L'attività di laboratorio alla luce dei principi dellEvidence- based Medicine G.Giocoli Università di Firenze 22 ottobre 2004.

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1 L'attività di laboratorio alla luce dei principi dellEvidence- based Medicine G.Giocoli Università di Firenze 22 ottobre 2004

2 QUESITO Può un esame rapido delle urine (es. multistix) confermare o escludere lIVU in un bambino di questetà? LA PROCEDURA EBM PER RISPONDERE 1. un chiaro quesito; 2. una ricerca in letteratura; 3. la valutazione critica; 4. lapplicazione nella pratica clinica. La prevalenza delle IVU nei bambini da 0 a 2 anni è del 5% e la diagnosi è difficile!

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4 introduzione dei termini per la ricerca selezione dei Medical Subject Headings MEDLINE e PubMed Dal 1997 la National Library degli Stati Uniti permette il libero accesso a MEDLINE, di cui PubMed è la versione gratuita. Il materiale di PubMed risale al 1950 e ammonta oggi a oltre 15 milioni di articoli. Ogni anno sono aggiunti circa 500.000 riferimenti da oltre 4000 riviste con un riassunto (se disponibile) e, talvolta, il collegamento alla Rivista.

5 TROVARE I MESH TERMS PER: accuratezza diagnosi - esame delle urine su striscia infezioni delle vie urinarie bambini sotto i due anni Accuratezza diagnostica di un esame rapido delle urine (striscetta urinaria) per unIVU in un bambino sotto i 2 a. Può un esame rapido delle urine (es. multistix) confermare o escludere unIVU in un bambino sotto i 2 a.? FORMULARE IL QUESITO IN MODO CORRETTO

6 MESH TERMS SENSITIVITY AND SPECIFICITY Measures for assessing the results of diagnostic and screening tests. Sensitivity represents the proportion of truly diseased persons in a screened population who are identified as being diseased by the test... Specificity is the proportion of truly nondiseased persons who are so identified by the screening test... INFANT, NEWBORN An infant during the first month after birth INFANT A child between 1 and 23 months of age CHILD PRESCHOOL A child between the ages of 2 and 5. CHILD A person 6 to 12 years of age

7 Search PubMed for: (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND sensitivity and specificity "urinary tract infections [MeSH Term] OR urinary tract infections [Text Word] OR "pyelonephritis"[MeSH Term] OR pyelonephritis [Text Word] AND "infant, newborn [MeSH Term] OR newborn [Text Word] OR "infant [MeSH Term] OR infant [Text Word] OR child, preschool[MeSH term] OR "child"[MeSH Term] OR child [Text Word] AND "diagnosis"[MeSH Term ] OR 305 urinary tract infections OR pyelonephritis

8 SEARCH … (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND sensitivity and specificity 305 hits (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND urinalysis AND sensitivity and specificity 72 hits (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND reagent strips AND sensitivity and specificity 45 hits

9 REVISIONE SISTEMATICA. Unestesa revisione delle letteratura su un argomento specifico, di solito accompagnata da una profonda valutazione critica e da una sintesi. LEVIDENZA SECONDARIA

10 ricerca dell evidenza secondaria

11 SEARCH … (SYSTEMATIC REVIEWS) (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND sensitivity and specificity 14 hits (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND urinalysis AND sensitivity and specificity 7 hits (urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant OR preschool OR child) AND reagent strips AND sensitivity and specificity 1 hit

12 American Academy of Pediatrics - Downs SM. Technical Report: Urinary Tract Infections in febrile infants and young children. Pediatrics 1999. 103 (4) http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/4/e54 Gorelick MH, KN Shaw. Screening tests for Urinary Tract Infections in children: a meta-analysis. Pediatrics, 1999. 104 (5): B1-B7 http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/5/e54

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14 Summary ROC curves for the dipstick tests Gorelick & Shaw, Pediatrics 1999 nitrite aloneLE alone LE and nitriteLE or nitrite sens 88% spec 93%

15 Caratterizza un test l ACCURATEZZA DIAGNOSTICA, espressa da sensibilità e da specificità, rispettivamente la capacità di discriminare i malati e i sani di una popolazione. Di un test, la tradizione privilegia qualità anonime Di un test, la medicina basata sullevidenza privilegia lutilità per il singolo paziente Caratterizza un test l UTILITÀ DIAGNOSTICA, espressa dai valori predittivi, le probabilità che un risultato corrisponda realmente alla presenza o allassenza della malattia nel paziente che interessa.

16 The overall sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values for the BDProbeTec ET assay were 90.3, 96.9, 78.3, and 98.9%, respectively. Rusch, Diagn Microb Inf Dis 2004 Based on a 36% prevalence of infection, the sensitivity, specificity, and positive and negative predictive values of multiplex PCR analyses were 87, 96, 94, and 93%, respectively. Stellrecht, JCM 2004 A plasma soluble TREM-1 level higher than 60 ng/mL was more accurate than any other clinical or laboratory finding for indicating infection (sensitivity, 96% [95% CI, 92% to 100%]; specificity, 89% [CI, 82% to 95%]; positive likelihood ratio, 8.6 [CI, 3.8 to 21.5]; negative likelihood ratio, 0.04 [CI, 0.01 to 0.2]). Gibot, AIM 2004 Evoluzione nel modo di esprimere laccuratezza

17 I Likelihood ratio (LR) servono a calcolare i valori predittivi a qualsiasi prevalenza

18 Test Gold standard PosNeg Pos veri positivi falsi positivi test positivi Neg falsi negativi veri negativi test negativi p.con malattia p.senza malattia Totali PARAMETRI DERIVATI sensibilità, specificità, valori predittivi, LR LACCURATEZZA DI UN TEST VALUTATA CON UNA TABELLA 2X2

19 Test Gold standard PosNegTotali Pos 440 VP 35 FP 475 test positivi Neg 60 FN465 VN 525 test negativi Totali 500 p.con malattia 500 p.senza malattia 1000 Parametri derivati (accuratezza del test) Specificità (465/500) x 100 = 93% Sensibilità(440/500) x 100 = 88% La Tabella 2x2 STIMA DELLACCURATEZZA DI UN TEST

20 Test Gold standard PosNegTotali Pos 440 VP 35 FP 475 test positivi Neg 60 FN465 VN525 test negativi Totali 500 p.con malattia 500 p.senza malattia 1000 Parametri derivati (utilità del test) Valore predittivo negativo(465/525) x 100 = 89% Valore predittivo positivo(440/475) x 100 = 93% La Tabella 2x2 STIMA DELLUTILITÀ DI UN TEST

21 Gli effetti della prevalenza sui parametri derivati +- + 440 VP 35 FP 475 - 60 FN 465 VN 525 500 1000 +- + 44 VP 67 FP 111 - 6 FN 883 VN 889 509501000 Sensibilità = 0.88 Specificità = 0.93 Val.Pred.Pos. = 0.93 Val.Pred.Neg.= 0.89 Sensibilità = 0.88 Specificità = 0.93 Val.Pred.Pos. = 0.40 Val.Pred.Neg.= 0.99 Prevalenza = 0.50Prevalenza = 0.05

22 LR (+) = 0.88/0.07 = 12.6 Indici indipendenti dalla prevalenza I Likelihood ratio LR (-) = 0.12/0.93 = 0.13 LR(+) = sensibilità / (1- specificità) LR(-) = (1-sensibilità) / specificità LR(+) = %Veri positivi / % Falsi positivi LR(-) = %Falsi negativi / % Veri negativi +- + 88% VP 7% FP - 12% FN93% VN 500 +- + 88% VP 7% FP - 12% FN93% VN 50950

23 la prevalenza di malattia (prob. pre-test) Il valore predittivo di un test deriva dallinterreazione di due variabili... laccuratezza diagnostica del test (likelihood ratio) le previsioni del clinico, modificate dai risultati di un test, divengono probabilità post-test o valori predittivi LEBM utilizza per la diagnosi la logica bayesiana

24 Prev %VPP% 538 Dalle probabilità pre- test alle probabilità post-test VPN% >99% Test a striscia per le urine: sensibilità 88% specificità 93% LR(+) 12.6 LR(-) 0.13 LR(-) 0.13 LR(+) 12.5

25 Gorelick, et al. 2003 Riconoscimento di bambine a rischio di IVU 1151 bambine febbrili; 56 IVU; prevalenza 5% N. fattori Prob.% di IVU 15.5 27 313 429 548 Fattori di rischio Razza bianca Età < 12 m. Temp. > 39° Febbre no altre cause Febbre > 2 gg

26 Striscetta: nitriti O LE (sens 0.88 spec 0.93) LR(-) 0.13 LR(+) 12.5 no test no treat test (culture) & treat no test, get on with treatment 1 2 3 4 5 Con il nomogramma di Fagan è possibile valutare le prestazioni di un test applicando il teorema di Bayes. Qui sono calcolati i valori predittivi che corrispondono a diverse probabilità a priori. Ne risulta lindicazione di quando è possibile prendere una decisione senza fare lurocoltura e quando invece lurocoltura è indispensabile.

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28 University of Michigan Evidence-Based Pediatrics Web Site Diagnosis of B. pertussis Summary of Key Evidence Clinical Bottom Lines 1. According to the available evidence the sensitivity of DFA when compared to culture of B.pertussis is 68.5%. Therefore a negative DFA test should always be followed up with a culture specimen. 2. The specificity of DFA is 100%. Therefore a positive DFA result should prompt one to treat. Question A 2-y boy with recent onset cough, rhinorrhea, questionable sick exposure, presents to my clinic. A DFA test is sent off and comes back negative. Consideration is given as to whether or not to send off a culture specimen. All Negative DFA Tests Should Be Followed By Culture For the

29 CAT: SOSPETTA IVU IN BAMBINE FEBBRILI TRA 0 E 2 ANNI IL PUNTO Con un test a striscia di sens 0.88 e spec 0.93 (LR 12.6, LR- 0.13) è possibile escludere o confermare lIVU in base alle probabilità a priori di malattia PROVE DI EFFICACIA In due revisione sistematiche sono stati selezionati studi sulluso del test a striscia per la diagnosi rapida di IVU in bambine da 0 a 2 a. Gold standard: coltura delle urine. Levidenza è basata su risultati di procedure in parte o totalmente validate secondo i requisiti EBM Le indicazioni sono valide se lefficacia del test è validata in loco e lefficienza è assicurata con un adeguato programma di addestramento. Sembra attualmente difficile assicurare tali requisiti nella pratica medica di base. Validità del CAT: 31.12.2002

30 The urine dipstick useful to rule out infections A meta-analysis of the accuracy BMC Urology, 2004. 4: 4-18 http://www.biomedcentral.com/1471-2490/4/4 Ma la storia continua...