LA RETINOPATIA DIABETICA

Presentazione sul tema: "LA RETINOPATIA DIABETICA"— Transcript della presentazione:

1 LA RETINOPATIA DIABETICA
Marco Borgioli LA RETINOPATIA DIABETICA HOT TOPICS IN OFTALMOLOGIA Firenze 14 giugno 2008

2 DIABETE Anomalia del metabolismo del glucosio dovuta da alterata produzione della insulina che si manifesta con una elevata glicemia 10-15% diabete insulino-dipendente (tipo I) 85-90% d. non insulino-dipendente (tipo II) La retinopatia diabetica complica in modo simile i due gruppi

3 RETINOPATIA DIABETICA
La durata della malattia è un importante fattore di rischio: dopo 20 anni si manifesta nella quasi totalità dei casi di tipo I e nel 60% di quelli di tipo II L’incidenza di cecità da DR negli USA è del 12% ogni anno Le attuali possibilità terapeutiche consentono di ridurre il rischio di modesta e grave perdita funzionale visiva ma è necessario un intervento precoce Fattori di rischio: ipertensione, nefropatia, gravidanza, iperlipidemia

4 STUDI CLINICI SULLA RETINOPATIA DIABETICA
DRS (Diabetic Retinopathy Study) ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopahty Study) DRVS (Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study)

5 FISIOPATOLOGIA Perdita di funzionalità dei periciti
Dilatazione della parete di capillari Obliterazione dei capillari e delle arteriole Rottura della barriera ematoretinica Proliferazione fibro-vascolare Contrazione del vitreo e delle proliferazioni fibrose con emorragia vitreale e distacco trazionale

6 LESIONI RETINICHE DELLA RETINOPATIA NON PROLIFERANTE
Microaneurismi Emorragie puntiformi o a macchia ed a fiamma Noduli cotonosi (infarto dello strato delle fibre nervose Anse venose ed alterazioni del calibro delle vene (aspetto moniliforme) Scomparsa di capillari retinici Alterazioni microvascolari intraretiniche con neovasi intraretinici e shunt attraverso aree di non perfusione

7 LESIONI RETINICHE NELLA RETINOPATIA PROLIFERANTE
Neovascolarizzazione del disco Neovascolarizzazione non del disco: lungo le arcate vascolari e lungo i tralci vitreali prodotti dalla ialoide posteriore Neovascolarizzazione dell’iride e dell’angolo camerulare (glaucoma neovascolare) Formazione di tessuto fibroso Trazioni retiniche: edema maculare e distorsione della macula, distacco trazionale , rotture retiniche e distacco regmatogeno Emorragie vitreali

8 GRADI DI RETINOPATIA ETDRS
RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE (RDNP) RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE (RDP) EDEMA MACULARE DIABETICO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO

9 ATTENZIONE Sono possibili diverse classificazioni
È necessaria una completa attività diagnostica

10 CLASSIFICAZIONE PROCEDURE DIAGNOSTICHE

11 CLASSIFICAZIONE PROCEDURE DIAGNOSTICHE
ELETTROFISIOLOGIA (ERG, EOG, PEV) FDT (FREQUENCY DOUBLING TECHNOLOGY)

12 ESAME DEL VISUS Importanza di utilizzare:
Ottotipi a progressione logaritmica (ETDR) Tavole per la sensibilità al contrasto (Pelli-Robson) Per percepire lievi peggioramenti e miglioramenti

13 BIOMICROSCOPIA L’esame stereoscopico del polo posteriore può essere eseguito con: Lente a contatto Lente non a contatto Consente di ottenere: Immagini Ingrandite Sezione Ottica Utile luce aneritra

14 DIAGNOSTICA STRUMENTALE
FLUORANGIOGRAFIA OCT ECOGRAFIA

15 FLUORANGIOGRAFIA RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE
RETINOPATIA PREPROLIFERANTE RETINOPATIA PROLIFERANTE

16 FAG - RDNP Capillari dilatati, aumento della pemeabilità, rete maculare grossolana, microocclusioni capillari, microaneurismi Anomalie microvascolari intraretiniche Alterazioni venose associate ad aree di ischemia con fenomeni di iperfluorescenza da staining o da diffusione-leakage Maggiore evidenza della rete capillare maculare con fenomeni di diffusione del colorante Essudati duri e fenomeni di mascheramento imperfetto Essudati molli-cotonosi non visibili alla FAG Edema maculare

17 RD PROLIFERANTE - FAG QUADRO A (84%): aree ischemiche retiniche associate a neovascolarizzazione ed ad un edema maculare focale QUADRO B (8%, diabete tipo I) : capillaropatia diffusa associata alle aree ischemiche con neovascolarizzazione papillare, maculopatia ischemica e/o edema maculare diffuso QUADRO C (8%, diabete tipo I): marcata ischemia periferica con ventagli neovascolari al confine con retina non perfusa , estesa esclusione del letto capillare con aspetto ad “albero spoglio”

18 Retinografie a Colori

19 Alterazioni precoci del microcircolo

20 Maculopatia Ischemica

21 Maculopatia Ischemica

22 EDEMA MACULARE DA ALTERAZIONI VASCOLARI

23 EDEMA MACULARE DA ALTERAZIONI VASCOLARI

24 EDEMA TRAZIONALE

25 EDEMA TRAZIONALE aspetto “ad alveare”

26 EDEMA TRAZIONALE aspetto “ad alveare”

27 EDEMA TRAZIONALE

28 FAG - ALTA RISOLUZIONE L’esame a 20° consente un’analisi accurata del microcircolo maculare Le acquisizioni dinamiche permettono di ottenere una migliore rappresentazione dei vasi (i capillari pulsano..)

29 MICROPERIMETRIA Consente di studiare con precisione la fissazione e la sensibilità retinica

30 ECOGRAFIA Utile nella RDP
EMOVITREO: quadri diversi in funzione della densità, della distribuzione e dell’epoca di comparsa ADERENZE VITREORETINICHE: distacco posteriore di vitreo, adernze legate a proliferazioni fibrovascolari, vitreoschisi RETINA: trazioni retiniche fino al distacco di retina Esame preoperatorio con eventuale mappatura dei rapporti vitreoretinici

31 OCT Non a Contatto Non Invasivo Sezioni Trasversali della corioretina
Risoluzione prossima all’istologia (7 mm per OCT 3) OCT 1 OCT 3

32 OCT = Istologia in Vivo

33 LA MACULOPATIA DIABETICA
La maculopatia diabetica è una patologia complessa Esistono quadri differenti per: Etiologia Clinica Prognosi Terapia

34 CLASSIFICAZIONE

35 CLASSIFICAZIONE Ispessita Non Ispessita

36 EDEMA MACULARE DIABETICO
Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea Una zona di ispessimento di > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea

37 EDEMA MACULARE DIABETICO
DA CAUSA VASCOLARE Essudativa Ischemica DA CAUSA TRAZIONALE Sindrome da trazione Vitreo Retinica/Distacco Trazionale Da Trazione Ialoidea IALOIDE ISPESSITA IALOIDE NON ISPESSITA (Esclusione) MISTA

38 Edema Maculare Chemiotassi Intravitreale VEGF Alterata
Permeabilità Vasale Growth Factors Migrazione Cellulare Sulla Ialoide Posteriore Edema Maculare Contrazione Cellulare Distacco Trazionale Macula Alterazioni Enzimo Mediate Del collagene vitreale H. Lewis , Am J Ophthalmology 2001

39 OCT & Edema Maculare EDEMA A “FAVO” O AD ALVEARE: Retina ispessita
Aumento multiloculato di spazi iporiflettenti Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

40 OCT & Edema Maculare EDEMA CISTOIDE Retina ispessita
Ampi Spazi Cistici più o meno confluenti Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

41 OCT & Edema Maculare DISTACCO SIROSO DEL NEUROEPITELIO:
Accumulo di liquido sottoretinico Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

42 OCT & Edema Maculare EVIDENZA DEGLI ESSUDATI DURI:
Lesioni iper-riflettenti Intraretiniche Sottoretiniche Patterns of Diabetic Macular Edema With Optical Coherence Tomography T Otani, S Kishi, Y Maruyama AJO 1999

43 OCT & Edema Maculare Permette di evidenziare: Più difficoltosa
Trazioni Vitreo-Retiniche Più difficoltosa Diagnostica ispessimento ialoide

44 CRITERI TRATTAMENTO L’ ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopahty Study group) ha basato sulla biomicroscopia i criteri di trattamento laser della maculopatia edematosa FAG prevista per guidare il trattamento laser

45 IDONEITA’ al TRATTAMENTO LASER dell’EDEMA MACULARE DIABETICO (ETDRS)
Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea Una zona di ispessimento > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea Edema Maculare clinicamente significativo (CSME)

46 Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea
Essudati duri con ispessimento della retina adiacente localizzati a < 500 µm dalla fovea Ispessimento della retina localizzato a < 500 µm dalla fovea Una zona di ispessimento > di 1 Ø papillare localizzata a < di 1 Ø papillare dalla fovea

47 CSME

48 TRATTAMENTO CHIRURGICO
Indicazioni classiche per la vitrectomia: DISTACCO MACULARE TRAZIONALE EMOVITREO DISTACCO TRAZIONALE - REGMATOGENO Indicazioni attuali: TRAZIONE MACULARE PROGRESSIVA EDEMA MACULARE EMORRAGIA PREMACULARE

49 DISTACCO MACULARE DA TRAZIONE
21% dei distacchi da trazione Favorito dalla fotocoagulazione Indicazione alla chirurgia solo in caso di estensione all’interno delle arcate La proliferazione fibrosa sulle arcate non è indicazione Utilità di un mezzo tamponante

50 EDEMA MACULARE DIABETICO
Tecnica Chirurgica: Vitrectomia Posteriore Rimozione Ialoide Posteriore/ILM? “Tamponamento“

51 EMOVITREO Una vitrectomia precoce può mantenere un visus > 10/ DRVS Indicazione alla chirurgia se massivo con grave perdita funzionale; se associato a rubeosi La funzione dell’occhio adelfo è un importante parametro Fattori sistemici : condizioni generali, aspettative di vita, rischio anestesiologico

52 Rimozione ILM? SVANTAGGI: VANTAGGI: E’ davvero UTILE?
La risoluzione dell’edema può avvenire per il distacco posteriore di vitreo spontaneo! In presenza di Macrocisti retiniche la trazione esercitata può causare fori iatrogeni. Difficoltà ad identificare ILM Tossicità dell’ICG? VANTAGGI: Migliori Scambi Metabolici Minore Rischio di Recidiva

53 ESEMPI

54 ESEMPIO: Caso 1 Mappa degli Spessori Retinici

55 Oftalmoscopia IR ESEMPIO Caso 1 FAG – Tempi Tardivi

56 ESEMPIO: Caso 1 POST-OP

57 ESEMPIO: Caso 2

58 POST OPERATORIO ESEMPIO: Caso 2

59 GRAZIE PER L’ATTENZIONE!
HOT TOPICS IN OFTALMOLOGIA Firenze 14 giugno 2008