Università degli Studi di Verona Direttore: Prof. C. Cordiano

Presentazione sul tema: "Università degli Studi di Verona Direttore: Prof. C. Cordiano"— Transcript della presentazione:

1 Università degli Studi di Verona Direttore: Prof. C. Cordiano
I^ Divisione Clinicizzata di Chirurgia Direttore: Prof. C. Cordiano Società Triveneta di Chirurgia La Gestione del Rischio Clinico Grado – 17 Settembre 2005 La riduzione del Rischio nei reparti chirurgici: I Protocolli Diagnostico-Terapeutici

2 Riduzione del Rischio nei Reparti Chirurgici
Uso di Linee Guida formulate sulla base dell’Evidence Based-Surgery (EBS) Centralizzazione interventi ad alta Morbi-Mortalità in Ospedali con elevato volume di questi interventi

3 Riduzione Rischio nei Reparti Chirurgici
Linee Guida Cliniche / Vantaggi Raccomandazioni sviluppate in modo sistematico per assistere il medico nelle decisioni in alcune specifiche circostanze cliniche Possono offrire suggerimenti autorevoli che indirizzano il clinico ai trattamenti più appropriati ed evitano interventi che non siano supportati da evidenze cliniche e che possono essere inefficaci o addirittura dannosi Possono ottimizzare l’uso delle risorse

4 Riduzione Rischio nei Reparti Chirurgici
Linee Guida Cliniche / Problemi Molto peso dato ai Risultati di RCT, qualche volta non riproducibili nella pratica corrente Limitano le libertà di scelta Influenzano la corretta destinazione delle risorse Possono essere errate causa: errori nella composizione del gruppo di ricercatori, mancato aggiornamento per mancanza di tempo e risorse, valutazione inaccurata della letteratura su cui si basano le evidenze

5 EBS - Revisione Cochrane
La Linfadenectomia nel Cr Gastrico Esclusione di tutti i lavori Giapponesi Mortalità Operatoria in Giappone dopo Gastrectomia nel Registro Nazionale Giapponese è del 2% RCT analizzati: Mortalità 3.5% (British) e 9.7% (Dutch) N° interventi/anno per centro < di 5 N° Medio Lfn Asportati (13 nelle D1 vs 17 nelle D2) Non Compliance: D2 incomplete nel 51% (D1? D1½?) McCulloch et al, Cochrane Library 2003 Issue 4; de Manzoni, Verlato Br J Surg 2005

6 Riduzione Rischio nei Reparti Chirurgici
Analisi del data base MediCare (anni ) che raggruppa la maggioranza di malati sottoposti ad Interventi ad Alto Rischio Esclusione Pz < 65 aa e > 99 aa 14 procedure esaminate : 6 cardiovascolari e 8 di chirurgia oncologica maggiore Individuate 5 classi: Very Low (VL), Low (L), Medium (M),High (H), Very High (VH) Birkmeyer et al. New Engl J Med, April 2002

7 N° Interventi anno / Chirurgia Oncologica
VL L M H VH Nefrectomia < >31 Cistectomia < >11 Colectomia < >124 Gastrectomia < >21 Esofagectomia < >19 Res. Pancreatica < >16 Res. Polmonare < >46 Analisi su casi

8 Volume Interventi Ospedale / % Mortalità
VL L M H VH Nefrectomia Cistectomia Colectomia Gastrectomia Esofagectomia Res. Pancreatica Pneumonectomia Lobectomia Polm

9 Volume Interventi Ospedale / % Mortalità
Chirurgia Esofagea Volume Interventi Ospedale / % Mortalità Low Vol. High Vol Begg ‘98 (< 6 vs  10) Swischer ‘00 ( 5 vs > 5) Van Lanshot ‘01 (<10 vs  10) Kwo ’01 (< 6 vs  6) Birkmeyer ’02 (2-4 vs  8-19)

10 Volume Interventi Chirurgo / % Mortalità
< >17 <2 2-4 >4 <2 2-6 >6 <2 2-4 >4 Birkmeyer et al. New Engl J Med, November 2003

11 Volume Interventi Chirurgo / % Mortalità
Low (<2 casi /aa) Medium ( casi/aa) 13.1 High ( > 6 casi/aa) 9.2 P < 0.001 Mortalità esofagectomie eseguite da Chirughi “Low Volume” in Ospedali High Volume è più alta della mortalità globale negli ospedali “Low Volume” La differenza di Mortalità tra ospedali High e Low Volume è da attribuire per il 46% al volume interventi del chirurgo Birkmeyer et al, New Engl J Med, 2003

12 Riduzione del Rischio nei Reparti Chirurgici
Chirurgia Esofagea / Obiettivo Mortalità Zero Analisi delle cause di morbilità e mortalità dopo esofagectomia ricavate sia della letteratura che della casistica personale Individuazione punti critici nella gestione pre-, intra- e postoperatoria Correzione punti critici con obiettivo di riduzione morbilità e mortalità

13 Chirurgia Esofagea/ Mortalità “Zero”
Cause Mortalità Complic. Deisc. ASA Età PS Perdite Polmon Sangue Atkins ’04 X X 379 c. Mariette ‘04 X X X 386 c. Law ’04 X X X 421 c. Ferguson ’97 X X X X 269 c. Rizk ’04 X X 510 c. Whooley 01 X 710 c.

14 Chirurgia Esofagea /Complicanze Mediche (%)
Polmonari Aritmie Atriali IMA/Insuff Cardiaca 2 - 6 Embolia Insuff Epatica 1 – 2 Insuff Renale Ictus Ferguson’97, Laterza ’99, Whooley ’01, Griffin ’02, McCulloch ’03, Atkins ’04, Law ’04, Mariette’04,Rizk ’04, Lerut ‘04

15 Fattori Predittivi Complicanze Polmonari Preoperatori
Aumento Significativo Rischio in presenza di: Alterazioni spirometriche (es. Fev1 < 65%); Età Basso Performance Status / ASA elevati Grandi fumatori Kinugasa ‘01Avendano ’02, Griffin ’02, Ferguson ’02, Fang ’03, McCulloch ’03, Mariette ’04, Law ‘04 Postoperatori Alterazioni Deglutizione Lesioni Recurrenziali Deiscenza Anastomotiche Durata Intervento Tandon 01, Law ‘04 Atkins ’04 Rizk ’04, Mariette ‘04

16 Riduzione MorbiMortalità Polmonare
Estubazione precoce con riduzione barotrauma, Analgesia Epidurale e TBS ripetuta nel Periodo Postoperatorio sembrano ridurre in modo significativo le complicanze Polmonari e la Mortalità , Watson et al , 1994, Tsui et al 1997; Terai ’97 Whooley et al, 2001; Chandrashekar et al ’03

17 Chirurgia Esofagea/Complicanze Chirurgiche (%)
Deiscenze Emorragie Postop Infezione Ferita Paralisi N. Ricorrente Chilotorace Ascesso Addominale 1 -2 Jamieson ’04, c Ferguson’97, Peracchia ’99, Laterza ’99, Whooley ’01, Griffin ’02, McCulloch ’03, Atkins ’04, Law ’04, Mariette’04,Rizk ‘04

18 reinterventi per Emorragie postop., margini +.
MorbiMortalità / Sede Anastomosi Cervicale Intratoracica Deiscenza* % % Paralisi Recurrenz % % Mortalità % 3 - 6% Pommier ’98, Sauvonet ’98, Laterza ’99, Boyle ’99, Swanson ’01, Orringer 02, Whooley ’01, Hulscher ’02,Altorki ’02, Hofstetter ’02, Rentz ’03, Walther ’03, Lerut ’04, Hsu’04 ** Correlazione con: Difficoltà Tecniche al momento del confezionamento, alterazione scarico tubulo gastrico, reinterventi per Emorragie postop., margini +. Patil, J Surg Oncol ’92, 612 c.; Sauvanet Br J Surg ’98, 358 c.; Whooley Am J Surg ’ c.;

19 Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica
Riduzione MorbiMortalità Chirurgica An. T-L Cervicale Semimeccanica Calo deiscenze dal 13-23% al 6.2-3% Collard ’98, Singh ’01, Orringer ‘02, Bonavina ‘03, Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica - Disposizione Termino-Terminale Migliore vascolarizzazione tubulo - Assenza gastrotomia di servizio

20 Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica
Introduzione Suturatrice EEA n°25 nel tubulo gastrico Chiusura della Gastrotomia dopo Anastomosi Termino-Terminale

21 Chirurgia Esofagea / Prevenzione Fistole
Anastomosi Intratoracica T-T Meccanica 72 casi ( ) Deiscenza: 2 c. SubCliniche (2.7%) 3 c. Cliniche (4.1%) - Margini Sez. +: - Reinterventi e Mortalità: 0% - Stenosi : 5 casi (9%) - Ripresa alimentazione: 7,2 giorni

22 Deiscenze Anastomosi Intratoraciche Trattamento
Iperpiressia, Tachicardia, GB, Aritmie/FA, Insuff. Resp., SIRS Sospetto Clinico RX Esofagografia / EGDS Valutazione Sede e Entità Fistola

23 Deiscenze Anastomosi Intratoraciche Fistola Anastomotica Limitata
Trattamento Conservativo EGDS: Clips + ev. Colla Fibrina Trattamento Sepsi SNG Nutriz. Enterale Antibioticoterapia Drenaggio Adeguato Deiscenza

24 MorbiMortalità / Deiscenza Anastomosi Terapia Endoscopica
Applicazione di endoclip + infiltrazione colla di fibrina (Tissucol 1 ml con ago bicanale– 2 pomfi nella sottomucosa da 0,5 ml prossimalmente alla regione della deiscenza) 5 casi, diametro 0,4-1 cm, 1-2 sedute; 2-4 Clips (2 casi con Fibrina) Tempo alimentazione dalla chiusura 7-10 gg Rodella et al, Endocopy 1998

25 Fistola Anastomotica Completa
Deiscenze Anastomosi Intratoraciche Fistola Anastomotica Completa Necrosi Tubulo Trattamento Endoscopico Intervento Chirurgico Esofagostomia Cervicale Rimozione Tubulo / Digiunostomia Doppia Esclusione con Suturatrice meccanica Endoprotesi Ricoperta Drenaggio Adeguato Deiscenza con aiuto fistuloscopia Doniec ’03, Hunerbein ’04, Lombardo ‘05

26 Gestione Rischio Clinico / Obiettivo Mortalità “Zero” Anni 2000 – 2005
Centro Very High Volume (20 Esofagectomie /anno) Sempre gli stessi 2 chirurghi come Operatori Miglioramento tecnica confezionamento anastomosi Cervicale e Toracica Trattamento aggressivo complicanze Mediche/Chirurgiche (es: Tbs ripetute; Trattamento Endoscopico Fistole) Due decessi Postoperatori su 110 Interventi = 1.8%