nutrizione per os Prima scelta, se fattibile Intervento sulla dieta Controllo di sintomi collaterali (nausea, anoressia, diarrea, etc.) Utilizzo di integratori nutrizionali ‘igiene’ nutrizionale Costo contenuto

50 NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico
Nutrizione enterale Di seconda scelta, rispetto a NO Richiede posizionamento sonda o stomia Problemi logistici-organizzativi Poco tollerata in corso di chemio o radioterapia Interferisce con sintomi gastroenterici Male accettata dal paziente Costo contenuto

51 NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico
Nutrizione parenterale Di terza scelta, rispetto a NO e NE Richiede CVC (talora però già presente per chemioterapia) Problemi logistici-organizzativi Meglio accettata dal paziente oncologico Non interferisce con tratto GI Costo più elevato Complicanze (infezione CVC)

52 NA nel paz. neoplastico in trattamento chemio o radioterapico
Raccomandazioni: Collaborazione con l’oncologo Consenso e collaborazione del paziente Flessibilità Accontentarsi anche di supporti nutrizionali parziali o incompleti

53 Paz. neoplastico in cure palliative

54 Paz. neoplastico in cure palliative
Razionale della NA: Evitare che il paziente muoia di malnutrizione Mantenere il paziente in stato di autosufficienza Migliorare la qualità di vita restante

55 Paz. neoplastico in cure palliative
Linee Guida (SINPE e ASPEN) : Sì alla NA nel paziente con aspettativa di vita > 2 mesi No alla NA nel paziente ‘terminale’ (solo idratazione e farmaci sintomatici)

56 Paz. neoplastico in cure palliative
Però: Imprevedibilità della sopravvivenza in determinate patologie Miglioramento della qualità di vita Trials internazionali tuttora in corso Pressione di pazienti/parenti/curanti

57 Paz. neoplastico in cure palliative
Quale via? Spesso la NO è impraticabile La NE è di prima scelta rispetto alla NP (bassi costi – non complicanze infettive) Rispettare la preferenza del paziente Nella scelta tra NE vs. NP, tenere presente che questi paz. comunque necessitano di un accesso venoso

58 Paz. neoplastico in cure palliative
Accesso venoso (anche e soprattutto x scopi non nutrizionali): Spesso il paziente ha già un CVC a lungo termine (Groshong o Hickman o port) apposto per chemioterapia Apposizione di Groshong o Hickman in fase di ricovero ospedaliero Apposizione di PICC o midline in fase successiva (DH – hospice – domicilio)

59 Cateteri esterni non tunnellizzati : MIDLINE

60 Cateteri esterni non tunnellizzati, brachiali: PICC

61 Cateteri esterni non tunnellizzati: CVC

62 Cateteri esterni tunnellizzati

63 Sistemi totalmente impiantabili

64 Primum non nocere Modulare le scelte nutrizionali (via – quantità – qualità) in modo da evitare rischi di complicanze legate alla NA: Infezioni (NP) Intolleranza GI (NE) Complicanze da ‘overfeeding’ Complicanze da ‘refeeding’

65 Paz. neoplastico in cure palliative
Raccomandazioni: Non eccedere (porsi ‘goals’ realistici) Evitare complicanze iatrogene Flessibilità Non creare problemi logistici al paziente e ai suoi familiari Non creare o alimentare false aspettative (NA = terapia sintomatica!)

66 Conclusioni

67 NA nel paziente neoplastico
Conoscere le linee guida SINPE ! Non dimenticare mai il buon senso !! Rispettare il paziente: Informazione Consenso Correttezza ‘Primum non nocere…’