Isak Dinesen “Seven Gothic Tales ”

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1 Isak Dinesen “Seven Gothic Tales ”
“..trasformare con infinità abilità il vino rosso di Shiraz in urina…”

2 Concentrazione H2O e sali Riassorbimento Endocrine vit. D2
150 gr. 12 calici minori FUNZIONI DEL RENE Escrezione scorie Concentrazione H2O e sali Riassorbimento Endocrine vit. D2 Eritropoietina, renina prostaglandine 1,25 diidrossicolecalciferolo 1.700 lt sangue / 1 lt urina /24 h

3 Il rene può essere considerato come un lunghissimo piccolo vaso sanguigno che giace in prossimità di un cilindro rivestito da epitelio, che, per la vicinanza, consente lo scambio di contenuti tra vaso e cilindro……….

4 SINDROMI da DEFICIT della FUNZIONE RENALE
INSUFFICIENZA RENALE TOTALE Insufficienza renale acuta Insufficienza renale cronica INSUFFICIENZA RENALE PARZIALE Sindrome nefritica acuta Sindrome nefrosica Sindrome nefritico-nefrosica

5 Acidosi e uremia (insorgenza rapida) a – iperazotemia prerenale
Insufficienza renale acuta Oliguria (<400 ml/24 h) Ipercaliemia Acidosi e uremia (insorgenza rapida) a – iperazotemia prerenale b - iperazotemia glomerulare c – iperazotemia postrenale a – shock ipovolemico b – glomerulonefrite rapidamente progressiva c – ostruzione vie di deflusso urinario

6 GFR=20-50% (iperazotemia) GFR<20% = UREMIA (insorgenza lenta)
Insufficienza renale cronica GFR=50% (asintomatica) GFR=20-50% (iperazotemia) GFR<20% = UREMIA (insorgenza lenta) Iperazotemia + edema, acidosi, iperkaliemia, gastropatia uremica, neuropatie periferiche, pericardite fibrinosa uremica, etc..

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8 G T END STAGE V I INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Lenta, progressiva e irreversibile distruzione in quasi tutti i nefroni delle componenti glomerulare e tubulare G T END STAGE KIDNEYS V I La lesione primaria può essere un’affezione dei vasi (es. ipertensione o vasculite), dei glomeruli, dei tubuli o dell’interstizio

9 END STAGE KIDNEY = RENE GRINZO
1 END STAGE KIDNEY = RENE GRINZO 4 3 2 1. GLOMERULONEFRITICO (50% DIALISI) - bianco - fine granulosità - simmetrico - gr 50-60 2. PIELONEFRITICO (20% DIALISI) - grossolana granulosità - cicatrici asimmetriche 3. ARTELIOLOSCLEROTICO - rosso - fine granulosità - simmetrico 4. NEFROSCLEROSI POST-INFARTUALE - monolaterale - severa scleroatrofia (< gr.) D.D. : rene ipoplasico

10 Glomerulo renale normale
- ENDOTELIO CAPILLARE FENESTRATO ( pori nm ) - M.B. A TRE STRATI ("SANDWICH") - EPITELIO VISCERALE CON PEDICELLI - CELLULE MESENCHIMALI: a) mesangiali b) mioepiteliali arteriolari (c.epitelioidi granulari) c) iuxtaglomerulari ( secrezione renina )

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12 FILTRO GLOMERULARE Carica polianionica
versante epiteliale MBG e superficie interna dei podociti MBG Endotelio fenestrato Pedidelli delle cellule epiteliali

13 Il glomerulo è bersaglio di molti
processi morbosi causa di perdite di funzione temporanee o permanenti

14 Glomerulo cause di alterata funzione
MALATTIE VASCOLARI GENERALIZZATE ( IPERTENSIONE, DIABETE MELLITO, VASCULITI, etc.. ) MALATTIE IMMUNITARIE ( GLOMERULONEFRITI ) DEPOSITI DI MATERIALE ESTRANEO ( es. AMILOIDE ) TUMORI MALIGNI ( es. LINFOMI )

15 MALATTIE GLOMERULARI Importanza pratica Le malattie glomerulari sono uno dei problemi più importanti in nefrologia. La GN cronica è la causa più frequente di insufficienza renale cronica (50%)

16 A GLOMERULOPATIE classificazione Glomerulopatie primarie:
GN acuta diffusa proliferativa - poststreptococcica - non-poststreptococcica GN rapidamente progressiva GN membranosa GN membrano-proliferativa Nefrosi lipoidea Glomerulosclerosi focale e segmentale Nefropatia a IgA (M.Berger) GN focale proliferativa GN cronica

17 A GLOMERULOPATIE classificazione Malattie sistemiche:
Lupus eritematoso sistemico Diabete mellito Amiloidosi Sindrome di Goodpasture Granulomatosi di Wegener Porpora di Henoch-Schonlein

18 A GLOMERULOPATIE classificazione Malattie ereditarie:
Sindrome di Alport Malattia da membrane sottili Malattia di Fabry

19 B GLOMERULOPATIE Tecniche diagnostiche Microscopia ottica
BIOPSIA RENALE Immunofluorescenza Microscopia elettronica

20 Glomerulo normale

21 Il glomerulo mostra un insieme
limitato di risposte istologiche al danno

22 C 1. PROLIFERATIVE (ipercellularità) 2. MEMBRANOSE
GLOMERULOPATIE C Lesioni istologiche 1. PROLIFERATIVE (ipercellularità) Endoteliali - Mesangiali - Epiteliali ("semilune") 2. MEMBRANOSE Ispessimento MBG ----> Matrice mesangiale 3. VASCOLARI ( capillari ) Aderenze flocculo-capsulari - Trombosi Necrosi fibrinoide - Emorragie 4. IALINIZZAZIONE E SCLEROSI Accumulo materiale omogeneo PAS+ Ispessimento MBG - obliterazione glomerulo

23 D GLOMERULOPATIE 1. FOCALI 2. DIFFUSE 3. SEGMENTARIE 4. GLOBALI
Distribuzione delle Lesioni istologiche 1. FOCALI Solo alcuni glomeruli 2. DIFFUSE Tutti o quasi tutti i glomeruli 3. SEGMENTARIE Solo una porzione del glomerulo 4. GLOBALI L'intero glomerulo

24 E GLOMERULOPATIE Immunofluorescenza Tecnica: Sezioni criostatiche
Antisiero (anti-IgG, IgA, IgM, C3, C4, etc..) + Marcatore (isotiocianato di fluorescina) Microscopio U.V. Risultati: 1. DEPOSITI LINEARI ( M. Goodpasture ) 2. DEPOSITI GRANULARI a - PARIETALI ( GN acuta post-infettiva ) b - MESANGIALI ( M. di Berger ) c - PARIETALI + MESANGIALI ( LES )

25 F GLOMERULOPATIE Microscopia Elettronica
- IDENTIFICAZIONE stipiti cellulari proliferanti - IDENTIFICAZIONE alterazioni della MBG - GRADO DELLA LESIONE parete capillare - ENTITA' MORFOLOGIA E SEDE DEI DEPOSITI ELETTRONDENSI

26 3. Attivazione via alternativa del complemento
GLOMERULOPATIE G Meccanismi immuni del danno glomerulare 1. Anticorpo-mediati a. Immunocomplessi in situ * antigeni intrinseci MBG * antigeni circolanti impiantati MBG b. Immunocomplessi circolanti 2. Cellulo-mediati 3. Attivazione via alternativa del complemento

27 Le manifestazioni cliniche delle
glomerulopatie si correlano con i reperti istologici

28 proliferazione + infiammazione glomerulare
GLOMERULOPATIE Lesioni istologiche e sindromi cliniche proliferazione + infiammazione glomerulare Sindrome nefritica Mista Sindrome nefrosica M . Berger GN membrano- proliferativa Nefrite LES Nefrosi lipoidea Glomerulosclerosi focale segmentale GN membranosa Nefropatia diabetica Amiloidosi GN prolif.diffusa acuta GN rap.progressiva M . Goodpasture

29 GN proliferativa diffusa acuta
Ematuria Oliguria (< 400 ml / 24 h) Ipertensione arteriosa Edemi periferici lievi Proteinuria lieve Sindrome nefritica acuta GN proliferativa diffusa acuta - poststreptococcica - non-poststreptococcica GN rapidamente progressiva Malattia di Goodpasture

30 GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA DIFFUSA ACUTA (POSTSTREPTOCOCCICA)
1. Quadro clinico Malattia glomerulare più frequente nel mondo Maggiore incidenza nei bambini (6-10 a.) 1-4 settimane dopo infezione streptococco ß-emolitico gruppo A (tipi 12, 4, 1) Insorgenza acuta = Sindrome nefritica acuta Titolo antistreptolisina O elevato (ASO) Bassi livelli serici del complemento (C3) Risoluzione spontanea nel 95% in età pediatrica e nel 60% in età adulta

31 GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA ACUTA DIFFUSA (POSTSTREPTOCOCCICA)
GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA DIFFUSA ACUTA (POSTSTREPTOCOCCICA) GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA ACUTA DIFFUSA (POSTSTREPTOCOCCICA) 2. Patogenesi: Malattia immunomediata. Il tempo di latenza si correla con la formazione di anticorpi. Immunocomplessi solubili circolanti Depositi granulari di IgG e C3 sulla MBG Attrazione di neutrofili, liberazione di enzimi e danneggiamento della MBG con proteinuria * ENDOSTREPTOSINA = antigene citoplasmatico presente nei glomeruli colpiti

32 GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA DIFFUSA ACUTA (POSTSTREPTOCOCCICA)
3. Istologia: GN DIFFUSA Glomeruli ingranditi ipercellulati e ischemici GN PROLIFERATIVA : iperplasia cellule endoteliali, mesangiali ed epiteliali GN ESSUDATIVA : infiltrazione di granulociti neutrofili e monociti Negli stadi tardivi persiste proliferazione delle sole cellule mesangiali

33 GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA ACUTA DIFFUSA (POSTSTREPTOCOCCICA)
GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA DIFFUSA ACUTA (POSTSTREPTOCOCCICA) GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA ACUTA DIFFUSA (POSTSTREPTOCOCCICA) 4. Immunofluerescenza e M.E. Depositi finemente granulari mesangiali e parietali di IgG, IgM e C3 " a cielo stellato" Depositi elettrondensi MBG sottoepiteliali (extramembranosi) = HUMPS I depositi scompaiono dopo 4-6 settimane dall'esordio della malattia.

34 GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA ACUTA DIFFUSA (NON-STREPTOCOCCICA)
GLOMERULONEFRITE PROLIFERATIVA DIFFUSA ACUTA (POSTSTREPTOCOCCICA) Descritta sporadicamente in associazione con: - altre infezioni batteriche (endocardite acuta, polmonite pneumococcica e meningococcica) - malattie virali (epatite B e C, HIV, mononucleosi) - infezioni parassitarie (toxoplasmosi e malaria)

35 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
GNRP Tipo I - idiopatica - sindrome di Goodpasture GNRP Tipo II (da immunocomplessi) - post-infettiva - LES - porpora di Henoch-Schonlein GNRP Tipo III (ANCA* associata) - granulomatosi di Wegener *Anticorpi sierici contro antigeni citoplasmatici dei neutrofili (ANCA)

36 GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
Sindrome anatomo-clinica Oliguria grave Insufficienza renale nel giro di settimane o mesi Istologia: Formazione di semilune nella maggior parte dei glomeruli derivanti da: proliferazione cellule epiteliali parietali + infiltrazione monociti e macrofagi

37 GNRP TIPO I - SINDROME DI GOODPASTURE
Malattia acuta, spesso fulminante Emorragie polmonari e danno renale 3a decade M:F 3:1 Ac circolanti anti-MBG cross- reagiscono con le MB degli alveoli polmonari Ag di Goodpasture: porzione non collagena del C IV I.F. :depositi lineari IgG e C3 parietali Fattori scatenanti: fumo di sigaretta, farmaci, esposizioni a virus o a solventi idrocarburici.... Insufficienza renale DIALISI

38 Glomerulonefrite membranosa Nefrosi lipoidea (MCD)
Proteinuria grave (> 3,5 g / 24 h) Ipoalbuminemia Edema severo, generalizzato Iperlipidemia Lipiduria Sindrome nefrosica Glomerulonefrite membranosa Nefrosi lipoidea (MCD) Glomerulosclerosi focale segmentale Nefropatia diabetica Amiloidosi renale

39 GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
* > causa SN nell'adulto * idiopatica (85% casi) * autoimmune? * Ac anti-Ag tissutali? * insufficienza renale 2-10 anni * 10-30% remissione

40 GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
Morfologia: - Reni ingranditi, rigonfi e pallidi - Uniforme ispessimento parete dei capillari glomerulari (PAS+) - M.E. : depositi densi sub-epiteliali con scomparsa dei pedicelli. SPIKES - I.F. : depositi Ig e C3

41 NEFROSI LIPOIDEA (M. A LESIONI MINIME)
Quadro clinico: - E ' la causa più comune di S.N. nei bambini - Proteinuria altamente selettiva (ALBUMINURIA) - Totale regressione dopo trattamento corticosteroideo Patogenesi: alterazione del sistema immuno-competente (linfociti-T)  abnorme produzione di linfotossine  aumentata permeabilità capillare deficit dei siti anionici (proteoglicani) MBG

42 NEFROSI LIPOIDEA (M. A LESIONI MINIME)
Morfologia: - Glomeruli normali al microscopio ottico - I.F. : assenza di depositi evidenziabili - M.E. : MBG normale Podociti con diffusa, uniforme perdita dei pedicelli e con gocciole lipidiche nel citoplasma. Nefrosi lipoidea: lipidi nei tubuli e corpi adiposi nelle urine

43 GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Quadro clinico: possibile complicazione di malattia a lesioni minime proteinuria non selettiva microematuria lenta evoluzione in G.S. diffusa SINDROME NEFROSICA Uremia terminale in 7-10 a.

44 GLOMERULOSCLEROSI FOCALE SEGMENTALE
Morfologia: glomeruli giunzione cortico-midollare ialinosi e sclerosi periferia glomerulo adesioni flocculo-capsulari degenerazione vacuolare dei podociti ialinosi delle arteriole = se presente la prognosi è sfavorevole depositi IgM, IgG e C3 solo nelle aree di scleroialinosi

45 NEFROPATIA DIABETICA LESIONI GLOMERULARI
LESIONI VASCOLARI (arteriosclerosi) PIELONEFRITE (papillite necrotizzante) GLICOGENOSI E STEATOSI EPITELIO TUBULARE

46 DIABETE: LESIONI GLOMERULARI
ISPESSIMENTO DELLA MBG (alcuni anni dopo l’inizio della malattia) GLOMERULOSCLEROSI DIFFUSA ( > mesangio + proliferazione c.mesangiali) oltre 10 anni di durata della malattia GLOMERULOSCLEROSI NODULARE (Sindrome di Kimmelstiel-Wilson) 10-35% dei diabetici (> causa di mortalità) è patognomonica di malattia diabetica

47 Amiloidosi renale Lesioni renali più frequenti nell’amiloidosi secondaria Sindrome nefrosica nel 60% dei pazienti Quadro macroscopico: reni ingranditi, induriti Progressivo deposito glomerulare di amiloide  ialinosi Deposito di amiloide nelle MB dei tubuli e dei vasi  ischemia, atrofia e sclerosi interstiziali Prognosi infausta = 25% sopravvivenza a 2 a.

48 Amiloidosi secondaria o sistemica
Fegato, reni, milza, etc... Malattie infettive croniche(Tbc, RCU, M.Crohn) Tumori maligni AMILOIDE A (AA) di origine sconosciuta PAS+ Rosso Congo+ (birifrangente luce polarizzata) Biopsia gengivale o rettale = diagnostiche

49 Malattia di Berger (IgA) GN membrano-proliferativa (I-II)
Sindromi combinate nefritica e nefrosica Malattia di Berger (IgA) GN membrano-proliferativa (I-II) GN Lupus Eritematoso Sistemico Malattia di Henoch-Schonlein

50 NEFROPATIA DA IgA (Malattia di Berger)
E' una delle più frequenti GN Abnorme produzione di IgA nelle mucose danneggiate (virus, batteri, gliadina/celiachia) Deficit sistema mon.-fagocitico Elevati livelli serici di IgA Depositi mesangiali di IgA Lesioni proliferative focali

51 NEFROPATIA DA IgA (Malattia di Berger)
Decorso clinico: Bambini / giovani adulti Ematuria ricorrente macro o microscopica Lieve proteinuria Occasionalmente S.Nefrosica 50% dei casi lenta progressione (20 aa.) insufficienza renale cronica

52 GLOMERULONEFRITI MEMBRANO-PROLIFERATIVE
* Lesioni infiammatorie * Caratteristica associazione di: ispessimento MBG + proliferazione cellule endoteliali e mesangiali * Sindrome nefritica/nefrosica * Evoluzione insufficienza renale cronica * 2 TIPI di GNMP (d.d. con IF e ME)

53 GNMP Tipo I Forma diffusa, spesso idiopatica
Glomeruli aumentati di volume ed ipercellulati = > matrice mesangiale e proliferazione cellule mesangiali Riduzione spazio urinario IF : depositi granulari sottoendoteliali C3 ME : reduplicazione MBG per interposizione del mesangio.

54 GNMP Tipo II “A DEPOSITI DENSI”
Ipocomplementemia nel 90% dei casi IF : depositi parietali discontinui C3 ME : depositi elettrondensi lineari intramembranosi (lamina densa).

55 GLOMERULONEFRITE C R O N I C A
STADIO FINALE DI MALATTIA GLOMERULARE GNRP GN membranosa GNMP IgA 90% 50% 50% 30-50% RENE GRINZO GLOMERULONEFRITICO

56 GLOMERULONEFRITE C R O N I C A
Morfologia: Reni simmetricamente diminuiti di volume Superficie corticale diffusamente granulare Corticale assottigliata > grasso peripelvico Glomeruli sostituiti da tessuto ialino PAS+ Atrofia tubulare Fibrosi interstiziale

57 GLOMERULONEFRITE C R O N I C A
Decorso clinico: Insorgenza insidiosa e progressione lenta 1a diagnosi in presenza di: proteinuria - ipertensione - azotemia edema - disturbi aspecifici La maggior parte dei pazienti è ipertesa Manifestazioni cerebrali o cardiovascolari INSUFFICIENZA RENALE CRONICA In assenza di DIALISI o di TRAPIANTO: COMA UREMICO ---> EXITUS

58 RENE - MALATTIE TUBULO - INTERSTIZIALI
Cause: INFEZIONI Pielonefrite acuta (batteri,virus,miceti) Pielonefrite cronica (ostruttiva e da reflusso) TOSSINE Farmaci (ciclosporina) Nefropatia da analgesici Metalli pesanti (piombo, cadmio) MALATTIE METABOLICHE Nefropatia da urato Nefrocalcinosi FATTORI FISICI Uropatia ostruttiva cronica Nefropatia da radiazioni FATTORI IMMUNOLOGICI Rigetto di trapianto

59 PIELONEFRITE ACUTA (setticemia) VUR = reflusso vescico-ureterale
infezione ematogena (setticemia) PIELONEFRITE ACUTA VUR = reflusso vescico-ureterale UTI = infezione delle vie urinarie

60 VUR bilaterale

61 Reflusso vescico-ureterale

62 Attacco febbrile Dolore lombare Piuria Cilindri di pus
PIELONEFRITE ACUTA Sintomatologia: Attacco febbrile Dolore lombare Piuria Cilindri di pus

63 PIELONEFRITE ACUTA Rene ingrandito Ascessi multipli Guarigione con
Macro: Rene ingrandito Ascessi multipli Guarigione con cicatrizzazione

64 PIELONEFRITE ACUTA Flogosi purulenta interstiziale e nei nefroni
Micro: Flogosi purulenta interstiziale e nei nefroni Cilindri di pus Glomeruli risparmiati

65 Papillite necrotizzante Pionefrosi Ascessi perinefrici
PIELONEFRITE ACUTA Papillite necrotizzante Pionefrosi Ascessi perinefrici Complicanze:

66 Ipertensione Piuria e batteriuria Poliuria e nicturia
PIELONEFRITE CRONICA Sintomatologia: Ipertensione Piuria e batteriuria Poliuria e nicturia Sindrome nefrosica (glomerulosclerosi focale segmentaria)

67 PIELONEFRITE CRONICA Reni rimpiccioliti Asimmetrici (se bilat.)
Macro: Reni rimpiccioliti Asimmetrici (se bilat.) Cicatrici grossolane cortico-midollari Calici tozzi e deformati

68 PIELONEFRITE CRONICA Tubuli atrofici "Tiroidizzazione"
Micro: Tubuli atrofici "Tiroidizzazione" Flogosi cronica interst. e nella parete dei calici Fibrosi corticale e midollare Arteriolosclerosi diffusa (ipertensione)

69 1- Malattia renale più frequente 2- PNC causa 20% rene terminale
PIELONEFRITE CRONICA IMPORTANZA PRATICA 1- Malattia renale più frequente 2- PNC causa 20% rene terminale ( dialisi-trapianto ) 3- è frequente causa di ipertensione nei bambini

70 OSTRUZIONE TRATTO URINARIO
UROLITIASI IDRONEFROSI uropatia ostruttiva

71 UROPATIA OSTRUTTIVA C a u s e : 1) Anomalie congenite 2) Calcoli
3) Iperplasia prostatica 4) Neoplasie 5) Infiammazioni 6) Gravidanza 7) Lesioni midollari

72 IDRONEFROSI Lieve aumento di volume Marcata dilatazione
Ostruzione intermittente Ostruzione rapida Marcata dilatazione pielocalicectasia ostruzione completa e bilaterale = oliguria / anuria

73 UROLITIASI (calcolosi renale)
1. Fosfato e ossalato di calcio (70%) 2. Fosfato di ammonio e magnesio - struvite (20%) 3. Acido urico (5-10%) 4. Cistina (1-2%) 5. Xantina (rari) Lesione della mucosa Emorragia e/o infezione Ostruzione colica stasi urinaria Lesione cronica recidivante cancerizzaz.(2%)

74 Calcoli di calcio = ipercalciuria
> razza bianca > climi caldi > Ca++ H2O familiarità UROLITIASI patogenesi Calcoli di calcio = ipercalciuria con ipercalcemia (iperparatiroidismo) senza " " ( > escrezione renale ) Calcoli di fosfati = urine alcaline infezioni recidivanti Proteus Stafilococchi Calcoli di urati = iperuricemia (gotta,leucemie) urine acide (ph 5,5)

75 Rigetto iperacuto Rigetto acuto - interstiziale Rigetto cronico
Patologia del trapianto di rene Rigetto iperacuto Rigetto acuto - interstiziale - vascolare Rigetto cronico

76 Rigetto renale iperacuto
entro pochi minuti dalla connessione vascolare nel trapiantato Ac circolanti anti-endotelio del donante - gravidanze precedenti, trasfusioni di sangue, precedenti trapianti Trombosi multiple endovasali  infarti e necrosi tubulare Evenienza rara  maggiore conoscenza incompatibilità tra donatore e ricevente

77 RIGETTO ACUTO INTERSTIZIALE - reazione immunologica cellulare
Rigetto renale acuto più frequente nei primi tre mesi del trapianto RIGETTO ACUTO INTERSTIZIALE - reazione immunologica cellulare - edema, linfociti, plasmacellule, granulociti neutr. ed eosin. - infiltrato infiammatorio attorno glomeruli e arterie arcuate - prevalenza di linfociti T citotossici-soppressori

78 RIGETTO ACUTO VASCOLARE - reazione immunologica umorale
Rigetto renale acuto RIGETTO ACUTO VASCOLARE - reazione immunologica umorale - necrosi endotelio vascolare  arterite necrotizzante - linfociti e macrofagi sottoendoteliali - aumentata cellularità e trombosi dei glomeruli - emorragie interstiziali, necrosi tubulare - infarti estesi a tutto il rene Infarto del rene 3 mesi dopo il trapianto

79 Rigetto renale cronico
- esordio precoce  evoluzione lenta - diminuizione progressiva funzione renale - nefrosclerosi progressiva - riduzione lume arterie x ipertrofia media e proliferazione intimale - atrofia dei tubuli e fibrosi interstiziale - glomeruli collassati con ispessimento MBG