1 La postacuzie: principi, traduzione nelloperatività e stato dellarte in Italia Marco Trabucchi Università di Roma Tor Vergata Gruppo di Ricerca Geriatrica,

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1 1 La postacuzie: principi, traduzione nelloperatività e stato dellarte in Italia Marco Trabucchi Università di Roma Tor Vergata Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia La postacuzie tra riabilitazione e cronicità: riflessioni sullesperienza dellAzienda Ospedali Riuniti di Trieste Trieste, 11 dicembre 2006

2 2 La postacuzie: un problema importante dal punto di vista clinico ed economico- organizzativo, di grande incertezza metodologica, alla ricerca di modelli sperimentati.

3 3 Manca un centro nazionale di ricerca sui modelli al quale le Regioni possano riferirsi al fine di costruire la propria organizzazione per la continuità assistenziale.

4 4 Aspetti culturali, tecnici, umani. La centralità dellospedale per acuti ha bloccato la ricerca di alternative. La difficile rilevazione degli outcome.

5 5 We are still practicing acute care medicine in a world of chronic disease. 19th century models at the dawn of the 21st century. (Kane RL, 2005) Paradox:

6 6 Alcuni spunti La conoscenza del paziente La prognosi La modellistica I servizi riabilitativi

7 7 Assessment has become a central technology in the care of older persons. It is safe to argue that, at any age and in a variety of contexts (medical and social services), systematic assessment must be preferred over haphazard practice. Despite the banality of such a simple statement, traditional care is not systematic. Translating assessment into actions is still more an art than a science.

8 8 La complessità clinica del malato postacuto. Chi non ha una patologia cronica non ha bisogno di assistenza prolungata.

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10 10 Il dovere della conoscenza del paziente: lassessment multidimensionale come base di una clinica attenta alla storia che caratterizza il passato e segna il presente (e il futuro).

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12 12 The relationship between functional status and 5 year mortality in elderly people living at home (Cox proportional hazard models). (Rozzini R et al, JAGS, 2006)

13 13 Qualsiasi ipotesi di servizio per la postacuzie si deve fondare su una conoscenza approfondita del singolo paziente. Il rapporto difficile clinica- burocrazia.

14 14 I percorsi futuri del paziente devono essere costruiti con attenzione partendo dallanamnesi e dalla condizione clinica. Nulla cambia nella medicina ben praticata: la prognosi come base delle decisioni clinico-assistenziali.

15 15 Characteristics of 950 not bedridden hospitalized elderly patients and according to change in functional status. Functional status changes No changeMinor (5-30)Major (35+) N=722N=133N=95 N (%)/M+SDN (%)/M+SDN (%)/M+SD Gender (female)489 (67.7)99 (74.4)70 (73.7) Age77.2+8.480.9+7.682.8+7.9 MMSE25.0+5.221.3+7.119.1+8.9 GDS4.9+3.65.8+3.65.8+3.8 BADL (2 wks before)90.6+14.785.2+16.781.7+17.7 BADL (on admission)90.7+14.768.3+20.631.3+23.2 BADL change-0.7+0.816.9+9.550.4+16.0 IADL (2 wks before)2.2+2.5 3.7+2.7 4.6+2.7 Charlson score6.1+1.86.5+1.97.2+2.0 Drugs (n)4.1+1.84.2+1.94.1+2.1 APACHE II score6.8+3.28.6+4.410.8+5.9 APS (4+)93 (13.0)27 (20.5)37 (38.8) Serum albumin (< 3.5g/dl)80 (11.1)23 (17.3)33 (34.7) Length of stay6.4+2.77.0+3.18.3+5.4 Six month mortality 43 (6.0)15 (11.3)28 (29.5) (Rozzini et al. J Gerontol, 2005)

16 16 Crude and adjusted associations of clinical variables and 6-month mortality in 950 hospitalized elderly patients. AB* n/eventsRR (95% C.I.)RR (95% C.I.) Gender (male)335/611.6 (1.0-2.9)1.5 (0.9-2.6) Age (>80)470/781.5 (1.1-2.2)1.0 (0.9-1.1) Dementia (MMSE <18)167/413.6 (2.0-6.4)1.9 (1.1-3.8) Depression (GDS>4)547/711.4 (0.9-2.1)---------- APS (>4)185/573.6 (2.1-6.4)2.3 (1.3-4.3) Serum Albumin (<3.5 g/dl)177/524.5 (2.6-8.0)2.3 (1.3-4.6) Anemia (Hb <10g/dl)97/283.4 (1.7-6.6)2.2 (0.9-5.4) Charlson Index (8+)199/752.5 (1.3-4.8)------------ Change in functional status No change 670/581.0 (ref.)1.0 (ref.) Minor change (5-25)130/241.8 (1.0-4.0)1.3 (0.6-3.0) Major change (30+)148/486.2 (3.5-11.5)2.8 (1.3-5.7) Cancer170/662.7 (1.8-5.5)------------- Heart failure (ischemic/organic)123/241.6 (0.8-3.9)------------- Heart failure (extracardiac)40/112.5 (0.9-7.0)------------- Pulmonary disease 364/691.7 (1.0-3.2)------------- Chronic renal failure155/312.7 (0.9-8.9)------------- (Rozzini et al. J Gerontol, 2005)

17 17 Il paziente fragile, ad alto rischio di mortalità (x3), è il maggior fruitore di servizi per la postacuzie. Quindi non potranno essere solo diretti ad un generico supporto, ma dovranno essere caratterizzati da un elevato livello di capacità clinica.

18 18 Residenzialità Territorio Riabilitazione (postacuzie) a) Prevalenza motoria b) Prevalenza volta allinstabilità clinica H

19 19 E. Brizioli: Lassistenza post-acuta: lambivalenza del concetto di riabilitazione (2005)

20 20 Riabilitazione: e dopo?

21 21 Caratteristiche cliniche di 659 pazienti ricoverati in ununità riabilitativa

22 22 Caratteristiche cliniche di 659 pazienti ricoverati in ununità riabilitativa

23 23 Caratteristiche socio-demografiche e cliniche di 1330 pazienti ricoverati in una struttura di riabilitazione (Regione Lombardia)

24 24 Caratteristiche cliniche di 1330 pazienti ricoverati in una struttura di riabilitazione

25 25 Fattori predittivi di istituzionalizzazione Variabili escluse nel modello: sesso, albumina, colesterolo, Charlson Index, GDS, Barthel premorboso, Barthel ingresso.

26 26 Caratteristiche demografiche e cliniche di 1072 pazienti sopravvissuti ad 1 anno stratificati per ospedalizzazione

27 27 Fattori predittivi di ospedalizzazione ad 1 anno Variabili escluse : sesso, età, MMSE, Barthel, albumina, colesterolo

28 28 Caratteristiche cliniche dei pazienti contattati al follow-up stratificati in base alla variabile decesso

29 29 Fattori predittivi di mortalità a 12 mesi Variabili escluse dal modello: sesso, albumina, colesterolo, Body Mass Index, Barthel premorboso, Barthel ingresso, eventi negativi intercorrenti, giorni di degenza.

30 30 Fattori predittivi nei tre differenti outcomes: istituzionalizzazione, ospedalizzazione, decesso a Variabile predittiva di mortalità per valori >83 e di istituzionalizzazione per valori compresi nellintervallo 78-83 e >83 b Variabile predittiva di mortalità per valori 61 e di istituzionalizzazione per valori compresi nellintervallo 26-50 e 25 c Variabile predittiva di mortalità per valori compresi nellintervallo 3-4 e >4 e di ospedalizzazione per valori compresi nellintervallo 2-3 e >3

31 31 Sui predittori immodificabili (età) si può solo esercitare una funzione generica di supporto, mentre su quelli modificabili (stato funzionale, condizione clinica che si esprime anche attraverso linstabilità) è possibile mettere in atto interventi che riducano gli outcome negativi.

32 32 La postacuzie: il problema del lavoro in equipe e la formazione diretta a questo fine.

33 33 Lesigenza di studi seri (confronto sui metodi ed analisi dei risultati), evitando i secondo me, le soluzioni politicamente corrette, ed i percorsi scelti solo in base alla convenienza economica. CONCLUSIONI