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Biochimica clinica delle malattie pancreatiche
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Pancreatite acuta Flogosi acuta dall’eziologia varia (malattie vie biliari, alcool, dislipidemie, iperparatiroidismo, infezioni virali ecc.) Criteri diagnostici: Dolore, in genere violento in zona epigastrica Elevazione dei livelli ematici degli enzimi pancreatici Evidenza di pancreatite acuta da imaging, laparotomia e/o autopsia Spesso quadro di shock Mortalità fino al 10%
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FUNZIONI DEL PANCREAS Pancreas esocrino Pancreas endocrino
digestione lipidi “ proteine “ glucidi “ acidi nucleici Pancreas endocrino metabolismo glucidico
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Secrezioni Pancreatiche
Endocrina Insulina & proinsulina ( cells) Glucagone ( cells) Pancreatic polypeptide (F cells) Somatostatina ( cells) Gastric inhibitory polypeptide Secretina, gastrina, bombesina Esocrina (dalle cellule degli acini) Amilasi Lipasi Tripsinogeno, chimotripsinogeno Procarbossipeptidasi A e B Proelastasi, ribonucleasi, desossiribonucleasi Profosfolipasi A2
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-AMILASI Digestione dei polisaccaridi (amido, glicogeno), idrolizza il legame 1,4 -glicosidico fino a formare maltosio. Dato il basso PM ( D) penetra all’interno della grossa molecola dell’amido spezzandola prima in piccoli frammenti (destrine). Fisiologicamente >99% dell’enzima è secreto nel duodeno. Emivita plasmatica breve: ore Eliminato per filtrazione glomerulare, il 50% è riassorbito dal tubulo. Necessita di ioni Ca++ per la sua attività catalitica
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-AMILASI Prodotta principalmente dalle ghiandole salivari e dal pancreas esocrino. Nel soggetto sano l’-amilasi sierica è per il 50% circa di provenienza salivare e 50% pancreatica. Elevatissima omologia tra i 2 isoenzimi (97%). Intervalli di riferimento : adulti amilasi totale U/L amilasi pancreatica U/L nei neonati non c’è amilasi pancreatica; compare dopo 1- 2 mesi di vita e raggiunge i livelli degli adulti dopo i 5 anni.
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Meccanismo d’azione dell’amilasi
5 4 3 2 1 C -Amilasi punto di clivaggio Polisaccaride
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L’amilasi nella pancreatite acuta
Un incremento si verifica entro ore dall’insorgenza dei sintomi. Un aumento di 4 – 6 volte il limite superiore dell’intervallo di riferimento è comune. Il picco ematico è raggiunto in 12 – 72 h. I livelli ritornano nella norma entro il terzo o il quarto giorno.
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CAUSE DI IPERAMILASEMIA ACUTA E SUBACUTA
Pancreatiche pancreatite acuta poussée di pancreatite cronica trauma pancreatico pseudocisti pancreatica carcinoma del pancreas ostruzione del dotto pancreatico o della papilla Non pancreatiche affezioni vie biliari ulcera peptica ostruzione intestinale gravidanza ectopica parotite
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Cause di dolore addominale acuto associato ad iperamilasemia
% % % % %
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CAUSE DI IPERAMILASEMIA CRONICA
Insufficienza renale (a partire da clearance della creatinina <50 ml/min). Macroamilasemia. Tumori maligni (di solito amilasi salivare, per attivazione del gene). Alcoolismo (aumento della amilasi salivare, anche se solo nel 10% dei casi l’amilasi totale è aumentata). Patologie epatiche (l’amilasi è presente, anche se in quantità limitate, negli epatociti).
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MACROAMILASI Deriva da complessi -amilasi - immunoglobuline (soprattutto IgA). Prevalenza fra lo 0.1% (popolazione generale) ed il 2% (paz. ospedalizzati). L’elevato PM (>400 kDa) ne preclude l’eliminazione renale livelli plasmatici elevati (fino a 4 volte la norma) accompagnati però da livelli urinari normali o ridotti.
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METODI DI DETERMINAZIONE DELL’-AMILASI
Substrato naturale: amido (metodi storici) riduzione della torbidità della soluzione riduzione della viscosità della soluzione cambiamento del colore (in presenza di iodio) misura del glucosio formatosi Substrati sintetici: amido legato a coloranti polimeri del glucosio (catene da 3 a 7 molecole) legate ad una molecola di paranitrofenolo La liberazione del colorante o del paranitrofenolo causa una variazione del colore della soluzione e permette la determinazione cinetica dell’attività dell’enzima.
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Amilasi pancreatica Misura: inibizione dell’attività dell’isoenzima salivare mediante due diversi anticorpi monoclonali; veloce e precisa. Maggiore specificità rispetto all’amilasi totale Rimane elevata più a lungo Utilizzabile anche per la diagnosi dell’insufficienza pancreatica (se < I.R.) L’unica rilevante indicazione alla misura dell’-amilasi è la patologia pancreatica; non ci sono indicazioni cliniche per la misura dell’amilasi salivare.
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Amilasi pancreatica, metodo immunoinibizione
ISOAMILASI PANCREATICA ISOAMILASI SALIVARE NESSUNA REAZIONE MAB 66C7 MAB 88E8 SUBSTRATO
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LIPASI La concentrazione nel secreto duodenale è volte più elevata di quella ematica. Emivita molto breve ore, escreta a livello renale è completamente riassorbita a livello del tubulo dove viene degradata. Non è misurabile nelle urine. I livelli plasmatici nel sano sono molto bassi, a volte non misurabili; la valutazione dei suoi livelli () nel corso di pancreatite cronica non è quindi utile dal punto di vista diagnostico.
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Lipasi: meccanismo di azione (1)
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Lipasi: meccanismo di azione (2)
2,3-Digliceride Emulsione di trigliceridi 2-Monogliceride 1,2-Digliceride
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METODI DI DETERMINAZIONE DELLA LIPASI PANCREATICA
Substrato naturale (emulsione di trigliceridi) metodi titrimetrici: titolazione con indicatore, pH - stat, pH-metria differenziale metodi turbidimetrici o nefelometrici metodi colorimetrici: determinazione degli acidi grassi liberati
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METODI DI DETERMINAZIONE DELLA LIPASI PANCREATICA
Substrati artificiali 1-oleil-2,3diacetoilglicerolo (lastrine Vitros): la lipasi stacca l’ac. oleico, quindi un’esterasi stacca il glicerolo che è misurato enzimaticamente. 1,2 dilinoleilglicerolo: a) misura degli ac. grassi liberati mediante gli enzimi del ciclo della -ossidazione; b) misura enzimatica del glicerolo liberato. 1,2-O-dilauril-rac-glicero-3-glutarato-(6’ metilresorufina)-estere: la lipasi stacca dal glicerolo l’estere dell’acido glutarico con la metilresorufina, questo composto è instabile e libera metilresorufina (colore blu letto a 580 nm).
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AMILASI E LIPASI EFFICIENZA CLINICA
Amilasi pancreatica Lipasi Sensibilità clinica (%) Pancreatite acuta 79.5 87.2 Pancreatite cronica 75.0 81.3 Valore predittivo positivo (%) 29.0 32.4 31.2 13.6 15.5 14.8 Valore predittivo negativo (%) 99.1 99.4 99.5 99.7
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