F. NESSI.

Presentazione sul tema: "F. NESSI."— Transcript della presentazione:

1 F. NESSI

2 Il paziente: quale paziente per quale lesione?
Bari, 7 ottobre 2013 Il paziente: quale paziente per quale lesione? Dott. Franco Nessi U.O. Chirurgia Vascolare Ospedale Mauriziano Umberto I, Torino

3 Trattamento dell’arteriopatia periferica
Gravato, indipendentemente dalla tecnica, da un elevato tasso di restenosi (fino all’80%) Stephen et al. Local drug delivery to prevent restenosis. JVS 2013

4 Devices per trattamento dell’arteriopatia periferica
Aterotomi Cutting balloon Crioplastica Laser … e a rilascio di farmaco Drug Eluting Stent (DES) Drug Eluting Balloon (DEB)

5 Drug eluting balloon Inizialmente sviluppati a partire dagli anni ‘80
Presentano alcuni vantaggi rispetto ai DES: Assenza di corpi estranei Minore iperplasia dell’intima Restenosi più aggredibili Rilascio uniforme del farmaco Stephen et al. Local drug delivery to prevent restenosis. JVS 2013

6 Paclitaxel Inibitore dell’assemblamento dei microtubuli
Inibitore della proliferazione e migrazione di cellule muscolari lisce Inibitore della deposizione di matrice extracellulare Idrofobico e lipofilico (uptake) Axel et al. Paclitaxel inhibits arterial smooth muscle cell proliferation and migration. Circulation 1997

7 Evidenze sull’utilizzo dei DEB
Inizialmente sviluppati per analogia con l’utilizzo coronarico. A differenza di quest’ultimo, l’albero periferico: È sede di lesioni più lunghe, spesso calcifiche o multisegmentali Ha spesso un run off limitato Henri et al. POBA plus. Circulation 2008

8 THUNDER e FEM PAC trial Campioni poco numerosi Follow up di 6 mesi
154 pz (48 DEB) 87pz (45 DEB) Campioni poco numerosi Follow up di 6 mesi Incluse lesioni Rutherford 1-4  Late Lumen Loss  Target Lesion Revascularisation Tepe et al. N Engl J Med 2008 Werk et al. Circulation 2008

9 Levant 1 e Levant 2 trial 101 pz (49 DEB) Rutherford 2-5
Lesioni da 4 a 15 cm  Late Lumen Loss 0.36 vs 1.08  TRL 6% vs 21%

10 Pacifier trial 91 pz (44 DEB) Lesione media di 7±5 cm Rutherford 2-5
FU di 6 mesi  Late Lumen Loss vs (P<.001)  Target Lesion Revasc 7.1% vs 27.9% Werk et al. Circ Cardiovasc Interv 2012

11 Più nel dettaglio Cassese et al. Circulation 2012

12 Un po’ di chiarezza Metanalisi sui DEB nel distretto fem-pop
381 pz (186 DEB) FU medio 10.8 mesi  Restenosi a 18.5% vs 45.5% (P<.oooo1)  TLR 12.2% vs 27.7% (P<.oooo1) Cassese et al. Circulation 2012

13 Indicazioni secondo i trials
Utilizzo dei DEB nel distretto femoro-popliteo: Steno occlusioni brevi Steno occlusioni lunghe Preferibilmente lesioni non calcifiche Provisional stenting non controindicato Ricanalizzazioni subintimali?

14 Ongoing trials DEB INPACT INPACT SFA I e II INPACT DEEP PICCOLO

15

16 Registri In assenza di evidenze certe, Sembra importante partecipare a trial che ne definiscano con precisione l’efficacia e la sicurezza

17 LEVANT 1: Lession learned
49 DEB

18 Corretto utilizzo

19 Geographic miss

20 Progresso tecnologico

21 Correttezza nell’esecuzione

22 Stesse considerazioni per il distretto tibiale?

23 DEBATE BTK trial Pz diabetici Rutherford 4 o >
Occlusioni o stenosi > 4 cm (media 12±8 cm) 158 lesioni (74 DEB) 20% procedure subintimali  Restenosi (12 mesi) 27% vs 74% P(<.001)  TLR 18% vs 43% (P<.002)  TL Occlusion 17% vs 55% (P<.001) Liistro et al. Circulation 2013

24 MAURIZIANO

25 L’esperienza DEB Mauriziano
Agosto ‘12-Agosto ’13 237 PTA / 58 pz PTA con DEB Pazienti % Età media 76.2 anni Diabete 24 42.1% tabagismo 42 73.6% Rutherford 3 12 21% Rutherford 4-6 47 79% Restenosi/reocclusioni 43 Lesioni de novo 15 26.3% Distretto fem-pop 19 32% Distretto tibiale 39 68% Totale 58 pz 24% delle PTA

26 Esperienza Mauriziano
Agosto ‘12-Agosto ’13 / 58 pazienti (237 PTA) Successo tecnico 96.5% 56 su 58 pz Pervietà a 6 mesi 89.7% 35 su 39 pz Pervietà a 12 mesi 76% 16 su 21 pz

27 Restenosi AFS a 3 mesi post PTA
Pre dilatazione con pallone del calibro < 1mm rispetto al lume

28 Angioplastica con DEB (no geographic missing)
DEB SFA Angioplastica con DEB (no geographic missing)

29 DEB SFA

30 Provisional stenting dopo DEB?
RAPID trial DEB+ nitinol stenting vs conventional PTA + nitinol stenting Agosto 2015

31 Restenosi intrastent

32 DEB intrastent

33 Controllo angiografico

34 DEB BTK

35 Cost-effectiveness analysis
British Journal of Surgery. 2013

36 Conclusioni 1 L’utilizzo dei DEB sembra giustificato:
Nel distretto femoro-popliteo per il trattamento delle restenosi Nel distretto tibiale per le restenosi e per le stenosi primitive Accurata selezione dei pazienti: Evitare stenosi particolarmente calcifiche

37 Conclusioni 2 Il corretto utilizzo del device ne garantisce le migliori prestazioni (concetto valido anche per angioplastica con pallone non medicato)

38 Conclusioni 3 In assenza di evidenze certe,
Per l’attuale problema dei costi di questi device, sembra importante limitare l’utilizzo dei DEB a casi selezionati, ed evitare quindi l’utilizzo anche nei pazienti che non richiedano importanti pervietà a distanza (pz diabetici trattati per lesioni trofiche)

39 Problema dei costi ? British Journal of Surgery. 2013