Vecchi vaccini nel nuovo calendario Le vaccinazioni per difterite, tetano e pertosse G. Gabutti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università

Presentazione sul tema: "Vecchi vaccini nel nuovo calendario Le vaccinazioni per difterite, tetano e pertosse G. Gabutti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università"— Transcript della presentazione:

1 Vecchi vaccini nel nuovo calendario Le vaccinazioni per difterite, tetano e pertosse G. Gabutti Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università degli Studi di Ferrara I vaccini nelletà adolescenziale: la continuità dellassistenza dal Pediatra di famiglia al Medico di medicina generale Genova, 26 gennaio 2006

2 Nuovo calendario delle vaccinazioni obbligatorie e raccomandate per letà evolutiva. (D.M. 07/06/1999 + D.M. 18/06/2002) * per i bambini nati da madre portatrice di HBsAg (contemporaneamente a -globuline specifiche) ° per adolescenti non vaccinati precedentemenete (entro lanno 2003) Vaccino Nascita 3° mese 5° mese 11° mese 12° mese 15° mese 3° anno 5-6 anni 11-12 anni 14-15 anni Epatite B HB HB *HB HB° Difterite-Tetano- Pertosse DTP TdDTP IPV Polio virus IPV Morbillo, Rosolia Parotite MRP-1 MRP-2 Haemophilus Influenzae b Hib

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4 Lanalisi dei dati epidemiologici disponibili, non solo in Italia ma anche a livello internazionale, ha progressivamente dimostrato quale sia limpatto degli interventi vaccinali adottati nel corso degli anni. A prescindere dal raggiungimento dei livelli di copertura desiderati, ogni intervento vaccinale modifica lepidemiologia dei diversi agenti etiologici (riduzione della morbosità e, generalmente, della circolazione degli agenti infettivi)

5 indicazioni sui richiami Necessità di indicazioni sui richiami Durata della protezione conferita dalla vaccinazione Annullamento o riduzione dei booster naturali

6 Dinamiche dell'interazione ospite-parassita Suscettibili Infetti Immuni

7 Dinamiche dell'interazione ospite-parassita Suscettibili Infetti Immuni

8 Tetano Il tetano non è contagioso da persona a persona. E la sola malattia prevenibile con vaccino a essere infettiva, ma non contagiosa. La tossina tetanica, neurotropa, è estremamente potente: dose letale < 2.5 ng/kg Lavere contratto il tetano, malattia legata dallestrema tossicità della tossina, NON conferisce immunità. I pazienti che sopravvivono alla malattia devono essere immunizzati.

9 Tetano in Italia: 1955-2000 Inizio della vaccinazione

10 Distribuzione dei casi di tetano in Italia-2000

11 Casi di tetano notificati al Ministero della Sanità stratificati in base allo stato vaccinale - 1992-1995

12 Sieroepidemiologia per Tetano in Italia

13 DPR 7 novembre 2001, n.464 Il quarto comma dellarticolo 2 del DPR 7 settembre 1965, n.1301 è sostituito dal seguente: a) le rivaccinazioni, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con lanatossina difterica e/o con altri antigeni, vengono eseguite a periodi intervallari di 10 anni b) nei nuovi nati e nei soggetti in età pediatrica che inizino la vaccinazione antitetanica prima del compimento del 7° anno di vita (6° anno di età), la prima rivaccinazione viene eseguita, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con anatossina difterica e/o con altri antigeni, a distanza di 4-5 anni dallultima dose del ciclo primario di vaccinazione; i successivi richiami vengono eseguiti a periodi intervallari di 10 anni

14 Difterite La tossina difterica è il principale fattore di virulenza del C. diphtheriae. Il gene per la tossina difterica è presente in corinefagi specifici. Ceppi di C. diphtheriae non tossigenici acquisiscono capacità di produrre tossina per conversione fagica.

15 Difterite Lintroduzione del vaccino ed il suo utilizzo su larga scala ha determinato : -riduzione della diffusione della difterite a livello clinico -riduzione dei soggetti portatori di C. diphtheriae, potenziali reservoir della malattia

16 DIFTERITE: MORBOSITA IN ITALIA (1925-2003)

17 Difterite: fattori che influiscono sulla protezione Germania Intervallo intercorso dallultima vaccinazione Vaccinazioni precedenti Genere Età

18 Sieroprevalenza per Difterite in Italia 1996/97 OMS: Rischio se >10% di bambini e >25% di adulti non protetti

19 Difterite: studio ESEN

20 Difterite: studio ESEN Prevalenza di adulti (>30 aa.) sieronegativi FemmineMaschi Olanda3321 Francia2714 Svezia3728 Finlandia2916 Germania4542 Italia2829 UK5050

21 Andamento del GMT per difterite dopo il completamento del ciclo vaccinale primario

22 Difterite: GMT in bambini, 1 mese e 12-18 mesi dopo la somministrazione di 3 dosi di DPT 0 0,5 1 1,5 2 Vietnam 1995 (w)USA 1987 (a)Giappone 1991 (a) 12 -18 mesi 1 mese

23 Andamento sieroepidemiologico per difterite in epoca pre- e post-vaccinale Età (anni) % Epoca pre-vaccinale Epoca post-vaccinale

24 Difterite: calendari vaccinali -ESEN DDKFinItFNLSUK Anno inizio19341930s194319391938195219511940 Ciclo I°3,4,53,5,123,4,53,5,112,3,43,4,53,5,122,3,4 Lf>30251925-303015>3030 Booster12-15m5aa24m5-6aa16-18m11m10aa3,5aa 6aa11-13 aa6aa4aa15aa 11-15aaogni 10aa11-13aa9aa 16-18aa Reclutesisisisi Passaggio da D a d6 aano11 aa7 aa19 aa4 aano15 aa

25 DPR 7 novembre 2001, n.464 Il quarto comma dellarticolo 2 del DPR 7 settembre 1965, n.1301 è sostituito dal seguente: a) le rivaccinazioni, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con lanatossina difterica e/o con altri antigeni, vengono eseguite a periodi intervallari di 10 anni b) nei nuovi nati e nei soggetti in età pediatrica che inizino la vaccinazione antitetanica prima del compimento del 7° anno di vita (6° anno di età), la prima rivaccinazione viene eseguita, mediante somministrazione di anatossina tetanica, eventualmente in combinazione con anatossina difterica e/o con altri antigeni, a distanza di 4-5 anni dallultima dose del ciclo primario di vaccinazione; i successivi richiami vengono eseguiti a periodi intervallari di 10 anni

26 Bordetella pertussis Tossina pertussica (PT) - adesina e tossina con effetti locali e sistemici Emoagglutinina filamentosa (FHA) - adesina Pertactina (69 kD OMP) - promuove lagglutinazione Fimbrie (FIM 1, 2, 3) - promuovono lagglutinazione altre tossine (CTC, AC, LPS, T. dermonecrotica, BrkA,…) - inducono diversi effetti tossici e clinici Prime evidenze di epidemie nel XVI secolo B. pertussis isolata nel 1906 Componenti antigeniche

27 Pertosse Patogenesi Gli antigeni della B. pertussis eludono le difese dellospite Danno tessutale localizzato al tratto respiratorio Malattia sistemica forse mediata dalla tossina

28 Pertosse Epidemiologia ReservoirUmano TrasmissioneDroplets respiratori ContagiositàMassima nel periodo catarrale Tasso di attacco secondario fino al 90%

29 B. pertussis Risposta immunitaria

30 0 1000 2000 3000 4000 5000 PT aPT b Pertosse: GMT alletà di 12-18 mesi in soggetti vaccinati secondo la schedula 3-5-9 mesi (Trial 1) Antigeni GMT 0 2000 4000 6000 8000 FHA aFHA b 0 10000 20000 30000 40000 AGG 2+3 aAGG 2+3 b Pa 4 Pa 2 Pa 1 P

31 Pertosse: effetti della copertura vaccinale sullepidemiologia Nessuna vaccinazione/ Bassa copertura vaccinale pediatrica Alta incidenza nei primi anni di vita Booster naturali frequenti Immunità negli adolescenti/adulti Malattia predominante nei bambini piccoli

32 Pertosse: effetti di un basso tasso di copertura vaccinale - Germania Ovest 1992

33 Pertosse: effetti della copertura vaccinale sullepidemiologia Alta copertura vaccinale pediatrica Bassa incidenza Booster naturali meno frequenti Perdita dellimmunità in Adolescenti/adulti Malattia più frequente nei lattanti (<6 mesi) e negli adolescenti/adulti

34 Pertosse - Francia 1995 Pertussis incidence (%) 1-23-4 5-6 8-12 2 25-35 3 45 6 7 15-20 8-12 >35 20-25 Age (months)Age (years)

35 MMWR, Dec 2005

36 Pertussis - United States, 2001-2003 < 1aa23% 1-4aa12% 5-9aa9% 10-19aa33% >20aa23% Totale casi 28.998 MMWR, Dec 2005

37 Pediatrics, Dec 2005

38 Pertosse: studio ESEN Campioni con titolo anti-PT > 125 EU

39 Pertosse in Italia: 1960-2000

40 Pertosse:incidenza/100.000 abitanti e distribuzione proporzionale dei casi per età (ISS, 2000)

41 EUVAC – NET Pertussis surveillance Final report Italia

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46 Copertura, efficacia e proporzione di vaccinati fra i casi di malattia copertura vaccinale proporzione di vaccinati fra i casi efficacia vaccinale= 90%

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49 Pertosse: clinica Adolescenti ed adulti: Tosse persistente, malattia lieve La malattia spesso non viene diagnosticata a causa dei sintomi lievi e/o aspecifici Studi sieroepidemiologici e valutazione delle forme con tosse persistente suggeriscono una elevata incidenza

50 Pertosse: ospedalizzazioni, complicanze e decessi per classi di età - USA 1997/2000 Etàn° casi Ospedalizz. PolmoniteConvulsioniEncefalopatiaDecesso %%% <6 mesi720363,111,81,40,20,8 6-11 mesi107328,18,60,70,10,1 1-4 aa.313710,35,41,20,1<0,1 5-9 aa.27563,12,50,5-0,1 10-19 aa.82732,11,90,30,1- >20 aa.57453,62,60,60,1<0,1 Totale2718720,05,20,80,10,2

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54 Resurgence of pertussis in Europe Pediatr Infect Dis J, Sept 2005 Characteristics of the 32 deceased notified patients in 16 European Countries, 1998-2001 Characteristicsn° Age <1yr30 (94) Age <6 mo28 (87) Females16 (50) Unvaccinated24 (75) Hospitalized29 (91) Lab-confirmed30 (94)

55 Razionale per lo sviluppo di un vaccino contro tetano, difterite e pertosse acellulare a basso dosaggio antigenico Difterite, tetano e pertosse possono essere patologie molto gravi sia nei lattanti che negli adulti Limmunità verso difterite e tetano può essere mantenuta mediante dosi booster (Td) I vaccini pertussici a cellule intere (wP) non possono essere impiegati negli adulti in rapporto alla loro reattogenicità I vaccini pertussici acellulari (aP) sono ben tollerati anche dopo i 7 aa. di età

56 Vaccini utilizzabili negli adolescenti/adulti VaccinoProduttoreRegistrato dTapGSKItalia Td-IPVAPFrancia (ogni 10aa) In Italia solo per militari dtap(5)-IPVAPGermania dTap(5)APCanada (>12aa)

57 Nuovo vaccino dTap disponibile in Italia Studi clinici Sicurezza paragonabile ai vaccini Td correntemente in uso Immunogenicità delle componenti d e t comparabile a quella dei vaccini Td correntemente in uso Immunogenicità della componente pertussica acellulare

58 Confronto tra il nuovo vaccino dTap ed Infanrix Nuovo dTapInfanrix 2.5 Lf tossoide difterico25 Lf tossoide difterico 5 Lf tossoide tetanico 10 Lf tossoide tetanico 8 mcg pertussis toxoid 25 mcg PT 8 mcg FHA 25 mcg FHA 2.5 mcg pertactina8 mcg pertactina

59 dTap Booster per difterite, tetano e pertosse Indicazioni alluso Dosaggio 0.5 ml/dose Somministrazione i.m. profonda Può esser co-somministrato con altri vaccini in siti separati

60 dTap Ipersensibilità a qualsiasi componente del vaccino Segni di ipersensibilità dopo precedenti somministrazioni di vaccini DTP Encefalopatia ad etiologia ndd entro 7 gg da vaccinazione anti- pertussica Complicanze neurologiche conseguenti a precedenti vaccinazioni per difterite o tetano Controindicazioni

61 dTap Trombocitopenia/coagulopatie Malattia febbrile acuta Febbre, collasso o shock, pianto persistente, convulsioni entro 2 gg da una precedente vaccinazione anti-pertussica Gravidanza Precauzioni

62 dTap Sintomi locali –Dolore, rossore, gonfiore –Esito invariabilmente senza sequele/complicanze Sintomi sistemici –Affaticamento, malessere, cefalea, febbre –Raramente severi –Esito invariabilmente senza sequele/complicanze Nessuna segnalazione di collasso o shock dopo somministrazione di dTap Effetti indesiderati

63 dTap dTap rappresenta unalternativa ben tollerata e ugualmente immunogena al vaccino Td adulto offrendo in piu il beneficio del booster per la pertosse

64 Pertosse Razionale della vaccinazione booster La vaccinazione riduce: –Transmissione dellinfezione –Frequenza della malattia –Gravità della malattia Programmi vaccinali di base e booster possono abbattere la circolazione dalla B. pertussis

65 Pertosse Obiettivi della vaccinazione booster Alta copertura vaccinale pediatrica Bassa incidenza Booster naturali meno frequenti Perdita dellimmunità in Adolescenti/adulti Malattia più frequente nei lattanti (<6 mesi) e negli adolescenti/adulti

66 CID 2004; 39: 1802-9

67 Austria Canada Austria Francia Australia Germania Svizzera Canada Austria Germania

68 Strategie per la riduzione dellincidenza della pertosse Programma di vaccinazione di richiamo destinato a tutti gli adolescenti e gli adulti, da somministrare ad intervalli regolari per tutta la vita Difficilmente perseguibile sia dal punto di vista logistico che economico

69 Strategie per la riduzione dellincidenza della pertosse Programma di vaccinazione di richiamo mirato in modo specifico su alcuni gruppi di popolazione: Adolescenti Adulti più frequentemente a contatto con bambini molto piccoli (genitori, personale sanitario, assistenti allinfanzia) Adulti più vulnerabili (ed i loro conviventi), che per condizioni di salute o età sono maggiormente predisposti a contrarre una forma grave della malattia Gravide ??

70 Quale strategia occorre adottare per evitare la ricomparsa delle malattie controllate/eliminate? Programmazione di vaccinazioni di richiamo (booster) per gli adolescenti ed eventualmente per gli adulti (utilizzando prodotti a basso contenuto antigenico)

71 Strategia di intervento nelladolescente Beard et al 2000: www.simi.iss.it 2001 Lattuale calendario in Italia dTap 11-12 anni DTP 5-6 anni 3 anni 15 mesi 12 mesi DTP 5 mesi DTP 3 mesi 14-15 anni 11 mesi DTP Momento ideale per la somministrazione del richiamo antipertosse

72 Piano Nazionale Vaccini 2003-05 Calendario delle vaccinazioni per letà evolutiva Vaccino3°m4° m5° m6°m11°m 13°m 15° m 24°m36° m 5-6aa11-12 aa 14-15aa DTPDTaP Tdap IPV

73 Francia Calendario delle vaccinazioni per letà evolutiva. Vaccino Nascita 2° mese 3° mese 4° mese 12° mese 16°-18° mese 3° anno 6 anni 16-18 anni Hib IPV 1IPV 2Polio MMR IPV 4 Hib 1Hib 2Hib 3 DTPDTP 1DTP 2DTP 3DTP 4 IPV 3IPV 5 MMR 1MMR 2 BCG HBV 1HBV 2Epatite B 8° mese 11-13 anni DT aP6 IPV 6 DT 7 IPV 7 HBV 3 MMR Vaccinazione di Richiamo DT5 HBV IDR* R Vaccinazione di Recupero IDR* Intradermoreazione Adult Booster : T e IPV = ogni 10 anni; HBV = ogni 5 anni per i soggetti a rischio Hib 4

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75 Nel corso degli anni con la vaccinazione è stato possibile conseguire importantissimi risultati Esiste la necessità di: -consolidare i successi raggiunti -valutare le conseguenze della pressione immunologica esercitata con la vaccinazione -garantire la continuità della protezione vaccinale