Davide Arcaniolo Università Federico II di Napoli

Presentazione sul tema: "Davide Arcaniolo Università Federico II di Napoli"— Transcript della presentazione:

1 Davide Arcaniolo Università Federico II di Napoli
CASI CLINICI Davide Arcaniolo Università Federico II di Napoli

2 CASO 1

3 Quadro generale ed Anamnesi
R.M., professoressa di filosofia, 47 anni Si presenta in ambulatorio con pollachiuria e disuria Presenta lieve incontinenza da stress Sposata, 2 figli avuti con parto naturale Ipertesa in terapia con sartanico (PA: 130/75) Diabete mellito da circa 3 anni in terapia con ipoglicemizzanti orali non ben compensato (glicemia a digiuno: 145 ng/ml : HbA1c: 7.0)

4 Interventi chirurgici:
Appendicectomia a 17 anni Riparazione di frattura del radio a 30 anni Asportazione di basalioma cutaneo 15 gg prima

5 Evoluzione clinica Alla presentazione dei sintomi circa 7 gg prima si è recata dal MMG che le ha prescritto una terapia con Ciprofloxaxina 250 mg x 2 per 10 gg La paziente riferisce di aver sofferto anche in passato di infezioni urinarie e che l’ultimo episodio risale a circa 10 mesi prima. Nei casi precedenti la terapia con Ciprofloxacina aveva sempre risolto il problema Dopo 5 gg di terapia in assenza di miglioramento dei sintomi decide di rivolgersi allo specialista

6 COSA FARE DI FRONTE AD UN PRIMO EPISODIO DI IVU?
Anamnesi ed esame obiettivo Esame urine Urinocoltura Diario minzionale Ecografia vescicale con RPM Esame Urodinamico / Cistoscopia

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8 QUALE TERAPIA PER UN EPISODIO DI IVU NON COMPLICATA?
Terapia empirica Terapia ragionata sulla base dell’antibiogramma

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11 Si può dire che il MMG abbia seguito un percorso diagnostico – terapeutico corretto?

12 Definizione di IVU Complicata

13 COME PROCEDERE? Cambiare terapia antibiotica su base empirica
Richiedere urinocoltura ed eseguire una terapia ragionata sulla base dell’ABG Richiedere ulteriori indagini di laboratorio e/o strumentali

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16 RISULTATI Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di alterazioni significative, RPM trascurabile Urinocoltura: positività ed K. Pneumoniae UFC/ml Sedimento Urinario: presenza di leucociti

17 ANTIBIOGRAMMA ANTIBIOTICO CMI mg/L (S/I/R) AMPI/SULBACTAM 32 R
PIP/TAZOBACTAM 128 R CEFTRIAXONE 64 R CEFTAZIDIME CEFEPIME ERTAPENEM IMIPENEM MEROPENEM AZTREONAM AMIKACINA GENTAMICINA 2 S TOBRAMICINA 16 R CIPROFLOXACINA 4 R FOSFOMICINA 32 S TIGECICLINA 2 I COLIMICINA 0,4 S KLEBSIELLA PNEUMONIAE KPC ANTIBIOGRAMMA

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19 QUALI OPZIONI TERAPEUTICHE ?
Colimicina Tigeciclina Fosfomicina Gentamicina

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22 CASO 2

23 Quadro generale ed Anamnesi
P. M., 61 anni, impiegato in un’azienda di costruzioni Obesità (BMI = 33) Ipertensione in terapia con calcio-antagonista (PA: 140/95 mmHg) Sottoposto a biopsia prostatica transrettale per nodulo sospetto all’esplorazione rettale PSA: 3.4 ng/ml Nessun altra patologia degna di nota

24 Interventi chirurgici
Tonsillectomia ad 8 anni Parotidectomia parziale per adenoma a 45 anni

25 BIOPSIA PROSTATICA: quale profilassi ?

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27 Profilassi Profilassi antimicrobica prescritta con TMP / SMX (160 mg mg) nei 3 giorni precedenti e nei 4 successivi alla procedura e gentamicina 240 mg in infusione endovena dopo la sedazione

28 Evoluzione Clinica Il paziente ritorna due giorni dopo la biospia con febbre a 38° che arriva a 39° -40° la sera Si reca in pronto soccorso dove gli vengono raccolti i campioni di sangue e urina per gli esami colturali e subito iniziata una terapia con ampicillina orale e gentamicina intramuscolo I risultati della coltura dimostrano la presenza di Escherichia Coli multidrug-resistant (MDR) ma non produttore di beta-lattamasi (non-ESBL) Sensibilità antibiotica (VITEK 2): Resistenza ad ampicillina, gentamicina, tobramicina, TMP/SMX, ciprofloxacina Sensibilità a cefazolina, ceftriaxone, nitrofurantoina, fosfomicina e meropenem

29 Come trattereste questo paziente?

30 Evoluzione Clinica Al paziente viene somministrata cefazolina in vena
La temperatura continua a salire oltre i 38° All’esplorazione rettale la prostata appare congesta con la presenza di un nodulo soffice e dolente a livello del margine laterale del lobo sinistro

31 Come procedere? Modificare terapia antibiotica sostituzione farmaco?
combinazione? Eseguire ulteriori indagini colturali Eseguire indagini di laboratorio e/o strumentali

32 Viene eseguita una RMN della pelvi che mostra la presenza di un ascesso prostatico a livello del lobo sinistro che si espande sino all’apice prostatico

33 Come trattare il paziente?
Osservazione Terapia antibiotica prolungata Drenaggio percutaneo dell’ascesso Resezione endoscopica dell’ascesso

34 Il paziente viene sottoposto a resezione endoscopica dell’ascesso
L’esame colturale del tessuto ascessuale conferma la presenza di E. Coli MDR Il paziente inizia a sviluppare un dolore lombare Nonostante la terapia con cefazolina la febbre si mantiene costante, anche se sotto i 38°

35 Il paziente esegue una RMN lombare che mostra un reperto compatibile con ascesso epidurale con concomitante discite ed osteomielite delle vertebre L3-L4

36 Evoluzione Clinica Il consulente ortopedico suggerisce un trattamento conservativo ed impone il trasferimento in un reparto di malattie infettive Dopo 5 settimane di cefazolina endovena il paziente viene dimesso con terapia domiciliare endovena di ceftriaxone 2gr/die

37 Evoluzione Clinica Data la persistenza del dolore lombare e l’assenza di remissione alla RMN di controllo il paziente viene nuovamente ricoverato e la dose di ceftriaxone ev viene raddoppiata a 2g / due volte al giorno Dopo 30 gg di terapia in ospedale il paziente ottiene un notevole miglioramento sintomatologico Il paziente viene dimesso con una prescrizione di fosfomicina orale (3g al giorno) fino a completa guarigione (8 settimane)

38 Esito biopsia: Adenocarcinoma prostatico Gleason 3+4 in 6/18 cores

39 CASO 3

40 Quadro generale ed Anamnesi
P. T., pensionato, 73 anni Da circa 1 mese ha episodi di ematuria con bruciore uretrale alla minzione e pollachiuria Sposato 4 figli IBP in terapia con alfalitico PSA: 3.4 ng/ml Forte fumatore

41 RISULTATI Urinocoltura negativa
Ecografia vescicale: evidenza di piccola formazione aggettante il lume vescicale

42 Intervento endoscopico di Resezione Vescicale Trans-Uretrale (TURB)
Indicazione Intervento endoscopico di Resezione Vescicale Trans-Uretrale (TURB)

43 Profilassi preoperatoria ?

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45 Il paziente non riceve profilassi antibiotica
Il paziente viene sottoposto a TURB La lesione appare di dimensioni maggiori rispetto a quanto osservato all’ecografia

46 Evoluzione Clinica Il paziente viene dimesso in terza giornata post-intervento dopo rimozione del catetere urinario Dopo 7 giorni dall’intervento il paziente riferisce febbre, pollachiuria e bruciore minzionale

47 Come procedere? Trattare empiricamente il paziente
Eseguire indagini colturali

48 RISULTATI Urinocoltura positiva per Pseudomonas Aeruginosa UFC/ml ABG: - Sensibilità a tobramicina, amikacina, piperacillina, ceftazidime, aztreonam, meropenem e imipenem - Resistenza a gentamicina, ticarcillina,

49 Come trattereste questo paziente?

50 Remissione della sintomatologia
Il paziente viene trattato con l’associazione amikacina / piperacillina per via parenterale per 10 gg Remissione della sintomatologia Esame Istologico: T2 – G3 NECESSITÀ DI VALUTARE L’EVENTUALITÀ DI EFFETTUARE LA PROFILASSI ANTIBIOTICA PRIMA DEGLI INTERVENTI DI TURB

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52 CASO 4

53 Quadro generale ed Anamnesi
A. S., biologa, 33 anni Si presenta in ambulatorio con pollachiuria, dolore al fianco e febbre (37.5°) Sposata 1 figlio La paziente riferisce di essere gravida all’ottava settimana di gestazione Nessuna patologia di rilievo

54 Interventi chirurgici:
Parto cesareo a 29 anni

55 Come procedere? Praticare terapia empirica Eseguire indagini colturali
Eseguire indagini strumentali

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57 RISULTATI L’ecografia renale mostra una lieve idronefrosi bilaterale in assenza di immagini da iperecogene da riferire a calcoli Ecografia vescicale con valutazione del RPM: assenza di alterazioni significative, RPM trascurabile Urinocoltura: positività E. Coli UFC/ml

58 Come trattereste questa paziente?

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60 La paziente viene trattata con ceftriaxone 1 gr/die
Dopo 3 gg si riscontra attenuazione del dolore e scomparsa della febbre La terapia viene prolungata fino al 10° gg Totale remissione dei sintomi

61 RISULTATI Dopo 14 gg la paziente torna a controllo
La paziente è totalmente asintomatica L’ecografia renale conferma la pielectasia bilaterale Urinocoltura: positività E. Coli UFC/ml

62 Come procedere? Non trattare la paziente ma eseguire solo follow-up
Trattare la batteriuria Eseguire ulteriori indagini

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64 RISULTATI Urinocoltura: positività E. Coli UFC/ml

65 Come procedere? Non trattare la paziente ma eseguire solo follow-up
Trattare la batteriuria

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67 Come trattereste la paziente?

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69 La paziente viene trattata con Fosfomicina 3 g/die
Urinocoltura negativa dopo 14 gg Consigliata alla paziente profilassi pre-coito