Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto - Catania

Presentazione sul tema: "Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto - Catania"— Transcript della presentazione:

1 Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto - Catania
Caso clinico Prof./Dott. Università di Catania Istituto di Cardiologia Ospedale Ferrarotto - Catania

2 Anamnesi Paziente donna di 74 anni, ipertesa, dislipidemica, fumatrice, con familiarità positiva per cardiopatia ischemica, affetta da insufficienza renale cronica Si presenta dal cardiologo curante per dolore precordiale insorgente dopo sforzi lievi-moderati (qualche rampa di scale) Riferisce un episodio sincopale qualche settimana fa Circa 4 anni fa, intervento di angioplastica coronarica percutanea per angina da sforzo e test ergometrico positivo per segni elettrocardiografici e sintomi

3 Esame obiettivo Pressione arteriosa Palpazione 95/80 mmHg
Polso arterioso piccolo e rallentato Auscultazione soffio sistolico da eiezione a diamante irradiato alle carotidi click sistolico da eiezione I tono Sistole II tono Diastole

4 Elettrocardiogramma segni di ingrandimento ventricolare sinistro

5 Ecocardiogramma ventricolo sinistro severamente ipertrofico, FE 40%
atrio sinistro nella norma, cavità destre nella norma valvola aortica con cuspidi calcifiche, marcatamente ipomobili, determinanti stenosi di grado severo mitrale, tricuspide e polmonare senza alterazioni di rilievo Grad max 80 mmHg Grad medio 53 mmHg AVA 0,6 cm²

6 Radiografia torace Coronarografia
accentuazione terzo arco di sinistra dilatazione aortica post-valvolare Coronarografia Stent precedentemente impiantati pervi, albero coronarico esente da lesioni emodinamicamente significative

7 Stenosi aortica severa
Diagnosi Stenosi aortica severa

8 Stenosi aortica Anatomia
La stenosi aortica è definita come un’ostruzione all’eiezione di sangue dal ventricolo sinistro in aorta, con sviluppo di un gradiente pressorio transvalvolare Anatomia anulus cuspidi semilunari commissure area → 3-4 cm² destra sinistra posteriore

9 Valvolare → ostruzione a livello della valvola
La stenosi aortica si distingue, in relazione alla sede in cui si verifica l’ostruzione, in: Valvolare → ostruzione a livello della valvola Sopravalvolare → ostruzione in aorta malattia congenita Sottovalvolare → ostruzione nel tratto di efflusso ventricolare miocardiopatia ipertrofica ostruzione fibromuscolare congenita Stenosi aortica valvolare

10 Stenosi aortica valvolare

11 Epidemiologia La stenosi aortica è la valvulopatia più comune
calcificazione ed ispessimento senza gradiente pressorio 25% adulti > 65 anni Sclerosi valvolare 2-7% adulti > 65 anni Stenosi aortica con gradiente pressorio Con l‘aumentare dell'età aumenta la prevalenza di entrambe le forme (rispettivamente 48% e 4% > 85 anni)

12 ACC/AHA 2006 Guidelines - 2008 Focused Update
Prognosi Punto critico nella storia della stenosi aortica Insorgenza sintomatologia durata fase asintomatica variabile → anche lunghi periodi morte improvvisa → evento raro (<1 %) morbilità valori bassi Asintomatici dopo l'insorgenza dei sintomi → sopravvivenza media 2-3 anni alto rischio di morte improvvisa Sintomatici ACC/AHA 2006 Guidelines Focused Update

13 Eziologia Nei pazienti con età > 70 anni
Stenosi aortica calcifica (degenerativa) Bicuspide Reumatica Altre vegetazioni infettive ostruttive iperlipoproteinemia omozigote tipo II malattia di Paget LES artrite reumatoide

14 Fisiopatologia Stenosi aortica ↓ area 50% ↑ postcarico
↑ gradiente pressorio transvalvolare ↑ richiesta di O2 ↓ flusso coronarico relativo episodi ischemici fibrosi Alterata funzione diastolica VS Ipertrofia concentrica VS (meccanismo di compenso) Ipertrofia concentrica VS (meccanismo di compenso) Contributo sistole atriale Mantenimento funzione sistolica Mantenimento funzione sistolica Dilatazione VS Alterata funzione sistolica VS Scompenso

15 Ischemia da alterazione domanda/fornitura O2
Clinica Sintomi Triade sintomatologica Ischemia da alterazione domanda/fornitura O2 Angina Dispnea Ortopnea Dispnea parossistica notturna Edema polmonare Congestione polmonare da scompenso sinistro vasodilatazione riflessa aritmie da sforzo a riposo Ipoperfusione cerebrale Sincope

16 Stenosi aortica senile calcifica
Stenosi aortica su aorta bicuspide Stenosi aortica reumatica

17 Per ↓ della pressione sistolica
Esame obiettivo Pressione arteriosa ↓ PA differenziale Per ↓ della pressione sistolica Ispezione Itto della punta intenso (anche palpazione) Palpazione Polso arterioso → “parvus et tardus” polso giugulare → onda a prominente fremito sistolico → 2° spazio intercostale destro

18 Progressivo ritardo componente aortica II tono
Auscultazione soffio sistolico a diamante → si irradia alle carotidi click sistolico da eiezione II tono singolo sdoppiamento paradosso del II tono Progressivo ritardo componente aortica II tono soffio protodiastolico → se presente insufficienza aortica IV tono → forme gravi e avanzate I tono II tono Sistole Diastole P A2 I tono Click da eiezione Soffio mesosistolico

19 Elettrocardiogramma Segni di ipertrofia del ventricolo sinistro
Possono riscontrarsi fibrillazione atriale BAV blocco di branca sinistra Indice di Sokolov onda S in V1 o V2 + onda R in V5 o V6 > 35 mm

20 Stenosi aortica severa
Ecocardiografia Ecocolor-Doppler gradiente transvalvolare area valvolare velocità di picco Stenosi aortica severa velocità di flusso > 4,0 m/s gradiente medio > 40 mmHg area valvolare < 1,0 cm² indice area < 0,6 cm² per m² Ecocardiogramma calcificazione valvolare funzione del VS grado di ipertrofia altre valvulopatie ESC Guidelines – Valvular Heart Disease

21 Radiografia torace Angio-TC ed angio-RM Nelle forme avanzate
Cuore normale Nelle forme avanzate accentuazione terzo arco di sinistra (freccia rossa) apice arrotondato dilatazione aortica post-stenotica (freccia bianca) Angio-TC ed angio-RM possono migliorare la valutazione dell'aorta ascendente, in previsione di intervento percutaneo o chirurgico eventuale calcificazione valvolare congestione polmonare

22 Cateterismo cardiaco Coronarografia
Viene raramente utilizzato per valutare la severità in quelle situazioni in cui le indagini non-invasive hanno dato risultati discordanti conferma la diagnosi valuta la funzione ventricolare determina accuratamente la severità della stenosi Coronarografia Valuta l’eventuale malattia aterosclerotica coronarica, utile in previsione di sostituzione valvolare

23 Terapia Terapia medica
La terapia medica non è in grado di ritardare l'intervento chirurgico similarità tra forma degenerativa ed aterosclerosi eliminazione dei fattori di rischio cardiovascolare diuretici ACE inibitori sartani digitale Possono essere adoperati ESC Guidelines – Valvular Heart Disease

24 Intervento di sostituzione valvolare
Terapia chirurgica Intervento di sostituzione valvolare Principali indicazioni alla terapia chirurgica nella stenosi aortica severa Pazienti con SA severa che presentano qualsiasi sintomo IB Pazienti con SA che devono essere sottoposti ad intervento chirugico di by-pass aorto-coronarico, sull’aorta ascendente o su un’altra valvola IC Pazienti asintomatici con SA severa e disfunzione sistolica VS (FE < 50%) Pazienti asintomatici con SA severa e positività per sintomi alla prova da sforzo ESC Guidelines – Valvular Heart Disease

25 TAVI Terapia percutanea Transcatheter Aortic Valve Implantation
Pazienti con stenosi aortica severa ad alto rischio per intervento chirugico STS score/Euroscore età sesso comorbilità creatininemia funzione del VS recenti infarti del miocardio interventi cardiochirugici