CANCRO COLORETTALE OBIETTIVO PREVENZIONE

Presentazione sul tema: "CANCRO COLORETTALE OBIETTIVO PREVENZIONE"— Transcript della presentazione:

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2 CANCRO COLORETTALE OBIETTIVO PREVENZIONE
Dott. Michele Evola Unità Operativa di Gastroenterlogia Ospedale M. Chiello – AUSL4 Piazza Armerina

3 Incidenza mondiale del cancro colorettale
Tassi di mortalità su abitanti Alta Media Bassa Nessun dato disponibile Parkin D.M. Doll R.

4 Incidenza nel mondo di nuovi casi di cancro nei maschi: 4.286.523
(18.0%) Polmone Stomaco Colon-retto Prostata Fegato Esofago Vescica Cavità orale Leucemia Linfoma non-Hodgkin Laringe Altro (22.4%) (2.8%) (11.9%) (2.9%) (3.0%) (3.3%) (9.4%) (4.7%) (5.0%) (9.2%) (7.4%)

5 Incidenza di nuovi casi di cancro nel mondo nelle femmine: 3.782.881
Mammella Colon-retto Cervice uterina Stomaco Polmone Ovaio Utero Fegato Esofago Leucemia Linfoma non-Hodgkin Altro (21.0%) (25.4%) (2.5%) (10.1%) (2.7%) (2.7%) (3.2%) (9.8%) (3.8%) (4.4%) (7.6%) (7.0%) Globcan (IARC 1998)

6 Il cancro colorettale nella Comunità Europea
Maschi Femmine Maschi Femmine POPOLAZIONE CASI ASR (E)* MORTI ASR (E)* Unione Europea Austria Belgio Danimarca Finlandia Francia Germania Grecia Irlanda Italia Lussemburgo Olanda Portogallo Spagna Svezia Inghilterra *tasso standardizzato in base all’età

7 Percentuale di incidenza stimata di cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1990)
Polmone 23% Colon & retto 12% Vescica e reni 12% Vie aeree e tratto digestivo sup. 10% Prostata 9% Stomaco 8% Apparato emopoietico e linfatico 7% Fegato 4% Pancreas 3% Melanoma della cute 1% Altro 11% 27% Mammella 14% Colon & retto 9% Utero 7% Stomaco 6% Apparato emopoietico e linfatico 5% Polmone 4% Ovaio 4% Vescica e reni 3% Pancreas 2% Fegato 2% Melanoma della cute 2% Vie aeree e tratto digestivo sup. 15% Altro

8 Percentuale di mortalità per cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1990)
Polmone 30% Colon & retto 10% Stomaco 10% Prostata 7% Vescica e rene 7% Fegato 7% Vie aeree e tratto digestivo sup. 6% Apparato emopoietico e linfatico 6% Pancreas 4% Melanoma della cute 1% Altro 10% 18% Mammella 15% Colon & retto 10% Stomaco 7% Polmone 7% Apparato emopoietico e linfatico 6% Utero 6% Fegato 5% Pancreas 4% Ovaio 4% Vescica e reni 2% Vie aeree e tratto digestivo sup. 1% Melanoma della cute 15% Altro

9 Cambiamenti temporali: incidenza/mortalità del CCR nel sesso maschile e femminile negli USA
80 Incidenza 60 Casi su abitanti 40 Mortalità 20 Maschi Femmine Chu K.C. JNCI, 1994

10 De Angelis R et al Tumori, 1998
CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi (Nord Italia) REGIONI MORTALITA’ INCIDENZA MORTI TASSO CASI TASSO standardizzato standardizzato Piemonte – V. Aosta Liguria Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli V. G. Emilia Romagna NORD De Angelis R et al Tumori, 1998

11 De Angelis R et al Tumori, 1998
CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi (Centro Italia) REGIONI MORTALITA’ INCIDENZA MORTI TASSO CASI TASSO standardizzato standardizzato Marche Toscana Umbria Lazio CENTRO De Angelis R et al Tumori, 1998

12 De Angelis R et al Tumori, 1998
CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nei maschi (Sud Italia) REGIONI MORTALITA’ INCIDENZA MORTI TASSO CASI TASSO standardizzato standardizzato Campania-Basilicata Abruzzo-Molise Puglia Calabria Sicilia Sardegna SUD De Angelis R et al Tumori, 1998

13 De Angelis R et al Tumori, 1998
CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nelle femmine (Nord Italia) REGIONI MORTALITA’ INCIDENZA MORTI TASSO CASI TASSO standardizzato standardizzato Piemonte – V. Aosta Liguria Lombardia Trentino Alto Adige Veneto Friuli V. G. Emilia Romagna NORD De Angelis R et al Tumori, 1998

14 De Angelis R et al Tumori, 1998
CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nelle femmine (Centro Italia) REGIONI MORTALITA’ INCIDENZA MORTI TASSO CASI TASSO standardizzato standardizzato Marche Toscana Umbria Lazio CENTRO De Angelis R et al Tumori, 1998

15 De Angelis R et al Tumori, 1998
CCR in Italia: tasso di mortalità e di incidenza nelle femmine (Sud Italia) REGIONI MORTALITA’ INCIDENZA MORTI TASSO CASI TASSO standardizzato standardizzato Campania-Basilicata Abruzzo-Molise Puglia Calabria Sicilia Sardegna SUD De Angelis R et al Tumori, 1998

16 Variazione della % nei tassi d’incidenza del
CCR nelle varie regioni dal 1970 al 1990 LOMBARDIA (37.2) TOSCANA (36.0) EMILIA/ROMAGNA (35.2) PIEMONTE/V. D’AOSTA (34.1) LIGURIA(33.9) FRIULI (33.0) MARCHE (31.7) UMBRIA (30.6) LAZIO (30.5) TRENTINO A.A. (29.5) VENETO (29.3) ABRUZZO/MOLISE (22.7) PUGLIA (19.5) SARDEGNA (19.3) CAMPANIA/BASILICATA (19.1) SICILIA (17.6) CALABRIA (15.1) MASCHI De Angelis R et al Tumori, 1998 % DI VARIAZIONE

17 Variazione della % nei tassi d’incidenza del
CCR nelle varie regioni dal 1970 al 1990 TOSCANA (27.3) LIGURIA (27.1) LOMBARDIA (26.3) EMILIA ROMAGNA (26.2) PIEMONTE/V. D’AOSTA (25.6) TRENTINO A.A. (25.3) UMBRIA (24.1) MARCHE (23.3) LAZIO (22.9) FRIULI (22.0) VENETO (21.3) PUGLIA (18.2) ABRUZZO/MOLISE (17.2) SARDEGNA (17.0) CAMPANIA/BASILICATA (16.7) SICILIA (16.5) CALABRIA (13.7) FEMMINE De Angelis R et al Tumori, 1998 % DI VARIAZIONE

18 Percentuale attesa dei soggetti che si ammalano in Italia di cancro del colon-retto entro i 75 anni
4% 5%

19 CCR: sopravvivenza relativa (%) (tasso standardizzato in base all’età)
Femmine Maschi 100 80 60 40 20 20 20 40 40 60 60 80 80 100 100 1 anno DK DK 5 anni NL NL ENG ENG EST EST FIN FIN PERIODO F F Femmine Maschi D D I I 80 60 40 20 20 40 60 80 PL PL SCO SCO E E CH CH EUR EUR De Angelis R et al Tumori, 1998

20 Fattori di rischio generale di CCR
Fattori dietetici e geografici X Età X Fattori genetici XXXXX Malattie infiammatorie croniche intestinali X Adenoma XXX Pregresso carcinoma colorettale XXXX Wynder E.L. cancer, 1967

21 Fattori di rischio di CCR
Rischio medio Età superiore a 50 anni Rischio aumentato Malattie infiammatorie croniche intestinali Malattia di Crohn Colite ulcerosa Poliposi adenomatose Poliposi familiare (FAP) Sindrome di Gardner Cancro colo-rettale ereditario non-poliposico (HNPCC) Sindrome di Lynch I Sindrome di Lynch II Anamnesi familiare di: Carcinoma colo-rettale Adenoma colo-rettale in età inferiore a 60 anni Anamnesi personale di: Adenoma colo-rettale Cancro del seno, utero ed ovaie Winawer S.J. Gastroenterology, 1997

22 Abitudini di vita e tumori: linee guida basate sulle attuali evidenze scientifiche
Diminuire l'apporto calorico globale ad iniziare dalla prima infanzia Scoraggiare il fumo di sigarette indirizzando una intensa opera educativa a cominciare dall'età scolare Fare almeno 30 minuti al giorno di attività fisica intensa Non superare i 2 bicchieri di vino (rosso) al giorno, o l'equivalente in alcool nel caso di altre bevande E' comunque consigliabile una dieta con abbondante verdura e frutta e scarsa di carne e grassi (specie per la prevenzione delle malattie cardiovascolari) Considerare un supplemento multivitaminico giornaliero, in particolare di acido folico

23 Stili di vita che possono ridurre il rischio di cancro colorettale
aumentare l’assunzione di vegetali e frutta (mangiare cinque portate di frutta e vegetali ogni giorno); sostituire gli spuntini come cioccolato, biscotti e patatine fritte con una mela, un arancio, o con altri frutti o vegetali ridurre l’assunzione di calorie (grassi animali in particolare); sostituire spesso carne di bue, agnello e maiale con pesce e pollo aumentare l’attività fisica con attività di intensità moderata, come un’andatura svelta

24 Possibilità di chemioprevenzione del CCR
multivitaminici, in particolare acido folico carbonato di calcio in dose elevate terapia ormonale sostitutiva nella donna (?) FANS ed aspirina inibitori COX-2

25 Fattori associati a nuovi casi all’anno di CCR
Familiarità 15% - 20% IBD 1% FAP 1% HNPCC 5% “Sporadico” “Rischio Intermedio” ~ 75% Winawer S.J. J Natl cancer inst. 1991

26 Età e CCR in Italia 4/100.000: < 50 anni 100/100.000 tra 50-69 anni

27 Distribuzione del cancro colorettale in base all’età
1000 800 600 400 200 Casi su abitanti Età (anni) Miller B.A. SEER cancer statistics review, 1991

28 Rischio familiare di CCR

29 Incidenza cumulativa di CRC in rapporto all’età e presenza o assenza di familiarità
600 500 400 Incidenza cumulativa casi/ 300 Familiarità si 200 100 Familiarità no Età (anni) Fuchs C.S. NEJM, 1994

30 Criteri di Amsterdam II recentemente proposti dall’ICG-HNPCC (1998)
In una famiglia devono esserci almeno tre casi di cancro HNPCC-correlato (colon-retto, endometrio, piccolo intestino, uretere, pelvi renale). Uno dei pazienti affetti deve essere parente di primo grado degli altri due. La malattia deve essere presente in almeno due generazioni successive. In almeno uno dei pazienti affetti la neoplasia deve essere diagnosticata entro i 50 anni d’età. I pazienti con Poliposi Adenomatosa Familiare (FAP) devono essere esclusi. Le neoplasie devono essere documentate istologicamente.

31 Polipi adenomatosi il 95% dei CCR si sviluppano da polipi adenomatosi
circa il 10% degli adenomi cancerizzano adenomi a rischio di cancerizzazione: - diametro: > 1 cm - numero: più di 1 - istologia: villosa circa 10 anni per sequenza polipo-cancro prevalenza degli adenomi dopo i 50 anni: circa 25% il 40% degli adenomi si localizza a monte della flessura splenica Gastroenterology 1997; 112:

32 Storia naturale CCR: effetto della polipectomia endoscopica
FATTORI GENETICI E AMBIENTALI Interruzione sequenza adenoma-carcinoma MUCOSA NORMALE PICCOLO ADENOMA ADENOMA A RISCHIO ADENOMA CANCERIZZATO CARCINOMA AVANZATO

33 Riduzione nell’incidenza del CCR nella coorte del National Polyp Study
Popolazione di riferimento Riduzione incidenza Significatività Mayo Clinic St. Mark’s SEER 90 88 76 < 0.001

34 Recidiva di adenoma o cancro dopo polipectomia
2.6 % 3.3 % 1 anno di follow-up 3 anni di follow-up Winawer SJ at al NEJM 1993

35 Distribuzione del carcinoma colorettale in base alla sede
10% 15% 30% 25% 20% Vkasim A.P. Cancer, 1990

36 Screening: definizione
Screening: studio popolazione asintomatica per identificare soggetti a rischio per cancro o adenomi Diagnosi: studio popolazione sospetta portatrice di cancro o adenomi (per sintomi o per screening) Sorveglianza: studio popolazione precedentemente diagnosticata con cancro o adenomi Winawer S. et al., Gastroenterology 1997

37 Screening del cancro colorettale
Lo screening è giustificato se: la malattia è frequente e causa di elevata morbilità e mortalità i test usati permettono la diagnosi in fase iniziale, sono accurati, accettabili per il paziente, ed attuabili nella pratica è disponibile una terapia efficace per la malattia diagnosticata precocemente esistono prove che i rischi sono inferiori ai benefici Winawer S. et al., Gastroenterology 1997

38 ricerca annuale del sangue occulto fecale
Strategie di screening nei soggetti di età superiore a 50 anni negli USA: linee guida dell’Agency for Healthcare Policy and Research ricerca annuale del sangue occulto fecale sigmoidoscopia flessibile ogni 5 anni - ricerca del sangue occulto fecale più sigmoidoscopia ogni 5 anni (controverso) - clisma opaco a doppio contrasto ?? colonscopia ogni 10 anni Rex D.K. AJG, 2000

39 Sangue occulto fecale semplice, disponibile, poco costoso
identifica: cancri 50-70%, adenomi 20-40% problema dei falsi positivi e falsi negativi ripetizione annuale è essenziale colonscopia come approfondimento diagnostico

40 Modif. da Sonnenberg A. et al, Ann Intern Med. 2000
Albero decisionale nello screening del CCR mediante sangue occulto fecale Stato dopo ricerca S.O. Stato dopo colonscopia Nessun polipo 1 anno Negativo 10 anni 3 anni Non compliance Ricerca S.O. Stato dopo polipectomia Colonscopia Positivo Positivo Polipo Modif. da Sonnenberg A. et al, Ann Intern Med. 2000

41 Misure di sensibilità e specificità di un test
A = VERI POSITIVI B = FALSI POSITIVI C = VERI NEGATIVI D = FALSI NEGATIVI Sensibilità = A / A + D Specificità = C / C + B Attenzione: aumentando la sensibilità diminuisce la specificità e questo impone di sottoporre un maggior numero di soggetti a colonscopia

42 Studi clinici randomizzati sull’efficacia della ricerca del sangue occulto fecale
15 % biennale NO Hardcastle UK, 1996 18 % Kronborg DK, 1996 21 % SI Mandel USA, 1999 33 % annuale Mandel USA, 1993 Riduzione % mortalità Intervallo Reidratazione Studio

43 Incidenza di CCR e Duke’s nel gruppo di screeening e nei controlli (studi randomizzati europei)
DK Popolazione arruolata Compliance al primo screening % Positivi al sangue occulto Compliance alla colonscopia Colonscopie totali Duke’s A allo screening Duke’s A totali Duke’s A nei controlli Riduzione della mortalità 59.6% 1.2 to 2.7 - 4% 41% 20% 11% 15% 61.933 67% 0.8 to 1.8 85% 4.3% 40% 22% 11% 18%

44 Rischio relativo di morte nel gruppo di
screening e nei controlli (studi randomizzati)

45 Effetti dello screening con sangue occulto sulla mortalià per CCR
Morti per CCR prevenute 16% arruolati 23% sottoposti a screening N° soggetti > 40 anni da sottoporre a screening ad intervallo biennale allo scopo di prevenire una morte per CCR: 1173 From: B. Towler et al., 1998

46 Rischio relativo (95 % IC)
Metanalisi sulla riduzione di mortalità negli studi clinici randomizzati Numero di pazienti Rischio relativo (95 % IC) Studio Mandel (1993) Minnesota Hardcastle (1996) Nottingham Kronborg (1996) Funen Kewenter (1994) Gothenburg Totale Trattati Controlli Towler B. et al, BMJ 1998

47 Screening del CCR: costo-efficacia
Costo/anno vita salvata (stima) casco per motociclisti: $ colon: $ mammella: $ Tengs TO et al. Risk Anal 1995; 15:369-90

48 I rischi dello screening per il CCR nel trial di Nottingham
hanno accettato almeno una offerta di screening follow-up medio di 7.8 anni 60 morti in meno nel gruppo dello screening 6 persone sono state sottoposte ad intervento chirurgico per complicanze della colonscopia Robinson MHE Gut, 199

49 Effetto del sangue occulto sulla incidenza del CCR (Minnesota)
volontari randomizzati in 18 anni screening annuale CCR 417 OR 0.80 (95% CI; ) screening biennale CCR 435 OR (95% CI; ) controlli CCR 507 lo screening annuale o biennale riduce significativamente l’incidenza del CCR Mandel N.E.J.M., 2000

50 Screening CCR con sigmoidoscopia flessibile

51 Rilievi distali alla flessura splenica in 116 pazienti a rischio medio con cancro del colon destro
65.5 76 Normale o solo polipi iperplastici 7.8 9 Adenoma fino a 5 mm 3.4 4 Adenoma compreso tra 6-9 mm 16.4 19 Adenoma = o > 10 mm 4.3 5 Cancro e adenoma 2.6 3 Cancro % No Rilievi in studi retrospettivi comparabili % Rex D. et al, 1999

52 Sigmoidoscopia di screening per CCR
non studi controllati riduzione mortalità (tratto esaminato) 50% (Selby) 80% (Newcombe) Gastroenterology 1997

53 Adenomi distali e rischi di lesione prossimale
14 12 Lesioni avanzate alla colonscopia (%) 10 8 6 4 2 Tub. Vill. n di polipi Dimensione Istologia Tripp MR Cancer, 1987 Atkin W.S. NEJM, 1992 Winawer SJ NEJM, 1993 Reperti alla sigmoidoscopia

54 Sigmoidoscopia una sola volta nella vita in età 55-64 anni
questionari spediti; (53%) interessati allo screening invitati, hanno accettato la sigmoidoscopia (71%) Esame completo del colon distale nell’ 85% polipi distali 21% adenomi 12% cancri 0.3% adenomi ad alto rischio in 2089 pz. (5%) 1966 colonscopie adenomi prossimali 19% cancri prossimali 6% Complicanze: 6 perforazioni (1/ sigmoidoscopie e 5/1966 colonscopie) 4 decessi tutti dopo chirurgia Atkin W.S. Endoscopy,1999

55 Screening CCR con colonscopia

56 Colonscopia e CCR sensibilità e specificità elevate
esame unico per diagnosi e terapia previene > 80% delle neoplasie (stima) protegge per dieci anni complicazioni: emorragia 0.03%; perforazione 0.17% riduce l’incidenza del CCR nel 77% in pazienti con polipi adenomatosi

57 N° totale di soggetti sottoposti a studio: 1693
Confronto tra i risultati del trial italiano multicentrico e l’incidenza attesa di CCR* N° totale di soggetti sottoposti a studio: 1693 Variabili Persone/ anno Osservati Attesi Tasso di incidenza e C.I. Maschi Femmine Totale (M e F) 8985 5226 14.211 4 2 6 12.9 4.9 17.7 0.31 ( ) (p<0.05) 0.41 ( ) 0.34 ( ) (p<0.1) * L’incidenza attesa nella popolazione generale è stata calcolata usando come riferimento l’età ed il sesso del gruppo di studio

58 Colonscopia e cancro colorettale: problemi
compliance variabile complicazioni relative alla diagnostica rare complicazioni relative alla polipectomia (perforazione o sanguinamento) comunque inevitabili sforzo organizzativo elevato

59 Colonscopia di screening in adulti asintomatici per CCR
3196 arruolati (>17000 invitati, 98% maschi) > di una lesione neoplastica : 37% adenomi > 1 cm o villosi : 7.9% adenomi con cancro invasivo: 1% 52% con neoplasia SENZA adenomi distali 2.7% senza polipi distali ma con neoplasia prossimale Lieberman D NEJM 2000; 343:162

60 Considerazioni generali sulla colonscopia “una volta nella vita” nei soggetti a rischio medio
Il tasso di lesioni non individuate dalla sigmoidoscopia intrinseco alla procedura supera il 40% Il 50% complessivo dei soggetti positivi alla ricerca del sangue occulto fecale ed alla sigmoidoscopia vengono sottoposti comunque a colonscopia Il tasso dei falsi negativi al sangue occulto fecale può raggiungere il 40% per il cancro ed il 70% per i grossi adenomi Il 60% dei soggetti predisposti agli adenomi, li hanno già all’età di 60 anni

61 Raccomandazioni dell’American College of Gastroenterology per lo screening nei soggetti con storia familiare positiva per cancro del colon che non risponde ai Criteri Modificati di Amsterdam per HNPCC Storia di: Parente di primo grado con cancro colorettale diagnosticato ad un’età < 60 anni o più di un parente di primo grado con cancro colorettale. Raccomandazioni: Iniziare lo screening all’età di 40 anni e comunque 10 anni prima rispetto all’età del parente più giovane affetto. Rex D.K. AJG, 2000

62 Sorveglianza dopo polipectomia: confronto tra colonscopia e clisma opaco
973 paz in sorveglianza postpolipectomia , 580 sottoposti prospetticamente a colonscopia e clisma opaco clisma opaco positivo in 222 ( 26%) 32% se polipi < 0.5 cm, 53% se polipi tra 0.6 e 1 cm 48% se polipi > 1 cm in caso di clisma opaco positivo e colonscopia negativa (139 paz) trovati 19 polipi (di cui 12 adenomi) alla seconda colonscopia Winawer S et al N Engl J Med 2000; 342:

63 Sintesi delle caratteristiche di ogni screening
Intermedio La più debole Elevata DCBE Intermedia Stessa della sigmoscopia flessibile e FOBT FOBT + sigmoscopia flessibile Il più elevato La più elevata Colonscopia Alta fino a metà del colon Sigmoscopia flessibile Il più basso La più dimostrata Bassa Minima Intermedia per i cancri, bassa per i polipi FOBT Rischio del test Evidenza di efficacia Efficacia potenziale Complessità Performance Test di screening Winawer S.J. Gastroenterology, 1997

64 Screening CCR: raccomandazioni AIGO
Screening nei parenti di I grado di soggetti con CCR diagnosticato ad una età < 60 anni oppure, a prescindere dall’età di insorgenza, se più di un parente affetto colonscopia a partire da 45 anni o 10 anni prima rispetto all’età del parente più giovane affetto Screening nei soggetti di età > 50 anni senza altri fattori di rischio oltre all’età sangue occulto fecale annuale, con colonscopia quale approfondimento diagnostico

65 Screening CCR: raccomandazioni AIGO. Sangue occulto fecale
distribuzione del test in stretta collaborazione con i medici di medicina generale assetto organizzativo incentrato sul distretto socio-sanitario raccolta e lettura dei test in sedi che assicurino un controllo di qualità percorsi privilegiati per l’accesso all’Endoscopia

66 Raccomandazioni AIGO: screening endoscopico nei soggetti a medio rischio
Sigmoidoscopia flessibile: non diagnostica almeno il 50% delle lesioni neoplastiche localizzate nel colon destro non praticata in Italia al di fuori di studi specifici Colonscopia: non proponibile a livello di popolazione opzione di screening individuale (rapporto diretto medico-paziente)

67 Il cancro colorettale si può prevenire
ENDOSCOPIA RICERCA S.O.