“ Porte aperte in Chirurgia” 3 Dicembre 2005

Presentazione sul tema: "“ Porte aperte in Chirurgia” 3 Dicembre 2005"— Transcript della presentazione:

1 “ Porte aperte in Chirurgia” 3 Dicembre 2005
APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIA DEL TRATTO DIGESTIVO SUPERIORE ASL 4 CHIAVARESE Dip.to Chiurgia Generale Valerio De Conca S.C. Gastroenterologia ed endoscopia digestiva

2 EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI
EZIOLOGIA Diagnosi finale % Ulcera Peptica ,7 Varici esofago/gastriche ,2 Angiodisplasie ,1 Lesioni di Mallory-Weiss ,0 Neoplasie ,5 Erosioni gastro-duodenali ,4 Esofagiti ,3 Dieulafoy e altro ,8 UCLA-CURE Hemostasis Research Group, 2002

3 EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI
Valutazione Globale Eziologia anamnesi – esame obiettivo Fattori di rischio età ± 65 ; Fans /Steroidi ; HP; Anticoag.; Comorbilità; Presentazione del sanguinamento Ematemesi 30% - Melena 20% - Entrambe 50% - Ematochezia 5-10% Valutazione della gravità (durata-entità –velocità) fc ± 100’ ; pA ± 100 mmHg ;Stato di Shock ; Diuresi; Cute; --> Esami laboratorio ; Sondino naso-gastrico?

4 ALGORITMO PROCEDURALE
EMORRAGIA DIGESTIVA Sanguinamento Minore Sanguinamento Maggiore Endoscopia differita Manovre rianimatorie Compenso emodinamico Ricovero o Dimissione ENDOSCOPIA Varici (6-20%) Non varici

5 Emorragia da ipertensione portale
Varici esofagee ( 60-70%) Gastropatia ipertensiva portale(17-20 %) Varici gastriche (5-7%) Altre cause: Ulcera, Mallory-Weiss,….

6 Emorragia da varici: Opzioni terapeutiche
Profilassi antibiotica Farmaci vasoattivi Tamponamento con Sonda di S-Blackmore Terapia endoscopica Terapia radiologica: Embolizzazione – TIPS Chirurgia

7 TERLIPRESSINA (Glipressina): 2 mg iv / 4-6 ore (48h)
FARMACI VASOATTIVI TERLIPRESSINA (Glipressina): 2 mg iv / 4-6 ore (48h) - ↓ pressione portale e intravaricosa già dopo 4 ore - Sembra preservare la funzione renale - Superiore al placebo : migliora la mortalita’ in Child C - Il più potente ma cautela nella patologia ischemica ! SOMATOSTATINA : Bolo 250 µg → 250 µg/ h - Effetto molto significativo ma transitorio (5 minuti) - In fase acuta di sanguinamento: µg/h - Non migliora la mortalita’ rispetto al placebo (trend +) 3. OCTREOTIDE : bolo µg → infusione µg/h - ↓ pressione portale solo temporaneamente - non modifica la mortalita’ - non dimostratata superiorita’ sul placebo - Rare complicanze - basso costo 4. NITROGLICERINA : cerotti transdermici in associazione Nevens F. Aliment.Pharmacol.Ther. 2004

8 TERAPIA VASOATTIVA Deve essere iniziata subito nel sospetto di
sanguinamento da varici ( Baveno IV ) Prima dell’endoscopia ne facilita l’esecuzione, migliora il controllo del sanguinamento, riduce il risanguinamento precoce ( Cales P. 2001) Può essere continuata per vari giorni per prevenire il risanguinamento (oltre 5 gg ?) (D’Amico G.2003) Efficacia sovrapponibile ad altri trattamenti (60/70%) (Primigiani M. 2000) Opzione ideale in combinazione con la terapia endoscopica (Banares R 2002)

9 Dovrebbe essere usata solo nei sanguinamenti
Tamponamento con Sonda di Sengstaken-Blakemore Dovrebbe essere usata solo nei sanguinamenti massivi come temporaneo “bridge” fino alla esecuzione di idoneo trattamento l 0-15 % di insuccesso endoscopico-farmacologico Efficacia emostatica provvisoria Non tenere gonfio oltre 24 ore % complicanze elevata ( 15%) di cui la metà fatale Baveno IV International Consensus Workshop: Definitions, Methodology andTherapeutic Strategies in Portal Hypertension Aprile 13-14, 2000

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11 TERAPIA ENDOSCOPICA Meta-analisi di Trial controllati e randomizzati
Legatura (EBL) vs Scleroterapia (SEV) Parita’ di efficacia EBL più rapida eradicazione minori complicanze minor risanguinamento durante la procedura minore mortalita’ correlata alla procedura

12 EMORRAGIA da VARICI ESOFAGO-GASTRICHE
Fattori associati ad una mortalità precoce Gravità della malattia epatica Sanguinamento attivo all’EGDscopia Mancato controllo del sanguinamento Infezione Insufficienza renale Malattie cardio-respiratorie concomitanti

13 EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI
DA LESIONI PEPTICHE EPIDEMIOLOGIA Eradicazione HP : < tasso di ulcere Minor frequenza di ulcere duodenali Maggior uso di protezione gastrica (PPI ?) RIDUZIONE GLOBALE di INCIDENZA = 23%

14 EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTE SUPERIORI
Mortalità globale 3,5 -14% TASSO di MORTALITÀ rimasto costante negli ultimi 50 anni unità di emergenza e terapia intensiva banche ematiche terapie farmacologiche emostasi endoscopica MORTALITÀ > 80 anni: 11,2 % < 60 anni: 0,4 % non direttamente legata al sanguinamento ma a - peggioramento di patologie coesistenti - complicanze dell’ospedalizzazione - complicanze legate all’intervento

15 ATTIVITA’ SANGUINAMENTO Classificazione Forrest
Rischio Mortalità Risanguin. % % F1 Emorragia in atto 1a fiotto arterioso (20) 1b gemizio / ± coagulo F2 Emorragia recente 2a vaso visibile non sanguinante (10) 2b coagulo adeso senza gemizio ( 7 ) 2c pigmento ematinico nerastro F3 Ulcera base pulita (< 3) (senza vaso visibile o emorragia) ( ) rischio di risanguinamento dopo terapia endoscopica

16 Fattori prognostici nell’ UP sanguinanate
Caratteristiche della lesione Età ( > 60 anni : morti 1/6) Comorbilità Entità del sanguinamento / quantità sangue perso Durata dello shock emorragico Tipo di sanguinamento Sanguinamento attivo all’endoscopia Recidiva emorragica

17 Terapia endoscopica dell’emorragia da UP
Obiettivi del trattamento endoscopico arrestare l’emorragia in atto ( Forrest 1a/1b) prevenire il risanguinamento ( Forrest 1a/1b/2a/2b)

18 TECNICHE di EMOSTASI ENDOSCOPICA
TERAPIA INIETTIVA (adrenalina, Polidocanolo,colla di fibrina, etanolo, sol.fisiologica ecc) POSIZIONAMENTO DI ENDOCLIP COAGULAZIONE BIPOLARE (*) TERMOCOAGULAZIONE CON HEATER-PROBE (*) COAGULAZIONE CON PLASMA DI ARGON (*) FOTOCOAGULAZIONE LASER (*) (*) NON DISPONIBILE NELLA NOSTRA ASL !!!

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20 Terapia endoscopica dell’emorragia da ulcera peptica (UP)
I dati attuali non consentono di individuare, fra le diverse tecniche iniettive, una metodica sicuramente più efficace La scelta dovrà privilegiare non tanto o non solo la ricerca della migliore efficacia ma soprattutto la dimestichezza con la metodica e la facilità di esecuzione ( specie per neo-endoscopisti) Il trattamento endoscopico non ottiene l’emostasi permanente nel 5-20% dei casi

21 Fallimento della terapia endoscopica
insuccesso nell’arrestare l’emorragia il risanguinamento dopo due emostasi endoscopiche tecnicamente ottimali impossibilità di un accesso “ endoscopico” all’ulcera ( es. stenosi) ulcera neoplastica Indicazioni ad altre procedure o alla chirurgia

22 Ridurre ospedalizzazione del 15% -> risparmio 20 milioni Euro/anno
ENDOSCOPIA D’URGENZA Dimensioni del problema” Censimento Nazionale Attività endoscopica urgente : 6% dell’attività totale Area ideale di reperibilità endoscopica: abitanti endoscopie urgenti/anno ( 50% fuori orario / 3-4 settimana ) Realtà nel Tigullio Residenti n° ( + ??? ) Ricoveri per emergenze emorragiche : 2003 : n° 175 2004 : n° 196 Ridurre ospedalizzazione del 15% -> risparmio 20 milioni Euro/anno

23 GRAZIE PER L’ATTENZIONE