COSTI - AVENTI DIRITTO - DECORRENZE

Presentazione sul tema: "COSTI - AVENTI DIRITTO - DECORRENZE"— Transcript della presentazione:

1 COMPARAZIONE PRESTAZIONI DI ASSISTENZA SANITARIA INTEGRATIVA TRA FONDO EST E COOPERSALUTE

2 COSTI - AVENTI DIRITTO - DECORRENZE
LE IMPRESE HANNO L’OBBLIGO DI VERSARE MENSILMENTE AL FONDO € 10,00 PER FULL TIME € 7, PER PART TIME € 30, UNA TANTUM INIZIO ASSUNZIONE € 2,00 MENSILI A CARICO DIPENDENTE SONO ESCLUSI DAL VERSAMENTO GLI ASSUNTI CON CONTRATTO A TERMINE LE QUOTE VENGONO SOSPESE IN CASO DI ASPETTATIVA NON RETRIBUITA E CIG LE PRESTAZIONI DECORRONO TRASCORSI 6 MESI DAL PRIMO PAGEMENTO IL MANCATO PAGAMENTO DI 3 MESI SOSPENDE LE PRESTAZIONI DEL FONDO CON COMUNICAZIONE ALL’INTERESSATO AL TERMINE DEL RAPPORTO DI LAVORO, LE PRESTAZIONI SI PROTRAGGONO DI 6 MESI Da 1 luglio 2011 e da 1 gennaio 2012 € 2 lavoratori LE IMPRESE HANNO L’OBBLIGO DI VERSARE MENSILMENTE AL FONDO € 10,00 PER FULL TIME € 7, PER PART TIME € 30, UNA TANTUM INIZIO ASSUNZIONE SONO ESCLUSI DAL VERSAMENTO GLI ASSUNTI CON CONTRATTO A TERMINE LE QUOTE VENGONO SOSPESE IN CASO DI ASPETTATIVA NON RETRIBUITA E CIG LE PRESTAZIONI DECORRONO TRASCORSI 4 MESI DAL PRIMO PAGEMENTO IL MANCATO PAGAMENTO DI 3 MESI SOSPENDE LE PRESTAZIONI DEL FONDO CON COMUNICAZIONE ALL’INTERESSATO AL TERMINE DEL RAPPORTO DI LAVORO, LE PRESTAZIONI SI PROTRAGGONO DI 4 MESI

3 Quadro nazionale della sanità

4 MODALITA’ DI CONVENZIONAMENTO STRUTTURE SANITARIE
VI SONO TRE MODALITA’ IN STRUTTURE PUBBLICHE DEL S.S.N. Rimborso integrale delle spese sostenute IN STRUTTURE PRIVATE CONVENZIONATE CON IL FONDO Copertura dei costi previsti per le specifiche prestazioni con prenotazione diretta del fondo ed eventuale franchigia prevista E’ previsto l’obbligo di passaggio tramite il n° verde IN STRUTTURE PRIVATE NON CONVENZIONATE COL FONDO Rimborso dei costi sostenuti come da specifica copertura delle singole prestazioni

5 Franchigia di € 10 per ticket dal 1 gennaio 2012 €1.000
Il Fondo rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Iscritto effettuati nel Servizio Sanitario Nazionale per accertamenti diagnostici, conseguenti a malattia o a infortunio, non rientranti tra quelli previsti per le “Prestazioni di alta specializzazione”, e i ticket sanitari di pronto soccorso. Per quanto riguarda gli accertamenti diagnostici, per l’attivazione della garanzia è necessario inviare, insieme al ticket da rimborsare, copia della prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Massimale annuo € 500 Franchigia di € 10 per ticket dal 1 gennaio 2012 Il Fondo rimborsa integralmente i ticket sanitari a carico dell’Iscritto effettuati nel Servizio Sanitario Nazionale per accertamenti diagnostici, conseguenti a malattia o a infortunio, non rientranti tra quelli previsti per le “Prestazioni di alta specializzazione”, e i ticket sanitari di pronto soccorso. Per quanto riguarda gli accertamenti diagnostici, per l’attivazione della garanzia è necessario inviare, insieme al ticket da rimborsare, copia della prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. Massimale annuo €1.000

6 INTERVENTI CHIRURGICI
72 Tipologie di intervento chirurgico Neurochirurgia Chirurgia Generale Oculistica Otorinolaringoiatria Chirurgia del Collo Chirurgia dell’apparato respiratorio Chirurgia cardiovascolare Chirurgia dell’apparato digerente Urologia Ginecologia Ortopedia e Traumatologia Chirurgia Maxillo - Facciale Trapianto di Organi Trapianti di organo compreso il trapianto di cellule 71 Tipologie di intervento chirurgico Neurochirurgia Chirurgia Generale Oculistica Otorinolaringoiatria Chirurgia del Collo Chirurgia dell’apparato respiratorio Chirurgia cardiovascolare Chirurgia dell’apparato digerente Urologia Ginecologia Ortopedia e Traumatologia Chirurgia Maxillo - Facciale Trapianto di Organi Trapianti di organo compreso il trapianto di cellule

7 INTERVENTI CHIRURGICI
Spese sostenute nei 100 giorni prima e dopo il ricovero ospedaliero per costi sanitari sostenuti analoghi alla causa dell’intervento Rimborso integrale dei ticket sostenuti ed eventuale camera a pagamento In caso di struttura convenzionata col fondo il medesimo liquiderà direttamente alla clinica i costi sostenuti ( n° verde) Se non vengono richiesti rimborsi verrà riconosciuta indennità sostitutiva giornaliera di € 80 per 90 giorni Se nella provincia non vi sono cliniche convenzionate le prestazioni vengono rimborsate per l’80% con un minimo non indennizzabile di € e un massimo di € 8.000 Massimale € Spese sostenute nei 120 giorni prima e dopo il ricovero ospedaliero per costi sanitari sostenuti analoghi alla causa dell’intervento Rimborso integrale dei ticket sostenuti ed eventuale camera a pagamento In caso di struttura convenzionata col fondo il medesimo liquiderà direttamente alla clinica i costi sostenuti ( n° verde) Se non vengono richiesti rimborsi verrà riconosciuta indennità sostitutiva giornaliera di € 80 fino al 30° giorno e € 100 dal 31° al 100°. Se nella provincia non vi sono cliniche convenzionate le prestazioni vengono rimborsate per l’80% con un minimo non indennizzabile di € e un massimo di € 8.000 Massimale €

8 INTERVENTI CHIRURGICI
Copertura dei costi globali dell’intervento Accompagnatore nel limite di € 50 per un massimo di 30 gg Assistenza infermieristica privata € 60 per un massimo di 30 gg Trasporto sanitario € 1.500 Protesi ortopediche € 1.000 Trapianto: coperture intervento e donazione Malformazioni congenite per neonati entro primo anno di età € a neonato Copertura dei costi globali dell’intervento Accompagnatore nel limite di € 50 per un massimo di 30 gg Assistenza infermieristica privata € 60 per un massimo di 30 gg Trasporto sanitario € 1.500 Protesi ortopediche € 1.000 Trapianto: coperture intervento e donazione Malformazioni congenite per neonati entro primo anno di età € a neonato

9 DIAGNOSTICA E TERAPIA RIABILITATIVA
93 prestazioni di diagnostica Radiologia convenzionale (senza contrasto) Radiologia convenzionale (con contrasto) Alta Diagnostica per immagini (Ecografie) Ecocolordopplergrafia Tomografia computerizzata (TC) Risonanza Magnetica (RM) Scintigrafie (medicina nucleare in vivo) Diagnostica Strumentale Altre prestazioni sanitarie diagnostiche (biopsie) Endoscopie diagnostiche Varie Franchigia € 30 TRATTAMENTI FISIOTERAPEUTICI RIABILITATIVI A SEGUITO DI INFORTUNIO con ricovero o senza ricovero ma con certificazione del Pronto Soccorso con successiva certificazione dello Specialista Ortopedico o del Fisiatra della struttura pubblica. Fisioterapia per malattia casi particolari ( Ictus celebrale,infarto, SLA,sclerosi multipla, morbo di Parkinson, Alzheimer, tunnel carpale Massimale annuo 6000 euro per iscritto 90 prestazioni di diagnostica Radiologia convenzionale (senza contrasto) Radiologia convenzionale (con contrasto) Alta Diagnostica per immagini (Ecografie) Ecocolordopplergrafia Tomografia computerizzata (TC) Risonanza Magnetica (RM) Scintigrafie (medicina nucleare in vivo) Diagnostica Strumentale Altre prestazioni sanitarie diagnostiche (biopsie) Endoscopie diagnostiche Varie Franchigia € 35 MASSIMALE ANNUO € 6.000 NON PIU’ RIMBORSATE PRESTAZIONI FUORI RETE

10 MATERNITA’ Rimborso per ecografie e analisi clinico chimiche in qualsiasi struttura sanitaria venga effettuata 2 visite ginecologiche ( 4 se a rischio) anche fuori rete Rimborso massimo annuale di: € 700 In occasione del parto, e previa presentazione della relativa cartella clinica, il Fondo corrisponderà un’indennità di € 70,00 per ogni giorno di ricovero, per un massimo di 7 giorni per ogni ricovero. Rimborso per ecografie e analisi clinico chimiche in qualsiasi struttura sanitaria venga effettuata 4 visite ginecologiche ( 6 se a rischio gravidanza) Rimborso massimo annuale di: € 1.000 In occasione del parto, e previa presentazione della relativa cartella clinica, il Fondo corrisponderà un’indennità di € 80 per ogni giorno di ricovero, per un massimo di 7 giorni per ogni ricovero.

11 Implantologia e odontoiatria
Massimale annuo € 2.300 € 850 per due impianti € 450 per un impianto Impianti osteointegrati e relative corone fisse con un minimo di 3 impianti Esclusivamente in strutture convenzionate tramite prenotazione n° verde PREVENZIONE ODONTOIATRICA 1 Visita specialistica anno 1 seduta di igiene orale per ablazione del tartaro Copertura 50% 4 estrazioni annue PREVENZIONE ODONTOIATRICA 1 Visita specialistica anno 1 seduta di igiene orale per ablazione del tartaro rimborso integrale se in rete convenzionata. Fuori rete max rimborsabile € 50 in strutture convenzionate tramite prenotazione n° verde CURE ODONTOIATRICHE In qualsiasi struttura, per ogni tipo di cura, vi sarà un risparmio di € 125 annui Qualsiasi intervento potrà beneficiare di tariffe convenzionate con assicurazione ( 20/30%)

12 Visite specialistiche
Tutte le specializzazioni riconosciute dalla medicina ufficiale con l’esclusione di quelle odontoiatriche Strutture Convenzionate: Franchigia carico iscritto € 25, Prenotazione obbligatoria n° verde L’importo della franchigia dovrà essere corrisposto direttamente alla struttura nella quale si sostiene la prestazione. Le visite devono essere coerenti con la patologia indicata dal medico curante. Per le visite in strutture pubbliche vengono rimborsati i ticket Massimale annuo € 700 full time Tutte le specializzazioni riconosciute dalla medicina ufficiale con l’esclusione di quelle odontoiatriche Strutture Convenzionate: franchigia di € 25 Prenotazione obbligatoria n° verde L’importo della franchigia dovrà essere corrisposto direttamente alla struttura nella quale si sostiene la prestazione. Le visite devono essere coerenti con la patologia indicata dal medico curante. In assenza di specializzazione in provincia è previsto il rimborso del 75% con un minimo non indennizzabile di € 60 Per le visite in strutture pubbliche vengono rimborsati i ticket Massimale annuo € 800

13 Prevenzione Sindrome metabolica
Attraverso appuntamento tramite n° verde in centri convenzionati Pacchetto uomo Inferiore a 50 anni Superiore a 46 anni Superiore a 50 anni Pacchetto donna Inferiore a 35 anni Superiore a 29 anni Superiore a 35 anni Superiore a 40 anni Superiore a 45 anni Attraverso appuntamento tramite n° verde in centri convenzionati Prestazioni previste per gli uomini una volta l’anno (Prevenzione Cardiovascolare) Prestazioni previste per le donne una volta l’anno (Prevenzione Cardiovascolare) Prestazioni previste per gli uomini di età superiore ai 45 anni una volta ogni due anni (Prevenzione Oncologica) Prestazioni previste per le donne di età superiore ai 35 anni una volta ogni due anni (Prevenzione Oncologica) Sindrome metabolica

14 Prevenzione uomo PROTOCOLLO PREVENZIONE UOMINI ETA’ INFERIORE A 50 ANNI ALT AST GAMMA-GT BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA GLICEMIA EMOGLOBINA GLICATA AMILASEMIA COLESTEROLO TOTALE HDL COLESTEROLO LDL COLESTEROLO TRIGLICERIDI AZOTEMIA CREATININEMIA E CALCOLO DELLA CLEARANCE EMOCROMO E FORMULA LEUCOCITARIA TEMPO DI TROMBOPLASTINA TOTALE PTT TEMPO DI PROTROMBINA PT V.E.S. ESAME URINE P.C.R. ALTA SENSIBILITA’ FT3 FT4 TSH P.S.A. ELETTROCARDIOGRAMMA PROTOCOLLO PREVENZIONE UOMINI ETA’SUPERIORE A 45 ANNI ( in aggiunta al protocollo 1) VISITA OTORINO VISITA OCULISTICA PROTOCOLLO PREVENZIONE UOMINI ETA’ SUPERIORE ANNI 50 ALT AST GAMMA-GT BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA GLICEMIA EMOGLOBINA GLICATA AMILASEMIA COLESTEROLO TOTALE HDL COLESTEROLO LDL COLESTEROLO TRIGLICERIDI AZOTEMIA CREATININEMIA E CALCOLO DELLA CLEARANCE EMOCROMO E FORMULA LEUCOCITARIA TEMPO DI TROMBOPLASTINA TOTALE PTT TEMPO DI PROTROMBINA PT V.E.S. ESAME URINE P.C.R. ALTA SENSIBILITA’ FT3 FT4 TSH P.S.A. C.E.A. e alfa-FETOPROTEINA RICERCA SANGUE OCCULTO NELLE FECI ELETTROCARDIOGRAMMA VISITA OTORINO VISITA OCULISTICA

15 Prevenzione donna 1 PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’SUPERIORE A 29 ANNI (in aggiunta al protocollo 3) VISITA GINECOLOGICA CON PAP TEST PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’ INFERIORE AI 35 ANNI ALT AST GAMMA-GT BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA GLICEMIA EMOGLOBINA GLICATA AMILASEMIA COLESTEROLO TOTALE HDL COLESTEROLO LDL COLESTEROLO TRIGLICERIDI AZOTEMIA CREATININEMIA E CALCOLO DELLA CLEARANCE EMOCROMO E FORMULA LEUCOCITARIA TEMPO DI TROMBOPLASTINA TOTALE PTT TEMPO DI PROTROMBINA PT V.E.S. ESAME URINE P.C.R. ALTA SENSIBILITA’ FT3 FT4 TSH FERRITINA, SIDEREMIA, TRANSFERRINEMIA PROTEINA C ANTICOAGULANTE PROTEINA S ANTITROMBINA III ELETTROCARDIOGRAMMA

16 Prevenzione donna 2 PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’ SUPERIORE A 35 ANNI ALT AST GAMMA-GT BILIRUBINA TOTALE E FRAZIONATA GLICEMIA EMOGLOBINA GLICATA AMILASEMIA COLESTEROLO TOTALE HDL COLESTEROLO LDL COLESTEROLO TRIGLICERIDI AZOTEMIA CREATININEMIA E CALCOLO DELLA CLEARANCE EMOCROMO E FORMULA LEUCOCITARIA TEMPO DI TROMBOPLASTINA TOTALE PTT TEMPO DI PROTROMBINA PT V.E.S. ESAME URINE P.C.R. ALTA SENSIBILITA’ FT3 FT4 TSH FERRITINA, SIDEREMIA, TRANSFERRINEMIA RICERCA SANGUE OCCULTO NELLE FECI ELETTROCARDIOGRAMMA VISITA GINECOLOGICA CON PAP TEST PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’ SUPERIORE A 40 ANNI ( in aggiunta al protocollo 6 ) RX MAMMOGRAFIA BILATERALE PROTOCOLLO PREVENZIONE DONNE ETA’ SUPERIORE A 45 ANNI ( in aggiunta al protocollo 6 e 7 ) VISITA OTORINO VISITA OCULISTICA

17 PRESTAZIONI DIRETTE FONDO EST
Presidi e ausili medici ortopedici ( MASSIMO € ANNO ) Il Fondo rimborsa le spese per l’acquisto o il noleggio di presidi, ausili medici ortopedici, sempre se appositamente prescritti : Ortesi per piede es.: plantare, supporto calcaneare, ortesi di stabilizzazione della caviglia, ecc. Calzature ortopediche di serie Calzature ortopediche su misura Apparecchi ortopedici per arto inferiore dispositivi per prevenire e correggere le deformità dell’arto inferiore e dell’anca: non e’ un dispositivo atto alla deambulazione Apparecchi ortopedici per arto superiore dispositivi per prevenire e correggere le deformità dell’arto superiore Ortesi spinali es.: corsetto 3 punti, corsetto di declinazione, corsetto per scoliosi, a tre valve, ecc. Ausili per rieducazione di movimento, forza, equilibrio es.: ginocchiera elastica, ginocchiera elastica con foro rotuleo, dispositivi di trazione elastomerici, con cinghie di trazione, cavigliere ortopediche, elastiche, bivalva, pneumatiche, stampelle canadesi, tripodi, ecc. Carrozzine Accessori per carrozzine Ausili per il sollevamento sollevatori mobili, sollevatori a soffitto, ecc. Le spese vengono rimborsate nella misura dell’80% lasciando a carico dell’iscritto uno scoperto del 20%.

18 2. Particolari patologie:
PRESTAZIONI DIRETTE FONDO EST Fisioterapia da infortunio o patologie particolari ( MASSIMO € 500 ANNO ) Il Fondo provvede al pagamento delle spese per i trattamenti fisioterapici esclusivamente a fini riabilitativi nei casi di seguito indicati: 1. Infortunio in presenza di un certificato di Pronto Soccorso o di struttura sanitaria che abbia effettuato il primo soccorso. 2. Particolari patologie: • Ictus cerebrale e forme neoplastiche invalidanti,la fisioterapia dovrà essere mirata alla risoluzione delle conseguenze dirette della patologia; • Forme neurologiche degenerative e neuro miopatiche, la fisioterapia dovrà essere mirata alla risoluzione delle conseguenze dirette della patologia; Vedi elenco dettagliato sul sito

19 PRESTAZIONI DIRETTE FONDO EST
Agopuntura manu medica ( MASSIMO € 250 ANNO ) Il Fondo provvede al pagamento delle spese per agopuntura effettuata a seguito di malattia o infortunio esclusivamente a fini antalgici (terapia del dolore). Ai fini del rimborso dovrà essere inviata la prescrizione dello specialista la cui specializzazione sia inerente alla patologia denunciata indicante la necessità del trattamento di agopuntura a fini antalgici. Il trattamento deve essere effettuato da personale medico abilitato il cui titolo dovrà essere comprovato dal documento di spesa (fatture/ricevute). Modulo “Fisioterapia/presidi” compilato in ogni sua parte da inviare a Fondo Est - Ufficio Liquidazioni - Via Cristoforo Colombo, 137 – Roma, (scaricabile direttamente dal sito

20 Disintossicazione da alcool e droghe
Rimborso per spese sostenute per la partecipazione a programmi di disintossicazione presso strutture pubbliche. Massimale annuo € 500