Ferrara, 13 ottobre 2006 Castello Estense Gestione clinica del test per la ricerca dell’HPV nel programma di screening dei tumori del collo dell’utero.

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1 Ferrara, 13 ottobre 2006 Castello Estense Gestione clinica del test per la ricerca dell’HPV nel programma di screening dei tumori del collo dell’utero Nuovi modelli di screening organizzato: quali prospettive Carlo Naldoni Centro di riferimento e coordinamento screening Assessorato Politiche per la Salute Regione Emilia-Romagna

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3 Aziende USL in Emilia-Romagna

4 SCREENING ORGANIZZATO:
PROGRAMMA DI SANITA’ PUBBLICA EVIDENCE BASED MEDICINE O PREVENTION

5 Programmi di Screening di popolazione attivati
nella Regione Emilia-Romagna: Screening tumori collo dell’utero: nelle donne fra i 25 ed i 64 anni ( circa) con Pap-test triennale (periodo di attivazione: 1996 – 1997)

6 Obiettivi primari Linee Guida nazionali 2006 (in pubblicazione da parte del CCM del Ministero della Salute) Si auspica che almeno l’85% delle donne italiane dai 25 ai 64 anni esegua il pap test ogni 3 anni I Pap test eseguiti più frequentemente non dovrebbero superare il 10% della popolazione interessata e dovrebbero essere adeguatamente motivati

7 Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero Regione Emilia-Romagna Avanzamento del programma e adesione al 30/06/ Popolazione bersaglio anni: ONS* , ,8 ONS* , ,7 * Osservatorio Nazionale Screening

8 Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero Popolazione obiettivo ( donne di età 25-64anni) Rilevazione puntuale al 30 giugno 2006 *Aderente: popolazione che ha eseguito il Pap-test nel programma di screening negli ultimi tre anni ^Da interessare: popolazione ancora da invitare o re-invitare

9 Tasso di partecipazione= Totale donne rispondenti/ totale donne invitate
Tasso di adesione o copertura= da schede di avanzamento semestrali

10 Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero Anno 2004
in 12 regioni italiane il programma è attivo su tutto il territorio

11 Diagnosi precoce tumore della cervice per Regioni
Paptest riferito negli ultimi 3 anni ER: 82% (IC 79%-85%) Programmi di screening organizzati sia a livello regionale sia aziendale  maggior numero di donne che ha fatto il paptest con l’intervallo raccomandato Programmi di screening organizzati  maggior numero di donne che ha fatto il paptest con l’intervallo raccomandato

12 Diagnosi precoce tumore della cervice per Regioni
% donne che hanno ricevuto la lettera di invito Hanno ricevuto una lettera invito il 90% delle donne intervistate in Lombardia, ER, l’80% in Veneto ,74% marche,63% Abruzzo,il 36%in Campania ER: 90% (IC 87%-92%)

13 Dove è stato eseguito l’ultimo paptest? Struttura pubblica
ER: 70% (IC 66%-73%)

14 Tasso di invio in colposcopia x 1.000 aderenti:
confronto 1° -2°-3° round valori regionali

15 Tassi delle lesioni citologiche x 1.000 aderenti:
confronto 1° -2°-3° round valori regionali

16 Distribuzione delle donne con Pap-test positivo per diagnosi citologica (%)

17 Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero INDICATORI DI QUALITA’ e standard di riferimento dati aggiornati al 31/12/2004

18 Dati Survey Gisci 2001

19 968 con pap-test normale verranno invitate nuovamente allo screening dopo circa 3 anni 32 vengono richiamate per approfondimenti diagnostici Ogni donne che eseguono il PAP -TEST di screening a 0,2 viene diagnosticata una NEOPLASIA MALIGNA a 3,5 viene diagnosticata una lesione pre-cancerosa a 5,7 viene diagnosticata una lesione di basso grado che spesso regredisce spontaneamente il 45% dei Carcinomi squamosi sono microinvasivi il 98% dei trattamenti è conservativo

20 Lesioni identificate dall’attivazione dello screening al 31/12/2004
Programma di screening per la prevenzione dei tumori del collo dell’utero Lesioni identificate dall’attivazione dello screening al 31/12/2004 Lesioni precancerose Carcinomi circa 40% sono microinvasivi tumori prevenuti (grazie a identificazione di lesioni pre-cancerose)

21 Qual è il razionale per eventuali nuovi modelli di screening
Qual è il razionale per eventuali nuovi modelli di screening? Punti di vista! Aumentare la sensibilità (per i clinici) Aumentare la specificità (per gli epidemiologi) Aumentare la predittività (il compromesso ragionevole)

22 Quali le nuove tecnologie proponibili ?
- Citologia su strato sottile HPV test (PCR, HCII) Lettura automatizzata (Pap net, Autopap, ecc.)

23 Strategie di utilizzo del test HPV nello screening
Follow up post trattamento. Triage dell’ASCUS. Triage ASCUS e LSIL (nelle donne maggiori 35 aa). HPV test primario con triage citologico. HPV test primario di screening, seguito da colposcopia per le positive (solo per donne >35 aa).

24 Costo per CIN2+ trovata: Pap convenzionale
Donne screenate 50.000 N° Pap 51.860 N° colpo 1.567 N° CIN2+ 165 VPP 10,5% Detection rate 3,3/1000 L’unità di costo che utilizziamo è il Pap test. Il costo equivale a un Number Need to Screen, aggiustato per ripetizioni e colposcopie necessarie: Costo per CIN2+ = 334 Pap (se la colpo costa 2.5 Pap) Costo per CIN2+ = 696 Pap (se la colpo costa 40 Pap)

25 Triage dell’ASCUS Donne screenate 50.000 N° test HPV 1.403 N° colpo
1.340 N° CIN2+ 170 VPP 12,7% Detection rate 3,4/1000 La strategia non è influenzata dal costo dell’HPV, ma da quello della citologia in fase liquida. Il costo totale di un test di primo livello LBC può arrivare a: = 1 Pap (se la colpo costa poco) = 1,2 Pap (se la colpo costa molto)

26 Triage citologico Il costo di un test HPV di primo livello può arrivare a: = 1.2 Pap (se la colpo costa poco) = 1.3 Pap (se la colpo costa molto) Base line Follow up a 1 anno Donne screenate 50.000 1.930 N° citologie 3.640 N° colpo 884 965 N° CIN2+ 163 47 VPP 18,4% 11,3% Detection rate 3,3/1000 4,2/1000

27 HPV test primario, positività 1pg/ml
Donne screenate 50.000 N° test HPV N° colpo 3.640 N° CIN2+ 230 VPP 6,3% Detection rate 4,6/1.000 Il costo totale di un test di primo livello HPV può arrivare a: = 1,4 Pap (se la colpo costa poco) = 0,3 Pap (se la colpo costa molto)

28 HPV test primario, positività 2pg/ml
Donne screenate 50.000 N° test HPV N° colpo 2.813 N° CIN2+ 226 VPP 8,0% Detection rate 4,5/1.000 Il costo totale di un test di primo livello HPV può arrivare a: = 1,4 Pap (se la colpo costa poco) = 0,9 Pap (se la colpo costa molto)

29 HPV test primario, positività 10pg/ml
Donne screenate 50.000 N° test HPV N° colpo 1.743 N° CIN2+ 207 VPP 11,9% Detection rate 4,1/1.000 Il costo totale di un test di primo livello HPV può arrivare a: = 1,4 Pap (se la colpo costa poco) = 1,7 Pap (se la colpo costa molto)

30 HPV test come triage: futuro prossimo
Il triage è accettabile per un programma di screening solo se e’ accettato dalle donne (in caso necessitino 2 prelievi) o se si usa LBC. L’LBC è conveniente solo se costa circa uguale al Pap-test convenzionale. HPV test come test di screening : futuro remoto Il costo attualmente è dalle 3 alle 6 volte superiore a quello del Pap-test convenzionale, per essere competitivo deve arrivare a 1,3 - 1,5 volte!

31 Il terzo incomodo! CLASSIFICAZIONE CITOLOGICA TBS 2001 ASC – US
ASC – H Criticità: riproducibilità e concordanza diagnostica

32 Caratteristiche delle due serie Distribuzione per età (%)
TBS TBS 2001 (n = 180,988) (n = 79,495) __________________________________________________________________ P<0.0001

33 Conclusioni 1) TBS 2001 non modifica significativamente
- il tasso dei Pap test inadeguati (O:A = 1.01) - il tasso di richiamo (O:A = 0.96) - il tasso di adesione al follow-up (O:A = 0.99) 2) riduce del 10% il tasso di ASC (O:A = 0.91) 3) ASC-H ha un valore predittivo di CIN2-3/carcinoma - più alto di quello di ASC-US (VPP: 17.0 vs. 3.5%; O:A = 4,87) 4) TBS 2001 è compatibile con lo screening cervicale di popolazione (anche perché non ha costi aggiuntivi)

34 Subito un problema: la fascia di età da sottoporre a screening
Studio multicentrico nazionale donne >< 50 anni RAZIONALE È stato suggerito: di interrompere lo screening prima dei 65 anni o di allungare gli intervalli di screening per le donne ultracinquantenni con una storia di Pap-test ad intervalli regolari di 3 anni con risultati negativi, sulla base dei seguenti studi N. Segnan- CPO 2006

35 OBIETTIVI stimare il tasso di identificazione ed il rischio cumulativo di CIN II o di lesioni più gravi (CIN2+) in donne di età <50 o >= 50 anni che abbiano effettuato 1 o più Pap-test di screening precedenti negativi, ed il rapporto tra il rischio di CIN2+ e la probabilità di risultati falsi positivi N. Segnan- CPO 2006

36 Distribuzione della coorte per programma di screening, anno di inizio, numero di donne in studio e numero di casi N. Segnan- CPO 2006

37 Rischio relativo di CIN2+ (IC 95%) aggiustati per programma di screening ed intervallo tra Pap-test indice e ultimo episodio di screening N. Segnan- CPO 2006

38 Rischio cumulativo (per 100) tra 25-49 anni e 50-64 anni di CIN2+
N. Segnan- CPO 2006

39 Il rischio cumulativo stimato per le donne ultracinquantenni che hanno eseguito almeno 4 Pap-test negativi è pari allo 0,23% N. Segnan- CPO 2006

40 ) coinvolgere le donne nel processo di decisione in merito a:
Dai risultati di questo studio, e dai risultati degli altri studi presentati, si possono estrapolare 3 possibili strategie per le donne sopra ai 50 anni, con 2 o più Pap-test di screening negativi precedenti: ) coinvolgere le donne nel processo di decisione in merito a: - sospensione dell’effettuazione dei Pap-test di screening; - effettuare il Pap-test di screening ad intervalli non inferiori a 5 anni ) proporre l’esecuzione di un test per l’HPV per escludere la presenza di un’infezione in atto che potrebbe determinare lo sviluppo di una lesione di alto grado ) sviluppare algoritmi per individuare quelle donne in cui il rischio di sviluppare una lesione di alto grado è superiore alla probabilità di essere un falso positivo N. Segnan- CPO 2004

41 Protocollo diagnostico per pap-test positivo (Linee Guida nazionali 2006 in pubblicazione)
Classificazione citologica TBS 2001 ASC-H e H-Sil: direttamente colposcopia L-Sil: colposcopia (di regola) o triage HPV (se zona ad alta frequenza virus ad alto rischio) ASC-US: - triage HPV e colposcopia solo per virus ad alto rischio - citologia a 6 mesi - colposcopia

42 per eventuali nuove strategie di screening
RAZIONALE per eventuali nuove strategie di screening Razionalizzazione protocolli di screening Razionalizzazione protocolli follow-up Identificazione di gruppi ad alto rischio Ottimizzazione sensibilità/specificità Aumento VPP Razionalizzazione costi e risorse umane (costo/beneficio) Ottimizzazione tempi dei percorsi Semplificazione organizzativa QUINDI?