La CONTROPULSAZIONE AORTICA

Presentazione sul tema: "La CONTROPULSAZIONE AORTICA"— Transcript della presentazione:

1 La CONTROPULSAZIONE AORTICA
U.O. Anestesia e Rianimazione di Cardiochirurgia Prof. Pasquale De Bellis La CONTROPULSAZIONE AORTICA in TERAPIA INTENSIVA Dott.ssa Riccarda Delfino

2 SCOPO della I.A.B.P. Mantenere un’adeguata performance cardiaca
Assicurare una buona portata con un C.I. > 2l./min Garantire, grazie l’aumento della P.A. diastolica, un aumento della perfusione coronarica Garantire un’adeguata perfusione del distretto splancnico e renale, mantenendo un’adeguata diuresi oraria Migliorare e mantenere un’adeguata perfusione periferica

3 FUNZIONAMENTO DELLE POMPA A PALLONE INTRAORTICO
Inserzione in arteria femorale (ds. o sn.) Posizionamento in aorta toracica discendente Gonfiaggio con gas elio del pallone in diastole (all’onda T dell’ECG o all’incisura dicrota del tracciato pressorio) Sgonfiaggio subito prima della sistole successiva (prima del QRS o prima della traccia ascendente del tracciato pressorio)

4 La sincronizzazione si effettua con:
ECG Tracciato della P.A. arteriosa

5 Effetti emodinamici dello I.A.B.P.
AUMENTANO Pressione aortica diastolica Flusso coronarico Flusso cerebrale e renale Portata cardiaca Frazione d’eiezione DIMINUISCONO Pressione aortica sistolica Tensione della parete ventr. Sn. Precarico LVEDP, PCWP,LAP Postcarico Frequenza cardiaca Indice tensione tempo

6 Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (secondo Kaplan)
PREOPERATORIAMENTE: A. Shock cardiogeno B. Infarto acuto del miocardio complicato da: 1. Difetti meccanici (rottura del setto interventricolare, insufficienza mitralica acuta o aneurisma ventricolare). 2. Persistenza del dolore ischemico ed estensione dell’area infartuale. 3. Tachiaritmie ventricolari refrattarie

7 Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (2)
NEL CORSO DELL’INTERVENTO PRIMA DEL BYPASS CARDIOPOLMONARE: A. infarto recente con angina instabile B. lesione della coronaria principale di sinistra e della coronaria destra associata a compromissione della funzione del ventricolo sinistro e condizioni cliniche instabili. C. coronaropatie e valvulopatie associate D. Grave compromissione del ventricolo sinistro 1. Pressione telediastolica del ventricolo sn. > 20 mmHg 2. Frazione di eiezione < 0,2 3. Indice cardiaco < 1,8 L./min/m2

8 Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (3)
NEL CORSO DELL’INTERVENTO PER INTERROMPERE IL BYPASS CARDIOPOLMONARE: A. Impossibilità ad interrompere il bypass entro 30 min. B. Condizioni emodinamiche inadeguate dopo terapia con inotropi e vasodilatatori C. Compromissione dei parametri emodinamici 1. Indice cardiaco<2L./min/m2 2. Pressione atriale sn. (PCWP) > 20 mmHg 3. Pressione arteriosa sistolica < 80 mmHg 4. Resistenze periferiche totali > 2500 dine-sc/cm-5 5. Diuresi < 0,5 ml/kg/h D. dose dell’epinefrina > 15 g/min E. aritmie ventricolari persistenti

9 Indicazioni allo I.A.B.P. nel periodo perioperatorio (4)
NEL POSTOPERATOIO: A. Sindrome da bassa portata B. Infarto miocardio presentatosi come complicanza intraoperatoria

10 Controindicazioni relative allo I.A.B.P.
Insufficienza aortica da moderata a grave Grave patologia dell’aorta (dissecazione) Grave vasculopatia periferica degli arti inferiori (Sindrome di Leriche) Gravi malattie sistemiche extracardiache

11 I.A.B.P. in TERAPIA INTENSIVA
PREOPERATORIA - Nel pz. che deve essere sottoposto a intervento cardiochirurgico con F.E. depressa POSTOPERATORIA - Nel pz. che ha avuto difficoltà ad autonomarsi dal bypass cardiopolmonare - precedentemente sottoposto a intervento cardiochirurgico o non con IMA in atto, DIV post IMA, IM acuta, post IMA, bassa portata

12 Lo IABP si può associare a:
FARMACI INOTROPI (DA SOLI O ASSOCIATI) VASODILATATORI NITRODERIVATI

13 MONITORAGGIO I.A.B.P (Intra-aortic balloon pump)

14 CONSIDERAZIONI GENERALI
Una corretta gestione dell’ I.A.B.P prevede un monitoraggio emodinamico il più ampio possibile: T.E.E. (Eco trans-esofageo) Catetere di Swan-Ganz L.A.P. (Left atrial pressure) C.O. (cardiac output) e C.I. (cardiac index)

15 T.E.E. (Transesophageal Echocardiography)
Fornisce precise indicazioni di pressioni ma sopratutto di volumi Limite: non può essere continuativo

16 Catetere di Swan-Ganz Fornisce indicazioni: PVC (pressione venosa centrale) PAP (pressione in arteria polmonare) sistolica - diastolica – media PCWP (pressione capillare polmonare incuneata o pressione di occlusione dell’arteria polmonare)

17 L.A.P. (pressione atriale sinistra)
Inserita chirurgicamente in atrio sinistro si avvicina come valori alla PCWP± 4 mmHg o alla P diastolica polmonare. E’ un indice molto affidabile del riempimento del cuore sinistro

18 C.O. (cardiac output) e C.I. (cardiac index)
Si effettua con: Catetere di Swan-Ganz e metodo della termodiluizione Catetere di Swan-Ganz a fibre ottiche che permette una C.C.O. (continous cardic output) con monitor tipo “Vigilance”

19 I.A.B.P in Terapia Intensiva
ECG: collegamento ECG-contropulsatore P.A. cruenta con catetere in Arteria radiale (preferibilmente a sn.) Caterere di Swan-Ganz (utile per calcoli emodinamici e ossimetrici) L.A.P. (già posizionata in S.O.) Monitoraggio della Coagulazione (Eparinizzazione del Pz.) con ACT > 100” mantenuto tra 150”-200” Farmaci Inotropi e/o Vasodilatatori Controllo Rx (per corretto posizionamento del pallone) Adeguata sedazione del Pz. (assistenza ventilatoria, evitare interferenze con ECG e compromissione dell’emodinamica) Adeguata ventilazione (buona PaO2 e < lavoro respiratorio) SaO2 Temp. Arti inferiori con sonde termiche e dosaggio della Mioglobina Diuresi oraria e controllo dell’Equilibrio Acido-Base

20 Controlli durante I.A.B.P.
Controlli orari di P.A. sistemica, PVC, PAP, PCWP C.O. e C.I. Controlli arti inferiori: temperatura, esame clinico (colore, polsi arteriosi, ispezione e palpazione del polpaccio) eventuale ECO Doppler Ventilazione del paziente (controllo freq resp., SaO2, pressione vie aeree, eq. acido-base) Diuresi oraria (eventule diuresi forzata o CVVH) Esami ematochimici e coagulativi ogni 4-6 h: Emocomo (Hb e conta piastrinca) Coagulazione (scoagulazione senza emorregie) LDH, CPK, mioglobina

21 Mantenimento e durata I.A.B.P.
Fino a stabilizzazione emodinamica del Pz. e al miglioramentodegli indici emodinamici: Pressioni , C.O. , F.E. La durata è variabile: da 12h a un massimo di 8-10 gg La “durata” è fortemente influenzata dalla: TOLLERABILITA’ Incidenza COMPLICANZE

22 Complicanze I.A.B.P. Si hanno nell’11-33% dei pz. Contropulsati;
dati recenti indicano un 15% 1) ISCHEMIA DELL’ARTO (8-42%) - ACUTA - CRONICA i fattori predittivi sono: ISCHEMIA ACUTA DELL’ARTO SHOCK CARDIOGENO FUMO fattori di rischio per complicanze vascolari: SESSO FEMMINILE Storia di malattie VASCOLARI PERIFERICHE DIABETE mellito IPERTENSIONE Durata I.A.B.P.

23 Complicanze I.A.B.P. SANGUINAMENTO e/o eventi EMORRAGICI INFEZIONE
COMPLICANZE EMBOLICHE TROMBOCITOPENIA e D.I.C. Rara ma possibile DISSEZIONE AORTICA IMPOSSIBILITA’ di introdurre e posizionare il PALLONE

24 SE SI VERIFICANO COMPLICANZE VASCOLARI:
Complicanze I.A.B.P. SE SI VERIFICANO COMPLICANZE VASCOLARI: Rimuovere il PALLONE Controllare a distanza di tempo (ore) l’ARTO Controllare parametri EMOCOAGULATIVI per instaurare Terapia ANTICOAGULANTE (Eparina) Controllare ENZIMI e MIOGLOBINEMIA ogni 6h e in seguito ogni 24h (per alcuni giorni) Eventuale FASCIOTOMIA decompressiva Diuresi Forzata e/o CVVH Alcalinizzare diuresi con infusione NaHCO3 Sottoporre il pz. a cicli di PLAMAFERESI (Mioglobina > )

25 Interruzione della I.A.B.P.
A) EMODINAMICA Segni di miglioramento emodinamico (sec. Kaplan) Pressione sistolica: deve essere > di 100 mmHg PCWP deve essere < a 5 mmHg della C.O. di 0,5 l/min della DIURESI oraria: > 50 ml/h senza diuretici richieste di catecolamine o uso di un solo farmaco inotropo se prima era richiesto una associazione di 2 o più farmaci + SVEZZAMENTO dal SUPPORTO VENTILATORIO

26 Interruzione della I.A.B.P.
Si interrompe la IABP se il pz. presenta: Ottimale perfusione periferica (cute calda e asciutta) Normale stato di coscienza (assenza di agitazione psicomotoria) SaO2 periferica ottimale ( 100% sia con l’ausilio della ventilazione contollata sia in respiro spontaneo) P.A. media  70 mmHg o Pa sistolica  100 mmHg LAP o PCWP  18 mmHg C.I.  2 l/min/m2 Resistenze vascolari sitemiche  2000 dine/sec/cm-5 Diuresi  0,5 ml/kg/h

27 Interruzione della I.A.B.P.
B) TECNICA di rimozione I.A.B.P. Svezzamento dalla I.A.B.P. (12-24h) passando dal rapporto di 1:1 a 1:2 e in seguito 1:3 compreso parziale sgonfiamento del pallone Sospensione dell’Eparina + eventuale riconversione con solfato di Protamina La corretta sequenza è: Sospendere la I.A.B.P. Spegnere la macchina Scollegare il pallone dalla bombola di Elio Rimuovere il pallone Compressione dell’a. femorale (Femostop o Compressione manuale per circa min.) se l’accesso è percutaneo Rimozione chirurgica se l’accesso è stato chirurgico Controllare la pulsatilità dell’a. femorale, a. poplitea, a. tibiale e a. pedidea Controllare nelle ore successive l’arto e ogni 6h i parametri ematochimici (Emocromo con conta piastrinica, coagulazione, enzimi, moiglobina)