Dr. Oreste Urbano - Messina. Workshop Evidence-based Medicine Le opportunità di un linguaggio comune Como, 9-11 Maggio 2003 Sezione di Como Workshop Clinici.

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1 dr. Oreste Urbano - Messina

2 Workshop Evidence-based Medicine Le opportunità di un linguaggio comune Como, 9-11 Maggio 2003 Sezione di Como Workshop Clinici Interattivi (2) Dottore mi prescriva il doppler Potenzialità e limiti di unindagine che non si nega a nessuno Discussant : Caronno Roberto, De Carolis Pietro

3 dr. Oreste Urbano - Messina ……vengono esclusi dai livelli di assistenza erogati dal Servizio Sanitario Nazionale le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni sanitarie che non soddisfano il principio dellefficacia e dellappropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzate per soggetti le cui condizioni cliniche non corrispondono alle indicazioni raccomandate. art. 1, comma 7/b D. L. n. 229/99

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6 Confrontata con le nitide immagini apportate dagli ultrasuoni, dalla risonanza magnetica, dalla tomografia computerizzata, dalla endoscopia e dallangiografia, lanamnesi del paziente diventa vaga, confusa, soggettivamente ed apparentemente irrilevante. Bernard Lown. The Lost Art of Healing 1996 dr. Oreste Urbano - Messina

7 I medici sono il prodotto di una cultura che tecnologie e la loro tendenza che consuma tecnologie e la loro tendenza ad affidarsi a esse è accresciuta dallassurda caccia a ogni possibile anomalia o stranezza diagnostica. Bernard Lown. The Lost Art of Healing 1996 dr. Oreste Urbano - Messina

8 I pazienti sono spesso complici consenzienti dellingranaggio che vede il medico irretito nellimmenso complesso medico industriale. Inquieti e desiderosi di rassicurazioni, si prestano senza battere ciglio ad analisi e visite specialistiche senza fine… Bernard Lown. The Lost Art of Healing 1996 dr. Oreste Urbano - Messina

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10 Potenziali problemi nel utilizzo del SUPPORTO degli ESAMI STRUMENTALI SPESA SANITARIA ECCESSIVA SPESA SANITARIA ECCESSIVA DIAGNOSI SBAGLIATA DIAGNOSI RITARDATA PERCORSO CLINICO INAPPROPRIATO Es: strumento diagnostico non accurato in quella malattia non accurato in quella malattia Es: strumento diagnostico non sufficientemente sensibile Es: utilizzo di molteplici strumenti diagnotici dr. Oreste Urbano - Messina

11 Tendenza attuale, solo in parte giustificata, a ridurre il ruolo della semeiotica fisica a favore della semeiotica strumentale. Tendenza, ingiustificata, a usare impropriamente la semeiotica strumentale, stravolgendo la metodologia del ragionamento clinico. Utilizzo spesso improprio e ingiustificato delle tecnologie diagnostiche sempre più appealing. dr. Oreste Urbano - Messina

12 DEFINIZIONI APPROPRIATEZZA Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute Donabedian (1973)

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15 Enhancing patients role in treatment decisions: The Florence Charter

16 EFFICACIA : giudizio, che dipende da fasi sperimentali, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute (outcome). EFFICIENZA : modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi APPROPRIATEZZA : uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda dr. Oreste Urbano - Messina

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18 Quando limpegno delle risorse risulta eccessivo rispetto ai bisogni di salute da assolvere Quando limpegno delle risorse risulta insufficiente rispetto ai bisogni di salute da assolvere

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21 The law of diminisching return - Donabedian 1980 Benefici Risorse (n. di pazienti trattati) Effetti avversi

22 dr. Oreste Urbano - Messina qualità spreco danno Beneficio - Rischio Utilizzazione delle risorse sanitarie The law of diminisching return - Donabedian 1980 Laumento delle prestazioni inappropriate può determinare : aumento degli errori medici aumento dei falsi positivi aumento side effects Laumento delle prestazioni inappropriate può determinare : aumento degli errori medici aumento dei falsi positivi aumento side effects

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24 editoriale Overdiagnosis : la faccia oscura del progresso tecnologico ? Antonino Cartabellotta Driver delloverdiagnosis Evoluzione delle tecnologie diagnostiche che consentono di identificare anomalie anche minime Interessi commerciali e professionali Gruppi di esperti in conflitto di interessi che espandono continuamente le definizioni di malattia e definiscono nuove entità patologiche Orientamento dellautorità giudiziaria a condannare lundergiagnosis non loverdiagnosis Sistemi sanitari che incentivano la medicalizzazione Percezione socio-culturale che more is better e che la diagnosi precoce non comporta alcun rischio

25 Probabilità di trovare qualcosa >70% in casistica selezionata Probabilità di trovare qualcosa >70% in casistica selezionata Probabilità di prevenire ictus non dimostrata Probabilità di prevenire ictus non dimostrata dr. Oreste Urbano - Messina

26 From: Screening for Carotid Artery Stenosis: U.S.Preventive Services Task Force Recommendation Statement

27 dr. Oreste Urbano - Messina From: Screening for Carotid Artery Stenosis: U.S.Preventive Services Task Force Recommendation Statement Circulation. 2012;126:00-00.)

28 dr. Oreste Urbano - Messina Controllo delle liste di attesa Aumento dellofferta Gestione della domanda

29 dr. Oreste Urbano - Messina «A fronte di un problema complesso come quello delle liste di attesa che trova la sua spiegazione in un insieme di concause dall'inchiesta del quotidiano emerge una struttura ospedaliera competente e ben organizzata, oberata da esami richiesti da ipocondriaci pazienti "esperti" in internet e medici di famiglia disattenti, superficiali, incompetenti o preoccupati delle conseguenze medico-legali delle loro azioni. Così non è.» Fimmg – Snami Vale dAosta 2012 «A fronte di un problema complesso come quello delle liste di attesa che trova la sua spiegazione in un insieme di concause dall'inchiesta del quotidiano emerge una struttura ospedaliera competente e ben organizzata, oberata da esami richiesti da ipocondriaci pazienti "esperti" in internet e medici di famiglia disattenti, superficiali, incompetenti o preoccupati delle conseguenze medico-legali delle loro azioni. Così non è.» Fimmg – Snami Vale dAosta 2012

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35 S.C. Angiologia Medica - Messina COSTI OSPEDALIERI COSTI EXTRA-OSPEDALIERI OUT OF POCKET COSTI SANITARI INDIRETTI

36 dr. Oreste Urbano - Messina CODICE COLOREDESCRIZIONE CODICE RICHIESTA CODICE ROSSO Quadro clinico che richiede intervento 118 CODICE GIALLO Quadro clinico che prevede lavvio del paziente al PSG. Lo Specialista Ospedaliero eseguirà la prestazione su richiesta del Medico del PSG (triage). In alternativa il MMG può attivare un contatto diretto con il proprio Specialista di riferimento. U (URGENTE) CODICE VERDE Quadro clinico che prevede prestazioni da eseguire entro 10 giorni dalla richiesta. B (BREVE) CODICE AZZURRO Quadro clinico che prevede prestazioni da eseguire entro 11-30 giorni dalla richiesta. D (DIFFERIBILE) CODICE BIANCO Quadro clinico che prevede prestazioni da eseguire entro 180 giorni dalla richiesta. P (PRGRAMMABILE)

37 QUALITA DELLE RICHIESTE Il quesito clinico-diagnostico : 32.72% è espresso nel 32.72% 6.4% è espresso correttamente nel 6.4% 12.32% è espresso sufficientemente nel 12.32% 81.28% è espresso insufficientemente o non espresso nel 81.28% Laboratorio di diagnostica vascolare : carichi di lavoro e indicazioni - GIUV Dicembre 2004 18.72% 18.72% } dr. Oreste Urbano - Messina

38 CODICE ROSSO Chiamata 118 – Diagnosi al PSG CODICE VERDE Prestazione prescrivibile con urgenza differibile (max 7 gg.) – Lista CUP dedicata CODICE GIALLO Visite urgenti e prestazioni indifferibili – Accesso diretto previa telefonata presso ambulatori ospedalieri – Durante festivi e notturni PSG CODICE BIANCO Programmazione normale lista CUP (max 60 gg.) CODICE AZZURRO Corsie preferenziali specifiche – Lista CUP con posti programmati per controlli obbligatori (1-3 mesi)

39 dr. Oreste Urbano - Messina Ispessimento intimale biennale Stenosi fino al < 50% asint. annuale Stenosi 40-60 % semestrale Stenosi 60–70% Stenosi >70% trattamento Stenosi fino al < 50% sint. semestrale

40 dr. Oreste Urbano - Messina Asint.con ffr >65 anni Asint.> 65 anni no ffr eco negativo annuale triennale Placca a rischio semestrale 3 – 9 -12 mesi TEA o STENTING Occlusione con carotide controlaterale normale annuale o biennale Occlusione con carotide controlaterale con stenosi secondo stenosi

41 dr. Oreste Urbano - Messina Comment: The perceived effectiveness and cost-effectiveness of carotid duplex ultrasound surveillance programs should be questioned. The study raises a significant question: Do carotid duplex surveillance programs primarily benefit physicians, vascular laboratories, or patients? The fact that 40% of the patients had only two duplex ultrasound scans performed during the surveillance period is a serious study limitation. Follow-up was, however, comparable to other studies in the literature and therefore the results likely can be generally applied to other practices. The personal and economic impact of stroke is huge, but this report still calls into serious question the use of limited health care resources to fund carotid duplex surveillance programs. Conclusion: Carotid duplex ultrasound surveillance programs are costly and inefficient.

42 dr. Oreste Urbano - Messina CODICE ROSSO Sospetta TVP ( probabilità alta ) o EP CODICE VERDE Controllo a 7 giorni in caso di risposta dubbia CODICE GIALLO Sospetta TVP - TVS CODICE BIANCO Malattia varicosa arti inferiori- IVC arti inferiori CODICE AZZURRO Sindrome post-trombotica

43 dr. Oreste Urbano - Messina CODICE ROSSO Ischemia acuta o subacuta degli arti superiori o inferiori CODICE VERDE PAD II B (claudicatio severa) e III e IV stadio (CLI) CODICE GIALLO Esordio improvviso con claudicatio a pochi mt CODICE BIANCO Ricerca ATS occulta – PAD I stadio – PAD II A e B (claudicatio lieve e moderata) CODICE AZZURRO PAD II B (controlli) - rivascolarizzati

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