IL WORK UP DIAGNOSTICO NELL’ARTERIOPATIA PERIFERICA

IL WORK UP DIAGNOSTICO NELL’ARTERIOPATIA PERIFERICA
Presidente FN Longo S.C. Angiologia Medica - Messina

S.C. Angiologia Medica - Messina
Sintomatica Asintomatica S.C. Angiologia Medica - Messina

altri 300 persone hanno PAD asintomatica
altri 100 pazienti con claudicatio non vanno dal medico 100 pazienti vanno dal medico per claudicatio 75 stabilizzano o migliorano la claudicatio 25 peggiorano OUTCOME LOCALE 5 richiedono un intervento e 2 un’amputazione maggiore 5-10 hanno eventi CV non fatali in 5 anni 30 muoiono entro 5 anni 55-60 sono vivi senza nuovi eventi C-V in 5 anni OUTCOME SISTEMICO 16 cardiahe 4 cerebrali 3 altre vascolari 7 non vascolari TASC S.C. Angiologia Medica - Messina

Perché PAD è sottodiagnosticata ? molti pazienti sono asintomatici il dolore atipico è molto più frequente della claudicatio tipica non sempre è presente la consapevolezza che il dolore alle gambe durante sforzo possa essere patologico Perché i pazienti con PAD sono asintomatici ? Immobilità Riduzione della attività deambulatoria indipendentemente dal sintoma dolore PAD di lieve entità Neuropatia periferica (diabete) S.C. Angiologia Medica - Messina

Perchè è importante fare diagnosi di PAD ?
PAD è un marker di aterosclerosi multifocale PAD è un marker predittivo di IMA, stroke e morte cardio-vascolare PAD gioca un ruolo fisiopatologico nella progressione della malattia aterosclerotica S.C. Angiologia Medica - Messina

10-YEAR SURVIVAL RATES ACCORDING TO THE SEVERITY OF PAD (SAN DIEGO ARTERY STUDY)
1.00 Normal Survival 0.50 Asymptomatic Symptomatic Severe symptomatic PAD mortality – 10-year survival rates of subjects in the San Diego Artery Study The San Diego study referred to earlier also evaluated the mortality rate from all cardiovascular disease and coronary heart disease in a free-living population. Of 565 subjects examined (average age 66 years), 67 patients (11.9%) were identified as having large-vessel PAD by non-invasive testing. The patients were then followed prospectively for 10 years. Shown are Kaplan-Meier survival curves (based on mortality from all causes) for four groups of patients: normal, asymptomatic, symptomatic and severely symptomatic. The survival curves demonstrate a poor prognosis for patients with PAD; even asymptomatic patients had sharply reduced survival, compared with normal subjects. The subgroup with severe symptomatic PAD had the worst prognosis: analysis of this group revealed a 15-fold increase in rates of mortality due to cardiovascular disease and CHD. After 10 years, about half of asymptomatic patients had survived, whereas only 25% of severely symptomatic patients had survived.1 1Criqui MH, Langer RD, Froner A et al. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med 1992;326:381–386. 2 4 8 12 Years Criqui MH et al. N Engl J Med 1992;326:381–386. S.C. Angiologia Medica - Messina

1500 soggetti di ambo i sessi di età 55 - 74 anni
QUESTIONARIO 4.6 % STRUMENTALE PREVALENZA PAD STUDIO DI EDIMBURGO 1500 soggetti di ambo i sessi di età anni 17 % Epidemiology of PAD – effect of age and gender There are fewer epidemiological data on PAD than there are on myocardial infarction and stroke. Existing data show variations depending on the populations being studied and the diagnostic methods employed. However, general features of the epidemiology of PAD can be summarized as follows:(i) the increase and prevalence of PAD increase with age; (ii) PAD is more common in men than it is in women; (iii) the predominance of PAD in males diminishes in those aged > 70 years.1 1Weitz JI, Byrne J, Clagett GP et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996;94:3026–3049. Fowkes FGR – Int J Epidemiol 1991; 20: S.C. Angiologia Medica - Messina

INSUFFICIENZA ARTERIOSA RELATIVA
Dolore da sforzo: claudicatio intermittens a soglia fissa periodo di lavoro asintomatico remissione pronta con l’interruzione dello sforzo prevalenza dell’arto più compromesso localizzazione polpaccio +++ coscia e/o piede e/o natica ++ piede + ISCHEMIA RELATIVA Equivalenti : pesantezza, vago indolenzimento, senso di fatica, (parestesie) S.C. Angiologia Medica - Messina

ISCHEMIA CRITICA DEGLI ARTI INFERIORI (CLI)
…….tutte quelle condizioni di dolore ischemico cronico a riposo, ulcera o gangrena attribuibili ad una dimostrata arteriopatia periferica. ……..ci si possa ragionevolmente aspettare una amputazione maggiore da 6 mesi ad 1 anno in assenza di un significativo miglioramento emodinamico. Per questo si richiede: pressione alla caviglia < mmHg o pressione al dito del piede < mmHg o tc PO2 < mmHg S.C. Angiologia Medica - Messina

Idetificazione dei pazienti con PAD asintomatica
La raccolata di una anamnesi per claudicatio o dolore a riposo alle gambe è raccomandata per tutti gli adulti di età ≥ 50 anni con fattori di rischio cardiovascolare o di età ≥ 70anni. I soggetti con PAD asintomatica devono essere precocemente individuati per iniziare un protocollo terapeutico volto a ridurre il loro rischio di infarto miocardico, stroke e morte vascolare. I IIa IIb III c I IIa IIb III B The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD S.C. Angiologia Medica - Messina

Identificazione dei pazienti con claudicatio intermittens
I pazienti con sintomi di claudicatio intermittens devono essere sottoposti ad esame clinico vascolare con misurazione dell’ABI. In pazienti con claudicatio intermittens l’ABI dovrebbe essere valutato dopo sforzo se normale a riposo. I IIa IIb III B I IIa IIb III B The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD S.C. Angiologia Medica - Messina

FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI
ACCURATA ANAMNESI ANGIOLOGICA ( CLAUDICOMETRIA ANAMNESTICA ) ACCURATA VISITA ANGIOLOGICA ( POLSI PERIFERICI ) NEGATIVA DUBBIA O POSITIVA DOPPLER CW CON MISURAZIONE DELLE PRESSIONI DISTALI (ABI) NO AOCP NEGATIVO DUBBIO POSITIVO STRADNESS TEST AOCP S.C. Angiologia Medica - Messina

Soggetti a rischio di PAD
Claudicatio intermittens o disconfort alla deambulazione Dolore a riposo a carico degli arti inferiori, ulcere o gangrena No dolore Claudicatio Intermittens Ischemia critica cronica Dolore atipico Diagnosi e trattatmento di PAD Asintomatica Diagnosi e trattamento della Claudicatio Diagnosi e trattamento dell’Ischemia Critica Diahnosi e trattamento dell’Ischemia Acuta Diagnosi e trattamento di PAD con dolore atipico Soggetti a rischio di PAD Età anni con storia di fumo e diabete Età ≥70 anni Anomalia dei polsi periferici Malattia aterosclerotica nota a carico del cuore, carotidi, reni Ischemia Acuta Valutazione ABI The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD S.C. Angiologia Medica - Messina

INDICE PRESSIONE / CAVIGLIA
Il rapporto fra la più elevata pressione alla caviglia e la più elevata pressione sistolica omerale Pressione sistolica alla caviglia Pressione sistolica omerale ABI = S.C. Angiologia Medica - Messina

Efficacia dell’ABI vs altri test di screening Test diagnostico Sensibilità Specificità Pap test 1 30.87% 86.10% Sangue occulto feci 2 37.78% 67.98% Mammografia 3 75.90% 90.95% ABI 4,5,6 95% 100% Nanda K Ann Intern Med 2000 Allison JE N Engl J Med 1996 Ferrini R Am J Prev Med 1996 Newman AB Arther Thromb Vasc Biol 1999 Dormandy J Semin Vasc Surg 1999 Fowkes FGR Int J Epidemiol 1991 S.C. Angiologia Medica - Messina

ABI SEVERITA’ COMMENTI > 1,3 vasi incompressibili non valutabile vasi poco compressibili da correlare con la clinica NORMALE 0.90 – 0.80 ISCHEMIA LIEVE 0.79 – 0.50 ISCHEMIA MODERATA < 0.50 ISCHEMIA SEVERA rischio sopravvivenza arto S.C. Angiologia Medica - Messina

Limiti dell’ABI Incompressibilità delle arterie (anziani, diabetici, insufficienza renale, ecc.) Severa o moderata patologia steno-ostruttiva aorto-iliaca con buon circolo collaterale Esame non indicato a valutare il tipo della limitazione funzionale Valori normali in condizioni di riposo ma che divengono anormali dopo test da sforzo The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD S.C. Angiologia Medica - Messina

da correlare con la storia
rischio sopravvivenza arto ISCHEMIA SEVERA < 0.50 ISCHEMIA MODERATA ISCHEMIA LIEVE ****** NORMALE 1 – 0.95 da correlare con la storia VASI POCO COMPRESSIBILI non valutabile VASI INCOMPRESIBILI > 1.3 COMMENTI SEVERITA’ ABI INAFFIDABILITA’ ABI PSC > 250 mmHg PSC > 75 mmHg rispetto PSO ABI > 1.3 ABI < 0.5 PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER LA PREVENZIONE E LA CURA DELL'ARTERIOPATIA PERIFERICA NEL PAZIENTE DIABETICO S.C. Angiologia Medica - Messina

PRESSIONE SISTOLICA ALL’ALLUCE Index : PS alluce / PA omerale
manicotto sensore Index : PS alluce / PA omerale Index : – normale PS : < 50 mmHg ischemia critica PS : > 30 mmHg possibile guarigione S.C. Angiologia Medica - Messina

ABI : un esame anche per il MMG ?
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incremento del 10.2% del RR per una riduzione dello 0.1 dell’ ABI
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 1.5 2.0 2.5 ABI incremento del 10.2% del RR per una riduzione dello dell’ ABI (p = 0.041) RR ABPI – inverse relationship with 5-year risk of cardiovascular events and death The CAPRIE trial, discussed previously, represents the largest prospective study of patients with symptomatic PAD. Data on entry ankle:brachial pressure index (ABPI) were available for 2180 of the patients who qualified with PAD. Analysis showed that there was a significant 10.2% increase in relative risk for major vascular ischaemic events (ischaemic stroke [IS], MI, vascular death) for every 0.1 decrease in ABPI.1 1Dormandy JA, Creager MA. Ankle:arm blood pressure index as a predictor of atherothrombotic events: evidence from CAPRIE. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1 – 128 (Abstr 4). Dormandy JA, Creager MA. Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1–128 (Abstr 4). S.C. Angiologia Medica - Messina

HOPE Study Prognostic Importance of Ankle-Brachial Index
Follow-up (days) 0.05 0.20 0.25 Kaplan-Meier Rates 0.15 No-PVD & ABI>0.9 SubPVD 0.6≤ABI≤0.9 0.00 500 2000 0.10 1000 1500 SubPVD ABI<0.6 Clinical PVD 8.5% 17.5% MI, stroke, CV death; n=8986 Ostengren J et al., Eur Heart J. 2004; 25:17-24 S.C. Angiologia Medica - Messina

ABI e mortalità Il rischio aumenta con valori di ABI inferiori a 1.0 e superiori a 1.3 N=5748 Mortalità totale(%) ABI Age range=mid- to late-50s; ABI=ankle-brachial index; *Median duration of follow-up was 11.1 (0.1–12) years. Adapted from O’Hare AM et al. Circulation. 2006;113: S.C. Angiologia Medica - Messina Resnick HE, Lindsay RS, McDermott MM, et al. Relationship of high and low ankle brachial index to all-cause and cardiovascular disease mortality: the Strong Heart Study. Circulation. 2004;109:

Framingham Risk Score vs. ABI PEDAL Study 2007-2009 (n = 822)
ABI <0.9 and/or > 1.4 Normal ABI Total Low FRS 29 (11.3%) * 227 (88.7%) 256 (31.1%) Int. FRS 53 (12.8%) * 361 (87.2%) 414 (50.4%) High FRS 35 (23.0%) 117 (77.0%) 152 (18.5%) 117 (14.2%) 705 (85.8%) 822 * P 0.03 TP Murphy, R Dhangana, SH Ahn, JR Coll, WR Hiatt, MB Ristuccia, JV Cerezo Prevalence of Abnormal Ankle-Brachial Index among Subjects with Low-Intermediate Framingham Risk Score S.C. Angiologia Medica - Messina

Metodiche per la valutazione della lesione d’organo
PROGETTO CAPRESS Metodiche per la valutazione della lesione d’organo ABI Rapporto albuminuria/creatinuria C-IMT LVMI S.C. Angiologia Medica - Messina

Poplazione a rischio per PAD
Età < ai 50 anni con diabete e un fattore di rischio addizionale (fumo, dislipidemia, ipertensione o iperomocisteinemia) Età anni e storia di fumo o diabete Età ≥ 70 anni Sintomi suggestivi per claudicatio intermittens o dolore a riposo Anomalie dei polsi periferici Malattia coronarica, carotidea e/o arteriosa renale note Sindrome Metabolica The Peripheral Arterial Disease Guideline: Evidence-Based Management of Patients With PAD S.C. Angiologia Medica - Messina

DEFINIZIONE DIAGNOSTICA
VALUTAZIONE FUNZIONALE CLAUDICOMETRIA MARCIA SUL TREADMILL A 3.5 Km / h al 12%. VALUTA L’ INTERVALLO DI MARCIA LIBERO DA DOLORE RELATIVO ( IML R o ICD ) - PRIMO DOLORE ASSOLUTO ( IML A o ACD ) – DOLORE CHE IMPEDISCE IL PROSEGUIMENTO DELLA MARCIA TEMPO DI RECUPERO CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE STADIO I ASINTOMATICO STADIO II A CLAUDICATIO IML >100 mt STADIO II B CLAUDICATIO IML <100 mt STADIO III DOLORE A RIPOSO STADIO IV LESIONE TROFICHE S.C. Angiologia Medica - Messina

VALUTAZIONE FUNZIONALE 6-minute walking test Semplice ma obiettivo Riproducibile (r = 0.94; cv = 10%) Correlazione con treadmill test : r = 0.55 Correlazione con dispendio energie = r = 0.63 Sensibile agli effetti del trattamento S.C. Angiologia Medica - Messina

STADIO CLINICA I Asintomatici II Lieve ( ACD > 200 mt - Tr > 2 min.) Moderata ( ACD < 200 mt - Tr > 2 min.) Severa ( ACD < 100 mt – Tr . > 2 min.) III Dolori ischemici a riposo III u Dolori a riposo da piccola ulcera superficiale IV Ulcere ischemiche / Gangrena Dita del piede Metatarso Caviglia e calcagno Ischemia Critica S.C. Angiologia Medica - Messina

VALUTAZIONE DI SEDE ECO-COLOR-DOPPLER AORTO-ILIACO e ARTI INFERIORI ARTERIOGRAFIA DIGITALE ANGIO TC e ANGIO RMN S.C. Angiologia Medica - Messina

Color Duplex Ultrasonography
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Raccomandazione Grado A Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica, è ultrasonografico ed è rappresentato dalla valutazione emodinamica, che viene effettuata con la determinazione della pressione sistolica alla caviglia e dalla determinazione del rapporto pressorio caviglia-braccio. L'eco(color)Doppler viene utilizzato per lo studio morfologico di segmenti delle arterie dell’ arto inferiore. È particolarmente indicato per lo studio della biforcazione femorale e delle arterie femorali superficiale e profonda. Raccomandazione Grado C S.C. Angiologia Medica - Messina

L‘ angiografia è indicata solo nei pazienti con patologia arteriosa multifocale o nei pazienti destinati ad intervento chirurgico nei quali la diagnostica non invasiva non sia ritenuta sufficiente, in funzione della tecnica che si intende utilizzare. Raccomandazione Grado C Raccomandazione Grado C L‘ angio-TC o angio-RM (esami complementari di secondo livello) è indicato solo per completare lo studio ultrasonografico nella determinazione della sede e della natura della lesione, e nella valutazione della patologia di parete, sul letto arterioso a monte ed a valle della lesione (soprattutto in presenza di lesioni miste steno-ostruttive ed aneurismatiche, in previsione di un approccio ricostruttivo chirurgico o endovascolare). S.C. Angiologia Medica - Messina

VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI I LIVELLO
comparsa di claudicatio comparsa di segni di ischemia cutanea palpazione dei polsi nei soggetti con IDDM con età > 35 anni nei soggetti con NIDDM con età > 40 anni in tutti i diabetici da più di 20 anni VALUTAZIONE ANGIOLOGICA DI II LIVELLO ABI < 0.5 (raccomandata) ABI < 0.7 (consigliabile) Con gli obiettivi : valutazione topografica ricerca indicazioni a procedura tensiometria doppler eco-color-doppler PROCEDURE DIAGNOSTICHE PER LA PREVENZIONE E LA CURA DELL'ARTERIOPATIA PERIFERICA NEL PAZIENTE DIABETICO S.C. Angiologia Medica - Messina

ARTERIOPATIA DIABETICA
rivascolarizzazione chirurgica e/o endovascolare sorveglianza 6 mesi 1 anno VALUTAZIONE III LVELLO ECD -ANGIO VALUTAZIONE II LVELLO ECD ABI > 0.9 PAD incerta ABI PAD lieve ABI <0.5 PAD severa ABI PAD moderata VALUTAZIONE I LVELLO ABI VALUTAZIONE CLINICA polsi arteriosi - soffi claudicatio ulcere G.M. Andreozzi et. al. Appropriteness of diagnostic and therapeutics pathways in patients with vascular disease – Min. Cardioang. 2007; 55 : S.C. Angiologia Medica - Messina

ECO-COLOR-DOPPLER DEGLI ARTI INFERIORI
RACCOMANDATO nei pazienti con claudicatio moderata-grave nei pazienti diabetici con ABI CONSIGLIATO nei pazienti diabetici con ABI nei pazienti con claudicatio lieve S.C. Angiologia Medica - Messina

Sensitivity Specificity (CE) MRA 95% ( %) 97% (64 – 99%) (TOF) MRA 92% (79 – 94%) 88% (74 – 92%) CTA 91% (89 – 99%) 91% (83 – 97%) DUS 88% (80 – 98%) 96% (89 – 99%) S.C. Angiologia Medica - Messina

Favretto F. Pili C, Amato A. Conti E, Losinno F, Rossi C, Faccioli l, Palareti G Analysis of agreement between Duplex ultrasound scanning and arteriography in patients with lower limb artery disease. J Cardiovasc Med May ;8(5) k = Sens. 63% Spec. 96% k = Sens. 74% Spec. 83% k = 0.70 k = 0.65 ECD ha evidenziato 28 arterie tibiali libere non opacizzate all’esame angiografico k = 0.25 S.C. Angiologia Medica - Messina

VALUTAZIONE DI ALTRE LOCALIZZAZIONI VASCOLARI ECO – COLOR – DOPPLER ARTERIE RENALI STENOSI ARTERIE RENALI ECO – COLOR – DOPPLER AORTA ADDOMINALE ANEURISMA AORTA ECO – COLOR- DOPPLER VASI DIGESTIVI STENOSI MS - TC ECO – COLROR – DOPPLER VASI EPI – AORTICI STENOSI CAROTDEA ECO – CARDIO – DOPPLER CARDIOPATIA ISCHEMICA - IPERTENSIVA TEST ERGOMETRICO – ECO STRESS – CORONAROGRAFIA CORONAROPATIA S.C. Angiologia Medica - Messina

STADIO CLINICA II Claudicatio lieve ACD > 200 mt - Tr > 2 min. Prevalenza : 40 anni 3% - 60 anni 6% - > 70 anni 18% Rischio di peggioramento in claudicatio severa : 25% in 2-5 anni Rischio cardiovascolare globale a 5 anni : eventi CV non fatali 5%; mortalità (per tuttle cause) 30% Diagnostica : ABI; eventualmente ECD arti inferiori; ECD TSA; ECD Aorta addominale; valutazione cardiologica; valutazione performance deambulatoria Management : Rallentamento della progressione della malattia ats e prevenzione eventi cardiaci : correzione dei fattori di rischio e terapia antiaggregante Miglioramento della performance deambulatoria : training fisico; farmaci per la claudicatio S.C. Angiologia Medica - Messina

STADIO CLINICA II Claudicatio moderata ACD < 200 mt - Tr > 2 min. Prevalenza : 40 anni 3% - 60 anni 6%- > 70 anni 18-20% Rischio di peggioramento in claudicatio severa : 25% in 2-5 anni; 6-10% in mesi Rischio cardiovascolare globale a 5 anni : eventi CV non fatali 5%; mortalità (per tuttle cause) 30% Diagnostica : ABI; ECD arti inferiori; ECD TSA; ECD Aorta addominale; valutazione cardiologica; valutazione performance deambulatoria Management : Rallentamento della progressione della malattia ats e prevenzione eventi cardiaci : correzione dei fattori di rischio e terapia antiaggregante Miglioramento della performance deambulatoria : training fisico controllato; farmaci per la claudicatio; procedure endovascolari (se indicate e con precisa valutazione del rapporto costo/beneficio) S.C. Angiologia Medica - Messina

STADIO CLINICA II Claudicatio severa ACD < 100 mt - Tr > 2 min. Rischio per l’arto interessato : evoluzione in CLI nel 40% in 6-18 mesi; rischio amputazione in 2 anni nel 35% Rischio cardiovascolare globale : mortalità nel 20% in 3 anni Diagnostica : ABI; ECD arti inferiori; ECD TSA; ECD Aorta addominale; valutazione cardiologica; valutazione performance deambulatoria; imaging vascolare Management : Rivascolarizzazione endovascolare o chirurgica; Rallentamento della progressione della malattia ats e prevenzione eventi cardiaci : correzzione dei fattori di rischio e terapia antiaggregante Miglioramento della performance deambulatoria : training fisico controllato; farmaci per la claudicatio S.C. Angiologia Medica - Messina

STADIO CLINICA CLI Dolore ischemico a riposo che richiede terapia analgesica Ulcere ischemiche e/o gangrena Claudicatio a pochi passi Incidenza : 45° nuovi casi/anno/milione di abitanti Rischio relativo di amputazione : non rivascolarizzato 50% - rivascolarizzato 26% Rischio relativo di morte : cumulativo 20% / anno; non rivascolarizzato 50% e rivascolarizzato 18% Outcome dopo amputazione : autosuffcienza 33%; autosufficienza parziale 33% morte 33% Rischio cardiovascolare globale a 5 anni mortalità nel 20% in 3 anni Diagnostica : centro ospedaliero di chirurgia vascolare e/o angiologia Management : Rivascolarizzazione endovascolare o chirurgica; Trattamento farmacologico intensivo Training fisico controllato Correzione dei fattori di rischio e terapia antiaggregante S.C. Angiologia Medica - Messina

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