TUMORI DEL FEGATO Prof. Claudio Spinelli

Presentazione sul tema: "TUMORI DEL FEGATO Prof. Claudio Spinelli"— Transcript della presentazione:

1 TUMORI DEL FEGATO Prof. Claudio Spinelli
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare ed Area Critica Università di Pisa

2 SINTOMI E SEGNI 1. Asintomatici (lesioni precoci)
2.Dolore e/o Pienezza...tensione addominale 3.Malessere, perdita peso, diarrea, febbricola, nausea, vomito, prurito, sindromi paraneoplastiche 3. Diagnosi incidentale durante procedure diagnostiche o follow-up (in pazienti operati per ca.colon) (clinica/ecografica/>marcatori tumorali)

3 DIAGNOSI DI LABORATORIO
Fosfatasi alcalina 30-50% (> Colestasi intra o extraepatica) Transaminasi (SGOT/SGPT) 50% sono aspecifiche Gamma GT > Bilirubinemia Albumina sierica < Tempo di protrombina < AlfaFetoproteina (AFP) –(marcatore per CE sospetto con valori > ng) specificità 76-96% (aumenta anche epatite cronica; carcinoma embrionario testicolo) Indagini sierologiche per infezione da virus epatite

4 DIAGNOSI RADIOLOGICHE
RX DIRETTA: calcificazioni intratumorali ( epatoblastomi nei bambini ) ( HCC ) (Cisti echinococco - capsula) .ECOGRAFIA: (+- contrasto iv; elastografia per valutare la fibrosi epatica e quindi stabilire il rischio di sviluppare HCC, per la caratterizzazione del tumore e per la valutazione alla risposta al trattamento) -Screening in pazienti ad alto rischio di sviluppare HCC (sensibilità 65-80%; specificità bassa per cui è necessario confermare la diagnosi con TAC e RMN) Procedure (biopsia, radiofrequenza ablazione, iniezione intratumorali di etanolo. .TAC: (valutazione della fase arteriosa, venosa e tardiva - della lesione e dell’eventuale capsula) Captano precocemente mezzo di contrasto e precoce washes-out rispetto al parenchima epatico normale. Valore predittivo 98%. .RMN per ulteriori valutazioni sulla caratteristiche strutturali della lesione : componente adiposa , emorragia; aree di necrosi. Studio V.Porta (trombosi,invasione)

5 BIOPSIA EPATICA Guida ecografica/TAC
Rischio di emorragie è incrementato nei HCC per l’ipervascolarizzazione della lesione; per le alterazioni della coagulazione (trombocitopenia) o in caso di ascite. . La biopsia deve essere evitata negli emangiomi e nelle sospette cisti di echinococco

6 CLASSIFICAZIONE DEI TUMORI FEGATO
TUMORI BENIGNI TUMORI MALIGNI PRIMITIVI TUMORI METASTATICI

7 TUMORI BENIGNI -EPITELIALI:
-Adenoma epatocellulare (Liver cell adenoma) -Adenoma dei dotti biliari - Cistoadenoma e Papilloma dei dotti biliari MESODERMA: -Emangioma cavernoso - Lipomi,fibromi… TUMOR-LIKE-LESIONS: -Iperplasia nodulare focale / multipla

8 EMANGIOMA Rappresenta il tumore benigno più comune
Usualmente < 5 cm; scoperto incidentalmente Frequentemente solitari nel lobo dx , raramente multipli, in entrambi i lobi Soffici alla palpazione Storia naturale: lenta crescita; raramente sintomatici (50-60 aa) per compressione a carico della colecisti, stomaco, duodeno) Rischio di rottura spontanea o traumatica con sanguinamento TERAPIA: chirurgica solo in casi selezionati sintomatici

9 ADENOMA EPATOCELLULARE 1°
Donne in età fertile; associato a contraccettivi orali ( da 6 mesi a 2 anni) 2/3 sono lesioni solitarie ( da 8 a 15 cm) di colore giallo bruno, possono sporgere dalla glissoniana ed essere peduncolati. Il rimanente paranchima epatico è normale . La storia naturale di questi tumori è variabile. Crescono di dimensioni e possono diventare sintomatici : (discomfort addominale; dolore addominale acuto per complicanze in atto : sanguinamento intratumorale o rottura) ; simulando una colecistite acuta , con shock in caso di emoperitoneo . Hanno una bassa potenzialità maligna

10 ADENOMA EPATOCELLULARE 2°
TERAPIA Interrompere l’uso di contraccettivi orali Nei casi di piccole dimensioni, a basso rischio di complicanze, controllo clinico/strumentale Nei casi sintomatici di grandi dimensioni a rischio di complicanze resezione chirurgica

11 IPERPLASIA NODULARE FOCALE 1°
Lesione malformativa vascolare. Hanno una cicatrice centrale da cui dipartono setti fibrosi. All’esame TAC/RMN la cicatrice centrale è ipovascolarizzata nella fase arteriosa e ipervascolarizzata nella fase tardiva. Donne dai aa 85% : Lesioni piccole <5 cm solitarie ed asintomatiche 15%: Lesioni grandi, multipli e sintomatici Usualmente sono localizzate sulla superficie o al margine inferiore del fegato Possono essere peduncolate Diagnosi differenziale difficile con Adenoma epatocellulare (Storia naturale diversa: rimangono piccoli; possono anche regredire in dimensioni; non tendono a sanguinare o rompersi, non hanno potenzialità maligna)

12 IPERPLASIA FOCALE 2° TERAPIA
Nei casi di piccole dimensioni / asintomatici Controllo clinico/strumentale . In casi selezionati resezione chirurgica

13 TUMORI MALIGNI CA. EPATOCELLULARE (epatocarcinoma) (80%)
Carcinoma Fibrolamellare COLANGIOCARCINOMA (15%) SARCOMA (5%)

14 EPATOCARCINOMA (HCC)

15 INCIDENZA HCC è il più frequente tumore del fegato; oltre mezzo milioni di nuovi casi sono diagnosticati al mondo ( morti all’anno negli U.S.A) Il quinto tum. più comune nel mondo La sua incidenza continua a crescere . Rapporto maschi/femmine 4:1 Fortunatamente assistiamo oggi ad un miglioramento nella precocità della diagnosi e del trattamento

16 FATTORI DI RISCHIO 1° Epatite virale e la cirrosi sono i fattori di rischio più importanti per l’HCC (Epatite B virus – HCB- o Epatite C virus -HCV ) Incidenza dopo HBV con cirrosi è del 2.5% per anno ; l’incidenza scende a % nei casi senza cirrosi. Rischio elevato negli Africani con HBV con cirrosi; il rischio è comunque elevato nei pazienti neri anche fuori dall’Africa Incidenza dopo HCV con cirrosi 3-8% per anno Cirrosi secondaria a epatopatia alcolica Cirrosi secondaria a epatite cronica autoimmunitaria ( rischio 1.1% per anno)

17 FATTORI DI RISCHIO 2 Cirrosi biliare primaria o secondaria a malattie metaboliche come: emocromatosi; malattia di Wilson; Alfa1 deficienza di antitripsian; Poerfiria cutanea tarda; tirosinemia ereditaria; glicogenosi tipo 1 e tipo 3 Il meccanismo dell’epatocarcinogenesi non è ancora conosciuto specialmente nei casi senza fattori di rischio ( 20% dei pazienti co HCC non hanno cirrosi) Diabete ed obesità fattori di rischio indipendenti Pz. con storia familiare (familiari di I Grado) di HCC hanno un rischio più elevato

18 SCREENING - SORVEGLIANZA
Pazienti a rischio di sviluppare HCC ( HBV/HCV cirrosi, Familiarità positiva). Specialmente pz. con persistente attività infiammatoria valutata con una biopsia o elevati livelli enzimatici. Esami di laboratorio ( Alfa Feto Proteina) Esami radiologici ECO/TAC (Ecografia – sensibilità per HCC screening del 65-80%) Strategie di prevenzione includono la vaccinazione contro l’epatite

19 ALTERAZIONI GENETICHE IN HCC
La grande diversità delle alterazioni genetiche ritrovate esprimono l’eterogenicitaà del HCC Cleary SP et al ( Hepatology 2013) ha evidenziato le mutazioni più evidenti: TP53 (18%); CTNNB1 (10%) MLL4 (7%)… Nella variante del HCC ( Ca. FIBROLAMELLARE) che si presenta in pazienti giovani senza cirrosi hanno rilevato mutazioni specifiche TORC1 e FGFR1 Nei pz. Con HCC su Cirrosi alcolica hanno rilevato altri tipi di mutazioni…CTNNB1

20 PATOLOGIA HCC è un tumore morfologicamente eterogeneo
Usualmente appare ben circoscritto ; di colore dal giallo al verdastro, soffice, apparentemente capsulato con aree di necrosi ed emorragia. Possiamo vedere talvolta l’infiltrazione dei margini. Il fegato restante può o non può essere cirrotico.

21 PATOLOGIA 2° Istologicamente range di differenziazione:
-ben differenziato -moderatamente differenziato -scarsamente differenziato Spettro architetturale: -tipo trabecolare o HCC tipico -tipo pseudoghiandolare o pseudoacinare -tipo solido

22 VARIANTE FIBROLAMELLARE
PATOLOGIA 3° VARIANTE FIBROLAMELLARE 0.5%-1% di tutti i HCC Colpisce i giovani /giovani adulti senza cirrosi o HBV Massa solida , singola. Possibili calcificazioni intratumorali. Nel 60-70% dei casi hanno una cicatrice centrale Alfa feto proteina si eleva in una bassa percentuale; alti livelli di CEA Sono frequentemente resecabili e la prognosi è migliore dell’HCC usuale

23 Variano in rapporto allo stadio di malattia
SINTOMI Variano in rapporto allo stadio di malattia Asintomatici Disconfort/ dolore/ tensione addominale per l’aumento di volume del fegato da parte della neoplasia e/o per ascite) Nausea Ittero ( ostruzione delle vie biliari intraepatiche ) Ematemesi: sanguinamento da varici esofagee per ipertensione portale

24 ESAME OBIETTIVO Distensione addominale
Epatomegalia/massa neoplastica palpabile ( dura, irregolare, macronodulare) Splenomegalia Vene periombelicali dilatate (caput medusae) per ipertensione portale Ascite (E.O. >1500 ml - Eco >100 ml) Ittero Angiomi/nevi spider Eritema palmare Ginecomastia Atrofia testicolare Versamento pleurico (idrotorace epatico) Encefalopatia

25 di predire la prognosi e di scegliere la migliore opzione terapeutica
STADIAZIONE La stadiazione della malattia è importante nel trattamento del HCC perché permette di predire la prognosi e di scegliere la migliore opzione terapeutica

26 STADIAZIONE : FUNZIONE EPATICA
La classificazione di Child-Turcotte –Pugh (CTP) permette una valutazione della funzione epatica ed aiuta a valutare la severità della malattia (ABC): è basata su cinque parametri clinici (Bilirubinemia; albumina sierica; INR; ascite; encefalopatia epatica) Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score (parametri sono: INR; bilirubina; creatinina)

27 I principali modelli di stadiazioni
STADIAZIONE DELL’HCC I principali modelli di stadiazioni dell’HCC sono 4:

28 T1:unico <2cm,senza invasione vascolare
1. American Joint Committee on Cancer’s tumor-node-metastasis (TNM) model T1:unico <2cm,senza invasione vascolare T2:unico >2 cm, con invasione vascolare oppure unico >2 cm o multiplo <2 cm in un unico lobo T3: unico >2cm, con invasione vascolare, oppure multipli <o> 2 cm con invasione vascolare T4 multipli in più lobi o con invasione di un ramo principale della vena porta o delle vene epatiche

29 2. THE CANCER OF THE LIVER ITALIAN PROGRAM (CLIP)
Numero del tumore: Singolo o multiplo La percentuale di sostituzione epatica da parte del tumore: <50 o >50% Child-Pugh score: A B C Livello dell’Alfa Fetoproteina: <400 >400 Trombosi portale: No SI

30 3. OKUDA CLASSIFICATION MODEL
ESTENSIONE DEL TUMORE: < 50% >50% ASCITE: si no ALBUMINA ( g/L): <3 >3 BILIRUBINA: ( mg/dL): <3 >3

31 4. BARCELONA CLINIC LIVER CANCER (BCLC) STAGING SYSTEM

32 4. Barcelona Clinic Liver Cancer staging classification and treatment schedule
Patients with very early hepatocellular carcinoma (HCC; stage 0) are optimal candidates for resection. Patients with early HCC (stage A) are candidates for radical therapy (resection, liver transplantation, or local ablation via percutaneous ethanol injection [PEI] or radiofrequency ablation [RFA]). Patients with intermediate HCC (stage B) benefit from transarterial chemoembolization (TACE). Patients with advanced HCC, defined as the presence of macroscopic vascular invasion, extrahepatic spread, or cancer-related symptoms (Eastern Cooperative Oncology Group performance status 1 or 2; stage C), benefit from sorafenib. Patients with end-stage disease (stage D) will receive symptomatic treatment. Treatment strategy will transition between stages based on treatment failure or contraindications for procedures. CLT=cadaveric liver transplantation; LDLT=living donor liver transplantation; M1=metastasis 1 stage; N1=node 1 stage; PST=performance status test; tx=treatment. Reproduced from Llovet JM, et al. J Natl Cancer Inst. 2008;100:

33 TERAPIA CHIRURGICA La resezione epatica o epatectomia parziale (PH) rappresenta l’opzione terapeutica curativa per i pazienti con HCC ed è fattibile nel 15-20%. Il gold standard della resezione epatica è la rimozione dell’HCC con un adeguato margine libero da malattia, preservando una quota di fegato funzionante La mortalità <5% anche in pazienti cirrotici La sopravvivenza a 5 aa è oltre il 50% per HCC

34 INDICAZIONI: SELEZIONE DEI PAZIENTI
La resezione chirurgica è più efficace nei tumori solitari in pazienti senza cirrosi ; con una sopravvivenza a 5 anni del 41-74% Nei pz. con tumori multipli e cirrosi la resezione può non sempre essere l’opzione terapeutica ideale Le dimensioni ampie non sono una controindicazione anche se sono correlate con una maggiore invasione vascolare e disseminazione neoplastica. L’ipertensione portale è una controindicazione relativa La valutazione del volume epatico futuro (Future liver remnant-FLR) è valutato usando Child-Turcotte-Pugh score Alti livelli di Alfa feto Proteina >400 ng/ml sono associati a maggior rischio di recidive post resezione Invasione della Vena Porta o delle Vene epatiche rimane controversa

35 TRAPIANTO DI FEGATO PER HCC
Il trapianto di fegato rappresenta oggi il migliore trattamento per i pazienti con HCC su cirrosi epatica grazie alla sua capacità di rimuovere contemporaneamente sia l'intero tumore sia il sottostante fegato cirrotico, che rappresenta una vera e propria condizione pre-cancerosa. Le prime esperienze (1990) sul trapianto di fegato per HCC mostrarono risultati decisamente deludenti. Le prime serie di Starzl, negli Stati Uniti, mostrarono sopravvivenze non superiori al 40%, con elevati tassi di recidiva nel post trapianto. Tali dati hanno spinto molti centri a non trapiantare più i pazienti neoplastici, o a selezionarli in base all’estensione della loro patologia. Tuttavia, non esisteva un criterio di selezione per l'HCC universalmente riconosciuto. Nel 1996, Mazzaferro et al. proposero i cosiddetti criteri di Milano (Milan Criteria), che si basano sui parametri morfologici del tumore (lesione singola di dimensioni ≤ 5 cm o fino a 3 lesioni ciascuna con dimensioni ≤ 3 cm, in assenza di metastasi a distanza e di infiltrazione macrovascolare. Il loro studio studio condotto su 48 pazienti affetti da HCC non resecabili su cirrosi, sottoposti a trapianto epatico da donatore cadavere, ha evidenziato una mortalità totale del 17%. La recidiva tumorale si osservò solo nell’8%. I 35 pazienti che rientravano entro i criteri di Milano mostrarono sopravvivenze globali e libere da malattia a quattro anni rispettivamente dell’85% e del 92%, mentre i 13 pazienti oltre i criteri (27% del totale), mostrarono sopravvivenze rispettivamente del 50% e del 59%.

36 TERAPIE LOCOREGIONALI
Per i pz. non considerati resecabili chirurgicamente possono essere trattati con Tecniche loco-regioanli di ablazione dell’HCC

37 TECNICHE DI ABLAZIONE dell’HCC.
(Provocano necrosi tumorale nel %) A. Iniezioni di etanolo percutaneo (PEI) B. Ablazione con Microonde Elettromagnetiche (Microwave ablation-MWA) C- Ablazione mediante radiofrequenza (RFA). E’ attualmente preferita per una maggiore facilità, tollerabilità e sopravvivenza (70% a 5 aa per tumori < 2 cm)

38 D. Embolizzazione selettiva (lobare o segmentale) per HCC provoca necrosi tumorale
E. Chemioembolizzazione transarteriosa (TACE) ( Infusione di agenti chemioterapici seguita da embolizzazione . L’accesso avviene attraverso l’arteria femorale fino all’arteria epatica ed ai vasi del tumore. Chemioterapico raggiunge il tumore ad alta concentrazione. Sopravvivenza a 1 anno e a 2 anni del 75% e 50% per l’embolizzazione e 82% e 63% per la chemioembolizzazione. E’ il trattamento di prima linea per i pz. che non possono essere sottoposti a trattamenti curativi in stadio non elevato di malattia. Può essere utilizzata anche in attesa di trapianto o associata a procedure di ablazione. Effetti collaterali : febbre, dolori addominali, nausea, ileo (per ore dopo la procedura), ascessi epatici ed insufficienza epatica.

39 TERAPIE SISTEMICHE La terapia sistemica viene eseguita in pazienti selezionati con HCC localmente avanzato o metastatico . Essa viene raccomandata come prima linea di terapia nei pazienti non resecabili, che non sono candidati per una terapia locoregionale di ablazione o TACE. Sorafenib ( è un inibitore multikinasi che inibisce la neovascolarizazzione e la proliferazione cellulare ).

40 Ann Transplant. 2015 Oct 6;20:596-603. doi: 10.12659/AOT.894878.
Predictors of Survival in Hepatocellular Carcinoma Patients. Gokcan H1, Savaş N2, Oztuna D3, Moray G4, Boyvat F5, Haberal M4. Author information Abstract BACKGROUND Hepatocellular carcinoma (HCC) is the fifth most common tumor worldwide, with an incidence equal to the death rate. MATERIAL AND METHODS We aimed to detect the prognostic factors for HCC patients. We retrospectively analyzed 12 years data of 115 patients who have biopsy-proven HCC. Clinical and demographic characteristics of patients with treatment modalities, survival rates, and prognostic factors were analyzed. RESULTS There were 93 male patients, and the mean age was 63.5±11.8 years. Most patients had cirrhosis due to hepatitis virus infection. Median follow-up time was 17 months (1 month-9.5 years) after the diagnosis of HCC. The nodule was single in 43 (37.4%) patients, there were 2-3 nodules in 30 (26.1%), and >3 or diffuse nodules in 42 (36.5%) patients. Distribution of treatment modalities was as follows: 23 (20%) patients had liver transplantation, 15 (13%) had HCC resection, 12 patients (10.4%) had radiofrequency ablation (RFA), 26 patients (22.6%) had transarterial chemoembolization (TACE), 2 (1.7%) had alcohol ablation, and 37 patients (32.2%) had no treatment. Tumor sizes of 9 patients (39.1%) in the transplanted group exceeded the Milan criteria. Mean survival was 72±6.9, 78.8 ±12.5, 19.5±2.8, 20.6±4.2, 16.0±5.9 months in those that received transplantation, resection, RFA, TACE, and no treatment, respectively (p<0.001). Survival was significantly poorer in patients >63 years old (p=0.001), with serum albumin level ≤3.4 g/dL (p=0.01), and with diffuse HCC (p<0.001). CONCLUSIONS Survival was significantly better in patients who underwent liver transplantation or surgical resection. Tumor number, age, and serum albumin level were the most important prognostic factors related to overall survival.

41 COLANGIOCARCINOMA (CC)
…..è il tumore epiteliale maligno più frequente delle vie biliari.

42 CLASSIFICAZIONE Si classifica, sulla base della sua localizzazione anatomica, in tre tipi : CC INTRAEPATICO CC PERI-ILARE ( noto come “Klatskin Tumor”) CC DISTALE EXTRAEPATICO

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44 INCIDENZA 1° CC pei-ilare (50%); CC distale (40%);
CC intraepatico (10%) Misto c. epatocellulare-colangiocellulare (1%) L’incidenza del CC INTRAEPATICO è aumentata negli ultimi tre decadi mentre è rimasta stabile per i CC peri-ilari e distali

45 Frequente nella popolazione espanica e asiatica (2.8-3.3 per 100 000)
INCIDENZA 2° Colpisce prevalentemente maschi Inusuale nei bambini Frequente nella popolazione espanica e asiatica ( per )

46 FATTORI DI RISCHIO COLANGITE SCLEROSANTE PRIMARIA (si associa nel 5-15% a CC) INFEZIONI EPATICHE ( Liver fluke infection)( Opistorchis viverrini) EPATOLITIASI Malformazioni delle vie biliari (cisti coledoco, Caroli’s disease) CIRROSI EPATITE B/C TOSSINE ( diossina, polivinil cloridina) Procedure di drenaggio biliare (colonizzazione e infezione dei dotti biliari da batteri enterici) DIABETE e OBESITA’

47 1. COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO

48 COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO
Macroscopicamente si distinguono tre tipi: 1. sotto forma di “massa” 2. sotto forma di “infiltrazione periduttale” 3. sotto forma di “crescita intraduttale”

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50 ESTENSIONE TIPO MASSA: tende ad invadere il parenchima epatico, il sistema venoso portale ed i linfatici TIPO INFILTRAZIONE PERIDUTTALE si estende longitudinalmente lungo ed all’interno i dotti biliari con conseguente dilatazione dei dotti biliari periferici e diffusione linfatica attraverso la glissoniana TIPO CRESCITA INTRADUTTALE si diffonde lungo il lume dei dotti biliari come un trombo tumorale (può avere caratteristiche di crescita papillare) TIPO DI CRESCITA MISTA : sia massa sia inf. periduttale

51 SINTOMI SINTOMI ASPECIFICI : dolori addominali, astenia, sudorazioni notturne, dimagrimento fino alla cachessia. In presenza di una massa intraepatica maligna, si deve pensare al CC Intraepatico, quando il paziente non ha altre neoplasie maligne ( che ci permettono di escludere lesioni metastatiche) ed in assenza di cirrosi.

52 DIAGNOSI 1° CA 19.9 sierico nel CC INTRAEPATICO ha una sensibilità (non elevata) intorno al 62% TAC/RMN sono utili ma hanno una bassa sensibilità nei confronti di queste neoplasie Nella maggior parte dei casi captano il contrasto progressivamente nella fase arteriosa e specialmente nella fase venosa ( al contrario degli HCC che captano rapidamente il contrasto nella fase arteriosa con un rapido washout nella fase venosa) PET ha una sensibilità del 95% per CC > 1cm; Utile anche per escudere metastasi linonodali o metastasi a distanza

53 DIAGNOSI 2° BIOPSIA EPATICA: viene usata solamente nei casi di difficile diagnosi differenziale tra CC INTRAEPATICO E HCC in presenza di cirrosi. Specialmente nei casi non resecabili prima di iniziare una terapia sistemica

54 TERAPIA CC INTRAEPATICO
RESEZIONE EPATICA ( se resecabile e unilaterali Non dovrebbe essere sottoposto a trapianto TRATTAMENTI LOCOREGIONALI ( Ablazione con radiofrequenza ha una bassa efficacia in lesioni > 5 cm; Chemioembilizazzione transarteriosa) SISTEMICI ( chemioterapia)

55 2. COLANGIOCARCINOMA PERI-ILARE

56 SEDE ED ESTENSIONE Lesioni neoplastiche extraepatiche, localizzate a livello della via biliare, dall’ilo fino all’inserzione del dotto cistico Le neoplasie localizzate lungo il dotto biliare destro o sinistro fino o vicino alla loro congiunzione, sono spesso chiamate “tumore di KLATSKIN” Si estendono sotto forma di noduli + infiltrazione periduttale con invasione perineuronale e linfonodale. Producono abbondante mucina e stroma fibroso

57 SINTOMI / E.O. Possono dare dimagrimento, astenia
Ittero 90% (per ostruzione della via biliare) Colangite 10% All’E.O. : può essere palpato un lobo epatico per un fenomeno di atrofia di un lobo ed ipertrofia del controlaterale. Il lobo della neoplasia si atrofizza, per l’ostruzione biliare unilobare secondaria, mentre il lobo sano si ipertrofizza.

58 DIAGNOSI CA19 ( con valori > 129 con una specificità fino al 98%)
( può aumentare anche in caso di colangite) ( Alcuni neoplasie non producono il Ca19.9) . TAC tende a sottostimare l’estensione del tumore e la Colangio RM è l’esame di scelta. PET per escludere metastasi linfonodali locoregionali o a distanza .ERCP ( endoscopic retrograde cholangiopancreaticography) o .PTC ( percutaneous transhepatic cholangiography) Hanno un ruolo importante da un punto di vista diagnostico che terapeutico ( valutazione della/e stenosi, sampling/ brushing of biliary epithelial cell ( sensibilità del 20%) , dilatazioni della via biliare o posizioanamento di stent)

59 TERAPIA RESEZIONE DEL DOTTO BILIARE (in caso di lesioni unilaterali ) associati spesso a LOBECTOMIA; linfoadenectomia loco-regionale e ricostruzione bilio-digestiva con un ansa alla Roux / Y epaticodigionostomia Trapianto epatico, in selezionati casi, di interessamento, dei dotti bilateralmente, non resecabile <3cm; senza metastasi intra o extraepatiche.

60 3. COLANGIOCARCINOMA EXTRAEPATICO DISTALE

61 Lesioni che interessano il dotto biliare comune dall’inserzione del cistico all’ampolla di Vater.
Metastasi ai linfonodi; invasione vascolare e neuronale. Infiltrano frequentemente il pancreas, il tripo celiaco e l’arteria mesenterica superiore SINTOMI: colestasi e colangite (la febbre è più comune nelle forme peri-ilari) , dolore addominale, perdita di peso,

62 con morbilità e mortalità.
TERAPIA Frequentemente richiedono una duodenocefalopancreasectomia; più raramente una coledocodigiunostomia Un inaccurato staging può determinare una inappropriata scelta terapeutica – deprivare i pazienti ad una procedura curativa o esporli ad un trattamento non necessario- con morbilità e mortalità.

63 Linfonodi positivi loco-regionale ( lungo il cistico, coledoco, arteria epatica, porta, non rappresentano una controindicazione assoluta alla resezione chirurgica, ma sono associati a minore prognosi. Nei pazienti con malattia inoperabile il drenaggio biliare esterno o interno con stent può migliorare la sopravvivenza. Lo stent può migrare e dare complicanze come colangite acuta o pancreatite.

64 TUMORI PEDIATRICI DEL FEGATO
BENIGNI: -Adenoma delle cellule epatiche -Iperplasia focale nodulare -Emangioma -Emangioendotelioma -Amartoma mesenchimale . MALIGNI -Epatoblastoma (ben differenziato; poco differenziato o embrionale; anaplastico) -Carcinoma epatocellulare

65 T. PEDIATRICI: ASPETTI CLINICI 1°
Le lesioni maligne sono più comuni delle benigne Epatoblastoma è più frequente <2 aa (può essere associato ad altre anomalie:emiipertrofia;atresia biliare…) Epatocarcinoma 4 aa / aa Sintomi: masse addominali; calcificazioni epatiche; dolore; anoressia, nausea; vomiti) 10% metastasi extraepatiche alla diagnosi; 40% non resecabili

66 T. PEDIATRICI: ASPETTI CLINICI 2°
Emangioendotelioma viene diagnosticato >6 mesi. Si presenta con epatomegalia Talvolta possono regredire entro un anno senza nessun trattamento Amartomi ( solidi o cistici) possono essere enucleati.

67 TUMORI DELLA COLECISTI

68 TUMORI BENIGNI (7% delle ecografie della colecisti) Polipi Adenomiomatosi TUMORE MALIGNO Carcinoma

69 POLIPI Sono lesioni circoscritte peduncolate/sessili
.polipi di colesterolo “colesterolosi” – costituiti da macrofagi ricchi di colesterolo-. .polipi infiammatori/iperplastici .adenomi – usualmente singoli polipi peduncolati, eccezionalmente associati ad aree di ca. in situ) Spesso sono isolati, raramente associati a litiasi della colecisti

70 ADENOMIOMATOSI Definita anche “colecistite ghiandolare proliferante” o “diverticolosi” – seni di Rokitansky-Aschoff. Costituita da proliferazione di fibre muscolari liscie ed elementi ghiandolari. Lesioni diffuse Lesioni localizzate (prevalentemente a livello del fondo)

71 Diagnosi Ecografica: …piccole irregolarità della parete della colecisti. Si differenziano dai calcoli per la loro sede costante, che non cambia con le variazioni della posizione del paziente

72 TERAPIA Sono asintomatici in assenza di litiasi
Follow-up ecografici nelle lesioni piccoli <1 cm Colecistectomia solamente nei casi di lesioni voluminose > 1cm. ( per il rischio di ca. in situ all’interno degli adenomi) ; specialmente nei pazienti > 60 anni , con litiasi e con progressivo aumento di volume della lesione Alcuni AA suggeriscono di sottoporre a colecistectomia tutti i pazienti con lesioni >2cm

73 CARCINOMA DELLA COLECISTI
Tumore altamente maligno a causa della particolare sede anatomica della colecisti e della mancanza di sintomi specifici Al momento della diagnosi è in fase avanzata e con metastasi linfonodali. Raramente vengono trattati casi in fase precoce Nonostante il miglioramento delle tecniche diagnostiche la prognosi non è migliorata Solamente il 10% dei pazienti sono candidati ad una chirurgia con intento curativo

74 (UGC carcinoma inaspettato della colecisti; l’incidenza è dello 0.3%)
Colpisce prevalentemente le femmine 4:1 (obesità) Incidenza varia molto a seconda della sede geografica 21/ in India a 0,4-0,6/ USA Età > 70 anni Associato a calcoli della colecisti nell’ 80% ( prevalentemente voluminosi > 3cm) Se diagnosticato durante o dopo una colecistectomia per litiasi si definisce (UGC carcinoma inaspettato della colecisti; l’incidenza è dello 0.3%)

75 FATTORI DI RISCHIO 1. Età > 60 anni, specialmente nelle donne
2. Durata della litiasi della colecisti > 10 anni 3.Diametro dei calcoli > 2cm 4.Presenza di calcoli incuneati nel colletto della colecisti 5. Ispessimento focale della parete della colecisti 6. Cambiamento del dolore da intermittente (colico) a continuo 7. Presenza di lesioni polipoidi della colecisti 8.Colecisti a porcellana /Calcificazioni della parete della colecisti 9.Colecistite atrofica 10. Anomalie della giunzione biliopancreatica con reflusso di succo pancreatico nella via biliare . Cisti biliari congenite Nei pazienti con questi segni dovremmo tenere presente la possibilità di un carcinoma della colecisti .

76 PATOLOGIA Adenocarcinoma:
SCIRROSO 65% (Infiltrante e desmoplastico – diffondendosi rapidamente nelle strutture anatomiche contigue; di consistenza duro lignea) PAPILLARE 15% ( massa polipoide che protrude il lume ad invasione e metastatizzazione più lenta) COLLOIDE O MUCINOSO 10% ( massa gelatinosa che riempie la cavità della colecisti) Carcinoma Squamoso 5% Carcinoma Anaplastico 5% Tumori neuroendocrini – 0,5% di tutti i tumori euroendocrini e il 2% dei tumori della colecisti)( carcinoide) Sopravvivenza a 5 anni del 20%- possono essere carcinoidi ben differenziati o poco differenziati .

77 STADIAZIONE secondo “NEVIN”
I Tumore invade la mucosa II Tumore invade la mucosa+ muscolaris III Tumore invade mucosa + muscularis + sottosierosa IV Tumore invade tutti e tre gli strati della parete della colecisti + linfonodo cistico V Tumore si estende nel fegato a livello del letto della colecisti o metastasi

78 STADIAZIONE TNM American Joint Committee on Cancer (AJCC) in 2009
T1 (T1s Carcinoma in situ; T1a Tumore invade lamina propria o T1b strato muscolare) T2 il tumore invade il tessuto connettivo perimuscolare della parete ma non invade la sierosa o il fegato T3 invade la sierosa e/o il fegato T4 invade la porta o arteria epatica o due o più organi extraepatici

79 ANATOMIA DELLA COLECISTI
La parete è composta dalla mucosa, ma manca la sottomucosa, è presente una lamina propria , strato muscolare, un connettivo peri-muscolare e la sierosa . Rapporto diretto con il fegato a livello del letto. Per questo è facilitata la diffusione diretta della neoplasia al fegato.

80 VIE DI DIFFUSIONE 1. Invasione al fegato ( IV e V sgmento),
Via Biliare, Duodeno, colon, omento, parete addominale 2. Disseminazione linfatica/ invasione neoplastica portale 3. Diffusione peritoneale 4. Diffusione ematogena

81 SINTOMI Sintomi sono usualmente presenti nelle fasi avanzate di malattia . DOLORE simile a quell delle coliche biliri o a colecistite cronica - localizzato all’iponcondrio destro ed irradiato posteriormente o in sede epigastrica ( 50-80%) Ittero 10.45% PER INVASIONE DIRETTA DELL’ALBERO BILIARE O PE METASTASI A LIVELLO DEL LEGAMENTO EPATODUODENALE O ALL’ILO EPATICO Nausea e vomito 15%-43% ANORESSIA E PERDITA PESO 45% MASSA PALPABILE NEL 3- 8% I PAZIENTI CHE PRESENTANO UNA SINTOMATOLOGIA SONO NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI NON OPERABILI

82 DIAGNOSI ECO ( sensibilitù 90%) ( associato con colelitiasi)
può essere rilevato sotto forma di: 1. massa che invade la colecisti Una lesione polipoide intraluminale intraluminale Un ispessimento irregolare ed asimmetrico della colecisti Polipi di colesterolo sono prevalentemente multipli , peduncolati , < 1; senza ombra acustica posteriore ; i polipi maligni, al contrario sono sessili, solitari e > 1 cm. di diametro

83 DIAGNOSI 2° TAC utile nella diagnosi e nella stadiazione . Studio della Vena Porta , dell’ilo epatico, linfoadenopatie ed interessamento degli organi adiacenti. ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography) utile per verificare l’estensione nei dotti biliari Colangio RMN) utile per la valutazione del tratto biliare e per la scelta della tattica chirurgica. PET scanning utile per valutare le metastasi a distanza sia nella fase pre che post operatoria.

84 TERAPIA CHIRURGICA Il trattamento chirurgico varia da una semplice colecistectomia combinata o meno ad una epatectomia parziale, con o senza dissezione linfonodale. L’estensione della chirurgia deve essere correlata con la stadiazione (TNM)

85 T1s/T1a Sono carcinomi diagnosticati Incidentalmente o inaspettati dopo colecistectomie eseguite per presunte lesioni benigne (litiasi) (0.2-3% di tutte le colecistectomie) Tutte le colecisti dovrebbero essere aperte ed esaminate almeno macroscopicamente. Nel dubbio dovrebbe essere eseguito un esame istologico intraoperatorio: nei casi con ulcere, ispessimenti, sclerosi della mucosa, modificazioni di colore della mucosa o lesioni polipoidi. Nei casi T1s e T1a la semplice colecistectomia laparoscopica è sufficiente. Importante che il margine di resezione del dotto cistico sia libero cioè non infiltrato da cellule neoplastiche. La sopravvivenza dopo una semplice colecistectomia è intorno al 100% e non sembra diversificarsi dai casi trattati con maggiore estensione chirurgica.

86 T1b Il trattamento dei T1b , tumore che invade lo strato muscolare della parete della colecisti, rimane controverso. Alcuni AA suggeriscono che la semplice colecistectomia è sufficiente; altri AA riportano recidive locali del 37-68% a 5 anni ; per questo consigliano interventi più estesi con: exeresi di una parte di parenchima epatico a livello del letto della colecisti - resezione dei segmenti IV b e V del fegato e/o N1 dissezione linfonodale del legamento epatoduodenale. I risultati a distanza comunque sono controversi.

87 T2 Nei casi in cui il tumore invade il tessuto connettivo perimuscolare (T2) la semplice colecistectomia non è sufficiente (sopravvivenza del 20-40% a 5 anni) E’ necessaria invece una: “colecistectomia radicale” associata ad una resezione a cuneo del letto della colecisti (segmento epatico IVb e V) con dissezione dei linfonodi locoregionali ( N1 linfonodi cistici, periduodenali, periilari, ligamento epatoduodenale; N2 peripancreatici, periportali, periarteria epatica comune, celiaci e lungo arteria mesenterica superiore). (sopravvivenza 80-90% a 5 anni)

88 T3 / T4 I tumori della colecisti negli stadi avanzati raramente sono operabili : tumori che invadono la sierosa e/o gli organi adiacenti : stomaco, duodeno, colon (T3) ; tumori che invadono la Vena Porta, i rami dell’arteria epatica o organi extraepatici (T4). Il rapporto tra i potenziali benefici sulla sopravvivenza e l’alta morbilità e mortalità rendono complessa la scelta terapeutica.

89 TERAPIA PALLIATIVA Nei casi di ca. colecisti non resecabili con ittero/prurito /dolore la qualità della vita può migliarare con: a) Derivazione biliodigestiva mediante una anastomosi con un ansa digiunale alla Roux-en-Y con il dotto epatico comune b) Drenaggio biliare esterno percutaneo o endoscopico . Nei casi di ostruzione per infiltrazione del tratto gastroenterico, associato a vomito, complicanza tardiva del ca. della colecisti, i pazienti possono essere sottoposti ad una: c) gastrodigiunotomia (anche se questi interventi hanno una percentuale non trascurabile di morblità)

90 PROGNOSI Nei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico curativo la sopravvivenza a 5 anni varia dal 20 al 69% Nei pazienti T3/T4 la sopravvivenza è da 2 a 5 mesi .

91 MALATTIA CISTICA DEL FEGATO
CISTI CONGENITE – cisti sporadiche - malattia policistica fegato CISTI TRAUMATICHE CISTOADENOMA/CISTOADENOCARCINOMA CISTI PARASSITARIE ( ECHINOCOCCO)

92 1. CISTI CONGENITE Incidenza 2% della popolazione generale

93 A) CISTI SOLITARIE O SPORADICHE
-Cisti uniloculari o multiloculari di varie dimensioni, di colore grigio-blue, più comunemente nel lobo dx del fegato -Costituite da uno strato interno di cellule epiteliali(cuboidi) come quelle dei dotti biliari; la parete da tessuto connettivo e compressi piccoli dotti biliari e vasi .

94 B) MALATTIA POLICISTICA
E’ una malformazione embrionale dell’albero biliare intraepatico . Sono riconosciute tre entità distinte: Forma “Von Meyerburg complexes” ( affezione non ereditaria) caratterizzata da un interessamento diffuso di piccole lesioni cistiche benigne “amartomi biliari” . Rimane silente durante la vita – eccetto l’ epatomegalia - e non richiede nessun trattamento. Forma “ Malattia policistica del fegato isolata” (autosomal dominant polycystic liver disease) Forma “ Malattia policistica del fegato in combinazione con cisti in entrambi i reni “ ( autosomal dominant polycystic kidney disease).

95 La storia naturale delle forme ereditarie è caratterizzata da un incremento continuo nel volume e del numero delle cisti. Le donne hanno una maggiore prevalenza

96 SINTOMI Sintomi severi nel 20% dei casi : con massiva epatomegalia e compressione degli organi contigui ( reflusso gastro-esofageo; dispnea, ostruzione del ritorno venoso epatico : Budd Chiari Syndrome), sindrome da compressione della vena cava inf. ; compressione sulla via biliare con ittero. Raramente possono complicarsi acutamente con torsione della cisti, emorragia intraluminale o infezione. Aneurismi intracranici 6%-16%. Cisti pancreatiche 9% Il 45% dei pazienti hanno elevato marker tumorale (Ca 19-9) senza avere nessun alterazione maligna

97 GIGOT’S CLASSIFICATION
TIPO I: un numero di cisti inferiore a 10, con un diametro massimo di 10 cm TIPO II : diffuso interessamento del parenchima epatico da cisti multiple con larghe aree di parenchima normale TIPO III diffuso interessamento del fegato da piccole e medie cisti con poche aree di parenchima normale

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99 Varia a seconda delle dimensioni o dell’estensione della malattia
TERAPIA Varia a seconda delle dimensioni o dell’estensione della malattia Molti pazienti sono asintomatici e possono essere trattati conservativamente Percutanea scleroterapia con etanolo/tetracicline (nei casi Gigot I) Embolizzazione transarteriosa (Polyvinyl alcohol particle Millimicron ) Fenestrazione chirurgica della cisti mediante approccio laparoscopico (Gigot I o II) (Complicanze postfnestrazione nel 25% - ascite, pleurite effusiva, emorragia, perdite di bile. Resezione epatica ( In casi altamente sintomatici) Trapianto epatico (sintomatici Gigot III)

100 2) CISTI TRAUMATICHE Dopo trauma addominale di tipo contusivo o penetrante. Il sanguinamento è contenuto all’interno della capsula che rimane intatta . La cisti o meglio la pseudocisti (mancando un vero e propria capsula epiteliale) contiene sangue, bile e tessuto epatico necrotico Possono infettarsi.

101 3) CISTI NEOPLASTICHE: CISTOADENOMA e CISTOADENOCARCINOMA
Sono cisti neoplastiche vere anche se sono simili alle cisti congenite. In letteratura scientifica internazionale sono riportati pochi casi. Contengono muco e possono avere proliferazioni polipoidi papillari che si proiettano all’interno della cisti ( Nei casi dubbi può essere eseguita la biopsia) Colpiscono prevelentemente le donne in età matura. Sintomi sono simili a quelli delle cisti congenite.

102 4. CISTI PARASSITARIE “CISTI DI ECHINOCOCCO” (EC)
Le EC devono essere sempre incluse nella diagnosi differenziale delle lesioni cistiche focali del fegato. Le CE rappresentano una malattia complessa di tipo cronico, spesso trascurata, con una distribuzione in tutto il mondo. L’Italia è un paese di alta e media endemicità. Il fegato è la sede più frequente e lo spettro sintomatologico varia da lesioni asintomatiche a severe, fino a quadri clinici potenzialmente fatali.

103 CICLO BIOLOGICO : ECHINOCOCCUS GRANULOSUS
L’uomo – ospite intermedio- , come la pecora, ingerisce le uova escrete nelle feci dal cane infestato, attraverso il contatto diretto o i vegetali infettati . Le uova raggiungono lo stomaco , si schiudono e le oncosfere sono rilasciate, diventano attive, attraversano la parete intestinale ed arrivano attraverso il sistema portale al fegato; qui lentamente si sviluppano formando le cisti, altre migrano ai polmoni o in altri distretti corporei (milza, reni, cervello, cuore, muscoli, ossa –vertebre, bacino, cranio) Man mano che le cisti crescono (aumentando il loro diametro circa 2-4 cm l’anno) comprimono il fegato, determinando l’atrofia dell’adiacente parenchima, la capsula glissoniana del fegato tende a calcificare ( cisti mature , spesso morte , non attive) e radiologicamente, dopo molti anni, possiamo riscontrare un anello opaco calcifico completo o interrotto.

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105 INCIDENZA Malattia distribuita in tutto il mondo: molti paesi del mediterraneo, Africa, Asia, sud America e Australia In Europa: Turchia, Grecia, Italia, Spagna e Francia Endemica in Sardegna e nel sud Italia 4-8/

106 PATOLOGIA CISTI ECHINOCOCCO: cavità ripiena di liquido chiaro, delimitata da una capsula ( che aumenta gradualmente di spessore) costituita da parenchima epatico compresso e tessuto fibroso. Sul versante interno è presente una membrana prolifera, costituita da cellule germinative che producono le membrane delle uova, ciascuna contenete protoscolici . Se la cisti rimane vitale si formano all’interno di essa “cisti figlie”, di un numero variabile, con struttura simile a quella originaria.

107 STORIA NATURALE La cisti può aprirsi / fistolizzarsi nelle vie biliari. Le cisti figlie possono passare nell’albero biliare provocando una ostruzione con ittero secondario. Rottura intraddominale – shock anafilattico con rischio di morte del paziente. Infezione o suppurazione Morte delle cisti; la capsula esterna si calcifica. Non sempre la presenza di calcificazioni è segno di morte della cisti.

108 SINTOMI ASINTOMATICA Epatomegalia/massa palpabile
Coliche biliari / febbre/ ittero ostruttivo, da cisti figlie o materiale costituito da membrane , per fistolizzazione nell’albero biliare o rottura . Addome acuto per rottura intraperitoneale o post traumatica

109 DIAGNOSI RX DIRETTA: 50% sono rilevabili calcificazioni della parete
ECOGRAFIA TAC RMN TEST SIEROLOGICI: IHA test per individuare gli anticorpi specifici per E. granulosus.

110 Non esiste un trattamento standard per le CE epatiche
TERAPIA Non esiste un trattamento standard per le CE epatiche Importante è capire se siamo difronte ad una cisti: ATTIVA , TRANSIZIONALE, INATTIVA - In caso di cisti morta/inattiva, con test sierologici negativi e con una cisti di echinococco calcifica, non esiste indicazione al trattamento chirurgico ma solo un attento follow-up. -In caso di cisti di echinococco vitale/sintomatica ad alto rischio di complicanze ( rischio di rottura) o grandi cisti con cisti figlie nel loro interno o in caso di complicanze in atto (rottura, fistola biliare,compressione di strutture vitali, emorragia, infezione) è indicata una rimozione chirurgica.

111 CHIRURGIA Rimozione radicale dell’intero pericistio e del contenuto parassitario con o senza resezione epatica che può essere eseguita con una medodo “open-cyst” o “closed-cyst”. Se parte della paricistio viene lasciato in sede , la cavità residua deve essere occupata da omento”omentoplastica”, capitonnage, o drenaggio esterno. Si usano agenti scolecidi per sterilizzare la cavità interna della cisti ( soluzione salina ipertonica al 20%; etanolo 95%)

112 CHIRURGIA DELLE VIE BILIARI PER IDADITOSI
In presenza di ostruzione delle vie biliari da materiale idatideo… cisti figlie: Valutazione mediante ERCP e successiva sfinterotomia e posizionamento di un drenaggio nasobiliare esterno o di un stent nella via biliare. Coledocoduodenostomia /sfinterotomia per la rimozione delle cisti figlie dalla via biliare e posizionamento di di un tubo di drenaggio a T

113 Trattamento percutaneo
In casi selezionati di cisti uniloculate di piccole dimensioni , sono stati eseguiti anche dei drenaggi percutanei che hanno lo scopo di evacuare le cisti e distruggere lo starto germinativo. Rischio elevato di shock anafillatico per il possibile spillage del liquido idatideo. Occorre una desensibilizzaione pre-trattamento e la presenza di un anestesista. Le possibili complicanze sono: ascessi epatici o intraddominali, sepsi, fistole biliari, febbre, ipotensione, vomito, rash cutanei, distress respiratorio)

114 CARCINOMA DELLA PAPILLA DI VATER
Sono neoplasie rare, assimilabili alle neoplasie delle vie biliari ed a quelle del pancreas. Sono neoplasie che tendono a diventare sintomatiche in uno stadio precoce Sono neoplasie a prognosi relativamente favorevole dopo trattamento chirurgico curativo .

115 SISTEMA VATERIANO La papilla è una struttura simile ad un capezzolo, localizzata sul versante mediale della II porzione duodenale, si localizza bene con un endoscopio a visione laterale. Rappresenta la confluenza del coledoco e del dotto pancreatico. Essa include la papilla duodenale ( con elevazione della mucosa all’interno del lume duodenale; il muscolo sfintere di Oddi, un rivestimento fibroso e l’ampolla di Vater (zona dilatata che funzione da serbatoio dove si svuotano il dotto biliare e pancreatico). Esistono numerose varianti anatomiche nel punto di connessione tra i due dotti. Essendo una zona di transizione tra due differenti epiteli, è difficile stabilire se il tumore origina dal versante duodenale o pancreatico-biliare, specialmente se il tumore ha invaso i tessuti adiacenti.

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117 INCIDENZA Neoplasie rare 1/ 100 000
5% di tutte le neoplasie gastrointestinali Età : media da 60 a70 anni Donne uomini con uguale incidenza Sono generalmente sporadiche , altre volte si associano, in giovani pazienti, a poliposi familiari adenomatose

118 SINTOMI Ittero ostruttivo è il sintomo fondamentale 85% dei casi; usualmente è persistente accompagnato da una distensione della colecisti (Courvoisier’s sign) Calcoli possono essere presenti nel 30% dei casi, inducendo errori o ritardi diagnostici Sanguinamenti gastrointestinali sono presenti 30% dei pazienti , di tipo cronico con anemizzazione ; raramente un sanguinamento eclatante. Eccezionalmente lesioni estese producono stenosi duodenale.

119 PATOLOGIA 1° Al momento della diagnosi il CP è piccolo:
-17% sono < 1 cm. -75% sono < 4cm .Nonostante le piccole dimension determina ostruzione della via biliare e pancreatica con dilatazioni a monte. .La resecabilità chirurgica per queste caratteristiche patologiche è alta 70-80% dei casi vs 10-12% dei carcinomi della testa del pancreas

120 La presenza di ulcerazione è correlata ad una peggiore prognosi
PATOLOGIA 2° 1. NEOPLASIA INTRA AMPOLLARE con protrusione , attraverso il piccolo orifizio della papilla, nel lume duodenale di tessuto neoplastico vegetante (Neoplasia Pre-invasiva) 2. NEOPLASIA PERIAMPOLLARE con lesione prominente sul versante duodenale, vegetante-ulcerata a livello della papilla (Componente invasiva) 3. Neoplasia mista , componente esofitica e lesione ulcerata. La presenza di ulcerazione è correlata ad una peggiore prognosi

121 STAGING T1 localizzato all’ampolla di Vater
T2 esteso alla parete duodenale T3 esteso al pancreas T4 esteso agli organi contigui

122 DIAGNOSI DUODENOSCOPIA – biopsia ( delle lesione vegetante, erosa, ulcerata, facilmente sanguinante, friabile, necrotica) ERCP (in casi selezionati) TAC COLANGIO RMN

123 TERAPIA DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA
-Sopravvivenza a 5 anni 80% con N- -Sopravvivenza a 5 anni 25% con N+ . AMPOLLECTOMIA ENDOSCOPICA Procedura meno invasiva, ampiamene accettata, nelle lesioni ampollari benigne : adenomi tubulo-villosi; polipi adenomatosi; adenomi con adenocarcinomi in situ. Alte complicanze : (21%) sanguinamenti, pancreatiti acute, colangite, stenosi. La procedura deve essere convertita con una DCP in caso di ca. invasivo. . AMPOLLECTOMIA CHIRURGICA casi selezionati .

124 TUMEFAZIONI EPATICHE METASTATICHE

125 METASTASI EPATICHE:CAUSE
Neoplasie del tratto gastroenterico (area di drenaggio del sistema venoso portale): Colon-Retto, Stomaco, Pancreas, Tenue, Tumori Neuroendocrini… . Neoplasie : utero-ovariche, mammella, polmone, melanomi etc.

126 SINTOMI Astenia. Dimagrimento. Febbricola Dolori gravitativi
Distensione addominale (massa palpabile/ascite ) Ittero

127 DIAGNOSI Ecografia Tac RMN
PET (per rilevare eventuali metastasi non segnalate nei precedenti esami) Biopsia epatica Esami ematochimici…CEA, CA19.9, Ca125, AlfaFetoproteina

128 METASTASI EPATICHE COLON RETTALI

129 Le metastasi epatiche colon rettali sono le più rilevanti da un punto di vista del trattamento chirurgico La chirurgia (resezione epatica) rimane l’unico approccio curativo per le metastasi epatiche colon rettali, in pazienti “resecabili”

130 Processo di Metastatizzazione
Il processo avviene attraverso una complessa “cascata metastatica” ancora non completamente studiata. Un paziente con un carcinoma può presentare una miriade di micrometastasi, in organi multipli o tessuti, anche senza nessuna evidenza clinica.

131 The invasion-metastasis cascade Successive interrelated stages/steps until foreign tissue colonisation and the formation of macrometastases. The paradigm of colorectal liver metastasis, from the large intestine through the superior and inferior mesenteric veins and the portal vein to the liver. ECM: Extra cellular matrix.

132 METASTASI RESECABILE Margini di resezione negativi
Adeguata perfusione residua Adeguata funzione epatobiliare residua La chemioterapia perioperatoria può incrementare la resecabilità nei pazienti con malattia metastatica La sopravvivenza a 5 anni dopo resezione per metastasi colon rettale può raggiungere il 60%

133 TIPO DI METASTASI SINCRONE: lesioni metastatiche presenti al momento della diagnosi o entro tre mesi dalla diagnosi (17% dei pz. con ca. colon) METACRONE: metastasi che compaiono dopo tre mesi dalla diagnosi (7% dei pz. Con ca.colon) 85% entro 12 mesi 94% entro 24 mesi 97% entro 36 mesi

134 DEMOGRAFIA Maschi 60% Femmine 40%
Età media al momento della diagnosi 68 aa. Colon 63% Retto 32% Giunzione colon rettale 5% Numero di metastasi o meno (Sopravvivenza media 2.3 aa) Numero di metastasi > (sopravvivenza media 1 aa) I pazienti che metastatizzano con maggiore frequenza hanno una neoplasia del colon in stadio avanzato

135 CHIRURGIA Resezione ad intento curativo 26%
Paz. sottoposti a resezione epatica per lesione metastatica unica hanno una sopravvivenza a 10 anni del 15% vs 2% in pazienti con più di tre. I pazienti sottoposti ad una resezione epatica curativa per lesione unica hanno una sopravvivenza simile a quella dei pazienti che non hanno sviluppato nessuna metastasi.