TROMBOSI VENOSA Dott. Angelo GUASTINI Corso di aggiornamento :

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1 TROMBOSI VENOSA Dott. Angelo GUASTINI Corso di aggiornamento :
“PORTE APERTE IN CHIRURGIA”

2 DIAGNOSI DI TROMBOSI VENOSA PROFONDA
Bassa sensibilità della diagnosi clinica molti trombi venosi anche estesi e potenzialmente pericolosi sono clinicamente silenti Bassa specificità della diagnosi clinica i sintomi e i segni della trombosi venosa possono essere presenti anche in malattie diverse

3 se l’edema è monolaterale.
DIAGNOSI DI TROMBOSI VENOSA La TV interessa prevalentemente gli arti inferiori. In tutti i casi di edema degli arti inferiori si deve considerare la possibilità di TVP, soprattutto se vi è asimmetria o se l’edema è monolaterale.

4 CAUSE ACUTE DI EDEMA DEGLI ARTI INFERIORI
= TVP = TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE = LINFANGITE (ERISIPELA, ECC.) = CELLULITE = DERMATITE = VERSAMENTO ARTICOLARE = CISTI DI BAKER = EMATOMA = ARTRITE = FRATTURE = ISCHEMIA ACUTA

5 CAUSE CRONICHE DI EDEMA DEGLI ARTI INFERIORI
= SINDROME POSTFLEBITICA = INSUFFICIENZA VENOSA = OSTRUZIONE VENOSA = LIPODERMATOSCLEROSI = LINFEDEMA = SCOMPENSO CARDIACO = DISTROFIA SIMPATICA RIFLESSA = IPOPROTEINEMIA (INDIPENDENTEMENTE DALLA CAUSA) = EDEMA IDIOPATICO = LIPOEDEMA = EDEMA DA “POLTRONA”

6 L’incidenza di TVP è stimata intorno al 1,6-1,8 per mille
L’incidenza di TVP è stimata intorno al 1,6-1,8 per mille. Le situazioni cliniche in cui si deve sospettare una TVP sono più numerose e solo in un caso su tre si ha la conferma della diagnosi. La comparsa di TVP è più frequente in caso di soggetti anziani con pluripatologia e, quindi, la composizione anagrafica degli assistiti può comportare incidenze lievemente superiori od inferiori a quella prima riportata. Dal punto di vista di un MMG con 1000 assistiti si può quindi ipotizzare che il sospetto di TVP (e, quindi, la necessità di eseguire le indagini del caso) si ponga almeno 6 volte all’anno e che i casi confermati siano 2.

7 SEGNI CLINICI DI TVP ACUTA
= DOLORE O DOLORABILITÀ AL POLPACCIO = RIGONFIAMENTO CON EDEMA DI GAMBA E/O DI COSCIA = AUMENTO DELLA TEMPERATURA CUTANEA = DILATAZIONE DELLE VENE SUPERFICIALI = CIANOSI IN CASO DI OSTRUZIONE SEVERA

8 DIAGNOSI DI TVP Cause alternative di sintomi e segni
Trombosi venosa superficiale Infiammazione del tessuto sottocutaneo (ipodermite) Rottura muscolare o tendinea Strappo muscolare Danno intraarticolare del ginocchio. Cisti di Baker Vasculite cutanea Linfedema

9 QUALI FATTORI PERMETTONO DI AVERE UN ALTO SOSPETTO DI TVP?
storia di precedenti episodi di TVP o embolia polmonare,chirurgia recente,immobilizzazione, età, malattia neoplastica concomitante, scompenso cardiaco, traumi con distruzione di tessuti e/o fratture, terapia ormonale estrogenica, gravidanza, obesità, trombofilia geneticamente determinata o acquisita. Essi costituiscono la base per la distinzione fra TVP idiopatica(assenza di fattori) e secondaria (presenza di uno o più fattori)

10 Fattori di rischio congeniti per la TVP (trombofilia) e la TEP:
   Deficit di antitrombina III    Deficit di proteina C    Deficit di proteina S    Resistenza alla proteina C attivata (mutazione del fattore V)    Deficit del cofattore eparinico II    Omocistinuria

11 Fattori di rischio acquisiti per la trombosi venosa profonda e la tromboembolia polmonare:
   Sesso femminile    Età > 40 anni    Obesità    Fumo    Fratture o traumi degli arti inferiori, anca, pelvi    Chirurgia (ortopedica, ginecologica, urologica, generale dell' addome)    Neoplasie (polmonari, gastrointestinali, pancreatiche, genitourinarie)    Gravidanza, postpartum    Contraccettivi orali    Varici degli arti inferiori con insufficienza venosa cronica    Immobilizzazioni prolungate    Pregressa trombosi venosa profonda con tromboembolia polmonare (TEP)    Malattie mieloproliferative: policitemia vera, trombocitemia essenziale    Emoglobinuria parossistica notturna    Diabete mellito    Collagenopatie

12 QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN ESAME ECOCOLORDOPPLER CORRETTO?
Linee Guida Cif 2003 L’ESAME ULTRASONORO PERMETTE DI DIMOSTRARE LA PRESENZA DI UN REFLUSSO, IDENTIFICARE LA SUA ORIGINE E SEGUIRE L’ASSE DEL REFLUSSO IN SENSO CRANIO CAUDALE GRADO A ACCANTO ALLA CLINICA, PER LO SCREENING DELL’IVC, L’ESAME DI PRIMO LIVELLO DEVE ESSERE CONSIDERATO IL DOPPLER C.W. GRADO B LE METODICHE ECO-DOPPLER ED ECOCOLORDOPPLER SONO RISERVATE ALLA DEFINIZIONE DELLA LOCALIZZAZIONE E DELLA MORFOLOGIA DEL PROBLEMA E COME ESAME PREOPERATORIO GRADO A ACCERTAMENTO DELLA TROMBOSI VENOSA

13 QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN ECOCOLORDOPPLER VENOSO PER ACCERTAMENTO DI REFLUSSO
CROSSE SAFENO FEMORALE Continente/incontinente Sede di sbocco rispetto alla rima articolare CROSSE SAFENO POPLITEA Continenza/incontinenza Sede di sbocco rispetto alla rima articolare PERFORANTI INCONTINENTI Sede e descrizione ASSE DEL REFLUSSO ED ESTENSIONE DISTALE DURATA DEL REFLUSSO IN SECONDI

14 comprimibilità, non residui in caso di collabimento
QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN ECOCOLORDOPPLER VENOSO PER ACCERTAMENTO DI TROMBOSI VENOSA CIRCOLO PROFONDO PERVIETA’ comprimibilità, non residui in caso di collabimento SEDE ED ESTENSIONE DELLA TROMBOSI CARATTERISTICHE DEL TROMBO CALIBRO DELLA VENA FUNZIONAMENTO VALVOLE DESCRIZIONE DELLA PARETE

15 Crosse safeno femorale e crosse safeno poplitea
QUALI INFORMAZIONI DEVE FORNIRE UN ECOCOLORDOPPLER VENOSO PER ACCERTAMENTO DI TROMBOSI VENOSA CIRCOLO SUPERFICIALE Crosse safeno femorale e crosse safeno poplitea comprimibilità e pervietà presenza di occlusioni trombotiche sede ed estensione della trombosi caratteristiche del trombo calibro della vena funzionamento valvole descrizione della parete

16 PROBABILITA’ CLINICA DI TVP IN SINGOLI PAZIENTI

17 DIAGNOSI DI TVP IN PAZIENTE AMB. SINTOMATICO
In particolare, in zone particolarmente disagiate (isole, zone montane isolate, ecc.), è ipotizzabile l’utilizzo della determinazione ambulatoriale del DD allo scopo di selezionare i soggetti da inviare in ospedale. Il criterio diagnostico principale per la presenza o assenza di TVP viene dal test di compressione (CUS) che si esegue esercitando una leggera pressione con la sonda sul tratto venoso esaminato; ciò permette di stabilire se le pareti della vena collabiscono o meno

18 RIPETIZIONE CUS 3-7 GIORNI
FLOW-CHART DIAGNOSTICA PAZIENTE AMB. SINTOMATICO D DIMERO CUS NEGATIVO POSITIVA RIPETIZIONE CUS 3-7 GIORNI POSITIVA NEGATIVA TRATTAMENTO TRATTAMENTO TVP ESCLUSA

19 DIAGNOSI DI TVP IN PAZIENTE AMB. SINTOMATICO
L’ultrasonografia va considerata la metodica diagnostica di prima scelta per la diagnosi della TVP prossimale nel paziente sintomatico. Il criterio diagnostico validato è la incomprimibilità delle vene (CUS). L’esplorazione estensiva delle vene (a includere le vene iliache nell’addome e le vene sottopoplitee), di per sé raccomandabile, non è sempre necessaria; può essere sostituita da una modalità semplificata, che tuttavia richiede, in caso di primo esame negativo, l’integrazione con informazioni aggiuntive.

20 Di fronte al sospetto clinico e all’impossibilità di escludere una TVP distale è necessario ripetere l’esame US a distanza di 7 giorni, o anche prima in caso di peggioramento dei disturbi o comparsa di nuovi sintomi, per diagnosticare tempestivamente una sua eventuale progressione prossimale. In caso di esami dubbi o discordanti, bisogna prendere in considerazione metodiche diagnostiche alternative. La CUS non è accurata nei paziente asintomatici, anche se ad alto rischio. Un esame US va eseguito al momento di sospendere il trattamento anticoagulante e ripetuto (in genere ogni 6 mesi) in caso di persistenza di anomalie trombotiche, fino a confermare la stabilità del quadro residuo.

21 Il dosaggio dei DD test fa sì che esso risulti utile nell’escludere una TVP (in caso di normalità), piuttosto che nel confermarla (in caso di risultato alterato) Un aumento dei DD si osserva quindi con estrema frequenza in una grande varietà di situazioni cliniche (CID, neoplasie, angina instabile, infarto miocardico, eclampsia, infezioni, malattie epatiche e renali, chirurgia). Elevati livelli plasmatici di DD, oltre che per la presenza di trombi (sia venosi che arteriosi), possono essere frequentemente causati da molte altre condizioni in cui vi sia formazione di fibrina negli spazi vascolari o riassorbimento di prodotti di degradazione dagli spazi extravascolari (ematomi sottocutanei, ferite chirurgiche, necrosi cutanea, ustioni estese, ascite, versamenti pleurici).

22 Sintesi La tempestività e l’adeguatezza del trattamento anticoagulante, da condurre con eparina nei primi giorni fino a raggiungere una valida anticoagulazione con I dicumarolici, costituisce un fattore fondamentale per ridurre le recidive di TEV non solo durante un primo periodo dopo l’evento acuto, ma anche a distanza di mesi, ed anche per ridurre la gravità della sindrome post-trombotica, fortemente influenzata dal numero delle recidive.

23 TRATTAMENTO DELLA TVP IDEALE TERAPEUTICO
RAPIDA RICANALIZZAZIONE DEL LUME IMPEDIRE EMBOLIA DI FRAMMENTI O DI INTERA MASSA TROMBOTICA GARANTIRE INTEGRITA’ VALVOLARE

24 TRATTAMENTO DELLA TVP MEZZI TERAPEUTICI ATTUALI
OSTACOLARE ESTENSIONE TROMBOSI RIDURRE EDEMA ARTO CUI CONSEGUE COMPRESSIONE COMPARTIMENTALE FLEGMASIA RIDURRE RECIDIVE RIDURRE EMBOLIA POLMONARE LIMITARE SINDROME POST TROMBOTICA PRESERVARE FUNZIONALITA’ VALVOLARE E DEFLUSSO VENOSO

25 TRATTAMENTO DELLA TVP TERAPIA PIU’ LARGAMENTE SPERIMENTATA :
OSPEDALIZZAZIONE DEL PAZIENTE E SOMMINISTRAZIONE DI EPARINA PER VIA ENDOVENOSA CON UNA PRIMA DOSE IN BOLO, SEGUITA DA PROSEGUIMENTO DELLA TERAPIA PER INFUSIONE ENDOVENOSA CONTINUA. NECESSARIO IL MONITORAGGIO FREQUENTE DEL LIVELLO DI ANTICOAGULAZIONE PER AGGIUSTARE LE DOSI DI EPARINA. QUESTA RESTA STRETTAMENTE INDICATA NEI PAZIENTI CON PESO CORPOREO MOLTO BASSO O MOLTO ELEVATO O CON INSUFFICIENZA RENALE MEDIO SEVERA. OGGI SI PONE INVECE COME ALTERNATIVA SEMPRE PIU’ DIFFUSA L’USO DELL’EPARINA A BASSO PESO MOLECOLARE – EBPM - PER VIA SOTTOCUTANEA, A DOSAGGIO AGGIUSTATO IN BASE AL PESO CORPOREO

26 TRATTAMENTO DELLA TVP LA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE – TAO - PUO’ ESSERE INIZIATA ANCHE IL PRIMO GIORNO DI TERAPIA EPARINICA O SUCCESSIVAMENTE – A MENO CHE NON SIA PREVISTA UNA PROCEDURA DI TROMBOLISI O DI INSERIMENTO DI FILTRO CAVALE O IN PRESENZA DI PAZIENTI POLITRAUMATIZZATI O A RISCHIO EMORRAGICO. LA DURATA DELLA SOMMINISTRAZIONE EPARINICA NON VIENE PROLUNGATA OLTRE 5 / 7 GIORNI ( 10 GIORNI SE EMBOLIA POLMONARE MASSIVA) L’EMBRICATURA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE CON QUELLA EPARINICA NON DEVE ESSERE INFERIORE A 4 – 5 GIORNI. LA SOMMINISTRAZIONE DI EPARINA POTRA’ ESSERE INTERROTTA QUANDO I VALORI DI INR SIANO SUPERIORI A 2 PER ALMENO 2 GIORNI CONSECUTIVI.

27 TRATTAMENTO DELLA TVP LA TERAPIA INIZIALE CON EPARINA SI RENDE NECESSARIA STANTE L’INACCETTABILE FREQUENZA DI RECIDIVE CORRELATA ALLA TERAPIA INIZIALE CON ANTICOAGULANTI ORALI LA TERAPIA ANTICOAGULANTE DOVREBBE AVERE LA DURATA DI 3-6 MESI NEI PAZIENTI AL PRIMO EPISODIO CON CONDIZIONE DI RISCHIO TRANSITORIO E RIMOVIBILE PER ALMENO 6-12 MESI NEI PAZIENTI AL PRIMO EPISODIO TROMBOEMBOLICO IDIOPATICO. IN PAZIENTI CON CONDIZIONI TROMBOFILICHE PERSISTENTI (NEOPLASIA, ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI, RESISTENZA ALLA PROTEINA C ATTIVATA- FATTORE V LEIDEN ECC.) LA TERAPIA DOVREBBE ESSERE PROSEGUITA INDEFINITAMENTE, FORSE PER SEMPRE.

28 TRATTAMENTO DELLA TVP LA COMPRESSIONE ELASTICA E’ INDICATA NEL TRATTAMENTO DELLA TVP CAPACITA’ DI REALIZZARE UNA SPINTA PRESSORIA IN CONTRAPPOSIZIONE ALL’IPERTENSIONE VENOSA GARANTISCE LA FUNZIONE DI POMPA MUSCOLARE

29 Prevenzione della sindrome post-trombotica
TRATTAMENTO DELLA TVP Prevenzione della sindrome post-trombotica riduzione del 50% nell’incidenza della SPT con uso precoce (entro 2-3 settimane) e regolare di gambaletto (40 MMHG) per almeno 2 anni (Brandjes,1997) raccomandazione di grado A

30 è stata confermata da studi osservazionali:
TRATTAMENTO DELLA TVP L’utilità dell’applicazione della contenzione elastica con calza antitrombo o con bendaggio elasto adesivo nella fase iniziale e con calza elastica (40 MMHG) dalla dimissione, è stata confermata da studi osservazionali: dopo follow up di 5 anni pazienti con TVP hanno presentato insorgenza di sindrome post trombotica di entità moderata nel 12 % dei casi, di entità maggiore (ulcera o recidiva di TVP) solo nel 6 % dei casi.(Villalta et al Hemostasis 1994; 24:158a)

31 Controindicazioni/precauzioni per la terapia eparinica
Ipersensibilità all’eparina Emorragia in atto Severa trombocitopenia Aneurismi dissecanti Emofilia Presenza di catetere epidurale Endocardite batterica Ipertensione arteriosa non controllata

32 Inizio della TAO TRATTAMENTO DELLA TVP
Non consigliate elevate dosi da carico (20-40 mg di warfarin): possono provocare necrosi cutanee soprattutto in pazienti con deficit di proteina C e S Si inizia in generale con 5 (meglio) - 10 mg di warfarin o 2 (meglio) – 4 mg di acenocumarolo

33 COMPLICANZE DELLA TAO La complicanza più frequente durante la TAO è costituita dalle manifestazioni emorragiche. L’incidenza globale di complicanze emorragiche, nello studio italiano ISCOAT (Palareti 1996b), è risultata del 7.6% anni/paziente di trattamento, di cui 0.25% fatali (emorragie cerebrali), 1.09% maggiori, 6.2% minori. FATTORI DI RISCHIO

34 COMPLICANZE NON EMORRAGICHE DELLA TAO

35 CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE

36 CONTROINDICAZIONI RELATIVE
ETÀ AVANZATA (> 80 anni) PAZIENTE NON COLLABORANTE ALCOOLISMO IPERTENSIONE GRAVE ENDOCARDITE BATTERICA PERICARDITE INSUFFICIENZA CARDIACA GRAVE ANEURISMA AORTA ADDOMINALE INSUFFICIENZA RENALE GRAVE BIOPSIA RENALE RECENTE RECENTE ACCIDENTE CEREBRALE NON EMBOLICO RECENTE CHIRURGIA / TRAUMA SNC O OCCHIO

37 CONTROINDICAZIONI RELATIVE
ANEURISMI CEREBRALI ARTERIOSCLEROSI AVANZATA ULCERA PEPTICA ATTIVA VARICI ESOFAGEE ERNIA IATALE DIVERTICOLOSI COLON MALATTIE INFIAMMATORIE INTESTINALI INSUFFICIENZA EPATICA GRAVE MALATTIE BILIARI BIOPSIA EPATICA RECENTE MALNUTRIZIONE DIETE PER CALO PONDERALE

38 CONTROINDICAZIONI RELATIVE
TIREOTOSSICOSI MIXEDEMA PREESISTENTI DIFETTI EMOSTASI PIASTRINOPENIA PIASTRINOPATIA MENOMETRORRAGIE RETINOPATIA PUNTURA LOMBARE INIEZIONI ARTERIOSE

39 Infarto acuto del ventricolo destro con trombosi parietale
CAUSE DI TEP DIVERSE Cause di TEP da " tromboemboli " delle sezioni destre del cuore o del sistema cavale superiore: Mixoma dell' atrio destro Infarto acuto del ventricolo destro con trombosi parietale Fibrillazione atriale Cateteri di pace-maker Endocardite batterica acuta della tricuspide Cateteri venosi centrali a lunga permanenza per nutrizione parenterale o chemioterapia

40 TRATTAMENTO DELLA TVP A DOMICILIO
LA TERAPIA DELLA TVP DOPO L’ENTRATA NELL’USO CLINICO DELLE EPARINE A BASSO PE SO MOLECOLARE (EBPM) SECONDO NUMEROSI RECENT I TRIAL CLINICI RANDOMIZZATI, PUO’ ESSERE CONDOTA A DOMICILIO, ALMENO LIMITATAMENTE AI PAXZIENTI CON TVP PROSSIMALE NON COMPLICATA E A BASSO RISCHIO EMORRAGICO.

41 Paradigma Prevenire è meglio che curare !!!

42 TERAPIA TROMBOLITICA DELLA TVP
Gli agenti trombolitici presentano numerosi potenziali vantaggi nei confronti della terapia anticoagulante nel trattamento della TVP; in particolare per la prevenzione della sindrome post-trombotica. Questi vantaggi comprendono la capacità di lisare il trombo e ripristinare un normale flusso venoso, riducendo il danno valvolare e prevenendo l’ipertensione venosa. Il loro uso introduce tuttavia un sostanziale rischio emorragico e non esistono prove convincenti che essi prevengano le complicanze a lungo termine (sindrome post-trombotica).Dunque, il ruolo di questa categoria di farmaci è ristretto alle condizioni più gravi (TVP massiva con gangrena venosa incipiente) ed è riservato all’ambiente ospedaliero specialistico.

43 Controindicazioni alla Trombolisi
ASSOLUTE Emorragia interna in atto Storia di emorragia intracranica Neoplasia cerebrale Diatesi emorragica RELATIVE Interventi chirurgici < 10 giorni Trauma importante < 15 giorni Ipertensione grave non controllata (>180/110) TAP<50% - Piastrine < Gravidanza Retinopatia diabetica Endocardite batterica

44 TRATTAMENTO DELLA TVP Interruzione della vena cava inferiore
Con questo termine si intendono quelle procedure strumentali che consentono il posizionamento di filtri cavali per via percutanea di tipo permanente o temporaneo.

45 FILTRI CAVALI I filtri cavali sono dispositivi meccanici che, posizionati nella vena cava inferiore(VCI), preferibilmente al di sotto dello sbocco delle vene renali, impediscono la migrazione al letto vascolare polmonare degli emboli staccatisi da un trombo venoso situato a monte I filtri cavali sono dispositivi sicuri, validi e semplici da impiantare, ma non rappresentano una protezione aggiuntiva nei pazienti con malattia tromboembolica e che possono essere trattati efficacemente con terapia anticoagulante Sono pertanto da prendere in considerazione solo in presenza di inefficacia o impossibilità della terapia anticoagulante o in situazioni particolari, di pertinenza specialistica

46 TRATTAMENTO DELLA TVP - FILTRI CAVALI
Indicazioni: controindicazioni all’uso di anticoagulanti fallimento di terapia anticoagulante profilassi nei pazienti ad alto rischio documentazione clinica di TVP con trombo flottante in atto in pazienti candidati ad intervento chirurgico non differibile Controindicazioni: grave coagulopatia con predisposizione all’emorragia trombo ostruente la via di inserimento disponibile rifiuto da parte del paziente