Esame Neurologico.

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1 Esame Neurologico

2 Encefalo Tronco cerebrale Il cervelletto Il cervello Bulbo Ponte
Mesencefalo Il cervelletto Il cervello Diencefalo Telencefalo

3 Il midollo spinale 33 NERVI SPINALI 8 nervi cervicali 12 toracici
5 nervi lombari 5 nervi sacrali 3 coccigei

4 Basic Anatomy of the Spinal Cord
Central gray matter Ventral horn Sensory neurons Ventral root filaments Dorsal root ganglia Dorsal columns Dorsal root filaments Lateral columns Dorsal horn Ventral columns Intermediate zone

5 I nervi spinali - Origine apparente: solco laterale anteriore
Radice anteriore: motrice - Origine apparente: solco laterale anteriore - Origine reale: neuroni corno anteriore MS (S. Grigia) Radice posteriore: sensitiva - Origine apparente: solco laterale posteriore - Origine reale: Ganglio spinale

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7 IL RIFLESSO MIOTATICO

8 Emisferi cerebrali Fascio piramidale (Sistema piramidale)
Circonvoluzione frontale ascendente (Area moria primaria = area 4) Neuroni piramidali (3°-5° strato) della corteccia motoria Centro ovale 2/3 anteriori del braccio posteriore della capsula interna Tronco encefalo Decussazione delle piramidi (bulbo) Cordone laterale del M.S. (F. Piramidale crociato) Cordone anteriore del M.S. (F. Piramidale diretto) a-motoneurone corno anteriore del M.S. Sinapsi con II motoneurone dei nn cranici

9 Lateral Motor Systems Lateral Corticospinal Tract Rubrospinal tract

10 Principali vie motorie
Via piramidale Via Extra-piramidale

11 Rappresentazione somatotopica

12 Fisiopatologia della motilità
a-motoneurone Placca neuromuscolare (liberazione Ach) Fibre muscolari (placca motrice) Depolarizzazione (potenziale di placca) Liberazione di ioni Ca++dal reticolo sarcoplasmatico Contrazione muscolare (slittamento dei filamenti di actina lungo quelli d miosina) UNITA’ MOTORIA: a-motoneurone + tutte le fibre muscolari da esso innervate

13 Regolazione della motricità
Tronco encefalo (postura ed equilibrio) Corteccia motoria Gangli della base Cervelletto

14 Tronco encefalo (postura ed equilibrio)
Nuclei vestibolari Formazione reticolare Nuclei del tetto mesencefalico Nucleo rosso Regolano il tono muscolare per il mantenimento dell’assetto Posturale (mm antigravitari)

15 Tronco cerebrale

16 Tronco cerebrale

17 IL CEREVELLETTO

18 Cervelletto e regolazione della motricità
Archicerebello: (lobo flocculo-nodulare) Connessioni vestibolari Centro del controllo dell’equilibrio Paleocerebello (lobo anteriore e posteriore del corpus cerebelli) Connessioni con il M.S. Regola il tono posturale per la stazione eretta Neocerebello (lobo mediano del corpus cerebelli) Connessioni corticali Coordinazioe armonica e precisa dei movimenti volontari

19 Cervelletto

20 Un’alterazione della funzione tonica causerà
Il cervelletto Azione tonica: regola la distribuzione del tono muscolare per il mantenimento dell’equilibrio. Un’alterazione della funzione tonica causerà: Disturbo dell’equilibrio (oscillazioni nella stazione eretta) Dismetria (perdita della misura dei movimenti) Azione stenica e statica (Attività sinergizzante e cordinatrice) Regola la giusta intensità e la regolare successione dei vari movimenti elementari che costituiscono i movimenti volontari Un’alterazione della funzione tonica causerà Asinergia

21 Lesioni cerebellari Una lesione emisferica cerebellare provoca
- Ipotonia - Dismetria - Asinergia - Adiadococinesia Una lesione del verme provoca - Alterazione della stazione eretta e della deambulazione Arti omlaterali

22 Il sistema extra piramidale o sistema dei gangli della base
Nuclei Caudato e Putamen (Neostriato) Globo Pallido (Paleo striato) Sostanza nera di Sommering Nucleo subtalamico di Luys Nucleo Rosso

23 Il sistema dei gangli della base

24 Il sistema dei gangli della base

25 Malattia neurodegenerativa
La malattia di Parkinson è caratterizzata da accumulo proteico intracitoplasmatico (corpi di Lewy) che determina danno cellulare. La sede del danno cellulare è eterogenea e la sintomatologia non è completamente prevedibile.

26 Fisiopatologia Degenerazione dei neuroni pigmentati nella pars
compacta della sostanza nera Diminuzione della trasmissione dopaminergica nigro-striatale Sintomatologia motoria

27 Nuclei della base sostanza nera Striato Caudato sostanza nera
corteccia frontale Striato Caudato sostanza nera in paziente con PD Putamen Pallido Talamo n. subtalamico

28 I gangli della base: fisiopatologia
+ Corteccia cerebrale Talamo - GLU GABA + - - GABA GABA D2 G.Pallido esterno Pallido Interno & Sost.Nera SOST. NERA Putamen D1 GABA Nucleo S.talamico Vie spinali

29 Via diretta Riduzione dell’output pallidale ed incremento dell’output talamico Feedbeck positivo alla corteccia

30 Via indiretta Aumento dell’output pallidale ed riduzione dell’output talamico Feedback negativo alla corteccia

31 Ruolo delle proiezioni dopaminergiche nigro-striatali
Facilitazione del feedback positivo della via diretta Soppressione del feedback negativo della via indiretta

32 Circuito motorio: Ruolo dei GB
Programmazione ed esecuzione del movimento volontario influenzando le caratteristiche del movimento stesso (ampiezza e velocità)

33 Vie extra-piramidali Via cortico-strio-pallido-rubro-(reticolo)-spinale Via cortico-strio-pallido-ipotalamo-olivo-spinale Via cortico-ponto-cerebello-rubro-reticolo-spinale

34 Semeiotica della Motilità
Trofismo muscolare Tono muscolare Forza muscolare Coordinazione del movimento Equilibrio Andatura Movimenti involontari Riflessi propriocettivi ed esterocettivi

35 Trofismo Atrofia miogena: Malattie muscolari
Atrofia Neurogena: Lesioni del motoneurone periferico Atrofia da non uso Pseudoipertrofia: Miopatie

36 Tono muscolare Ipotonia muscolare Ipertonia muscolare
(Miopatie,lesione del II motoneurone, fase iniziale delle lesioni piramidali, S. coreica, S. cerebellare) Ipertonia muscolare Spasticità (lesione piramidale) : - Ipertono flessorio arti sup.; - Ipertono estensorio arti inf. - Fenomeno del coltello serramanico Rigidità (S. parkinsoniane) - Ipertono di tutti i mm. (agonisti ed antagonisti); - Fenomeno della troclea dentata Ipertono da decerebrazione (iperestenzione 4 arti) Ipertono da decorticazione (aa. sup flex; aa inf est)

37 Forza Muscolare Ipostenia Paresi Plegia Monoparesi o monoplegia
paraparesi o paraplegia tetraparesi o tetraplegia emiparesi o emiplegia

38 Principali riflessi propriocettivi
Riflesso Percussione Risposta N periferico Masseterino Mento Chiusura bocca Trigenmino (V) Bicipitale T.m.bic. Fless.avambr. Muscolo-cutaneo (C5-C6) Tricipitale T.m.Tric Esten. avanbr. Radiale (C6-C7) Radio-flessore Apofisi Fless avambr Radiale (C5-C6) stiloide radio Rotuleo T.m.quad. Contra del qua. Femorale (L2-L4) Achilleo T di Achille Fless.plant. Sciatico (L5-S2) piede

39 Riflessi esterocettivi
Elicitati da una stimolazione della cute con una punta smussa. RIFLESSO SEGMENTO NERVO corneale Ponte faciale addominali (T6-T12) nn intercostali, ipogastrico, ileo-inguinale cremasterico (L1-L2) n. genito-femorale Bulbo-cavernoso (S3-S4) n. pudendo Anale (S3-S4) n. pudendo

40 Riflessi ed automatismi patologici
Segni del fascio piramidale Babinski: sfioramento della pianta laterale del piede Gordon: pressione sul polpaccio Oppenheim: sfioramento energico della cresta anteriore della tibia Chaddock: sfioramento della parte superiore laterale del piede Flessione dorsale dell’alluce

41 Coordinazione del movimento
Interessamento cerebellare o delle vie sensitive ascendenti Prova indice-naso Prova tallone-ginocchio Prova delle marionette (diadococinesia) Dismetria: Errore nelle regolazione delle forza muscolare (braditeleocinesia, ipermetria) Asinergia: Alterazione della sequenza temporale del movimento Atassia: Disturbo della coordinazione del movimento durante la marcia Astasia: disturbo della coordinazione nella stazione eretta Diadococinesia: Movimenti rapidi alternati (Adiadococinesia)

42 Equilibrio Prova di Romberg Astasia-sensoriale
(sensibilità profonda; neuropatie e mielopatie) Astasia cerebellare (Cerebellari vermiane) Astasia vestibolare (Labirinto) Astasia- isterica

43 Andatura Atassia sensoriale o tabetica: lesione delle vie sensitive spinali Atassia cerebellare Andatura pareto-spastica: lesione delle vie piramidali Andatura steppante: deficit miopatico o neuropatico dei mm della loggia anteriore della gamba Andatura a piccoli passi di Mingazzini: encefalopatia multinfartuale Andatura anserina: insufficienza dei mm glutei nelle fasi iniziali delle miopatie

44 Movimenti involontari
Miochimie (Contrazioni ripetitive di una U. Motoria) Fibrillazioni (Contrazione di single f. muscolari) Fascicolazioni (Contrazioni di singole U.M.) Mioclonie (contrazioni rapide, brevi,involontarie) Asterixis: (mioclono negativo) Tremore (oscillazione ritmica involontaria di une segmento) Corea, Atetosi ed emiballismo Distonie (Contrazioni involontarie lente,movimenti torsionali) Tics (movimenti involontari bruschi, stereotiaparti)

45 Sindromi da deficit Motorio
Sindrome muscolare Sindrome della giunzione neuro-muscolare Sindrome da lesione del II motoneurone (paralisi periferica) Sindrome del I motoneurone (Sindrome piramidale) Sindromi extrapiramidali Sindrome cerebellare

46 Sindrome muscolare Miopatie primitive o acquisite con compromissione del sistema contrattile della fibra muscolare. Perdita di forza muscolare Atrofia muscolare miogena Possibile pseudoipertrofia (infiltrazione di tessuto adiposo) Aumento degli enzimi muscolari (CPK, LDH, GOT, GPT, ALD)

47 Sindrome della giunzione neuro-muscolare
Dovuta al blocco dei recettori dell’Ach a livello della placca muscolare (Miastenia) Faticabilità muscolare Miglioramento al mattino

48 Sindrome da lesione del II motoneurone
Lesione del motoneurone periferico (nuclei dei nn cranici e/o della cellula radicolare del corno anteriore del midollo spinale) Paralisi omolaterale Perdita del tono muscolare (paralisi ipotonica e flaccida) Deficit del trofismo (atrofia) Abolizione dei riflessi propriocettivi (areflessia)

49 Sindrome del I motoneurone piramidale
Il I motoneurone invia lo stimolo al movimento volontario al II motoneuronei (nn. cranici o spinali) ma anche gli impulsi inibitori sul tono muscolare e sui riflessi Paralisi controlaterale alla lesione cerebrale (omolaterale se la lesione è midollare) Ipertono spastico Iperreflessia omolateralmente alla paralisi Trofismo conservato Presenza di riflessi patologici (fenomeno di Babinski) Clono della rotula e del piede Scomparsa dei riflessi cutanei addominali (omolateralmente alla paralisi piramidale)

50 Sindromi extrapiramidali
Caratterizzate da movimenti involontari e da alterazioni del tono Sindrome parkinsoniana Sindrome coreica

51 Sindromi extrapiramidali Sindrome parkinsoniana: Lesione della via Nigro-striatale
Ipertono muscolare Rigidità Riduzione della motilità Abolizione dei movimenti automatici Lentezza dei movimenti volontari Tremore a riposo

52 Sindromi extrapiramidali Sindrome coreica
Movimenti coreici Malattie eredo-degenerative (lesione dello striato controlaterale) Talvolta presenza di movimenti atetosici (coreoatetosi con distonie)

53 Sindromi cerebellari Caratterizzate da atassia ed ipotonia muscolare.
Parola scandita Dismetria Asinergia Adiadococinesia Tremore d’azione Nistagmo Ipotonia muscolare

54 Fisiopatologia della sensibilità
Sistema somestesico Stimolo sensitivo Recettori specifici periferici (Trasduttori) Impulso nervoso Cellule T dei gangli spinali (e gangli sensitivi dei nervi cranici) Branca assonale periferica = recettore Branca centrale = MS tramite radice posteriore 1. Sistema spino-talamico 2. Sistema lemniscale

55 Recettori specifici periferici (Trasduttori)
1.Termocettori 2. Nocicettori 3. Recettori tattili Dischi di Merkel e corpuscoli di Meissner (derma): sensibilità epicritica Recettori follocolari Terminazioni libere nel derma = s. protopatica Corpuscoli di Ruffini e di Pacini (sottocute) = pressione 4. Propriocettori = senso di movimento di posizione (fusi neuromuscolari)

56 Sistema spino-talamico
Afferenze dolorifiche,termiche, tattili protopatiche Fibre mieliniche sottili o amieliniche (bassa velocità di conduzione) Corno posteriore della sostanza grigia Neurone sensitivo di II ordine Decussano nella commessura bianca anteriore Decorrono nel cordone antero-laterale MS controlaterale fascio spino-talamico (ascendente) MS Tronco encefalo Nucleo ventro-postero laterale del talamo Neurone di III ordine (talamo corticale) Corteccia parietale specifica (aree somestesiche 1,2,3)

57 Fascicolo gracile di Goll e fascicolo Cuneato di Burdah (ascendente)
Sistema lemniscale Afferenze vibratorie propriocettive, tattili epicritiche Fibre mieliniche di grande calibro (elevata velocità di conduzione) Decorrono nel cordone omolaterale posteriore MS Fascicolo gracile di Goll e fascicolo Cuneato di Burdah (ascendente) Tronco encefalo Nucleo di Goll e Burdach (Bulbo) Neurone sensitivo di II ordine Nucleo ventro-postero laterale del talamo Lemnisco mediale Neurone di III ordine (talamo corticale) Corteccia parietale specifica (aree somestesiche 1,2,3)

58 Medial Motor Systems Ventral Corticospinal Tract Vestibulospinal Tract

59 Principali vie sensitive

60 Esame della sensibilità
Sensibiltà spino-talamiche Sensibilità termica Sensibilità dolorifica Sensibiltà tattile protopatica Sensibilità lemniscali Sensibilità tattile epicritica Senso di posizione e di movimento Sensibilità vibratoria