LA PRESA IN CARICO LOGOPEDICA DEL PAZIENTE CON DISFAGIA NEUROGENA

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1 LA PRESA IN CARICO LOGOPEDICA DEL PAZIENTE CON DISFAGIA NEUROGENA
IL PERCORSO LOGOPEDICO DEL PAZIENTE NEUROLOGICO DALLA FASE SUBINTENSIVA ALLA POST ACUTA LA PRESA IN CARICO LOGOPEDICA DEL PAZIENTE CON DISFAGIA NEUROGENA dott.ssa Log. C. Finco

2 LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE
Il percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA) della disfagia neurogena si articola in una serie di fasi successive ed interconnesse: Presa in carico interdisciplinare precoce (già in fase acuta) Valutazione interdisciplinare delle componenti anatomo-funzionali implicate nella deglutizione/alimentazione Individuazione degli obiettivi riabilitativi e della loro priorità Trattamento riabilitativo logopedico Verifica periodica dell’efficacia Eventuale utilizzo di compensi (posturali, dietetici, strategie deglutitorie) Piano di dimissione dott.ssa Log. C. Finco

3 LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO PRECOCE
Sulla base delle raccomandazioni nazionali ed internazionali (SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010), la presa in carico deve avvenire il più precocemente possibile e dovrebbe essere effettuata il giorno stesso del ricovero o al massimo in quello successivo dott.ssa Log. C. Finco

4 LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO
In quanto sintomo la disfagia ha una prevalenza nella popolazione generale riportata intorno al 3-5% (Lindgren e Janzon, 1991). Tale numero aumenta fino al 16% nei soggetti oltre gli 85 anni (Bloem et al, 1990). Nell’ictus cerebrale la disfagia orofaringea è presente nel 40%-80% dei pazienti nella prima settimana; a distanza di un mese tale percentuale si riduce al 3%-17% (Perry e Love, 2001). dott.ssa Log. C. Finco

5 Va attentamente valutata fin dalla prima presa in carico
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO Rappresenta una rilevante criticità nella presa in carico del pz (complicanze respiratorie, nutrizionale, gestionali) Va attentamente valutata fin dalla prima presa in carico La gravità della disfagia è correlata alla gravità e alle sedi lesionali, ma anche alla compromissione più o meno accentuata dello stato di coscienza che predispone al rischio di sviluppo di polmoniti ab-ingestis Molte sedi lesionali possono correlare con la disfagia: nuclei del tronco cerebrale, cervelletto,nuclei della base,… Richiede per la sua complessità un’attenta gestione integrata clinico assistenziale e riabilitativa orientata alla prevenzione di infezioni respiratorie potenzialmente fatali dott.ssa Log. C. Finco

6 malnutrizione/denutrizione disidratazione complicanze polmonari morte
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO Complicanze malnutrizione/denutrizione disidratazione complicanze polmonari morte può influenzare negativamente il recupero clinico, richiedere un allungamento dei tempi di ricovero polmonite da aspirazione (ab ingestis), che è associata ad un aumento di rischio di morbilità e mortalità dott.ssa Log. C. Finco

7 l’entrata nelle vie aeree di cibo solido/liquido
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO Aspirazione l’entrata nelle vie aeree di cibo solido/liquido o altro materiale dovuto ad una ridotta o assente chiusura delle corde vocali Più del 50% dei pazienti con stroke studiati con la videofluoroscopia per la deglutizione hanno un’ alterazione deglutitoria, più di un terzo di essi aspirano e un terzo di coloro che aspirano sviluppa polmonite L’aspirazione di liquidi è il tipo più frequente nelle persone anziane e nei pazienti istituzionalizzati e fra questi, quelli con demenza, hanno il più elevato Rischio Relativo di polmonite dott.ssa Log. C. Finco

8 l’entrata di materiale in laringe in assenza
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO ASPIRAZIONE SILENTE l’entrata di materiale in laringe in assenza di manifestazioni cliniche, come la tosse, che indichino l’avvenuta aspirazione. Normalmente, l’entrata di materiale nelle vie aeree suscita una risposta di tosse L’aspirazione silente può essere causata da debolezza/incoordinazione/scarsa sensibilità della muscolatura faringea, che può determinare una abnorme risposta faringea o motoria alla deglutizione, da danno alle corde vocali post-intubazione e dall’alterazione del movimento della laringe per presenza di cannula tracheostomica. l’incidenza di aspirazione silente varia approssimativamente dal 45% al 50% in persone sane durante il sonno e dal 28% al 94% in popolazioni con diagnosi cliniche di diverso tipo, compresi coloro che soffrono di patologie neurologiche centrali (focali traumatiche e degenerative) o periferiche, coloro che hanno la cannula tracheale, coloro che sono stati sottoposti a trattamento chirurgico di testa-collo dott.ssa Log. C. Finco

9 LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO
Basso livello di coscienza Voce bagnata, gorgogliante Debolezza/incoordinazione della muscolatura faringea Lunga latenza della risposta deglutitoria Riduzione della sensibilità faringea e laringofaringea (ad es.. prolungata intubazione o permanenza di cannula tracheostomica) Età avanzata Tosse ipovalida e ritardo di risposta della tosse riflessa ASPIRAZIONE SILENTE dott.ssa Log. C. Finco

10 Aspirazione silente nel 41-53% dei casi maggiore incidenza
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO Aspirazione silente nel 41-53% dei casi maggiore incidenza per soggetti >50 aa, in ventilazione assistita >15 gg se presente SNG Se alterazioni cognitivo comportamentali in difetto (scarso livello di vigilanza, ridotto stato di allerta,apatia,..) sia in eccesso ( stato di agitazione psicomotoria, confusione, impulsività, oppositività, aggressività) dott.ssa Log. C. Finco

11 Altri fattori che incidono sulla disfagia:
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO Altri fattori che incidono sulla disfagia: Prolungata ventilazione meccanica in rianimazione con prolungato disuso della muscolatura respiratoria SNG e cannula tracheostomica che alterano la meccanica deglutitoria Presenza di riflessi patologici Instaurarsi di complicanze secondarie (edema della glottide, laringospasmo, lesioni orofaringee, paralisi CV, stenosi tracheali…) dott.ssa Log. C. Finco

12 Perché viene posizionata una cannula tracheostomica:
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CANNULA TRACHEOSTOMICA Perché viene posizionata una cannula tracheostomica: Superare un ostacolo respiratorio a livello delle vie aeree superiori Migliorare la performance respiratoria Assistere la respirazione per un tempo prolungato Consentire l’aspirazione del muco bronchiale Proteggere le vie aeree in assenza di tosse riflessa efficace dott.ssa Log. C. Finco

13 LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CANNULA TRACHEOSTOMICA
Quando è indicata? In tutti i casi di emergenza che comportano una grave insufficienza respiratoria (Tce, lesioni del massiccio facciale e della laringe, presenza corpi estranei, paralisi cordale in adduzione) Pz che richiedano un’intubazione superiore a 21 gg, in particolare pz neurologici Pz sottoposti a chirurgia parziale e ricostruttiva della laringe (grosse demolizioni del cavo orale e dell’oro-ipofaringe) Alcuni casi di flogosi acuta della laringe con edema importante che non risponde alla terapia dott.ssa Log. C. Finco

14 LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CANNULA TRACHEOSTOMICA
A livello clinico la tracheotomia non può essere considerata come una semplice pratica finalizzata a garantire un buon afflusso di aria in quanto essa modifica l’anatomia cervicale e altera la fisiologia respiratoria e si ha la perdita della funzione di condizionamento (temperatura e umidità) e di filtraggio dell’aria dott.ssa Log. C. Finco

15 Complicanze a livello respiratorio:
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CANNULA TRACHEOSTOMICA Complicanze a livello respiratorio: Disabitudine a respirare attraverso le vie respiratorie naturali con conseguente desensibilizzazione delle strutture stesse Eccesso di secrezioni bronchiali a causa sia della perdita del sistema di filtraggio, riscaldamento e umidificazione dell’aria delle vie aeree superiori sia per lo stimolo irritativo cronico determinato dalla presenza della cannula dott.ssa Log. C. Finco

16 Complicanze dal punto di vista logopedico:
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CANNULA TRACHEOSTOMICA Complicanze dal punto di vista logopedico: Limitazione dell’elevazione laringea Riduzione della stimolazione propriocettiva faringo-laringea Diminuzione degli stimoli gustativi e olfattivi Stimolo irritativo cronico sulla laringe Ritardo dell’innesco del riflesso della deglutizione Rigidità e atrofia dei muscoli in disuso Incoordinazione tra respirazione e protezione delle vie aeree Riduzione dell’efficacia della tosse( pressione subglottica ridotta) Scialorrea Parziale ostruzione del lume dell’esofago dott.ssa Log. C. Finco

17 Post-opertorie precoci e tardive
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CANNULA TRACHEOSTOMICA Le complicanze della tracheotomia possono essere: Intraoperatorie: Emorragie Lesioni alle strutture anatomiche contigue Arresto cardiorespiartorio Pneumotorace Post-opertorie precoci e tardive Ostruzione della cannula Enfisema sottocutaneo Disfagia Dislocazione della cannula Infezione dello stoma Decannulazione accidentale Stenosi tracheale Fistola tracheoesofagea Granulomi tracheomalacia dott.ssa Log. C. Finco

18 LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CANNULA TRACHEOSTOMICA
La cannula tracheostomica è un utile strumento per il trattamento del paziente disfagico neurologico, MA deve essere rimossa il più presto possibile dott.ssa Log. C. Finco

19 Cuffiatura della cannula: È cuffiata quando il palloncino è gonfio
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CANNULA TRACHEOSTOMICA Cuffiatura della cannula: È cuffiata quando il palloncino è gonfio Lo spazio pericannulare è ostruito per impedire penetrazioni di materiale verso l’albero bronchiale Lo spazio intracannulare è l’unico a disposizione per la ventilazione Il mantenimento della cuffiatura è indispensabile in fase acuta: Garantisce la costanza dei volumi necessari alla ventilazione meccanica Fornisce un ostacolo meccanico alla progressione delle secrezioni,cibo,vomito verso l’albero tracheobronchiale (disfagia) Impedisce che le secrezioni bronchiali risalgano massivamente verso la laringe Permette un buon ancoraggio della cannula alla parete tracheale La cuffiatura della cannula è diffusamente ritenuta l’elemento sanitario di maggiore rilevanza per la prevenzione della polmonite ab ingestis ma… dott.ssa Log. C. Finco

20 L’alimentazione per os “non dovrebbe avvenire” a cannula cuffiata
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CANNULA TRACHEOSTOMICA Nella fase di scuffiatura è necessario contemporaneamente broncoaspirare il pz al fine di evitare che le sostanze accumulate sopra la cuffia cadano nei bronchi L’alimentazione per os “non dovrebbe avvenire” a cannula cuffiata La pressione della cuffia se eccessiva può generare traumi e lesioni alla mucosa tracheale È consigliabile verificare periodicamente e mantenere la pressione di gonfiaggio tra i mmHg E’ consigliabile sgonfiare spesso la cuffia (almeno 2 volte al giorno) dott.ssa Log. C. Finco

21 LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CANNULA TRACHEOSTOMICA
La cuffiatura non è uno schermo totale contro ogni forma di inalazione (possibili microinalazioni) La cuffia gonfiata produce un ancoraggio della laringe alla parte anteriore del collo (resistenza all’elevazione laringea) La cuffia blocca il flusso aereo espiratorio attraverso la laringe eliminando fonazione e clearance delle vie aeree superiori desensibilizzando laringe, piano glottico,faringe La desensibilizzazione laringea rende meno efficace la tosse protettiva e potrebbe rendere la laringe poco sensibile nel percepire penetrazioni di materiale (aspirazione silente) Se vi è disfagia, sopra alla cuffia si ha accumulo di sostanze inalate con conseguente irritazione cronica della mucosa (granulazioni, malacie,stenosi) dott.ssa Log. C. Finco

22 LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CANNULA TRACHEOSTOMICA
In terapia intensiva il pz tracheostomizzato non è in grado di fonare per la presenza della cuffia che separa le vie aeree inferiori da quelle superiori (l’aria non raggiunge le CV) La comunicazione verbale potrebbe essere assente per la mancanza di un contatto costante con l’ambiente (SV,SMC) o per gravi deficit cognitivi (afasia, sindrome frontale…) Il ripristino della fonazione è direttamente collegato allo svezzamento dalla cannula ed è importante sia per la qualità di vita del pz, sia come segno di ripresa delle funzioni laringee, comprese quelle protettive dott.ssa Log. C. Finco

23 La fonazione con la cannula:
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CANNULA TRACHEOSTOMICA La fonazione con la cannula: Avviene mediante occlusione della cannula (QUANDO È SCUFFIATA !!!) con un cappuccio apposito (tappo) da posizionare sul raccordo esterno Nel protocollo di decannulazione del pz si procede con la chiusura della cannula per tempi progressivamente maggiori (con osservazione di eventuali segni di difficoltà respiratoria, monitoraggio della saturazione) La tappatura migliora la sensibilità faringo-laringea e permette un riflesso della tosse maggiormente efficace, migliora gusto e olfatto dott.ssa Log. C. Finco

24 La valvola fonatoria si può usare:
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE CANNULA TRACHEOSTOMICA La tappatura può avvenire anche mediante valvola fonatoria unidirezionale: il pz può inspirare dalla cannula, poi nella fase di espirazione la valvola si chiude e l’aria è diretta verso le CV La valvola fonatoria si può usare: nel pz con condizioni cliniche stabilizzate vigile responsivo che accenna tentativi di comunicazione La valvola fonatoria NON si può usare: in caso di abbondanti secrezioni Con cannula cuffiata Durante i periodi di riposo del paziente dott.ssa Log. C. Finco

25 La raccolta dei dati anamnestici per la disfagia
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO PRECOCE Prevede: La raccolta dei dati anamnestici per la disfagia Lo screening per la deglutizione La valutazione dietetica-dietologica La valutazione logopedica clinico funzionale della disfagia La valutazione strumentale La gestione in team degli aspetti correlati alla disfagia Il counseling dott.ssa Log. C. Finco

26 1.La raccolta dei dati anamnestici specifici per la disfagia
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO 1.La raccolta dei dati anamnestici specifici per la disfagia (Goldsmith,2000) Storia clinica precedente Eventuale trauma avvenuto che comporta la necessità di immobilità o di collare o la difficoltà di utilizzo di posture adeguate per la valutazione o particolari per l’alimentazione Lo stato e il decorso dell’intubazione endotracheale Lo stato e la gestione della tracheotomia e della cannula Lo stato respiratorio attuale e precedente all’evento Lo stato nutrizionale garantito con modalità diverse (orale, parenterale, enterale) e vie (SNG/PEG) dott.ssa Log. C. Finco

27 1.La raccolta dei dati anamnestici specifici per la disfagia
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO 1.La raccolta dei dati anamnestici specifici per la disfagia (Goldsmith,2000) 7. Il livello di vigilanza e di coscienza, lo stato cognitivo comportamentale (responsività, vigilanza, agitazione psicomotoria, apatia, inerzia) 8. Lo stato comunicativo-linguistico (afasia, disartria, disfonia,…) 9. La diagnosi di disfagia se già effettuata 10. L’alimentazione precedentemente utilizzata (abitudini e preferenze alimentari, eventuali disturbi del comportamento alimentare, allergie/intolleranze..) 11. Comorbilità ed altri fattori di rischio (fumo, disturbi respiratori,..) per identificare un maggior rischio di sviluppare la polmonite da aspirazione dott.ssa Log. C. Finco

28 2. Lo screening per la deglutizione:
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO 2. Lo screening per la deglutizione: Va SEMPRE effettuato prima di iniziare la somministrazione orale sia di alimenti, solidi, o liquidi, sia dei farmaci Serve a identificare i pz a rischio che dovranno essere sottoposti ad una presa in carico specialistica (foniatra e logopedista) Serve a prevenire i sintomi di disfagia riducendone i rischi È altamente raccomandato che tutti i pz con stroke e tutti coloro che mostrano segni di disfagia siano sottoposti ad uno screening per la deglutizione Nella pratica clinica può essere eseguito oltre che dal logopedista, da personale infermieristico opportunamente addestrato a questo scopo dott.ssa Log. C. Finco

29 Lo screening per la deglutizione deve comprendere:
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO Lo screening per la deglutizione deve comprendere: Osservazione del livello di coscienza Il grado di controllo posturale L’osservazione dell’igiene orale Il controllo delle secrezioni orali Il test del bolo d’acqua FLI,2007 dott.ssa Log. C. Finco

30 Lo screening per la deglutizione:
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO Lo screening per la deglutizione: PREQUISITI Estubazione da più di 24 ore Stato respiratorio stabile Capacità di mantenere la posizione seduta Capacità di rimanere sveglio per min Gestione delle secrezioni salivari Riesce a rimanere a cannula scuffiata (Goldsmith,2000): dott.ssa Log. C. Finco

31 Lo screening per la deglutizione:
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO Lo screening per la deglutizione: (SIGN,2010) Se le procedure di screening non mettono in evidenza alcun deficit della deglutizione si può permettere al pz l’alimentazione e l’idratazione, evitando inutili restrizioni negli introiti alimentari in attesa di una valutazione clinica completa I pz disfagici dovrebbero essere monitorati quotidianamente nella prima settimana per individuare il recupero I pz non in grado di sostenere una valutazione dovrebbero essere sottoposti a screening giornaliero per evitare ritardi nella segnalazione per la valutazione clinica dott.ssa Log. C. Finco

32 Lo screening per la deglutizione:
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO Lo screening per la deglutizione: Una valutazione clinica del rischio di disfagia ( usando il Bedside Swallowing Assesment-BSA) e un test semplice , come il test della deglutizione dell’acqua, sono indicati in tutti i pz con ictus acuto (SPREAD,2010) La prova deve essere costituita da un test rapido (15-20 min), relativamente non invasivo, con minimo rischio per il pz, deve essere in grado di indagare i sintomi rilevanti Il BSA deve avere una sensibilità almeno dell’80-90%, e una specificità circa del 50% o più per non rilevare falsi positivi Esistono diverse metodiche di screening dott.ssa Log. C. Finco

33 Lo screening per la deglutizione
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO Lo screening per la deglutizione dott.ssa Log. C. Finco

34 E’ controindicato in pz in cui l’aspirazione sia probabile o nota
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO Lo screening per la deglutizione: alcuni esempi IL TEST DEL BOLO D’ACQUA (Water Swallow Test) Consiste nella somministrazione di tre cucchiaini di acqua per valutare l’efficacia della deglutizione, posizionando le dita a livello laringeo, e successivamente, quando possibile, osservando il pz bere un bicchiere d’acqua (Perry e Love, 2001) E’ controindicato in pz in cui l’aspirazione sia probabile o nota (FLI,2007) dott.ssa Log. C. Finco

35 LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO
Nel Test del bolo d’acqua, differenziato in base allo stato di coscienza, è necessario osservare che non siano presenti alcuni segni di disfagia: Tosse Scialorrea Ristagno in bocca Voce gorgogliante N.B. l’assenza di Tosse può essere un segno di aspirazione, più grave della presenza di Tosse (Modificato daSIGN,2004) dott.ssa Log. C. Finco

36 BEDSIDE SWALLOWING ASSESMENT
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO BEDSIDE SWALLOWING ASSESMENT (BSA, Smithard et al.,1998) E’ un test molto più completo che considera il livello di coscienza e segni clinici indiretti di potenziale disfagia come la presenza di disfonia, disartria,difficoltà nell’espettorare le secrezioni, ridotto riflesso faringeo dott.ssa Log. C. Finco

37 BEDSIDE SWALLOWING ASSESMENT
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO BEDSIDE SWALLOWING ASSESMENT (BSA, Smithard et al.,1998) Consiste nel somministrare 5 ml di acqua (3 cucchiai) e 60 ml (mezzo bicchiere), possibilmente in due momenti diversi della giornata nei due/tre giorni successivi (Smithard DG, O’Neill PA, Park C, England R, Renwick DS, Wyatt R, et al. (1998) Can bedside assessment reliably exclude aspiration following acute stroke? Age Ageing; 27(2): tradotto da A. Schindler et al Reperibile in Schindler A., Favero E., M. Spadola Bisetti, Scale di misura in deglutologia in: L’ anziano e l’adulto che non parlano, Torino Omega Edizioni, 2003) dott.ssa Log. C. Finco

38 LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO
dott.ssa Log. C. Finco

39 TEST DEL COLORANTE BLU DI EVAN
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO TEST DEL COLORANTE BLU DI EVAN (The Evan blue Dye Test, Cameron,Reynolds,Guiderai,1973) Versione modificata per aumentare l’affidabilità (test del colorante blu di Evan modificato, Thompson-Henry,Braddock,1995) Particolarmente utile come screening per l’aspirazione in pz tracheostomizzati Prevede la somministrazione, a cannula scuffiata,di alcune gocce di blu di metilene (4 gocce di blu sulla lingua, ripetuta ogni 4 ore per 48 ore) con la successiva valutazione dell’inalazione (immediata o a distanza). Possibilmente con valvola fonatoria. Non vi è concordanza tra gli autori che hanno studiato il test dl blu di Evan modificato: cuffiatura della cannula, tappatura della cannula, consistenze usate, quantità di blu di metilene, modalità e tempi di aspirazione,osservazione del pz dott.ssa Log. C. Finco

40 LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO
LA PULSIOSSIMETRIA Il monitoraggio della saturazione di O2 può essere usato per l’identificazione della disfagia e dell’aspirazione silente Non vi è concordanza tra gli autori sul valore indicativo di inalazione: una desaturazione superiore al 2% è sintomo di inalazione, per altri autori tale valore andrebbe spostato al 4% La valutazione della saturazione non può essere usato come unico strumento di valutazione dell’inalazione ma se associato ad una prova con l’acqua e ad un’accurata anamnesi e ad una valutazione clinica dott.ssa Log. C. Finco

41 3. La valutazione dietetica-dietologica
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO 3. La valutazione dietetica-dietologica Valutazione clinica dello stato nutrizionale Determinazione dei fabbisogni nutrizionali Impostazione e monitoraggio nutrizionale attraverso screening periodici dott.ssa Log. C. Finco

42 4. La valutazione logopedica clinico funzionale
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO 4. La valutazione logopedica clinico funzionale Si differenzia in base alla responsività e alla collaborazione del pz, e alla presenza o meno di tracheotomia VALUTAZIONE GENERALE: Osservazione dei prerequisiti (vigilanza,orientamento s/t,capacità attentive e mnesiche) collaborazione postura tono muscolare funzione respiratoria capacità decisionali abilità comunicative VALUTAZIONE ASPECIFICA O NEUROMOTORIA Delle strutture coinvolte nella deglutizione (bedside examination): nervi cranici Prassie bucco-linguo-faciali Funzione orale (fonatoria, articolatoria,comunicativa e alimentare) VALUTAZIONE CLINICA STANDARDIZZATA Secondo protocolli codificati o questionari. Ha l’obiettivo di indagare l’effettiva presenza di disfagia, la sua gravità, e di prevenire le sue conseguenze e quindi il rischio di mortalità o il peggioramento della qualità di vita dott.ssa Log. C. Finco

43 4. La valutazione logopedica clinico funzionale
LA DISFAGIA NELLE GCA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO 4. La valutazione logopedica clinico funzionale Effettuata da un professionista esperto con competenze ed esperienza in gestione della disfagia, solitamente il logopedista VALUTAZIONE GENERALE: Osservazione dei prerequisiti: Di tipo cognitivo: vigilanza, orientamento s/t, capacità attentive e mnesiche, collaborazione Di tipo generale: postura (ostacoli alla postura per traumi o atteggiamento posturale), tono muscolare, funzione respiratoria, capacità decisionali, abilità comunicative, terapia farmacologica dott.ssa Log. C. Finco

44 VALUTAZIONE ASPECIFICA O NEUROMOTORIA
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO VALUTAZIONE ASPECIFICA O NEUROMOTORIA Delle strutture coinvolte nella deglutizione (bedside examination): Valutazione delle alterazioni delle strutture coinvolte nella deglutizione e dei nervi cranici, correlati a livello morfologico e muscolare Valutazione delle prassie bucco-linguo-faciali Valutazione della Funzione buccale (funzione esplorativa, la sensibilità, il gusto, la gestione delle secrezioni, la gestione del bolo,la presenza di riflessi patologici orofaringei, la masticazione) Valutazione della funzione fonatoria, articolatoria, comunicativa e alimentare dott.ssa Log. C. Finco

45 VALUTAZIONE CLINICA STANDARDIZZATA
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO VALUTAZIONE CLINICA STANDARDIZZATA Valutazione clinica specifica secondo protocolli codificati o questionari Esistono diversi protocolli per la valutazione della disfagia: CLINICAL BEDSIDE ASSESMENT (CBA) di Logemann (Logemann,Veis,,colangelo,1999) Bedside Swallowing Evaluation (BSE,Santullo,2009) Test di Cot e Desharnais (Cot e Desharnais,1985) Functional Oral Intake Scale ( FOIS; Crary, Carnaby-Mann e Groher, 2005) dott.ssa Log. C. Finco

46 ASSESMENT (CBA) (Logemann,Veis,,colangelo,1999)
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO CLINICAL BEDSIDE ASSESMENT (CBA) (Logemann,Veis,,colangelo,1999) E’ un protocollo che prende in considerazione 28 variabili suddivise per 5 categorie. E’ in grado di identificare soggetti con potenziale disfagia orofaringea e, oltre ai sintomi generali, se i pz presentano difficoltà solo a livello orale, solo a livello faringeo o se sono interessate entrambe le fasi. dott.ssa Log. C. Finco

47 CLINICAL BEDSIDE ASSESMENT (CBA) di Logemann
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO CLINICAL BEDSIDE ASSESMENT (CBA) di Logemann conservato alterato ANAMNESI 1. storia di ricorrenti polmoniti 2. frequenti innalzamenti della temperatura 3. Ipotesi di polmonite ab-ingestis 4. Lungo periodo di intubazione (+1sett) o di cannula tracheostomica dott.ssa Log. C. Finco

48 CLINICAL BEDSIDE ASSESMENT (CBA)
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO CLINICAL BEDSIDE ASSESMENT (CBA) di Logemann conservato alterato COMPORTAMENTO 5. Vigilanza 6. Assenza di collaborazione/agitazione 7.Attenzione/capacità di interazione 8. Consapevolezza del problema di deglutizione 9. Consapevolezza delle secrezioni 10. Capacità di gestire le secrezioni dott.ssa Log. C. Finco

49 CLINICAL BEDSIDE ASSESMENT (CBA) di Logemann
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO CLINICAL BEDSIDE ASSESMENT (CBA) di Logemann conservato alterato FUNZIONI MOTORIE SPECIFICHE 11. Controllo posturale 12. Affaticabilità dott.ssa Log. C. Finco

50 CLINICAL BEDSIDE ASSESMENT (CBA) di Logemann
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO CLINICAL BEDSIDE ASSESMENT (CBA) di Logemann conservato alterato RISULTATI DEI TEST DELLE FUNZIONI MOTORIE ORALI 13. Anatomia e fisiologia orale,faringea, laringea 14. Capacità di eseguire ordini 15. Disartria 16. Deficit di forza facciale 17. Aprassia orale 18.Sensibilità orale 19. Contrazione della parete faringea 20. Deglutizione di saliva 21. Tosse volontaria, autodetersione delle vie aeree dott.ssa Log. C. Finco

51 CLINICAL BEDSIDE ASSESMENT (CBA) di Logemann
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO CLINICAL BEDSIDE ASSESMENT (CBA) di Logemann conservato alterato OSSERVAZIONE DURANTE LE PROVE DI DEGLUTIZIONE (1 cc di liquido,1 cc di budino, 1/4 di biscotto) 22. Aprassia della deglutizione 23. Residui orali 24. Tosse, autodetersione delle vie aeree 25. Ritardo nell’innesco 26. Ridotta elevazione laringea 27. Voce gorgogliante 28. Deglutizioni ripetute per singolo bolo dott.ssa Log. C. Finco

52 CLINICAL BEDSIDE ASSESMENT (CBA) Variabile più predittiva
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO CLINICAL BEDSIDE ASSESMENT (CBA) di Logemann Variabile più predittiva Presenza di aspirazione Tosse/reclage durante la prova di deglutizione Alterazione della fase orale Disartria Presenza ritardo faringeo 8/28 item alterati Alterazione fase faringea Ridotta elevazione laringea dott.ssa Log. C. Finco

53 Questionari di autovalutazione:
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO Scale di outcome: Dysphagia Outcome And Severity Scale (DOSS; O’Neil, Purdy, Falks e Gallo, 1999): in cui la gravità della disfagia viene correlata al tipo di nutrizione National Outcome Measurement System (NOMS; Mullen,2004): scala molto più completa in cui sono correlati la dieta, le restrizioni alimentari e le stimolazioni gustative Questionari di autovalutazione: Da utilizzarsi quando la responsività del pz lo permetta Swallowing Quality of Life ( SWAL-QLL; McHorney et al.,2002) Swallowing Assesment Tool (Belafsky et al.,2008) dott.ssa Log. C. Finco

54 LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO
Attualmente la comunità scientifica non ha ancora individuato quale tra gli strumenti valutativi sia più appropriato degli altri. Il documento preparatorio e finale per la III Conferenza Nazionale di Consenso (2010) del gruppo di lavoro “Problematiche dell’area delle funzioni vitali di base” dimostra il persistere di incertezze in termini di best practice nella gestione dell’area delle funzioni vitali di base per le persone con GCA in setting di riabilitazione post acuta dott.ssa Log. C. Finco

55 5. La valutazione strumentale
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO 5. La valutazione strumentale comprende la visita foniatrica in cui si effettua lo studio della deglutizione con: la laringoscopia a fibre ottiche (FEES) la videofluorografia digitale (VFG) dott.ssa Log. C. Finco

56 6. La gestione in team degli aspetti correlati alla disfagia
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO 6. La gestione in team degli aspetti correlati alla disfagia Sulla base di quanto emerso da tutte le valutazioni cliniche e strumentali della disfagia viene definito un bilancio a cui seguirà: L’individuazione degli obiettivi riabilitativi logopedici La gestione degli aspetti correlati: la gestione della cannula tracheale (svezzamento dal respiratore, il mantenimento della cannula, modalità di scuffiatura, sostituzione e fasi procedurali per la rimozione) la scelta del tipo di alimentazione (individuazione di un programma nutrizionale appropriato) Scelta tra nutrizione orale e nutrizione artificiale Scelta tra nutrizione artificiale parenterale e enterale Scelta degli strumenti per la somministrazione enterale o vie d’accesso: SNG ( per periodi di tempo non superiori a 3-4 settimane) o PEG dott.ssa Log. C. Finco

57 7. Il counseling Rivolto al paziente e ai famigliari
LA DISFAGIA NEUROGENA: PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE LA PRESA IN CARICO 7. Il counseling Rivolto al paziente e ai famigliari Inizialmente informativo su obiettivi, tempi e contenuti del trattamento Successivamente relativo all’andamento riabilitativo e alle progressive modificazioni del piano di intervento Se persistono difficoltà residue della deglutizione finalizzato all’addestramento del pz/ caregiver alla gestione degli esiti Dalla letteratura emerge che un mancato o inadeguato addestramento/coinvolgimento del caregiver può compromettere l’outcome dott.ssa Log. C. Finco

58 LA DISFAGIA NEUROGENA: LA VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO
Un protocollo di valutazione della disfagia di un pz tracheostomizzato dovrebbe essere costituito da: Dati anamnestici diagnosi clinica e reparto di provenienza, modalità di alimentazione del pz Dati relativi alla presenza della cannula e la sua tipologia Eventuali sospetti di aspirazione precedenti Rilevazione degli episodi di desaturazione Fattori di rischio Vigilanza Riflessi patologici Deglutizioni spontanee Reclage/tosse volontaria Postura Tosse riflessa Nervi cranici Deficit comunicativo linguistici e cognitivo comportamentali dott.ssa Log. C. Finco

59 3. Prassie bucco-linguo-facciali
LA DISFAGIA NEUROGENA: LA VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO 3. Prassie bucco-linguo-facciali si valuta la motricità volontaria attraverso l’esecuzione di alcuni movimenti di labbra, lingua, guance su comando verbale e/o su imitazione In linea generale è considerato ragionevole iniziare una nutrizione per os solamente in pz coscienti, in grado di eseguire ordini semplici, e collaboranti e in grado di avere sufficienti tempi attentivi Nei pz con assenza di motricità volontaria o con assenza dei meccanismi volontari protettivi (tosse e reclage) la somministrazione dei cibi deve essere effettuata con grande cautela In assenza di motricità volontaria, garanzia di una gestione consapevole della deglutizione, è possibile valutare il comportamento riflesso dell’apparato deglutitorio, ma è considerato pericoloso per il rischio di inalazione l’inizio della somministrazione per os. In alcuni casi, previa attenta ed accurata valutazione, si può iniziare la somministrazione, da parte del logopedista, di piccole quantità di cibo a scopo riabilitativo (stimolazioni gustative) dott.ssa Log. C. Finco

60 4. Gestione delle secrezioni
LA DISFAGIA NEUROGENA: LA VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO 4. Gestione delle secrezioni Se a cannula cuffiata, si scuffia e si verifica la presenza di desaturazioni e/o altri sintomi di difficoltà respiratorie Si procede alla colorazione delle secrezioni con il blu di Metilene e si chiede al pz di deglutire: si registra se vi è tosse e inalazione con fuoriuscita di blu di metilene dalla cannula La prova va ripetuta almeno tre volte nella stessa giornata mantenendo il pz in monitoraggio della saturazione e verificando inalazioni a distanza Se non sono presenti segni di inalazione/ desaturazione/complicanze respiratorie si prosegue con le prove di deglutizione dott.ssa Log. C. Finco

61 In presenza di segni di inalazione ne va riferita la valenza clinica:
LA DISFAGIA NEUROGENA: LA VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO In presenza di segni di inalazione ne va riferita la valenza clinica: INALAZIONE NON MASSIVA-NON DESATURAZIONI-NON COMPLICANZE RESPIRATORIE SI PROSEGUE CON IL PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE SI INIZIA A MANTENERE SCUFFIATA LA CANNULA PER PERIODI CRESCENTI MONITORAGGIO DELLA SATURAZIONE-RILEVAZIONE DI PROCESSI INFETTIVI A CARICO DELLE VIE AEREE INFERIORI dott.ssa Log. C. Finco

62 INALAZIONE MASSIVA-DESATURAZIONI-COMPLICANZE RESPIRATORIE
LA DISFAGIA NEUROGENA: LA VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO In presenza di INALAZIONE MASSIVA-DESATURAZIONI-COMPLICANZE RESPIRATORIE SI INTERROMPE IL PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE SI MANTIENE LA CANNULA CUFFIATA DECANNULAZIONE NON POSSIBILE dott.ssa Log. C. Finco

63 INALAZIONE – NON DESATURAZIONI- NON COMPLICANZE RESPIRATORIE
LA DISFAGIA NEUROGENA: LA VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO In presenza di INALAZIONE – NON DESATURAZIONI- NON COMPLICANZE RESPIRATORIE SI INTERROMPE IL PROTOCOLLO DI VALUTAZIONE DOPO UN PERIODO DI OSSERVAZIONE SI PROCEDE ALLA SCUFFIATURA DELLA CANNULA DECANNULAZIONE MA NON POSSIBILE ALIMENTAZIONE PER OS dott.ssa Log. C. Finco

64 LA DISFAGIA NEUROGENA: LA VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO
5. Prove di deglutizione La valutazione della deglutizione con blu di metilene nel pz tracheostomizzato è molto importante in quanto consente di definire la presenza di una qualsiasi forma di disfagia prima di procedere alla decannulazione Permettono di stabilire se è possibile la ripresa della deglutizione e la decannulazione La presenza della cannula tracheostomica offre il vantaggio di poter identificare l’inalazione silente e di poter effettuare il trattamento logopedico con maggior sicurezza per la salute del pz dott.ssa Log. C. Finco

65 LA DISFAGIA NEUROGENA: LA VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO
5. Prove di deglutizione Deglutizione dei liquidi: (va effettuata almeno 2 volte nello stesso giorno) 10 ml di acqua e blu di metilene (3 cucchiai) 50 ml di acqua e blu di metilene (mezzo bicchiere) Si valutano: Fase di preparazione orale: capacità di prensione delle labbra e loro forza, continenza labiale, controllo orale del liquido Fase orale propulsiva: movimento antero posteriore della lingua, mantenimento del tono adeguato della muscolatura buccale per evitare che il bolo cada nelle vallecole glosso-epiglottiche (SINTOMI: riduzione del movimento antero posteriore della lingua, aumento del tempo di transito orale, necessità di compiere più atti deglutitori per liberare la cavità orale) Valutazione dell’innesco del riflesso faringeo: per i liquidi quello fisiologico è di 2” (SINTOMI: ritardo nell’innesco, fuoriuscita di liquido dalle vie nasali, ristagno a livello faringeo) dott.ssa Log. C. Finco

66 Coordinazione apnea deglutizione Escursione laringea
LA DISFAGIA NEUROGENA: LA VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO Coordinazione apnea deglutizione Escursione laringea Caduta prematura del liquido e di segni indiretti di penetrazione (voce gorgogliante) o di inalazione nasale (rigurgito nasale) Presenza di tosse (pre-intra-deglutitoria) Valutazione della tosse riflessa dott.ssa Log. C. Finco

67 LA DISFAGIA NEUROGENA: LA VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA NEL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO
5. Prove di deglutizione Deglutizione dei semisolidi con blu di metilene: (va effettuata in un giorno diverso rispetto ai liquidi) Si procede con la medesima valutazione fatta per il bolo liquido Si valuta l’eventuale presenza di residui all’interno del cavo orale Deglutizione dei solidi: (va effettuata solo se il pz non presenta inalazione né per i liquidi né per i semisolidi) Si procede con la medesima valutazione fatta per il bolo liquido e semisolido Se il pz è disfagico solo per i liquidi si avvia ad una dieta semisolida e si rivaluta in seguito la deglutizione dei solidi dott.ssa Log. C. Finco

68 LA DISFAGIA NEUROGENA: IL TRATTAMENTO LOGOPEDICO DELLA DISFAGIA
I deficit della deglutizione più frequenti nei pz con GCA riguardano la fase di preparazione orale e la fase orale e in particolare il ridotto controllo della motilità linguale, l’assenza o il ritardo del riflesso di deglutizione, con scolo e ristagno nelle vallecole glosso-epiglottiche e nei seni piriformi Meno frequentemente si hanno deficit di ridotta peristalsi faringea e assenza/inefficacia del riflesso della tosse La gestione della disfagia viene inficiata dalla compresenza di alterazioni dello stato di coscienza,dai disturbi cognitivo comportamentali (anosognosia, collaborazione, motivazione, agitazione, impulsività, oppositività, rifiuto del cibo, aggressività, apatia, inerzia, deficit mnesici, attentivi, funzioni esecutive..) dott.ssa Log. C. Finco

69 LA DISFAGIA NEUROGENA: IL TRATTAMENTO LOGOPEDICO DELLA DISFAGIA
Il percorso riabilitativo logopedico del pz con GCA varia in relazione alle fasi temporali di recupero dal coma La gestione riabilitativa della disfagia ha di solito inizio nel periodo conclusivo della fase rianimatoria e prosegue in modo intensivo nella fase post acuta precoce All’interno della comunità scientifica internazionale vi è un generale accordo nel considerare , in relazione al pz con GCA, la gestione della disfagia e delle funzioni ad essa collegate di prioritaria importanza riabilitativa (I e II Conferenza Nazionale di Consenso sulle GCA, 2000,2005; New Zeland Guidelines Group,2006) e nell’identificare nel logopedista il professionista formato per farsene carico, all’interno di un team interdisciplinare (Goldsmith,2000; New Zeland Guidelines Group,2006;FLI,2007) dott.ssa Log. C. Finco

70 LA DISFAGIA NEUROGENA: IL TRATTAMENTO LOGOPEDICO DELLA DISFAGIA
FASE ACUTA O RIANIMATORIA Fase critica e complessa Interventi logopedici snelli, flessibili, in cui valutazione e trattamento sono strettamente embricati Richiede stretta collaborazione con il personale di cura Scopi: Promuovere i prerequisiti necessari per l’avvio dell’alimentazione che si raggiungerà, di solito nella fase successiva, quella riabilitativa Due variabili guidano l’agire logopedico: La possibilità di svezzamento dal respiratore ( fino a che il pz non può essere scollegato dal respiratore non è consigliabile procedere con la valutazione dell’atto deglutitorio). Intervento logopedico: stimolazioni sensoriali orali, attivazione di automatismi orali, prevenzione dei danni secondari, in collaborazione con IP e FKT Il livello di coscienza raggiunto: l’intervento logopedico inizia nel momento in cui è avvenuto il recupero della vigilanza dott.ssa Log. C. Finco

71 LA DISFAGIA NEUROGENA: IL TRATTAMENTO LOGOPEDICO DELLA DISFAGIA
2. FASE POST ACUTA PRECOCE, PAZIENTE CON BASSO LIVELLO DI COSCIENZA Il pz viene da una situazione di deprivazione sensoriale quindi il ripristino di adeguate afferenze (gustative, olfattive, tattili, termiche) assume un’importanza fondamentale per la riorganizzazione delle funzioni respiratorie, della tosse, della voce, degli automatismi orali e quindi dei prerequisiti necessari per la deglutizione È necessario fornire al pz stimoli adeguati e inibire stimoli patologici-negativi dott.ssa Log. C. Finco

72 LA DISFAGIA NEUROGENA: IL TRATTAMENTO LOGOPEDICO DELLA DISFAGIA
STRUMENTI DI INTERVENTO LOGOPEDICO Promozione dell’igiene orale e nasale Postura: con il fkt ricerca di posture adeguate al fine anche di inibire riflessi patologici Stimolazione e mobilizzazione delle strutture orali: stimolazione passiva modificando tipologia di stimolo tattile, stimolazione con il ghiaccio, cura della ATM Gestione della cannula tracheostomica e delle secrezioni: passaggio dal ventilatore, cannula cuffiata, cannula scuffiata, riduzione del diametro della cannula Stimolazione degli automatismi orali e della deglutizione: stimolazione gustativa e termica con boli di diversa natura Gestione dei riflessi orali patologici:contenimento e tecniche di desensibilizzazione, eliminare disagio/dolore,ricerca di posture adeguate di capo e tronco,rilassamento del pz, evitare stimoli scatenanti, promozione della motricità, degli automatismi e della deglutizione Attenzioni inerenti le modalità di trattamento: il pz deve essere sveglio,utilizzo di stimoli non troppo intensi,interventi brevi e intervallati da pause,i nserire gli esercizi in contesti significativi ed emotivamente rilevanti,verbalizzare sempre al pz quello che si sta facendo dott.ssa Log. C. Finco

73 LA DISFAGIA NEUROGENA: IL TRATTAMENTO LOGOPEDICO DELLA DISFAGIA
INTERVENTO RIABILITATIVO IN PZ A LENTA EVOLUZIONE Molti pz con disfagia in fase precocissima recuperano rapidamente Altri pz presentano un recupero più lento e parziale della disfagia a causa delle alterazioni neurologiche, cognitivo-comportamentali o dal lento recupero dello stato di coscienza Questi pz richiedono degli adattamenti in quanto non è possibile l’applicazione tout court delle tecniche “classiche” dott.ssa Log. C. Finco

74 LA DISFAGIA NEUROGENA: IL TRATTAMENTO LOGOPEDICO DELLA DISFAGIA
INTERVENTO RIABILITATIVO IN PZ A LENTA EVOLUZIONE Tecniche specifiche di deglutizione: deglutizione sovraglottica, manovra di Mendelshon,.. Sono spesso inapplicabili Compensi posturali: si possono usare soprattutto se il pz è a letto o in carrozzina, più difficili se il pz deambula (ad es flessione anteriore del capo) Compensi dietetici: sono quelli maggiormente sfruttabili nel pz con GCA e in genere sono mantenuti a lungo. Vi possono essere problemi di accettazione da parte del pz. Tecniche rieducative specifiche: mobilizzazione passiva, esercizi di motilità attiva, stimolazione degli automatismi (presento il cucchiaino-apre la bocca). Contestualizzare gli esercizi, fornire un feedback al pz E’ necessaria una contemporanea e parallela presa in carico riabilitativa neuropsicologica dott.ssa Log. C. Finco

75 dott.ssa Log. C. Finco